 Disartria

Trastorno neurológico del habla resultante de anormalidades en la fuerza, velocidad, rango, ritmo, tono o
dirección de los movimientos requeridos para el control respiratorio, fonatorio, resonador, articulatorio y
prosódico del habla. Las alteraciones fisiopatológicas se deben a anormalidades en el SNC o SNP y
frecuentemente reflejan debilidad, espasticidad, incoordinación, movimientos involuntarios o un tono
muscular excesivo, reducido o variable. (Duffy, 2005)

Característica Sitio de Condición Respirar n Fonación Resonanci Articulación Prosodia

Disartria lesión neuro- a
muscular
Espástica Moto- Espasticidad, Rápida y Voz áspera, Hiper- Imprecisión/ Monótona, habla
neurona hiperreflexia, superficial, forzada y/o nasalidad distorsión lenta y dificultosa,
superior pérdida de escaso control estrangulada consonántica de baja intensidad,
bilateral movim. de soplo, acentuación
hemiplejia reducida reducida, frases
espástica, capacidad vital cortas
parálisis
pseudobulbar
Lesión de Voz más
moto-neurona áspera que la
superior espástica
unilateral
Fláccida Moto- Debilidad, Capacidad Voz soplada Hiper- Imprecisión/ Monotonía, mono-
neurona flaccidez, vital reducida, nasalidad distorsión intensidad, frases
(MIASTENIA inferior o hiporreflexia, terminación consonántica cortas
GRAVIS) placa atrofia y de habla con mayor en
neuro fasciculaciones un volumen oclusivas y
-muscular pulmonar fricativas
mayor a lo
normal,
estribor
inspiratorio
Atáxica Cerebelo Imprecisión y Flujo aéreo Voz áspera, Normal Imprecisión Acentuación
o sistema lentitud del irregular, monotonía, consonántica de sílabas y palabra
(alteraciones cerebelos movimiento, incoordina- mono- , quiebres en forma uniforme,
vasculares y o hipotonía ción intensidad, articulatorio mezclada con
atrofia en el voz s irregulares, acentuación
Cerebelo) temblorosa distorsión excesiva en sílabas
habla vocálica átonas,
explosiva, con prolongación de
excesivas alófonos e
variaciones de intervalos de
tono e pausas, ritmo lento
intensidad
(voz borracho)
Hipocinética Sistema Temblor en Ciclo Monotonal, Normal o Imprecisión Insuficiencia
extra- reposo, respiratorio monointensa, sin consonántica prosódica: velocidad
(PARKINSON) piramidal rigidez, bradi- irregular, voz aspirada, alteración : variabilidad variable, silencios
(sustancia quinesia, hipo- incoordinación soplada, significati en la inapropiados,
nigra, quinesia fono- volumen va duración de breves y bruscas
ganglios respiratoria, disminuido sílabas, aceleraciones,
de la capacidad vital (hipofonía) aspiración de difluencias,
base) reducida oclusivas- palilalia
africadas,
sonorización
de oclusivas,
farfulleo,
vocalizacione
s rápidas e
intermitente
s
Hiper-cinética Sistema Movimientos Súbita, forzada Voz áspera, Hiper- Imprecisión Flujo de habla
rápida extra- involuntarios o suspiros de forzada- nasalidad consonántica espasmódica,
piramidal anormales espiración estrangulada, , distorsión intervalos
(COREA DE rápidos no excesivas vocálica prolongados,
HUNTINGTON sostenidos variaciones de frecuencia variable,
como intensidad frases cortas
sacudidas
maiclónicas,
tics, corea,
balismo
Hiper-cinética Sistema Movimientos Capacidad Voz ronca, Hiper- Imprecisión Frases cortas,
lenta extra- inestables y vital forzada- nasalidad consonántica intervalos
piramidal prolongados disminuida, estrangulada, , distorsión prolongados, pausa
como atetosis, frecuencia incoordinación vocálica, irregulares,
discinesias, alterada. fono- disminución variaciones
distonía respiratoria, e excesivas de
excesivas irregularidad intensidad,
variaciones de en la tasa de acentuación
intensidad movimientos excesiva y uniforme
alternantes prolongación de
alófonos

Disartrias mixtas

Disartria Espástica- Flaccida (ELA) Espástica- Cerebelosa (ESCLEROSIS MÚLTIPLE)

Característica
Sitio de lesión Motoneurona superior- inferior Motoneurona superior- cerebelo
Condición neuromuscular Debilidad, atrofia muscular, reflejos Temblores intencionados, rigidez y/o
hiperactivos, espasticidad- flacidez, espasticidad, debilidad de los miembros (en
incoordinación de los movimientos, espasmos, casos severos, parálisis) alteraciones posturales
fasciculaciones. y de equilibrio
Respiración Inspiración audible, monointensidad Control del volumen deficiente
Fonación Voz ronca, forzada- estrangulada Voz áspera, forzada- estrangulada
Resonancia Hipernasalidad Hipernasalidad variable
Articulación Imprecisión consonántica, distorsión vocálica Imprecisión consonántica, distorsión vocálica,
articulación muy defectuosa, quiebres
articulatorias
Prosodia Monotonía, monointensidad, acentuación Acentuación excesiva y uniforme
excesiva y uniforme

 Antecedentes clínicos:
- Antecedentes personales, mórbidos, trastornos fisiológicos previos
- Diagnóstico neurológico
- Alteraciones sensoriales (visual, auditivas), motoras
- Fármacos (tipo, dosis, hora)
- Problemas de deglución
- Apreciación y consecuencias del déficit

EVALUACIÓN DE DISARTRIAS

 Evaluaciones formales:

- Protocolo de Rafael González

- Assessment of intelligibility in dysarthric speakers (AIDS)
- Sentence intelligibility (SIT)
- Frenchay dysarthria assessment (FDA)

 Estructura y funciones corporales:

- Musculatura orofacial: Facial, labial, mandibular, velofaríngea, laríngea

- Parámetros perceptuales (procesos motores básicos)
- Confirmar signos motores
- Realizar análisis acústico y fisiológico.
- Componentes del movimiento: fuerza, velocidad, rango, ritmo, tono o dirección de los movimientos.
- Determinar: Grado de afectación, estructuras indemnes, establecer mecanismo subyacente.

La evaluación se debe realizar en:

Reposo Mantención de postura Movimiento
Simetría Simetría Simetría
Tono Rango de movimiento Rango de movimiento
Presencia de movimientos Fuerza Velocidad de movimiento
involuntarios
Regularidad de movimiento

 Control motor oral

- Reflejos normales: Su ausencia indican patología del SNP (nauseoso, tos, deglutorio)
- Reflejos primitivos o patológicos: Su presencia indican patología del SNC (mordida tónica, mandibular, succión,
palmomentoniano)

 Procesos motores básicos

RESPIRACIÓN
Características Procedimiento
Tipo Durante toda la evaluación por observación visual
Modo Control de los ciclos respiratorios por minuto
Esfuerzo respiratorio (inspiración- espiración) Control de la duración del soplo en segundos
Duración Emisión

FONACIÓN
Calidad Tono Intensidad
Normal Normal Normal
Forzada estrangulada Quiebres tonales Débil o hipofónica
 Soplada Desplazado al agudo Aumentada
Áspera Desplazado al grave
Húmeda
Temblor
Procedimiento:
Se observa durante toda la sesión
Prolongación de una vocal: Producir una /a/
Capacidad de iniciar la fonación
Tiempo máximo de fonación

RESONANCIA
Características Procedimiento
Normal Producir una vocal:
Hipernasal Observación de la función velar en emisión /a/
Hiponasal Producción de una /a/ apretando alternadamente narinas
Emisión nasal Producir una /a/ utilizando el espejo de glatzel

ARTICULACIÓN
Características Procedimiento
Imprecisión consonántica Repetición de sílabas (aisladas, series)
Prolongación de consonantes Repetición de palabras (dífonos, larga metría)
Distorsión vocálica Repetición de frases
Prolongación de vocales Lectura
Palilalia Producción de diadococinesias orales (PATAKA)
Quiebres articulatorios

PROSODIA
Características Procedimiento
Monointensidad Habla espontánea
Monotonía Repetición de frases con entonación
Excesivas variaciones de intensidad Lectura de párrafos
Taquilalia
Bradilalia
Breves precipitaciones al hablar
Silencia inadecuados
Acentuación excesiva y uniforme

 Actividad (parámetros funcionales)

- Limitaciones en actividades.
- Capacidad de realizar actos comunicativos eficientemente
 Inteligibilidad del habla: Determinar el porcentaje de inteligibilidad
Levemente alterada 80%
Moderadamente alterada 40-60%
Severamente alterada 20%
Es evaluada por el interlocutor: Reconocimiento de palabras, lista de palabras leídas por el paciente, grupo de
palabras similares leídas por el paciente y párrafo con palabras sin relación contextual. Se utiliza la escala de
Duffy.

 Naturalidad del habla: Se debe escuchar hablar al paciente y observar si hay variaciones de la normalidad. Se
puede pedir a un interlocutor neutro que escuche varias grabaciones y que diga si el habla le parece diferente.
No olvidar considerar apreciaciones del paciente.

 Velocidad del habla: Relacionada a la inteligibilidad y su abordaje es muy importante en el tratamiento.

Procedimiento: Lectura de un párrafo: Normal 120-150 palabras por minuto
 Puede estar aumentada (taquilalia) o disminuida (bradilalia)
- Ejemplo: El texto del abuelo tiene 101 palabras: 101 55 (tiempo que demora en leer)
X 60
6060:55= 110

 Comprensibilidad: Cuando el oyente entiende basándose en la señal acústica más la información adicional
(tópico, contexto, gestos, etc.)

 Participación

- Rol que desempeña el sujeto

- Restricciones en la participación
- Se evalúa a través de: Historia, entrevista con el paciente, cuestionarios a la familia.

INTERVENCIÓN EN DISARTRIAS

 Propósitos:
Satisfacer necesidades comunicativas en el medio familiar, social y laboral
Lograr la adaptación psicosocial del paciente y su familia

 Objetivos
- Estructura y función: Que el paciente incremente la eficiencia respiratoria
La función fonatoria
Desempeño articulatorio
Rendimiento resonancial
Desempeño prosódico

- Actividad: Que el paciente incremente el desempeño comunicativo

La inteligibilidad del habla
La naturalidad del habla

- Participación: Que el paciente logre la reinserción en el plano familiar, social y laboral

Que el paciente logre las adecuaciones ambientales

 Fonación
Objetivo: - Mejorar aducción de cuerdas vocales
- Aumentar estabilidad fonatoria
- Potenciar la coordinación de la fonación con otros mecanismos del habla

- Hiperaducción: Masticado, bostezo, inicio de sonoridad suave, fonación con volumen pulmonar elevado
- Hipoaducción: Inicio de sonoridad dura, cierre glótico con esfuerzo, ajustes posturales, incremento, en la
frecuencia de la voz, manipulación del cartílago tiroides.

 Resonancia
Incompetencia velofaríngea leve a moderada
Enlentecimiento de la velocidad del habla
Incremento en el nivel de esfuerzo
Incrementar la presión del habla mediante la exageración de los movimientos
*La realización de movimientos orales no sirve para pacientes con disartria.

 Articulación
Normalización del tono muscular
Aumentar fuerza
Favorecer el control del movimiento
 Regulación del tono Técnica de la relajación progresiva
Ejercicios de vibración
Método del masticado
Técnica del incremento del esfuerzo fisiológico
Movimientos articulatorios exagerados
Incremento de la fuerza Ejercicios isotónicos (sólo movimientos)
Ejercicios isométricos (con instrumentos)
Recorrido muscular de los OFA Ejercicios de estiramiento (mantención 5 seg)

 Velocidad
Disminuir Mantener Aumentar

Disminuye naturalidad Mejora precisión articulatoria Mejora inteligibilidad

- Métodos:
Golpeteo con nudillos Golpe por sílabas de la palabra
Golpe por sílaba inicial
Golpe por palabra
Control de velocidad externa Texto entregado y pautado por
terapeuta
Mantiene prosodia natural
Pacing board Pausas por sílabas o palabras
Prosodia artificial
Lectura controlada Lectura con ventana que se desliza
por el texto
Fragmentación del texto en partes

 Prosodia
Acento prosódico: Ej: Número- numero- numeró
Grupo tónico: Ej.: Quien ha visto a marta? Juan ha visto a marta
Quien ha visto a juan? Marta ha visto a juan

Disartria espástica Técnicas de esfuerzo (cierre) son contraindicados

Ejercicios de relajación entregan beneficios
Disartria por lesión de motoneurona El trastorno es relativamente leve, por lo que no se recomienda
superior unilateral manejo médico o de prótesis para el déficit de habla
El manejo conductual se centra en la velocidad, prosodia y
articulación
Disartria fláccida Orientados a aumentar la fuerza y compensar debilidades (de
acuerdo a la etiología). Contraindicado en Miastenia Gravis
Uso de cirugías (favorecer cierre de esfínter velofaríngeo
Manejo principalmente en resonancia y función velofaríngea
Actividades para debilidad respiratoria
Más efectivo el tratamiento quirúrgico y farmacológico.
Disartria atáxica Aumentar fuerza, reducir tono muscular, técnicas quirúrgicas,
prótesis para mejorar fonación y resonancia generalmente es
innecesario
El mejor tratamiento es el manejo conductual (hablar lento y
exagerar articulación)
Disartria hipocinética Disfonía prominente se beneficia con cirugías
Medicamentos agonistas de dopamina, beneficia un buen discurso
Presencia de hiperquinesias
El manejo conductual de este tipo de disartria incluye trabajo
sobre prosodia, intensidad, control de velocidad y articulación,
donde la adhesión al tratamiento es clave para su éxito.
Disartria hipercinética Manejo principalmente quirúrgico y farmacológico
 Inyección de toxina botulínica
La mediación tiene sólo resultados parciales en mejoría
Disartrias mixtas Pueden beneficiarse de los tratamientos para cualquiera de los
tipos de disartrias que la componen
Manejo más recomendado es conductual

 Tratamiento orientado hacia la comunicación

- Estrategias:
Mejoran la comprensión del mensaje
Mejoran la inteligibilidad del discurso
Dependen de las consecuencias de la disartria, del ambiente comunicativo y de los participantes.

 Estrategia del hablante:

- Preparar al oyente con señales de alerta
- Indicar como la comunicación puede ocurrir
- Fijar el contexto e identificar el asunto
- Modificar el contenido, estructura y longitud de la oración
- Los gestos pueden ayudar
- Supervisar la comprensión del oyente
- Implementación de tablero de alfabeto

 Estrategias del oyente:

- Mantener el contacto visual
- Escuchar atento y activamente, y trabajar en la comprensión
- Modificar el ambiente físico
- Maximizar la agudeza auditiva y visual

 Estrategias de la interacción:
- Interacciones importantes del tiempo
- Seleccionar un ambiente de discurso conducente
- Mantener contacto visual entre oyente y hablante
- Identificar interrupciones y establecer métodos para la reparación
- Establecer que función mejorar y cuando.

 Afasia

1. Pérdida parcial o total de la forma del lenguaje debido a una lesión de las áreas de asociación del
hemisferio dominante para el lenguaje que en la mayoría de los diestros es el hemisferio izquierdo
(Goodglass y Kaplan, 1977).

2. Trastorno adquirido del lenguaje y de los procesos cognitivos que subyacen a él. Causada por daño
orgánico en el cerebro y que se caracteriza por una reducción y disfunción del contenido o significado, de
la forma o estructura, del uso o función y de los procesos cognitivos que subyacen al lenguaje, tales como:
reconocimiento, comprensión, memoria y pensamiento. Este trastorno se manifiesta en el lenguaje
expresivo, comprensivo, lectura y escritura, con distintos grados de severidad cada una (Roberta Chapey,
1986).

 Afasia No fluente: Lesión por delante de la Cisura de Rolando en la cual se presentan dificultades articulatorias
(lesión en área de Broca que causa apraxia), línea melódica plana. Enunciados cortos, agramatismo, pocas
 palabras por minuto, esfuerzo en la producción, pérdida de la automatización y mantenimiento relativo de la
información.

Afasia No Broca No fluente mixta Global Transcortical Transcortical

Fluente motora mixta
Sitio de lesión 3° circunvolución Área perisilviana, Area del lenguaje, Posición anterior Daño multifocal en
frontal del HI y sust. pre y post- pre y post- o superior al área lóbulos frontal y
Blanca rolandica rolandica del HI de broca o región parietal
periventricular subcortical conservando áreas
profunda de del lenguaje
broca
Discurso oral No fluente, poco No fluente, no No fluente No fluente, No fluente,
informativo, torpeza informativo, reducido a ecolálico, con ecolálico
articulatoria, puede haber estereotipia anomia leve y
anomia, estereotipia ausencia de
agramatismo. parafasias
Lenguaje Normal o levemente Alterado Alterado Normal Normal o
automático alterado levemente
Alterado
Repetición Alterado Alterado Severamente Normal Normal
Alterado
Denominación Alterado Alterado Severamente Alterado Severamente
Alterado Alterado
Comprensión Levemente Alterado. Alterado Severamente Levemente Severamente
Agramatismo moderadamente. Alterado. Bajo Alterado Alterado
receptivo. Percentil Percentil 25-50 percentil 25
50
Lectura Levemente Alterado Alterado Severamente Normal Alterado
comprensiva moderadamente Alterado
Escritura Alterado Alterado Severamente Alterado Alterado
Alterado

Afasia Fluente: Lesión por detrás de la Cisura de Rolando, la cual se caracteriza por una articulación conservada, línea
melódica conservada, longitud del enunciado normal y forma gramatical relativamente conservada. Además existe una
producción de palabras y frases sin esfuerzo, alteración fundamentalmente lexical y presencia de parafasias.

Afasia Fluente Wernicke Conducción Anómica Transcortical sensorial

Sitio de lesión Tercio posterior de la Área supramarginal Inespecífica. Área inferior de la
1° circunvolución Frecuentemente zona temporo-parieto-
temporal del HI temporo- parietal occipital
Discurso oral Fluente, verborreico, Fluente- Semifluente. Fluente. Elevado Fluente, ecolálico,
jergafasia, anomia, Elevado número de número de parafasias,
paragramatismo parafasias fonémicas circunloquios perseveración, jerga
y conductas de aproximación neologística.
Lenguaje Alterado Normal Normal Levemente
automático moderadamente Alterado
Repetición Alterado Severamente Levemente Normal
Alterado Alterado
Denominación Alterado Alterado Alterado (evidente Alterado
en discurso
conversacional)
Comprensión Alterado Normal a Levemente Normal a Severamente
Alterado levemente Alterado
Alterado
Lectura Alterado Normal a Levemente Normal a Alterado
comprensiva Alterado Levemente
Alterado
Escritura Alterado Alterado (parafasias Normal a Alterado
grafémicas) Levemente
Alterado

EVALUACIÓN EN AFASIA

 Se evalúa el lenguaje y presencia de habla

 Compromiso de las 4 modalidades del lenguaje
 Se comienza con denominación
 Si no hay anomia, no hay sospecha de afasia (elemento nuclear de las afasias)
 Propósito de la evaluación: Orientada al logro y al máximo desarrollo del paciente. Generar caracterización del
paciente. Considerar aspectos funcionales del paciente y/o familia.
 Se consideran 3 aspectos:
- Indirecta (revisión ficha clínica)
- Directa informal (observación clínica e interacción con la familia)
- Directa formal (instrumentos estructurados y/o estandarizados).
 Instrumentos más utilizados:
- Boston
- WAB
- Protocolo de lenguaje para pacientes afásicos. Rafael González
 Aspectos que se consideran:
- Discurso oral
- Lenguaje comprensivo y escrito
- Lectura oral y comprensiva
 Se puede determinar:
- Momento oportuno de iniciar la terapia
- Lugar de atención
- Frecuencia de las sesiones ( 2 a 3 veces a la semana)
- Duración de la sesión: No debe durar más de 20 minutos en etapa aguda)
- Selección de materiales
- Finalización de la terapia

 INTERVENCIÓN EN AFASIA NO FLUENTE

1. Mutismo afásico:
- Agilidad articulatoria
- Agramaticalidad
- Comprensión auditiva

a) Procedimiento:
- Producciones hiperaprendidas (decimos constantemente: n° de teléfono, rut, hola, como estas)
- Producciones automáticas: 1 al 20, días de la semana, meses del año
- Producciones afectivas: Alta carga carga emocional, lugares, familiares, fotos con nietos.
- Estimulación del hemisferio derecho

b) Facilitadores para el mutismo:

- Esbozo oral o vocalización de la palabra
- Gestos y mímicas
- Exageraciones prosódicas
- Palabras escritas

2. Agilidad articulatoria:
- Imitación simultánea y diferencia de:
Actos motores elementales
Gestos
Pantomima
Movimientos orales no verbales
Movimientos orales verbales
- Mediante fonemas, sílabas y palabras:
Esbozo articulatorio
Articulación
Co- articulación
Hiperarticulación

a) Facilitadores:
- Modelo y guía del flgo (TEM y terapia de imitación de Rosenbeck)
- Imagen propia mediante uso del espejo
- Imágenes en láminas
- Carteles

3. Agramatismo:
- Tecnicas preventivas consistentes en incorporar tempranamente verbos y palabras funcionales.
- Entrenar la descripción mediante la producción de frases afirmativas activas
- Repetición, completación y formación de oraciones

 INTERVENCIÓN EN AFASIA FLUENTE

- Inhibición de la verborrea
- Favorecer comprensión oral
- Favorecer expresión de necesidades comunicativas
- Intervención de procesos y funciones cognitivas
- Intervención de los trastornos asociados

1. Reducción de la verborrea
- Tiene relación con la anosognosia y se trabaja con procesos cognitivos
- Limitar producción verbal
- Toma de conciencia
- Tareas no verbales
- Clasificación según categoría semántica

2. Discriminación auditiva
- Oposiciones fonológicas con facilitadores como:
Visualización del alófono
Repetición de sonidos
Lectura de fonemas
Palabras y frases de longitud y complejidad creciente, haciendo los contrastes más finos
 3. Preguntas- Respuestas
- Respuestas si- no
- Respuestas cerradas
- Respuestas abiertas: Personales o acerca de un texto leído

4. Denominación
- Por confrontación visual
Objetos
Personas
Acciones
- Pareo visuo- verbal

5. Resolución de problemas
- Aritméticos
Operaciones
Comparaciones
- Gramaticales
Comparaciones

6. Escritura funcional
- Estimulo: auditivo- visual
- Respuesta: motora
- Consigna: conteste el formulario
- Clave: auditivo- visual
- Principio: Funcional, de acuerdo a las necesidades del paciente
- Materiales: formulario de identificación personal, papel y lápiz

7. Lectura oral de palabras

- Estimulo: visual
- Respuesta: verbal
- Consigna: lea
- Clave: semántica, fonética, visual
- Principio: funcional, de acuerdo a las necesidades del paciente, como acción aumentativa
- Materiales: Lista de palabras significativas

 Aumentativa y/o alternativa: Conjunto de estrategias compensatorias que sirven de apoyo para quienes su
lenguaje oral o escrito no les resulta funcional en uno o más ambientes.

Pareo visual- visual y encontrar un Uso de gestos funcionales Uso de dibujos comunicativos
objeto entre varios

 Trastorno Cognitivo Comunicativo

Abarca dificultades en cualquier aspecto de la comunicación debido a una alteración de los procesos cognitivos.
Funcionalmente, estas alteraciones afectan el diario vivir, la interacción social y la regulación conductual de la persona
(ASHA). Las alteraciones cognitivas van a influir en el desempeño comunicativo de la persona, en especial en aspectos
pragmáticos.
Según la ASHA el TCC tiene las siguientes características: Desorganización del discurso, volviéndose vago y tangencial,
lenguaje impreciso y dificultad para nominar, deshibición y lenguaje social inapropiado, dificultades en el uso de reglas
sociales y contextuales, falta de iniciativa, dificultades en la comprensión del lenguaje y para atender a una
conversación, sobre todo en ambientes distractores o estresantes, alteración de la flexibilidad en contextos diversos,
dificultades para entender el lenguaje abstracto, deficiente aprendizaje verbal y razonamiento.

EVALUACIÓN DE TCC

EVALUACIÓN COGNITIVA- LINGÜÍSTICA

Se utiliza el protocolo de Rafael González y Leguer, 1993, el cual evalúa: Orientación, memoria inmediata, reciente,
largo plazo, secuencia automática, denominación, comprensión de lectura y verbal, lectura oral, escritura, discurso
oral, tareas visuoconstructivas, cálculo, abstracción verbal, absurdos verbales, resolución de problemas y raciocinio.

INTERVENCIÓN DE TCC

1. Factores pre- mórbidos que influyen en la terapia:

a. Edad
b. Adaptación social
c. Integridad neurológica
d. Conocimiento de base

2. Factores post- mórbidos que influyen en la terapia:

a. Intervención médica temprana
b. Rehabilitación médica
c. Apoyo a largo plazo
d. Resiliencia individual: adaptación a nuevas condiciones

PLAN TERAPÉUTICO

Consideraciones:

 Debe ser diseñado en función de la evaluación del paciente.

 Debe satisfacer las necesidades del paciente
 Debe jerarquizar los trastornos neuropsicológicos del paciente con criterio funcional
 Debe ser permanentemente evaluado
 Incorporar modalidades individual y grupal.

Contenidos:

 Orientación
 Atención
 Memoria
 Procesamiento de la información
 Funciones ejecutivas
  Percepción
 Emocionales o conductuales

 Deglución
Definición: Es un proceso sensoriomotor neuromuscular complejo que coordina la contracción/ relajación bilateral de
los músculos de la boca, lengua, laringe, faringe y esófago, mediante el cual los alimentos procedentes de la boca
transitan por la faringe y esófago, en su camino al estómago. Un sujeto normal deglute en promedio 580 veces por día
(Logemann, 1998).

Etapa pre- oral: El alimento es masticado y mezclado con saliva para formar un bolo alimentario cohesivo. La duración
de esta etapa es variable, ya que depende de la facilidad del sujeto para masticar, de la eficiencia motora y del deseo,
más o menos intenso, de saborear el alimento.

Etapa oral: El bolo es movido hacia las fauces dentro de la boca, se adosan los labios y se contrae la musculatura de la
cavidad bucal. En sentido anteroposterior participa principalmente la lengua, formando una cavidad central que actúa
como rampa para desplazar el bolo hacia el istmo de las fauces. Esta etapa se considera voluntaria y dura menos de 1
segundo.

Etapa faríngea. El reflejo de la deglución se desencadena en los pilares palatinos anteriores y la parte posterior de la
lengua. Esta etapa dura aproximadamente un segundo o menos. Durante ella no hay pausa y ocurren varios
fenómenos coordinados todos bajo control de centros a nivel bulbar a través del nervio vago. Primero, la elevación y
retracción del velo del paladar, lo que permite un cierre completo de la zona velofaríngea; el inicio de las ondas
peristálticas de la faringe de cefálico a caudal; la elevación y cierre de los tres esfínteres laríngeos (el repliegue
aritenoepiglótico, las bandas ventriculares y las cuerdas vocales). Finalmente se produce la relajación del esfínter
cricofaríngeo para permitir el paso de los alimentos de la faringe al esófago.

Etapa esofágica: Se inicia con la relajación del esfínter cricofaríngeo y continúa con el peristaltismo esofágico que
permite el tránsito del bolo hacia el estómago (nervio craneal X; NC X). Esta etapa es la que tiene una mayor duración,
entre 8 y 20 segundos. Con el bolo alimentario transitando por el esófago, las estructuras faringolaríngeas vuelven
pasivamente a su posición original con la ayuda de la contracción de la musculatura infrahioídea

 Disfagia
Dificultad para transportar alimentos desde la boca al estómago, provocando un mayor tiempo y esfuerzo en el
proceso deglutorio. La disfagia puede también estar asociada a dolor. En algunos casos, la deglución puede ser
imposible. Ocasionalmente la dificultad para deglutir que ocurre cuando la persona come demasiado rápido o no
mastica bien sus alimentos, generalmente no es motivo de preocupación. Pero la disfagia persistente puede indicar
una condición médica grave que requiere tratamiento” (Clínica mayo, 2016).

Síntomas de sospecha de disfagia:

- Babeo
- Masticación asimétrica
- Dificultad para iniciar deglución
- Regurgitación nasal
- Atoramiento
- Tos
- Adhesión de comida en la garganta
 Causas de disfagia:
- Lesión neurológica: ACV, TEC, tumores cerebrales, infecciones, Enfermedades neurodegenerativas (Miastenia
gravis, parkinson, ELA, EM)
- Alteraciones mecánicas: Traqueostomía, cáncer cabeza y cuello
- Trastornos psiquiátricos: Trastornos de la percepción, del pensamiento, bipolar, de personalidad
- Iatrogénicos: Fármacos.

 Trastornos que afectan:

1. La fase pre- oral: Reducido cierre labial, dificultad en el movimiento de la lengua para formar el bolo,
disminución en el rango o coordinación de los movimientos de la lengua para controlar el bolo, falta de
sensibilidad oral, reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandíbula y falta de tensión
bucal.
2. Fase oral: La lengua empuja los alimentos fuera de la cavidad oral, movimiento de anterior-posterior de la
lengua reducido y desorganizado y tensión bucal disminuida.
3. Fase faríngea: Retardo y/o ausencia del reflejo de la deglución, inadecuado cierre velofaríngeo, disminución de
la peristalsis faríngea, parálisis unilateral de la faringe, disfunción cricofaríngea, y reducida elevación y cierre
laríngeo.
4. Fase esofágica: Reducida peristalsis esofágica

 Se reconocen tres tipos de aspiración:

1. Previo al reflejo de la deglución: el bolo entra en la faringe antes de que se desencadene el reflejo de la
deglución. Las causas se relacionan con control lingual reducido y retardo o ausencia del reflejo de la
deglución.
2. Durante el reflejo de la deglución: la aspiración puede ocurrir cuando hay un reducido cierre laríngeo, como
consecuencia de una paresia uni o bilateral de cuerda vocal. Esto puede resultar de un trauma laríngeo o
torácico, por ejemplo, por una prolongada intubación endotraqueal.
3. Después del reflejo de la deglución: la aspiración puede ocurrir cuando los residuos que han quedado en la
faringe, escurren hacia la vía área atraídos por la fuerza de gravedad o por rebalse. Las causas pueden ser una
reducida peristalsis, parálisis unilateral o bilateral de la faringe, reducida elevación laríngea o disfunción
cricofaríngea.

 Daniels y colaboradores en 2000 y Schroeder y colaboradores en 2006 encontraron 6 predictores clínicos de

riesgo de aspiración:
1. Disfonía. Alteración en la intensidad, tono y calidad de la voz.
2. Disartria. Trastorno en la articulación de las palabras.
3. Reflejo de arcada anormal. Ausencia o debilidad.
4. Tos voluntaria anormal. Débil respuesta a la orden de toser.
5. Tos después de deglutir. Toser inmediatamente después de deglutir o dentro del minuto posterior a la
deglución
6. Cambio en la calidad de la voz después de deglutir. Voz húmeda después de ingerir agua.

o De acuerdo a estos autores, la presencia de 2 de los 6 predictores descritos indica riesgo de

aspiración, y la presencia de 4 de los 6 en la etapa aguda o crónica indica escasa capacidad de
recuperación.

EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN
El examen clínico consiste en:

 Recopilación de antecedentes: información personal, historia médica, exámenes practicados, evaluaciones de

otros profesionales como informe de la función pulmonar, etc.
 Observación del paciente: en especial el nivel de vigilia, atención, memoria, impulsividad, etc. Además es
necesario observar la vía de alimentación: oral, por sonda nasogástrica o nasoyeyunal, gastrostomía y/o
presencia de traqueostomía.
 Examen oral: involucra las estructuras anatómicas, el control motor oral de labios, lengua, velo del paladar, la
presencia de reflejos palatal, nauseoso, de la deglución. Además es importante examinar la sensibilidad oral y
la función laríngea.
 Examen del proceso de la deglución: consiste en evaluar el proceso en cada una de las etapas: preparatoria
oral, oral y faríngea, mediante la administración de sustancias líquidas, semisó- lidas y sólidas.

El propósito es determinar la seguridad y la eficiencia con que el paciente está tragando.

Escala de severidad de la disfagia (ASHA)

Nivel Observación
0 Paciente no es factible de ser evaluado

1 Deglución no funcional , ausencia de reflejo deglutorio

2 Deglución inconsistente y/o retraso del reflejo con impedimento de alimentación con
aporte nutricional básico

3 Disfagia impide aporte nutricional oral a nivel parcial. Puede tener alimentación
supervisada. (terapéutica)

4 Disfagia no impide el aporte nutricional oral. Puede tener alimentación supervisada.

(terapéutica)

5 Deglución funcional, aporte oral satisfactorio. Requiere supervisión de técnicas

ocasionalmente.

6 Deglución funcional para la mayoría de las actividades de alimentación, puede tener leves
dificultades ocasionalmente, requiere mayor tiempo.

7 Deglución normal para todas las situaciones.

 Protocolo de evaluación de la deglución (González, Toledo)

 Antecedentes generales
 Aspectos oro- funcionales
 Proceso de deglución: 1, 3, 5, 7 y 10 ml

 Maniobras deglutorias

Diseñadas para trabajar aspectos específicos de la etapa faríngea bajo control voluntario. No indicadas para pacientes
con impedimento cognitivo y/o lenguaje. Se fatigan fácilmente y alteraciones cardiacas.

Seguridad de la deglución: Presencia de aspiración

Eficiencia de la deglución: Presencia de residuos.

Se describen 4 maniobras:

SUPRAGLÓTICA SUPERSUPRAGLÓTIC CON ESFUERZO MENDELSON

A
OBJETIVO Aumentar cierre de Cerrar la entrada de Aumentar la presión de Aumentar la
la vía aérea de las la vía aérea (por la cavidad oral por duración y extensión
cuerdas vocales. cierre de las cuerdas movimiento de la base de la elevación
Para ello se detiene vocales y de los de la lengua. laríngea. Aumentar
la respiración antes repliegues ariteno- Mejora el clearance del la duración de la
y durante la epiglóticos antes y bolo a nivel de la apertura del EES.
deglución. durante la deglución vallécula.
Aumenta la presión que
ejerce la lengua en el
paladar
Aumenta relajación de
EES.
INDICADO Reducido cierre de Reducido cierre de la Movimiento reducido en Disfunción del EES y
las cuerdas vocales vía aérea la base de la lengua. aspiración por
Reducida contracción rebalse.
faríngea. Presencia de
residuos en faringe
después de la deglución.
INDICACIONES Inhalar y mantener Tomar aire y Cuando trague apriete Trague saliva varias
el aire. Posicionar el mantenerlo. Tragar fuertemente todos sus veces, prestando
bolo. Deglutir con fuerza. Toser al músculos. También atención al
manteniendo el finalizar aumenta la amplitud de movimiento del
aire. Toser después la peristalsis esofágica tiroides. Cuando
de deglutir trague saliva
mantenga la laringe
elevada.

Manejo compensatorio

Indicadas para pacientes con alteraciones cognitivas. Afecta los síntomas del trastorno de la deglución sin
necesariamente cambiar la fisiología de la deglución.

1. CAMBIOS POSTURALES: afectan principalmente el tránsito del bolo a través de las cavidades oral y faríngea.
- Cabeza hacia atrás (evitar escape anterior)(siempre cuando tenga reflejo conservado)
- Cabeza hacia adelante (evitar escape posterior)
- Rotación de la cabeza hacia el lado dañado (maximizar eficiencia del lado conservado)
- Cambios en la postura de cabeza o cuerpo de los pacientes. Útil en sujetos con impedimento cognitivo
 Reduce posibilidad de aspiración
 Mejora los tiempos de tránsito orofaríngeo
 Disminuye el cúmulo de residuos después de la deglución.

2. AUMENTO EN LA ENTRADA SENSORIAL:

- Aplicable en: apraxia de la deglución
- Agnosia táctil para los alimentos
- Retardo en el inicio de la etapa oral
- Retardo en el inicio del reflejo deglutorio
- Reducida sensibilidad oral
a. Input sensorial: Busca una respuesta mayor
 b. Comprende la estimulación sensorial previo al iniciar la deglución
c. Aumento de la presión de la cuchara al dar los alimentos en la boca
d. Alimentos ácidos
e. Alimentos fríos
f. Aumento en la cantidad del bolo

3. CAMBIOS EN EL VOLUMEN Y VELOCIDAD DEL BOLO

- Adecuar el volumen de acuerdo a las condiciones del paciente
- Determinar esta información mediante el proceso de evaluación
- La reducción del volumen del bolo permite:
Mejorar el control del alimento en la cavidad oral
Facilitar el procesamiento de los alimentos en la cavidad oral
Mejorar la insalivación
Disminuir la cantidad de residuos orales
Reducir las posibilidades de acumulación en recesos faríngeos (espacio vallecular y senos piriformes)
Disminuir las posibilidades de penetración y aspiración

 La selección del tamaño del bolo no es azarosa. Un volumen muy pequeño puede no ser capaz de
activar el reflejo deglutorio
 Factores en contra: Aumentos considerables en los tiempos de cada comida, Interposición o
solapamiento de comidas, aparición de fatiga temprana o excesiva del reflejo, fatiga atencional o
emocional durante la alimentación, disminución del goce social de la alimentación.

- Cambios en la velocidad: Por lo general va de la mano con la implementación de modificaciones en el volumen

del bolo. Implica la redistribución del volumen total de alimentación de las 4 comidas principales,
segmentándolas en 6, agregando las denominadas “colaciones”
 Depende de:
- Capacidad cognitiva del paciente: por la impulsividad y atenta contra seguridad del proceso deglutorio.
- Condición motora del paciente
- Capacidad deglutoria
- Implementación de subdegluciones

4. CAMBIOS EN LA VISCOSIDAD DEL ALIMENTO:

- Hacen variar la velocidad del tránsito del bolo alimenticio
- A mayor viscosidad………………
- Líquidos finos: fácilmente deformables, responde rápidamente a la gravedad y compresión
- Líquidos espesos: Menos deformable que líquidos finos, respuesta algo más lenta a la gravedad y compresión
- Puré aguado: menos deformable. Podría obstruir un lumen estrecho. Se desliza ante la gravedad o compresión.
- Puré: Menos deformable. Obstruye un lumen estrecho transferido principalmente por compresión.
- Alimentos que requieren masticación: Dependiente de la competencia dental y motora para la masticación y el
tránsito.

5. CAMBIOS EN LA CONSISTENCIA DE LOS ALIMENTOS

- Alimentos líquidos:
Métodos utilizados para sustituir un líquido por otro, en base a sus características de viscosidad, mejorando así
el control sobre el bolo:
o Líquidos delgados: claros, leche, café o té, sopas a base de caldo
o Líquidos gruesos: Sopas tipo crema, néctar, yogurt
o Líquidos espesados: Se va engrosando: néctar, miel, papilla
 o Líquidos delgados o gruesos pueden requerir agentes espesantes para asegurar una apropiada
consistencia

- Alimentos sólidos: La consistencia es modificada en la dieta, de acuerdo a los progresos del paciente y la
eficiencia de las maniobras compensatorias.
o Tipo puré licuificado: Alimentos regulares que pueden ser ablandados, pasados por licuadora y si es
necesario acondicionados con agua.
o Alterados mecánicamente: Alimentos molidos o machacados. Incluye las pastas.
o Suave: Alimentos naturalmente suaves, que requieren una mínima cantidad de masticación.

6. CAMBIOS EN EL PROCEDIMIENTO DE LA DEGLUCIÓN

- Modificaciones ambientales: En función de los procesos de alimentación: lugar sin distractores y supervisión.
- Modificaciones al deglutir: Sub-degluciones, cambio de maniobras y utensilios.