FORMULARIO PARA LA CATEGORÍA TRIBUTARIA

Ciudad ______________________ Fecha ______________________

Por favor, diligencie el siguiente formato. Cuando termine, imprímalo, fírmelo y envíelo digitalizado al correo Contacto@segurosbolívar.com.

Señores
SEGUROS BOLÍVAR
Bogotá

En atención a lo establecido en la Ley 1607 de 2012 y los Decretos Reglamentarios 0099 de enero 25 de 2013, 1070 del 28 de
mayo de 2013 y 3032 del 27 de diciembre de 2013, manifiesto bajo gravedad de juramento que: Marque con
una X

A. Soy persona natural residente en Colombia. SI NO

2015
B. Estoy obligado a presentar declaración de renta por el año gravable 2014. SI NO

2015 provienen
C. Mis ingresos recibidos en el año 2014 provienen en
en una
unaproporción
proporciónigual
igualoosuperior
superioraaunun80%
80%del
del total
total dede ingresos,
ingresos, porpor
uno de los siguientes conceptos:

1) SALARIO por una vinculación o contrato laboral. SI NO

2) Honorarios por el ejercicio de mi PROFESIÓN LIBERAL prestados de manera personal mediante una vinculación SI NO

de cualquier naturaleza.
Profesión liberal: toda actividad en la cual predomina el ejercicio del intelecto, reconocida por el Estado y para cuyo
ejercicio se requiere la habilitación a través de un título académico (grado universitario como profesional).

3) Prestación de SERVICIOS TÉCNICOS que NO requieren la utilización de materiales o insumos especializados, o SI NO

maquinaria o equipos especializados cuyo costo represente más del 25% del total de los ingresos percibidos por
concepto de tales servicios técnicos (No aplica para quienes ejercen su profesión liberal)

Insumos o materiales especializados: Aquellos elementos tangibles y consumibles, adquiridos y utilizados

únicamente para la prestación del servicio o la realización de la actividad económica que es fuente principal de su
ingreso, y no con otros fines personales, comerciales o de otra índole, y para cuya utilización, manipulación o
aplicación se requiere un específico conocimiento técnico o tecnológico.

Maquinaria o equipo especializado: El conjunto de instrumentos, aparatos o dispositivos tangibles, adquiridos y

utilizados únicamente para el desempeño del servicio.

4) La sumatoria de los ingresos relacionados en los literales 1), 2) y 3) fueron iguales o superiores al 80% del total de SI NO

2015.
los ingresos recibidos en el año 2014.

2015,fueron
D. los ingresos recibidos por PENSIÓN en el año 2014, fueroniguales
igualesoosuperiores
superioresalal
80%80%
deldel total
total de de
mismis ingresos.
ingresos. SI NO

2015 el
E. En el año gravable 2014 el 80%
80%dedelos
losingresos
ingresosque
querecibí
recibífue
fuepor
poreleldesarrollo
desarrollodedeuna
unadedelas
las actividades
actividades económicas
económicas
del articulo 340 del Estatuto Tributario:

Servicios financieros (intermediación de seguros) SI NO

Deportivas y otras actividades de esparcimiento SI NO

Agropecuario, silvicultura y pesca SI NO

Comercio al por mayor o al por menor SI NO

Comercio de vehículos automotores, accesorios y productos conexos SI NO

Construcción SI NO

Electricidad, gas y vapor SI NO

Fabricación de productos minerales y otros SI NO

Forma B-004 (Red. may/15)

Fabricación de sustancias químicas SI NO

Industria de la madera, corcho y papel SI NO

Manufactura alimentos SI NO

Minería SI NO

Servicio de transporte, almacenamiento y comunicaciones SI NO

Servicios de hoteles, restaurantes y similares SI NO

Enelelaño
F. En año2014
2015lalaproporción
proporcióndede mis
mis ingresos
ingresos fuefue igual
igual o superior
o superior al 80%
al 80% del total
del total de ingresos,
de ingresos, por elpor el desempeño
desempeño o
o desarrollo SI NO

desarrollo
de OTRASde OTRAS ACTIVIDADES
ACTIVIDADES (diferentes (diferentes a las relacionadas
a las relacionadas enC,
en los literales losDliterales
Y E) C, D Y E)
Mis ingresos
G. Mis ingresostotales
totalesdel
delaño
año2014
2015superaron
superaronel el valor
valor dede $39.590.600
$38.479.000 (1.400
(1.400 UVT:
UVT: valor
valor UVTUVT año 2015
año 2014 $28.279
$27.485 ) ) SI NO

Nombres y Apellidos:_____________________________________ Número Identificación:__________________

PARA DILIGENCIAR POR LA COMPAÑÍA

Marque con
CATEGORÍA TRIBUTARIA una X
E. = SI Trabajador Cuenta Propia
D. o F. = SI Otros
C. 4) = SI Empleado

B. o G. = SI Declarante Renta