RIESGO VASCULAR

EN POBLACIONES ESPECIALES:
VIEJOS
Dra. Nieves Martell Claros.
Unidad de Hipertensión
Hospital Clínico San Carlos
Madrid

VI Reunión de Riesgo Vascular

Sociedad Española de Medicina Interna
Córdoba, 18 de Febrero de 2010
CASO CLÍNICO

„ Varón de 76 años de edad, sin antecedentes de

interés y con vida independiente.
„ Presión arterial en doble toma en 3 ocasiones
en el último mes, media: 159/72 mmHg.

„ EXPLORACIÓN FÍSICA: IMC: 26. AC: 2º tono

reforzado, soplo sistólico en área aortica II/IV.
Resto normal.

„ ANALITICA: Glucosa 98 mg/dl, Colesterol total

de 198 mg/Dl, HDL 40 mg/dL, TG: 140 mg/dl,
LDL:130. Resto: Normal
„ RX Tórax y ECG: Normales
PROBLEMAS QUE PLANTEA

1.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA
HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA
PSEUDOHIPERTENSIÓN

2.- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

3.- ACTITUD TERAPÉUTICA

4.- PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO
EN ANCIANOS
EFECTO BATA BLANCA

SE PUEDE DIAGNOSTICAR MEDIANTE:

MAPA (Holter de 24h)

AMPA (Automedida de presión arterial)

 CLASIFICACIÓN MAPA
( Datos registro nacional de MAPA 2007)

PA EN CONSULTA

× Ø
Hipertenso sostenido HTA aislada ambulatoria
Descontrol (enmascarada)
× 43% 5%

MAPA
AMPA
HTA aislada en la
Normotenso verdadero
consulta (HTA bata
Controlado
Ø blanca)
33%
18%
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PSEUDOHTA: se produce por un endurecimiento de las

grandes arterias por pérdida de la elasticidad. el d.d.
con la HTA sistólica se realiza con la maniobra de OSLER.

MANIOBRA DE OSLER: Presencia de arteria radial palpable

y con pulso cuando la presión del manguito supera la PAS

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA: En ancianos se debe tomar

la PA en decúbito y en bipedestación, ya que puede ser
hipertenso, pero descender su PA > 20/10 mmHg al
levantarse, por lo que sólo se diagnosticaría HTA si se toma
la PA elevada en las dos posiciones.
PROBLEMAS QUE PLANTEA

1.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA
HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA
PSEUDOHIPERTENSIÓN

2.- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

3.- ACTITUD TERAPÉUTICA

4.- PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO
EN ANCIANOS
Factores que influyen en el pronostico. Guía ESH-ESC 2007

Lesión de órgano diana subclínica:

Factores de riesgo:
HVI por ECG (Sokolw-Lyon: 38mm, Cornell: 2440 mm*ms ó
TAS y TAD
HVI por ECO (IMVI: V> 125 g/m2 , M> 110 g/m2.
Presión de pulso (en el viejo)
Grosor pared carotídea: ( Intima-media: <0.9 mm) o placa
Edad: (V>55,M>65 años)
Vel. Onda de Pulso Carótida-Femoral <12 m/s
Tabaco
Índice tobillo-brazo de TA <0.9
Dislipemia:
Aumento de creatinina plasma: V:1.3-1.5, M :1.2-1.4 mg/dl
.CT>190mg/dl, LDL>115 mg/dl
Filtrado glomerular estimado (MDRD) <60 ml/min/1.73m2 ó
. HDL: V<40.M<46 mg/dl Aclaramiento de creatinina (Crocoft-Gault) <60 ml/min.
. TG>150 mg/dl Microalbuminuria: 30-300 mg/24 h ó
Glucemia Basal:102-125 mg/dl Albúmina/creatinina V > 22, M > 31 mg/g creatinina.
Test Tolerancia Glucosa anormal
Obesidad abdom: C:V>102,M>88cm
HFde ECV prematura :V<55,M<65 a
Enfermedad CV o Renal establecida:
E Cerebrovascular: ICTUS, Hemorragia, TIA

Diabetes Mellitus: Cardiaca: IM, Angor, Revascularización, ICC

Renal: Nefrop Diabética, daño renal: creatinina: V>1.5,
Glucemia basal > 126 mg/dl M<1.4 mg/dl, ó proteinuria >300 mg/dl.
(repetida)
E Arterial periférica
Tras sobrecarga: 198 mg/dl
Retinopatía avanzada: hemorragia, exudado, papiledema
 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CV
Presión arterial (mmHg)
Otros factores Grado 2 HTA Grado 3
Normal Normal Alta Grado 1 HTA
de riesgo, PAS 160-179 HTA PAS
LOD o PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 ≥180 o
o PAD 100-
enferrmedad o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 PAD ≥110
109
Riesgo Riesgo
Sin otros Riesgo Riesgo Riesgo
añadido añadido
FRCV promedio promedio añadido bajo
moderado alto
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
Riesgo
1-2 FRCV añadido añadido añadido añadido
añadido bajo
bajo moderado moderado muy alto
3 o más
Riesgo Riesgo
FRCV, SM, Riesgo Riesgo Riesgo
añadido añadido
LOD o añadido alto añadido alto añadido alto
moderado muy alto
diabetes
ECV Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
Establecida o añadido añadido muy añadido muy añadido muy añadido
enfermedad
muy alto alto alto alto muy alto
renal

< 15% 15-20% 20-30% > 30%

Framingham
SCORE < 4% 4-5% 5-8% > 8%

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007

ACTITUD EN PRÓXIMOS
MESES
„ ESPERA ACTIVA CONTROLANDO LOS
FACTORES DE RIESGO

„ ¿OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

„ ¿PARA QUÉ?
EXCRECIÓN URINARIA DE ALBÚMINA
PRONÓSTICO

„ MA es predictor independiente de
morbilidad CV y mortalidad por todas
las causas en HTA y en DM.
– MA Ï Marcador de disfunción endotelial
generalizada Ï aumento penetración
lipoproteinas aterogénicas en la pared arterial.
„ MA en HTA es factor predictivo desarrollo
nefropatia en 5 años: positivo en un 29% y
negativo en un 99.5%
ECOCARDIOGRAFÍA
ECG
¿PRUEBA
COMPLEMENTARIA
PARA EL PRONÓSTICO
DEL RIESGO CARDIOVASCULAR?

Sundstrom J, et al. Circulation 2001; 19:2346

ECOCARDIOGRAFÍA EN HTA

„ LA HVI ES UN FACTOR DE RIESGO

INDEPENDIENTE DE LAS CIFRAS TENSIONALES.

„ SÓLO EL 5% DE HIPERTENSOS NO
EVOLUCIONADOS CUMPLEN CRITERIOS POR RX O
ECG DE HVI.

„ LA PREVALENCIA DE HVI POR ECOCARDIOGRAFÍA

PUEDE VARIAR EN DIFERENTES POBLACIONES DE
HIPERTENSOS DE UN 20-80% (AL MENOS 5
VECES MÁS ALTA QUE ECG).
 LA HVI POR ECO Y ECG PREDICEN LA MORTALIDAD
DE FORMA INDEPENDIENTE UNA DE LA OTRA Y DE
LOS DEMÁS FACTORES DE RIESGO CV

475 VARONES DE 70 AÑOS SEGUIDOS 5.2 AÑOS

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR IMVI

HVI-
MORTALIDAD GENERAL IMVI
PRODUCTO
CORNELL
ECG

0 1.44 2.38 2.89

Sundstrom J, et al. Circulation 2001; 19:2346

ÍNDICE TOBILLO / BRAZO

ITB <0.9
SENSIBILIDAD >90%
ESPECIFICIDAD > 98% DE ESTENOSIS DE >50% EN
EEII POR ARTERIO

PREVALENCIA DE E. ARTERIAL POR ITB <0.9 EN POBLACIÓN

GENERAL ESPAÑOLA > 55 AÑOS:
8.5% (ESTIME) (10.2% V vs 6.3% M)

Criqui MH et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:538

OTROS FACTORES DE RIESGO:

EN ANCIANOS SE HA VISTO QUE LA PRESIÓN DEL

PULSO ELEVADA (TAS - TAD), PUEDE SER MEJOR
MARCADOR DE RIESGO QUE LA TAS O LA TAD
AISLADAS.
EL CONTROL DE LA PRESIÓN DEL PULSO ELEVADA
SIGUE LAS MISMAS DIRECTRICES QUE EL
CONTROL DE LA HTA SISTÓLICA AISLADA. SE
DEBE BUSCAR UNA PRESIÓN DEL PULSO INFERIOR
A 60 mmHg
CASO CLÍNICO

„ ECOCARDIOGRAMA:
IMVI: 138 g/m2

„ Índice tobillo/brazo =0.70

 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CV
Presión arterial (mmHg)
Otros factores Grado 2 HTA Grado 3
Normal Normal Alta Grado 1 HTA
de riesgo, PAS 160-179 HTA PAS
LOD o PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 ≥180 o
o PAD 100-
enferrmedad o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 PAD ≥110
109
Riesgo Riesgo
Sin otros Riesgo Riesgo Riesgo
añadido añadido
FRCV promedio promedio añadido bajo
moderado alto
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
Riesgo
1-2 FRCV añadido añadido añadido añadido
añadido bajo
bajo moderado moderado muy alto
3 o más
Riesgo Riesgo
FRCV, SM, Riesgo Riesgo Riesgo
añadido añadido
LOD o añadido alto añadido alto añadido alto
moderado muy alto
diabetes
ECV Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
Establecida o añadido añadido muy añadido muy añadido muy añadido
enfermedad
muy alto alto alto alto muy alto
renal

< 15% 15-20% 20-30% > 30%

Framingham
SCORE < 4% 4-5% 5-8% > 8%

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007

PROBLEMAS QUE PLANTEA

1.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA
HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA
PSEUDOHIPERTENSIÓN

2.- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

3.- ACTITUD TERAPÉUTICA

4.- PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO
EN ANCIANOS
ACTITUD TERAPÉUTICA

El objetivo del tratamiento debe ser una PA<140 mmHg.

„ Medidas no farmacológicas:
„ Reducción moderada en la ingesta de sal y
„ Aumento del consumo de potasio,
„ Ejercicio moderado y adecuado a su edad.
La elección del tratamiento debe ser individualizada en base a las
patologías asociadas y evitando la hipotensión ortostática.
Considerar la antiagregación con AAS a dosis bajas (100 mg) una vez
controlada la PA.
 Hipertensión arterial sistólica aislada
Riesgo Cardiovascular en ancianos
Metaanálisis Staessen
•15693 pacientes •PA inicial: 174/83
•Seguimiento: 3.8 años •Dif. PA trat/PA control: - 10.4/ - 4.1 mmHg

900
800 Tratados

700 Control

600 -13%
-26%
26%
Ensayos incluidos
500 SHEP
400 SYST-EUR
SYST-CHINA
300 EWPHE
-30% -23% HEP
200 STOP
100 MRC 1
OLDER
0
Ictus Enf.Coron Eventos CV Mort. Total

Staessen Lancet 2000; 355:865-872

 Principales
resultados
• Tratamiento de pacientes mayores de 80
años con indapamida +perindopril:

– 21% reducción mortalidad total

– 39% reducción de ictus fatal
– 34% reducción de ictus total
– 27% reducción de episodios CV
– 72% reducción de insuficiencia cardiaca
¿HASTA DONDE BAJAR LA
PRESIÓN ARTERIAL?
Objetivos del tratamiento antihipertensivo
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management

‰ On the whole, there is sufficient evidence to

recommend that SBP be lowered below 140mmHg
(and DBP below 90mmHg) in all hypertensive
patients, both those at low moderate risk and those at
high risk. Evidence is only missing in the elderly
hypertensive patients, in whom the benefit of
lowering SBP below 140mmHg has never been
tested in randomized trials.

J Hypertens 2009; 27: 2121-2158.

Objetivos de PA con el tratamiento

ESH. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

¿EXISTE CURVA J EN EL TTO.
DE LA HTA DEL ANCIANO Y
EN LA SISTÓLICA
AISLADA?
Objetivos del tratamiento antihipertensivo
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management

‰Despite their obvious limitations and a lower

strength of evidence, post hoc analyses of
trial data indicate a progressive reduction of
cardiovascular events incidence with
progressive lowering of SBP down to about
120mmHg and DBP down to about 75mmHg,
although the additional benefit at low BP
values becomes rather small. A J-curve
phenomenon is unlikely to occur until lower
values are reached, except perhaps in
patients with advanced atherosclerotic artery
diseases. J Hypertens 2009; 27: 2121-2158.
 RIESGO VASCULAR EN RELACIÓN A LA
PAD ALCANZADA EN EL ESTUDIO SHEP
10
9 Riesgo Relativo

8 Intervalo de
Confianza del 95%
7
Riesgo Relativo

6
P < 0.001 Para la tendencia
5
4
3
2
1
0
80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25
PAD (mmHg)

Somes et al. Arch Intern Med 1999; 159: 2004-2009

Objetivos del tratamiento antihipertensivo
Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management

‰On the basis of current data,..It may be

prudent to recommend lowering SBP/DBP to
values within the range 130–139/80–
85mmHg, and possibly close to lower values
in this range, in all hypertensive patients.

J Hypertens 2009; 27: 2121-2158.

PROBLEMAS QUE PLANTEA

1.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA
HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA
PSEUDOHIPERTENSIÓN

2.- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

3.- ACTITUD TERAPÉUTICA

4.- PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO
EN ANCIANOS
PECULIARIDADES

„ EVITAR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Y DISMINUCIÓN DE

PERFUSIÓN A ÓRGANOS VITALES

„ DOSIS INICIALES BAJAS, SOBRE TODO EN CASO DE INICIO DE

TRATAMIENTO CON ASOCIACIONES E INCREMENTOS DE DOSIS
PEQUEÑOS Y ESPACIADOS EN 6-8 SEMANAS.

„ MEDIDA DE LA PA EN BIPEDESTACIÓN, QUE ES LA QUE DEBE

GUIAR LAS MODIFICACIONES
PECULIARIDADES

„ REGÍMENES POSOLÓGICOS SENCILLOS.

„ PREFERIBLES ASOCIACIONES FIJAS.

„ EN ANCIANOS MAYORES DE 80 AÑOS, EL TTO.

ANTIHIPERTENSIVO DISMINUYE LA MMCV.