Clínica de anticoagulación

Angélica María Téllez A. MD

Toxicóloga Clínica – Farmacóloga Clínica
 Objetivos específicos

Determinar el régimen de anticoagulación más apropiado (riesgo de

sangrado, trombosis, comorbilidades, interacciones)

Mejorar la adherencia (Mala comprensión de las indicaciones, nivel

educativo, edad, deterioro cognitivo)

Manejar anticoagulación del paciente perioperatorio

Disminuir morbimortalidad y costos

¿?
 CHAD2VASC

Variable Valor Puntaje del paciente

Insuficiencia cardíaca congestiva 1
Hipertensión arterial 1
64-75 años 1
Diabetes mellitus 1

Historia de ACV o embolismo sistémico 2

Enfermedad vascular (IAM, EAOC) 1
> 75 años 2
Femenino 1
Total del paciente 0
 HASBLED

Variable Valor 0
Hipertensión arterial 1 0
Insuficiencia hepática 0 0
Insuficiencia renal 1 0
Historia de ACV o embolismo sistémico 0 0
Historia de sangrado 0 0
INR lábil (inestable o <60% en rango terapéutico) 1 1
> 65 años 1 0
Medicamentos (ASA, AINEs, clopidogrel) 1 0
Alcohol 0 0
Total del paciente

Definida como enfermedad hepática

crónica, cirrosis, Bilirrubinas mayor de
Insuficiencia hepática dos veces el valor superior normal o
transaminasas mayor de tres veces el
valor superior normal
Definida como presencia de diálisis
Insuficiencia renal crónica, trasplante renal o creatinina >2
Escalas para medir riesgo isquémico y de sangrado

ORBIT SCORE SIMPLIFICADO DE 3 Y ATRIA

SCORE DE RIESGO ISQUÉMICO DE 6.
 ATRIA SCORE DE RIESGO DE ACV

ATRIA SCORE DE RIESGO DE ACV EN PACIENTES CON FA

PUNTAJE EN PUNTAJE EN
PUNTAJE DEL
VARIABLE PACIENTES SIN ACV PACIENTES CON
PACIENTE
PREVIO ACV PREVIO

>=85 6 9
EDAD (AÑOS) 75-84 5 7
65-74 3 7
<65 0 8
MUJER 1 1
DIABETES MELLITUS 1 1
FALLA CARDIACA 1 1
HIPERTENSION 1 1 Bajo
riesgo de (<1%): 0-5
PROTEINURIA 1 1 ACV
TFG<45 1 1 Riesgo
intermedi (1-<2%): 6
o

Alto riesgo (≥2%): >6

 Atria Bleeding Score

Anemia /Hemoglobina <13 g/dL (Hombres), <12

g/dL (Mujeres))
3

Enfermedad renal (ClCr <30 mL/min o Terapia de

remplazo renal)
3
≥ 75 años 2

Antecedente de sangrado
1
Hipertensión arterial 1
0
≤ 3 puntos baja probabilidad (<1%) para sangrado mayor, 4 puntos riesgo intermedio (2,6%) y 5-10
puntos riesgo alto (5,8%).
 ORBIT SCORE simplificado

ORBIT score simplificado (0-7 puntos)

Variable Puntaje Puntaje del paciente
Edad >75 años 1 0
Anemia o historia de anemia ((<13
mg/dL for males and <12 mg/dL for
females) or haematocrit (<40% for
males and <36% for females)) 2 0
Sangrado previo 2 0
Insuficiencia renal (<60 mL/min/1.73
m2) 1 0
Tratamiento antiagregante 1 0
0
Bajo riesgo 0-2
Estadificación Riesgo intermedio 3
Riesgo alto >3
¿Qué anticoagulante
proponen para este
paciente?
Warfarina

UPP 99%
Factores II, VII, IX, X, proteína
S, C, Z
Estado procoagulante inicial
Efecto en el INR por lo general
ocurre dentro de los primeros 2
o 3 días
 ¿Interacciones
farmacológicas?
 Fluconazol, TMP-SX,
Inhibidores CYP2C9 omeprazol

Rifampicina,
Farmacocinéticas Inductores CYP Carbamazepina

Fármacos que desplazan a la

warfarina de los sitios de Valproato, salicilatos
unión a proteínas
Interacciones
Acetaminofén (2
Inhibición de VKOR gr/día)

Sinergismo La aspirina y AINEs

Farmacodinámicas
Bacterias sintetizan
Antimicrobianos
Vit K
Tratar de evitar la interacción
Buscar alternativas terapéuticas
Incremento de catabolismo Levotiroxina
Monitorización más estrecha de factores de la coagulación
 Interacciones

Ginkgo biloba

Componentes de El ginkgo contiene dos

Informes de sangrado
Ginkgo biloba inhiben tipos de
espontáneo asociados
CYP1A2, CYP2C9, Constituyentes: los
con el uso de ginkgo
CYP2C19, CYP2D6 y flavonoides y Los
(cerca de 20)
CYP3A4 terpenoides

Terpenoides inhiben el
No soportado en otro tipo de evidencia. factor de activador de
plaquetas
 Variante CYP2C9*2 y
CYP2C9*3 (30% y 80%
respectivamente)

Polimorfismos
relevantes
El gen que codifica para la
vitamina K epóxido
reductasa
-1639G>A
 Algoritmos farmacogenéticos que tienen en cuenta tanto los
polimorfismos genéticos como las variables clínicas para predecir
la dosis

Pharmacogenomics and Personalized Medicine 2018:11 169–178

¿Dieta?
 Alimento Cantidad diaria recomendada
Lechugas, repollo, coliflor, brócoli, ½ taza pequeña
cebolla, espinaca
Aguacate ¼ de porción
Espárragos ½ taza pequeña
Fríjol verde, garbanzos, arvejas verdes ½ taza pequeña

Leche de soya ½ taza pequeña

Hígado de res 1 porción pequeña
Hígado de pollo 1 porción pequeña
Lomo de cerdo 1 porción pequeña
Salmón, atún, trucha 1 porción pequeña
Queso 1 porción pequeña
Café, té negro Dos tazas pequeñas diarias
Se debe consumir un solo alimento de este grupo diariamente.
¿Qué otros factores nos pueden alterar
el efecto de la warfarina?
 Fluctuaciones en INR

Enfermedad tiroidea
Estado nutricional (hipoalbuminemia)
Falla cardíaca descompensada
Enfermedad renal
Hemodiálisis
Enfermedad hepática
Etanol
Diarrea
Fiebre
¿Cuál es la meta de INR para nuestro
paciente?
 Meta de nivel de anticoagulación

2a3 >

TVP recurrente a pesar de

anticoagulación con warfarina adecuada
Todas las demás indicaciones
y válvula protésica mecánica MITRAL,
¿SAF?
 • Mitral
• FA
Factores • FEVI <=35%
de • Estenosis mitral
riesgo • Tromboembolismo
previo
• Condición
hipercoagulable
 Duración del tratamiento

Enfermedad venosa
Fibrilación auricular
tromboembólica
¿Con qué dosis inicia en este paciente la
terapia con warfarina?

¿Al cuánto tiempo le realiza los INR de

control?
 Frecuencia de monitorización

Cada 3 días hasta que 2

INR consecutivos se
encuentren en rango
terapéutico

Cada semana hasta que 2

INR consecutivos se
Dosis inicial: Entre 2,5 y encuentren en rango
5 mg (de acuerdo con el terapéutico
estado de paciente, la
edad, tratamientos Frecuencia paciente
concomitantes y ambulatorio
comorbilidades, riesgo de
sangrado) Cada 2 semanas

Adherencia
Comorbilidades
Interacciones
Cada mes
 El INR al tercer día está en 2,5.
¿Le podemos dar salida al paciente con la misma dosis?
Paciente con diagnóstico de remplazo valvular mecánico mitral
que llega a la consulta hoy viernes 30 de agosto 2019 y le
refiere que se encuentra tomando la dosis de warfarina así:

• Lunes 5 mg
• Martes 5 mg
• Miércoles 2.5 mg
• Jueves 5 mg
• Viernes 5 mg
• Sábado 2.5 mg
• Domingo 5 mg

• Llega con INR en 6

• ¿Cuál es su conducta?
 Paciente con diagnóstico de síndrome antifosfolípido que
llega a la consulta hoy viernes 30/08/2019 y le refiere que se
encuentra tomando la dosis de warfarina así:

• Lunes 2.5 mg
• Martes 0 mg

• Miércoles 2.5 mg
• Jueves 0 mg
• Viernes 5 mg

• Sábado 0 mg
• Domingo 5 mg

• Llega con INR en 1,6

• ¿Cuál es su conducta?
 Mantenimiento de la dosis INR 2-3
<1,5 Dosis extra. Aumentar dosis semanal 10-20%
1,5-1,9 Aumentar dosis semanal 5-10% Si INR ><o < 0,5 de rango
terapéutico y previamente
2,0-3,0 Sin cambios estaba controlado continuar
misma dosis y tomar nuevo INR
3,1 - 4 Disminuír dosis semanal 5-10%
INR en 1-2 sem
4,1 - 5 Saltar una dosis. Disminuír dosis semanal 10%
Saltar dos dosis. Disminuír dosis semanal 10-20%. Revisar
5,1 - 9
hematocrito. Mayor de 8 vitamina K oral
>9 Urgencias

Mantenimiento de la dosis INR 2,5-3,5

Dosis extra. Aumentar dosis semanal 10-20%
<1,9

Aumentar dosis semanal de 5-10%

1,9-2,4

2,5-3,5 Sin cambios

INR 3,6-4,5 Disminuír dosis semanal 5-10%
4,6-5 Saltar una dosis. Disminuír dosis semanal 10%
Saltar dos dosis. Disminuír dosis semanal 10-20%. Revisar
5,1 - 9
hematocrito. Mayor de 8 vitamina K oral
>9 Urgencias
 Pregunta

• ¿Qué es un INR
lábil?

TRT
Tiempo en el rango terapéutico INR

Refleja la calidad de ajuste de dosis

Fuerte correlación entre altos valores de TRT y

la reducción en las complicaciones como la
trombosis y el sangrado

>65%

A pesar de las estrategias clínicas el tiempo de

rango terapéutico reportado en los diferentes
estudios parece no superar el 70%

48% de tiempo en rango: doble de la tasa de

accidente cerebrovascular, infarto de
miocardio, hemorragia grave, y la muerte
¿Qué TRT tiene este paciente?

• 24/07/2019 INR 3,2

• 20/06/2019 INR 3,0
• 17/05/2019 INR 2,6
• 14/03/2019 INR 1,34
• 10/01/2019 INR 1,59
• 20/12/2018 INR 2,04
https://www.inrpro.com/rosendaal.asp
 Monitores de INR

Limitaciones de
exactitud y precisión

Evidencia de buenos
resultados en pacientes
con válvulas protésicas
mecànicas
 Warfarina: Reacciones adversas

Vasculitis

Necrosis en la piel: puede iniciar 3 a 10 días después del tratamiento. Las

lesiones se caracterizan por trombosis microvascular.
 Warfarina: Reacciones adversas

Síndrome de los dedos púrpuras:

tonalidad azul en las superficies
plantares, la pigmentación es
reversible, dolorosa y desaparece con
la presión

Teratogénico: abortos espontáneos,

muerte intrauterina y malformaciones
congénitas
(hipoplasia nasal, calcificaciones
epifisiarias y anormalidades del sistema
nervioso central)
 Reversión

Interrupción puntual
Situación con riesgo
y transitoria por INR
Realización de un hemorrágico que Reversión urgente e
elevado sin
procedimiento requiere reversión inaplazable
complicaciones
entre 6 y 24 horas
hemorrágicas
 Riesgo de sangrado del
Paciente

Realización de un Riesgo de sangrado del

procedimiento procedimiento

Riesgo trombótico
 Hemorragia en los
últimos 3 meses

Alteración de recuento
plaquetario

Riesgo de sangrado del Alteración de la

Paciente función plaquetaria

Realización de un Riesgo de sangrado del

INR supraterapéutico
procedimiento procedimiento

Sangrados previos en
Riesgo trombótico
terapia puente
 Riesgo de sangrado del
Paciente

Realización de un Riesgo de sangrado del

procedimiento procedimiento

Riesgo trombótico
 Riesgo de sangrado del
Paciente

Realización de un Riesgo de sangrado del

procedimiento procedimiento

Riesgo trombótico
 Medidas para revertir el efecto anticoagulantes de
las antivitaminas K

Situación con riesgo

hemorrágico que
INR elevado sin
Realización de un requiere la reversión Reversión urgente e
complicaciones
procedimiento del efecto inaplazable
hemorrágicas
anticoagulante entre
6 y 24 horas
 Mantenimiento de la dosis INR 2-3
<1,5 Dosis extra. Aumentar dosis semanal 10-20%
1,5-1,9 Aumentar dosis semanal 5-10% Si INR ><o < 0,5 de rango
terapéutico y previamente
2,0-3,0 Sin cambios estaba controlado continuar
misma dosis y tomar nuevo INR
3,1 - 4 Disminuír dosis semanal 5-10%
INR en 1-2 sem
4,1 - 5 Saltar una dosis. Disminuír dosis semanal 10%
Saltar dos dosis. Disminuír dosis semanal 10-20%. Revisar
5,1 - 9
hematocrito. Mayor de 8 vitamina K oral
>9 Urgencias

Mantenimiento de la dosis INR 2,5-3,5

Dosis extra. Aumentar dosis semanal 10-20%
<1,9

Aumentar dosis semanal de 5-10%

1,9-2,4

2,5-3,5 Sin cambios

INR 3,6-4,5 Disminuír dosis semanal 5-10%
4,6-5 Saltar una dosis. Disminuír dosis semanal 10%
Saltar dos dosis. Disminuír dosis semanal 10-20%. Revisar
5,1 - 9
hematocrito. Mayor de 8 vitamina K oral
>9 Urgencias
Lo más común son aquellos pacientes con INR elevado, sin
episodio hemorrágico alguno. En esos casos la suspensión
y posterior nuevo ajuste de una dosis de antivitamina K
puede ser suficiente. Por ejemplo, ante un paciente con
INR >4 y < 8, sin sangrado, basta con suspender una dosis
de acenocumarol y repetir INR al día siguiente.

Interrupción puntual y transitoria de la terapia

anticoagulante por INR prolongado en pacientes sin
complicaciones hemorrágicas relevantes.

Cuando existe un claro riesgo hemorrágico o el INR es

excesivamente prolongado, entraríamos en una situación
donde el paciente se beneficiaría de la administración
adicional de vitamina K.
 Administración de vitamina K

Preferentemente
por vía oral a las •No tiene un efecto inmediato
dosis previamente
indicadas

La administración
intravenosa de la •0,5 a 1 mg cuando es una reversión “controlada”, sin un
problema hemorrágico acompañante.
vitamina K consigue •Necesidad de hacer una reversión rápida, se puede llegar a
la reversión de utilizar 5-10mg i.v.
forma más rápida

•Descenso mantenido del INR <2 “Resistencia a la warfarina”

de forma temporal en el 0,6%
•Reacción anafilactoide (aproximadamente 3 casos por
Inconvenientes IV 10.000)
•Aconsejable diluir la vitamina K en 50ml de suero fisiológico
y realizar una infusión lenta durante 20-30 minutos.
 Medidas para revertir el efecto anticoagulantes de
las antivitaminas K

Situación con riesgo

hemorrágico que
INR elevado sin
Realización de un requiere la reversión Reversión urgente e
complicaciones
procedimiento del efecto inaplazable
hemorrágicas
anticoagulante entre
6 y 24 horas
 Intensidad de la
hemorragia

Lugar de sangrado

Complicaciones
Tiempos de coagulación
hemorrágicas

Estado hemodinámico

insuficiencia renal y
Comorbilidades
hepatopatía
Hemorragia leve
 Hemorragia moderada

La hemorragia moderada viene definida por una

reducción de los niveles de Hb> 20g/L

Pacientes que requieren una transfusión de > 2 unidades

de hematíes

Hemorragia en áreas críticas del organismo y no

mencionadas previamente
 La administración Inconvenientes a la
de altas dosis de hora de reiniciar la
vitamina K (>10mg) anticoagulación
Hemorragia moderada
 Hemorragia mayor

Hemorragia mayor – Nivel game of thrones

 Hemorragia mayor

Desenlace fatal o que conllevan una

situación de compromiso vital
• Hemorragias intracraneales
• Hemorragia intraespinales
• Hemorragia intraoculares
• Hemorragia retroperitoneal
• Hemorragia intrarticular
• Pericárdicas
• Intramusculares con síndrome compartimental
 Hemorragia mayor

Descenso de Hb > 5.0g/L

Transfusión de > 4 unidades de hematíes
Hemorragia que requiere cirugía de urgencia
 Con warfarina no se consigue un
estado hemostático normalizado hasta
al menos 60 horas después de
interrumpir el tratamiento
Reversión urgente e inaplazable de la antivitaminas K

Terapia sustitutiva,
que tendrá como
objetivo principal
restablecer un nivel
circulante más alto
de factores
funcionantes de
coagulación, así como
facilitar la generación
de trombina
 Uso del Plasma Fresco Congelado (PFC)

Persona de Eventos
El plasma previo a adversos
su utilización está 70Kg
• Sobrecarga de líquido
congelado: hay Tiempo de • 1750 ml • TRALI (Transfusion
que adecuarlo infusión de cada • 8 unidades de Associated Lung
Vol muy elevado
para su unidad (220mL), plasma Injury)
(20-30mL/kg)
administración, es poco más de 30 • Para completar el • Edema pulmonar no
tratamiento de cardiogénico
que es un tiempo min • Reacciones alérgicas
aproximado de choque unas 6-7
horas • Hemoderivado: riesgo
30-45min potencial del contagio
de enfermedades
trasmisibles
 Concentrados de Complejo Protrombínico (CCP)

Purificación de los
Grandes volúmenes
Miles de donantes Crioprecipitación factores vitamina K
de plasma mezclado
dependientes
 Su infusión facilita el poder alcanzar notables
niveles de factores de coagulación circulantes en
plasma, con rapidez, sin necesidad de
preparativos y retraso excesivo en su preparación

Pueden contener 3 o 4 factores de coagulación

junto con los inhibidores naturales vitamina K
dependientes del sistema hemostático, las
proteínas C y S

Capacidad para aumentar drástica y rápidamente

los niveles circulantes de factores de
coagulación, así como el escaso volumen final a
transfundir de los CCP respecto al PFC
 Dosis

• 25 - 50 UI/Kg
• Datos recientes
corroboran que los
CCP son más rápidos
en revertir el INR
prolongado y tienen
mayor capacidad
hemostática que la
administración de
Plasma Fresco
Congelado.
Mayor riesgo de aparición de
complicaciones • Datos recientes no demuestran diferencias importantes
tromboembólicas

Eventos de sobrecarga de • Menores

fluidos

NO se deben utilizar en • CID/HIT

• Situaciones de hemorragia mayor o necesidad de inmediata

Primera línea reversión por riesgo de una complicación hemorrágica grave
(cirugía mayor de urgencia)

El PFC, por su menor

eficacia y rapidez debería • Para aquellas situaciones donde los CCP no están disponibles.
quedar limitado

Las infusiones de CCP, que

tienen un efecto inmediato, • vitamina K
deben ir complementadas
Concentrados Plasmáticos de Complejo Protrombínico activados
(CCPa)

Estos concentrados, disponen de una

importante capacidad de generar
trombina

El inconveniente de uso de estos

preparados es que las complicaciones
tromboembólicas parecen ser
mayores, de ahí que no exista una
indicación clara en las situaciones de
reversión

No hay datos que sugieran que la

capacidad hemostática del rFVIIa
supere a la de los CCP
 Hombre de 81 años
con antecedentes de
Hipertensión
arterial, Diabetes Se revierte
TA 175/90. TAC con
mellitus tipo 2, Acude a Urgencias anticoagulación con
hemorragia
Cardiopatía por cefalea súbita, Complejo
intraparenquimatos
Isquémica (2 stent), nauseas, protrombínico de 4
a profunda en
Fibrilación Auricular confusión y factores y vitamina
ganglios de la base
no valvular hemiparesia K. Ingresa a la
derechos. NIHSS 8.
anticoagulado con izquierda Unidad para
INR 2
warfarina. vigilancia
Cr 1.3 FG 47ml/min.
Peso 70 Kg

¿Cuándo reiniciarías la
anticoagulación?
¿Alguna recomendación sobre inyecciones intramusculares en
el paciente anticoagulado?
¿Cómo se hace el paso de warfarina a ACOD o vsa?
European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393