Guia Clinica Hta Primer Nivel Atencion Essalud

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD
FORO: Día Mundial de la Hipertensión Arterial

Lima, 17 Mayo 2012
Guía Clínica de Hipertensión Arterial

en Adultos para el Primer Nivel de
Atención
Dr. Juan Calipuy Gálvez

Médico Internista – Mg. Epidemiología Clínica
Hospital A. Sabogal
EsSalud
Objetivo General
• Uniformizar criterios y procedimientos para la

detección temprana y el manejo integral de la
HTA, en la población asegurada mayor de 18
años, para reducir la morbi-mortalidad CV.
Evaluación Clínica del Paciente

Hipertenso
Objetivos Evaluación Clinica
• Confirmar valores y establecer Dx. HTA .
• Identificar la existencia o no de compromiso de

órgano blanco.
• Detectar la coexistencia de otros factores de

riesgo vascular.
• Descartar la existencia de HTA secundaria.

Objetivos Evaluación Clinica
• Confirmar valores y establecer Dx. HTA .

• Identificar la existencia o no de compromiso de
órgano blanco.
• Detectar la coexistencia de otros factores de

riesgo vascular.
• Descartar la existencia de HTA secundaria.

Consideraciones para la Medida de PA

en el Consultorio
Diagnóstico HTA
• Basado en al menos 2 determinaciones de la PA

en consulta médica y mediante control
ambulatorio de PA, realizado por enfermería, al
menos por 10 registros en un periodo no mayor
de 2 semanas.
Examenes Auxiliares
• Hemoglobina, Hematocrito
• Glicemia en ayunas.
• Creatinina sérica (Ecuación MDRD-4)
• Colesterol total , Colesterol LDL , Colesterol HDL
y Triglicéridos
• Microalbuminuria por tira reactiva
• Electrocardiograma.
Clasificación PA en Adultos
Guía del JNC VII
Categoría de PA Sistólica Diastólica

(mmHg) (mmHg)
Normal <120 y <80
Pre-hipertensión 120–139 u 80–89
Hipertensión, 140–159 o 90–99
etapa 1
Hipertensión, 160 o 100
etapa 2
Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072
Clasificación de PA en Adultos
Guías del ESHESC
Categoría de PA Sistólica (mmHg) Diastólica
(mmHg)
Óptima <120 y <80
Normal 120–129 y 80–84
Normal alta 130–139 u 85–89
Hipertensión
Grado 1 (leve) 140–159 o 90–99
Grado 2 (moderada) 160–179 o 100–109
Grado 3 (severa) 180 o 110
Guías Comité. J Hypertens 2007;21:101153

Factores de Riesgo CV
• Niveles PAS y PAD alta. • Dislipidemia:

• Presión de pulso (ancianos) – CT > 190mg/dl
– PAS – PAD > 50 ó 55 mmHg – LDLc > 100mg/dl
• Edad: – HDLc ♂ < 40mg/dl
– Varones > 55 años ♀ < 45mg/dl
– Mujeres > 65 añoss – Triglicéridos >150mg/dl
• Tabaquismo • Glucosa Ayunas >100mg/dl
• Obesidad abdominal • Test de tolerancia a glucosa
– PAbd.> 90 (97) cm en ♂ anormal.
> 80 (87) cm en
♀*
* Medicna Josefina. Diabetes Care 33:1385–1388, 2010
Daño Subclínico a Organo
• HVI x ECG:
– Sokolow ( R en V5-V6 + S en V1-V2 )>38mm
• Nivel elevado de Creatinina
– Hombres: >1.3-1.5 mg/dl
– Mujeres: >1.2-1.4 mg/dl
• Disminución de Tasa de Filtración Glomerular
• Microalbuminuria (tira reativa positiva)
Enfermedad CV o Renal establecida
• EVC: • Enf. Renal:

– Isquémica – Nefropatía, ERC
– Hemorrágica – Proteinuria
• Enf. Cardíaca: • Enf. arterial periférica.
– IMA • Retinopatía
– Angina – Hemorragias o
– Revascularización exudados
miocárdica – Papiledema
– Falla cardíaca
Sindrome Metabólico
• 3 factores de riesgo:
– Obesidad abdominal
– Alteración de la
glucemia en ayunas.
– PA ≥ 130/85 mm Hg
– Colesterol-HDL bajo
– TG elevados
Estratificación Riesgo Cardiovascular

NORMAL
NORMAL GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
ALTA
PAS 120-129 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
PAS 130-139
ó ó ó ó
ó
PAD 80-84 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD 110
PAD 85-89
Sin FRC RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO

adicionales PROMEDIO PROMEDIO RIESGO BAJO
MODERADO ALTO
1 ó 2 FRC RIESGO RIESGO RIESGO MUY

RIESGO BAJO RIESGO BAJO
adicionales MODERADO MODERADO ALTO
3 ó más FRC, ó RIESGO RIESGO MUY

RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO ALTO
Diabetes o LOD MODERADO ALTO
Enf. CV
Establecida RIESGO ALTO RIESGO MUY RIESGO MUY RIESGO MUY RIESGO MUY
Enf. Renal ALTO ALTO ALTO ALTO
Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años :

< 15% 15-20% 20-30% > 30%
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053

PA 162/84 NORMAL
CT 250 PAS 120-129
ALTA
PAS 130-139
PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
ó ó ó
Obeso PAD 80-84
ó
PAD 90-99 PAD 100-109
ó
PAD 110
PAD 85-89
Fumador
MODERADO ALTO


Enf. CV

< 15% 15-20% 20-30% > 30%

NORMAL
ALTA
PAS 120-129 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
PAS 130-139
ó ó ó ó
ó
PAD 80-84 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD 110
PAD 85-89

MODERADO ALTO

PA 162/84
3 ó más FRC, ó RIESGO
CT 250 RIESGO MUY
RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO
ObesoALTO
Fumador
Enf. CV

< 15% 15-20% 20-30% > 30%

NORMAL
ALTA
PAS 120-129 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
PAS 130-139
ó ó ó ó
ó
PAD 80-84 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD 110
PAD 85-89

MODERADO ALTO


Enf. CV

< 15% 15-20% 20-30% > 30%

NORMAL
ALTA
PAS 120-129 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
PAS 130-139
ó ó ó ó
ó
PAD 80-84 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD 110
PAD 85-89

MODERADO ALTO


Enf. CV

< 15% 15-20% 20-30% > 30%
Aproximación Terapeútica para el

manejo de la Hipertensión Arterial
Manejo No Farmacológico
La sombrilla de la
Buena Salud CV
La sombrilla de la
Buena Salud CV
La sombrilla de la
Buena Salud CV
Aproximación Inicio Tratamiento

Farmacológico
• Hecho Dx. HTA se inicia tratamiento anti-hipertensivo.
• Decisión inicio Terapia Anti-HTA se basa:
– Cifras PAS y PAD.
– Grado de Riesgo CV total.
• Usar cualquier fármaco de los Grupos Principales:
– Inhibidores ECA o Bloqueadores Receptores AII
– Calcio Antagonistas
– Diuréticos
– Betabloqueadores
Terapia Antihipertensiva: Cuándo Iniciar ?
Guía Comité ESH. J Hypertens 2007;21:101153

Consideraciones Monoterapia Terapia Inicial
• Monoterapia permite alcanzar objetivos PA en un

bajo % Px.
• Indicaciones:
– HTA de grado 1
– Px Riesgo CV total bajo o moderado.
•Comprobar respuesta en 4 semanas. Si la
tolerancia es buena, pero no se ha alcanzado la
PA < 140/90mmHg, se podrá aumentar la dosis
del fármaco.
Fármacos Anti-hipertensivos
Diuréticos:
– Hidroclorotiazida 25mg 12,5 – 50 mg qd
– Furosemida 40mg 40 – 240 mg bid o tid
Beta- bloqueadores
– Atenolol 100mg 25 – 100 mg qd o bid
– Propanolol 40mg 40 – 320 mg bid o tid
Inh ECA
– Captopril 25mg 25 – 150 mg bid o tid
– Enalapril 10mg 2,5 – 40 mg qd o bid
Bloqueadores Canales Calcio

– No Dihidropiridínicos
• Diltiazen 60mg 120 – 360 mg bid o tid
• Verapamilo 80mg 120 – 480 mg bid o tid
– Dihidropiridínicos
• Amlodipino 10mg 2.5 – 10 mg qd
• Nifedipino 30mg 30 – 60mg qd
Antagonistas centrales alfa2

– Metildopa 250mg 250 – 1000mg bid
Bloqueadores Receptores AII

- Losartán 50mg 25 – 100mg qd o bid
- Valsartán 80mg 80 – 320mg qd o bid
Consideraciones Especiales Fármacos

Anti-hipertensivos
• Beta Bloqueantes:
– Evitar asociación con diurético para evitar el riesgo
de desarrollo de DBM
– Cuando se retira un BB, hacerlo gradual y
escalonadamente.
•Calcioantagonista y Diuréticos:
– Probablemente los de mayores beneficios en Tto
inicial en Px > 55 años.
Consideraciones Especiales Fármacos

Anti-hipertensivos
• Los Antihipertensivos recomendados para

disminuir el Riesgo de ERC y el Control de la
Proteinuria de la ERC son:
– Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina
• IECA: Captopril y Enalapril
– Bloqueadores del Receptor de Angiotensina
• BRA: Losartán y Valsartan
Terapia Combinada
• En la mayoría Px, la terapia combinada puede

lograr PA objetivo comparado a monoterapia.
• Un Tx seguro y que actúe rápidamente es de
suma importancia para prevenir eventos CV.
• Iniciar combinación de 2 fármacos a dosis bajas.
• Indicaciones:
– HTA de grado 2 ó 3.
– Px Riesgo CV total alto o muy alto.
– Px Diabéticos, SM, Obesos, Enfermedad Renal.
Nasser SA. Curr Hypertens Rep. 2008;10:398–404. Julius S et al. Lancet. 2004;363:2022–2031
Recomendaciones para Combinar Fármacos

Reductores de la PA
Diuréticos
Bloqueadores del
-bloqueadores Receptor de la
angiotensina
Bloqueadores del canal

-bloqueadores
de calcio (BCCs)
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

Combinaciones más racionales ESH–ESC Guidelines. J Hypertens
Combinaciones para usarse según sea necesario 2003;21:1011–53
Consideraciones Manejo HTA en

Adultos Mayores
• Control efectivo de PA reduce morbi-mortalidad.
– HTA sistólica aislada se debe tratar.
• Diuréticos:
– Vigilar efectos metabólicos: glucosa, ácido úrico.
• BB especial cuidado en >75 años.
– Evaluar hipotensión ortostática
• IECA o ARA:
– Control Creatinina y Potasio séricos
Consideraciones Manejo HTA en

Px. Diabèticos
• PA objetivo <130/80 mmHg.
• Con frecuencia se necesita terapia combinada.
– Un bloqueante SRA debe ser la base del tratamiento.
• El ↓ PA ejerce un efecto protector sobre la
aparición y progresión de la lesión renal.
• Presencia microalbuminuria (+) implica uso de
bloqueante SRA
• BB y diuréticos tiazídicos NO usar 1a línea.
Consideraciones Manejo HTA en Mujeres
• Los IECA y ARA deberían ser evitados en las

gestantes y mujeres que planean embarazo.
• Los ACO combinados aumentan PA
– Valores normales después 6m.
– Si PA ≥160/100 mmHg y en mujeres con FR CV alto
se debe evaluar contracepción no hormonal.
• La TRH no es recomendada para
cardioprotección en mujeres post-menopáusicas.
• La HIG será evaluado x ginecología.
Criterios de Referencia
• Paciente con HTA NO Controlada a pesar Tx adecuado.

– Código de Referencia:
• I15.9: Hipertensión Secundaria no Especificada
• Paciente con Sospecha de DOB.
– Códigos de Referencia:
• I11.0: Enfermedad cardiaca hipertensiva con
Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
• I12.0: Enfermedad renal hipertensiva con
Insuficiencia Renal.
• Otros Diagnósticos según Criterio Médico.
Difusión de la Guía
• Eventos Macro regionales: Lima, Norte, Sur y

Centro del País. (Todas las RAS de EsSalud)
– 2010: Lima, Cuzco, Trujillo y Huánuco
– 2011: Lima. Chiclayo, Arequipa y Huancayo

Fracción Atribuible Poblacional por STROKE

según grado de PA
Ai Ikeda. Am J of Hypert 2009; 22 (3): 273-280

El Riesgo de Mortalidad CV se Duplica con Cada

Incremento de 20/10 mmHg en la PAS/PAD*
Riesgo de mortalidad CV
8
8X
riesgo
6
4
4X
riesgo
2
2X
1X riesgo riesgo
0
115/75 135/85 155/95 175/105
PA Sistólica/Diastólica (mmHg)
*Personas de 40–69 años de edad Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
La Reducción de 2 mmHg en la PAS Disminuye

el Riesgo de Eventos CV en 7–10%
Meta-análisis de 61 estudios prospectivos, estudios
observacionales
1 millón de adultos
12.7 millones de años-persona 7% de reducción
en riesgo de
mortalidad por
reducción de cardiopatía
2 mmHg en el isquémica
promedio de 10% de reducción
la PAS en riesgo de
mortalidad por
apoplejía
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

“ PREVENIR para tener una vida

saludable….….
Porque una vez producido un

EVENTO CV……….
…. es difícil de RECUPERAR ”
GRACIAS POR SU ATENCION

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FORO: Día Mundial de la Hipertensión Arterial

Guía Clínica de Hipertensión Arterial

Dr. Juan Calipuy Gálvez

• Uniformizar criterios y procedimientos para la

Evaluación Clínica del Paciente

Objetivos Evaluación Clinica

• Confirmar valores y establecer Dx. HTA .

• Identificar la existencia o no de compromiso de

• Detectar la coexistencia de otros factores de

• Descartar la existencia de HTA secundaria.

Objetivos Evaluación Clinica

• Confirmar valores y establecer Dx. HTA .

• Detectar la coexistencia de otros factores de

• Descartar la existencia de HTA secundaria.

Consideraciones para la Medida de PA

• Basado en al menos 2 determinaciones de la PA

Categoría de PA Sistólica Diastólica

Óptima <120 y <80

Normal 120–129 y 80–84

Normal alta 130–139 u 85–89

Grado 1 (leve) 140–159 o 90–99

Grado 2 (moderada) 160–179 o 100–109

Grado 3 (severa) 180 o 110

Guías Comité. J Hypertens 2007;21:101153

• Niveles PAS y PAD alta. • Dislipidemia:

Daño Subclínico a Organo

Enfermedad CV o Renal establecida

• EVC: • Enf. Renal:

Estratificación Riesgo Cardiovascular

Sin FRC RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO

1 ó 2 FRC RIESGO RIESGO RIESGO MUY

3 ó más FRC, ó RIESGO RIESGO MUY

Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años :

Estratificación Riesgo Cardiovascular

1 ó 2 FRC RIESGO RIESGO RIESGO MUY

3 ó más FRC, ó RIESGO RIESGO MUY

Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años :

Estratificación Riesgo Cardiovascular

Sin FRC RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO

1 ó 2 FRC RIESGO RIESGO RIESGO MUY

Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años :

Estratificación Riesgo Cardiovascular

Sin FRC RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO

1 ó 2 FRC RIESGO RIESGO RIESGO MUY

3 ó más FRC, ó RIESGO RIESGO MUY

Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años :

Estratificación Riesgo Cardiovascular

Sin FRC RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO

1 ó 2 FRC RIESGO RIESGO RIESGO MUY

3 ó más FRC, ó RIESGO RIESGO MUY

Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años :

Aproximación Terapeútica para el

Aproximación Inicio Tratamiento

Terapia Antihipertensiva: Cuándo Iniciar ?

Guía Comité ESH. J Hypertens 2007;21:101153

Consideraciones Monoterapia Terapia Inicial

• Monoterapia permite alcanzar objetivos PA en un

Bloqueadores Canales Calcio