Interpretación de las Gasometrias: Nuevas Soluciones Ante Antiguos Paradigmas

Jesús Salvador Sánchez Díaz1*, Enrique Antonio Martínez Rodríguez2, Karla Gabriela Peniche Moguel1, Enrique
Monares Zepeda3, Susana Patricia Díaz Gutierrez1, Jorge Samuel Cortes Román1, Eusebio Pin Gutierrez1,
Gerardo Rivera Solís1 and Orlando Pérez Nieto4
1General Hospital of PEMEX Veracruz, Veracruz, Mexico
2ABC Medical Center, Mexico City, Mexico
3Hospital San Ángel Inn University, Mexico City, Mexico

4San Juan del Río General Hospital, Querétaro, Mexico

Citation: Jesú s Salvador Sá nchez Díaz., et al. “Interpretation of Gasometrias: New Solutions Before Old Paradigms”. EC Anaesthesia 4.5
(2018): 155-168.

*Autor Correspondiente: Jesú s Salvador Sá nchez Díaz, Hospital General de PEMEX Veracruz, Veracruz, Mexico.

Recibido: December 02, 2018; Publicado: April 05, 2018

Resumen
Un enfoque correcto para los trastornos ácido-base puede ser fundamental para identificar un proceso causal insospechado. Clásicamente
utilizamos el método de Henderson-Hasselbalch, actualmente complementado con la base (B) para evaluar la magnitud de la anormalidad metabólica
y el anion gap (brecha aniónica, AG) para realizar un diagnóstico diferencial. Una correcta interpretación de los gases en sangre es una habilidad que
todo médico debe manejar. Tratar de interpretar “todo simultáneamente” y de una manera mal organizada es el error más común. Entonces el secreto
para desarrollar esta habilidad está en el “orden”, por lo que sugerimos que use solo 3 pasos y solo 3 fórmulas. El enfoque diagnóstico de los
desórdenes ácido-base con el tradicional método de Henderson-Hasselbalch no explican todos los desórdenes, pero en combinación con la Base (B)
descrita por Siggard-Andersen, la sensibilidad diagnóstica mejora notablemente, además que es una combinación simple, rigurosa y práctica.

Keywords: Henderson-Hasselbalch; Base; The Anion Gap

Introducción
Un gran obstáculo por el que los datos epidemiológicos sólidos son insuficientes son las diversas definiciones o clasificaciones utilizadas para
describirlos. La ausencia de un sistema de clasificación uniforme y los diferentes diseños utilizados en los estudios limita nuestra habilidad de
apreciar completamente la real indicencia. En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), las alteraciones del equilibrio ácido-base y los desordenes
hidroelectrolíticos son comunes, aunque como hemos discutido, la real epidemiología sigue incierta. En general, la mayoría de los casos son leves y
auto-limitados, pero algunos pueden tener consecuencias fatales. Los desordenes del equilibrio ácido-base pueden tener un carácter primario, pero
por lo general ocurren como una complicación de una condición pre-existente. Un enfoque correcto del desorden ácido-base puede ser fundamental
para identificar un proceso causal insospechado [1]. Clásicamente, usamos el método Henderson-Hasselbalch para clasificar desordenes del
equilibrio ácido-base en problemas respiratorios (CO 2 anormal) y/o metabólicos (HCO3- anormal) y también definir cambios compensatorios.
Actualmente, complementamos el método Henderson-Hasselbalch con la base (B) para evaluar la magnitud de la anormalidad metabólica y el anion
gap (brecha aniónica, AG) para realizar un diagnóstico diferencial [2,3]. Han aparecido diferentes métodos para abordar los desordenes ácido-base a
lo largo del tiempo, cada uno y todos ellos con ventajas y limitaciones, los cuales son esenciales que el médico los conozca para un diagnóstico y
tratamiento más preciso [4]. Hoy en día, el método de Henderson-Hasselbalch es el más utilizado para interpretar las alteraciones del equilibrio
ácido-base, aumentando su sensibilidad diagnóstica cuando es complementado con B y AG.

Aspectos Fisiopatológicos
Método Tradicional: Henderson Hasselbalch

Los iones hidrógeno (H+) son uno de los parámetros más importantes en el equilibrio del estado ácido-base y su concentración depende de la
interacción entre la presión de dióxido de carbono arterial (PaCO 2), la concentración plasmática de los iones bicarbonato (HCO3-) y la constante de
disociación del ácido carbónico (H2CO3) tal cual determinada por la ecuación de Henderson y Hasselbalch que define el pH en su variante no
logarítmica como [H+] = 24 x pCO 2/HCO3-. La acidosis puede ocurrir con una disminución más negativa de la HCO 3- o B más negativo (acidosis
metabólica) o por un aumento de PaCO2 (acidosis respiratoria) y alcalosis debido a un aumento más positivo de HCO3- o B (alcalosis metabólica) o
una disminución de PaCO2 (alcalosis respiratoria) [1,5].

Anormal Anormal
Acidemia pH Alcalemia
 < 7.35 7.35 7.45 > 7.45
PaCO2 (mmHg)
< 35 35 45 > 45
Base (mEq/L)
< -2 -2 +2 > +2
HCO3- (mEq/L)
< 22 22 26 > 26

Tabla 1: Valores de referencia

pH: Potencial de Hidrógeno; PaCO2: Presión Sanguínea de Dióxido de Carbono; HCO3-: Bicarbonato; B: Base

Método Complementario: Base y Anion Gap

El método tradicional puede ser complementado por la Base (B) descrita por Siggard-Andersen en 1977, si al utilizarlo se mejoran los resultados
diagnósticos. Es utilizada habitualmente en la práctica clínica y hoy en día la mayoría de los analizadores de gases lo incluyen dentro de sus
resultados. El HCO3- es una variable dependiente cuyos valores son determinados exclusivamente por tres variables independientes: Presión Arterial
de Dióxido de Carbono (PaCO2), Ácidos Débiles (ATOT) y la diferencia de iones fuertes (DIF). Por lo tanto, es aconsejable utilizar la B para evaluar
el desorden metabólico. El Anion Gap (BA) descrita por Emmett y Narins en 1977 se basa en el principio de la “electroneutralidad”, que es un aporte
adicional al diagnóstico, representando la primera forma de detección de iones no medidos. Siempre debería ser corregido con albúmina. Ambas son
herramientas disponibles que añadimos a diario al método tradicional para la interpretación de alteraciones ácido-base [1,5].

Base (B): La usamos para evaluar la magnitud de la anormalidad estrictamente metabólica. Esto representa el número de miliequivalentes
adicionales de ácido o base que se deben agregar a un litro de sangre para normalizar el pH a una temperatura de 37°C. En la gasometría podemos
encontrarlo como el Exceso de Base (BE) y Exceso de Base Estándar (SBE); la diferencia es explicada porque la máquina de gas calcula el SBE
estimando una hemoglobina de 5 g/dL del fluido extracelular. La B puede ser calculada con las siguientes fórmulas: (HCO 3- + 10 (pH – 7.40) – 24) o
(0,9287 x HCO3- – 24,4 + 14,83 x pH – 7,4). Los rangos de referencia son: -2 a +2 mEq/L [5-7].

La B tiene limitaciones, siendo la más importante que no puede determinar la causa de la acidosis metabólica o diferenciar cuál es su componente
principal. Solo nos dice que está presente un trastorno metabólico. La relación compensatoria que existe entre la PaCO 2 y la B varía con relación al
tiempo y al tipo de desorden ácido-base. La B no cambiará con la hipercapnia aguda, pero puede aumentar con una hipercapnia crónica como un
resultado de compensación, con retención de HCO 3-; entonces los problemas agudos se pueden ocultar cuando en ellos coexisten con problemas
crónicos si solo inferimos un desorden agregado, por lo que es aconsejable aplicar la fórmula correcta que evalúa la compensación [6,8].

Gap Anionico (BA): La diferencia entre aniones y cationes plasmáticos que habitualmente no se miden en el plasma (proteínas, sulfatos, fosfatos
inorgánicos, lactato, calcio (Ca+) y magnesio (Mg+) los encontramos en concentraciones relativamente bajas, por lo que sus variaciones en el rango
patológico son pequeñas. Los iones de mayor concentración y por ende usamos para calcular BA son Sodio (Na +), Cloro (Cl-) y Bicarbonato (HCO3-).
La razón para usar BA se justifica en hacer un diagnóstico diferencial de la acidosis metabólica, que presentará un BA alto debido a acumulación,
ganancia o falta de eliminación de ácido; Normal BA debido a pérdida de HCO3- y bajo BA por un aumento en cationes (Na +, K+, Ca+, Mg+),
presencia de litio o alteraciones en proteínas, la BA se puede calcular con la siguiente fórmula: (Na +) – (Cl- + HCO3-). Los rangos de referencia son: 8
a 12 o 12 a 16 mEq/L si añadimos el potasio a la fórmula [9,10].

Así como hablamos de la B, el BA también tiene limitaciones porque no toma en cuenta toda la información disponible, por ejemplo, cationes
como el K+, Ca+ o Mg+ no son considerados. Esto asume concentraciones normales de albumina y fosfato, una condición que no siempre aplica en
el paciente críticamente enfermo. El BA debe corregirse con la siguiente fórmula: (Na+) – (Cl + HCO3-) + 2,5 (4,5 – albumina en g/dL) o ([Na+ +
K+] – [Cl- + HCO3-]) – 2,5 [albumina en g/dL) + 0,5 (fosfato en mg/dL]) [5,6,8]. Cuanto mayor es el BA, mayor será la posibilidad de hacer un
diagnóstico más específico de la causa que provoca la acidosis metabólica. Una BA > 20 mEq/L indica acidosis metabólica como diagnóstico
principal (once).

Es útil calcular el BA porque es posible establecer un diagnóstico diferencial de acidosis metabólica [12] (Figura 1). En presencia de una acidosis
metabólica con BA elevado, el delta BA (DBA) será calculado comparando el cambio en el BA con respecto al cambio en la concentración de
HCO3- (1:1) y esto nos ayuda a determinar la presencia de otro desorden ácido-base concomitante. Se obtiene: (Medida MA – 12)/24 – HCO3-).
Cuando el resultado es < 1 (1:2), entonces no hay acidosis metabólica del BA añadido o menos pérdida del HCO3- con respecto al BA. Si el
resultado es > 1 (2:1) se añadirá alcalosis metabólica o un mayor aumento de BA con respecto al HCO3-. A su vez, el Hiato Osmolar (HO) puede
ayudar a determinar la presencia de toxinas (metanol, etanol, etilenglicol) y obtener: (Medida de Osmolaridad – Osmolaridad Calculada). El valor
normal en adultos podrá ser entre -2 y -10 mOsm/L y valores sobre ese número sugieren ingestión de algún alcohol tóxico. La presencia de HO
inferior a 10 no excluye la ingestión de un alcohol tóxico. Cuanto mayor sea el tiempo entre la ingestión y la medición de HO, será menos confiable.
Cuando hay acidosis metabólica con BA normal, se debería determinar el Gap Urinario (BU): (sodio urinario + potasio urinario) – (cloro en orina),
esto identificará la posible causa de la acidosis. El Gap Urinario puede ser positivo (trastorno en la acidificación de la orina) o negativa (sin trastorno
en la acidificación de la orina) y esto puede estar condicionado por alteraciones renales o gastrointestinales, respectivamente [13,14].
 ANION GAP
(ajustado con albumina)

ALTO NORMAL BAJA

 Aumento de cationes
Calcular Calcular

DELTA DEL GAP

NEGATIVO? POSITIVO?
Calcular

HIATO OSMOLAR
necesario?