FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

PSICOPATOLOGÍA I

ESTUDIO DE CASO: ANAMNESIS

AUTORA:

ARAUJO VIGO, Rosa Yuliana

ASESOR:

DR. RAFAEL TADEO AEDO BENITES

TRUJILLO-PERÚ

2021
 ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

I. ANAMNESIS CLÍNICA
I. DATOS GENERALES
Nombres y apellidos: L.A.V.Q.
Edad: 48 años
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 20/09/1972
Lugar de nacimiento: Trujillo, La Libertad
Estado civil: Divorciada
Grado de instrucción: Superior
Ocupación: Ama de casa
Teléfono: 945088569
Domicilio: Riva Agüero #618, Urb. Palermo, Trujillo.
Derivado por:
Examinador: Araujo Vigo, Rosa Yuliana
Fecha de entrevista:16/04/2021

II. MOTIVO DE CONSULTA

Aplicación de anamnesis clínica para el estudio de caso clínico del curso de
Psicopatología I.
III. PROBLEMA ACTUAL
La paciente comentó que a sus 23 años tuvo alucinaciones táctiles: “Como si una
rata se me subiera y al moverve se retiraba” a las que luego se las acompañarían
alucinaciones auditivas, después de terminar una relación amorosa, refiriendo que:
“Era como si la rata hubiera estado rascando dentro del colchón”, evitando que
llegará a conciliar el sueño. Asimismo, agregó que durante un par de meses escuchó
desde su cuarto que chicos que no llegaba a reconocer hablaban mal de ella con
calificativos como mala chica y sapo, es por ello, la paciente mencionó, lloraba y no
quería comer en un lapso de 15 días a un mes. Ella indica que le comentó a su
madre, pero no fue hasta que noto su cambio de humor y falta de apetito cuando
decidió llevarla al psiquiatra, quien le dio pastillas para dormir que tomó durante 15
días, ya que sus padres se las retiraron porque dormía mucho. Luego, la paciente
refiere que no ningún síntoma hasta el 2006, a sus 34 años, cuando se vacuno sin
saber que estaba embarazada, lo que le provocó un aborto espontáneo. Ella
menciona que aquella situación ocasionó que tuviera sentimientos de culpabilidad,
añadiendo que a partir de ello comenzó a escuchar: “Como si de la calle o vecinos
me dijeran que era mala madre, mugrienta y que no sabía cuidar a mis hijos” , esto
durante tres meses, pero no se percató que no eran reales hasta que, ella indica: “Me
pareció escuchar en la radio a mi ex pareja padre de mi hija mayor que me decía
que tenía la culpa de que su hija no lo quisiera y que no la cuidaba bien “, debido a
ese acontecimiento, converso con su entonces esposo para que fueran al médico
psiquiatra. Es él, relata ella, quién le dio el primer diagnóstico de síndrome
esquizotípico (F. 21) y como tratamiento le recetó un antipsicótico (risperidona) y
pastillas para dormir (clonazepam); sin embargo, ella indica, seguía escuchando
susurros, aunque estos no le llegaban a afectar. Es por lo antes mencionado, la
paciente indica que le citaban cada mes. Posteriormente, ella refiere que añadieron
biperideno a su tratamiento para contrarrestar los efectos del antipsicótico y con ello
llegó a estar controlada. Pero, como su pareja y ella deseaban tener otro hijo, en el
año 2010, dejó de tomar la medicación y después de 7-8 meses volvieron las
alucinaciones, lo que llevo a que, en marzo del siguiente año, ella relata, se pusiera
histérica, descuidará su aspecto físico, andando sucia y despeinada además de
presentar un nuevo síntoma, ella explica que: “Sentía que me miraban mal cada vez
que recogía a mi hija del colegio”. Posteriormente, después de la separación con su
esposo, ella indica que se mudó a Trujillo con sus padres, donde le diagnosticaron
esquizofrenia paranoide (F.20) y aumentaron la dosis de las pastillas anteriormente
mencionadas. Ella comenta que: “A pesar de la medicación no dejaba de escuchar
que me insultaban lo que me ponía irritable y no me permitía contralar mis
emociones, por lo que gritaba mucho a la gente de mi entorno”. Ya para el 2014,
ella narra, dejó de tomar los medicamentos una vez más en un lapso de 3 meses,
debido a que por influencia de su madre asistía a una iglesia donde le indicaron que
se podía curar solo con orar por ella, en consecuencia, las alucinaciones auditivas se
intensificaron; pero, ella indica, ya no lograba distinguirlas. En adición, la paciente
relata, comenzó a tener alucinaciones visuales: “Veía al diablo en forma de
caricatura como en un juego, él me retaba a hacer cosas o amenazaba con llevarse a
mis hijos. Una vez me ofreció dinero a cambio de un pacto, pero obviamente el
dinero que me otorgó, a pesar sonar al caer no pude recogerlo y salieron rayos de
colores azul y rosado”, también, indica ella, manifestó conductas agresivas como
tirar platos y agredir a las personas que supuestamente hablaban mal de ella. Por
ello, explica la paciente, su media hermana mayor junto a su padre la llevaron a un
nuevo psiquiatra, reiniciando su tratamiento, pero en bajas dosis, mas aun, tenía
alucinaciones auditivas constantes con insultos como mugrienta, mentirosa y
desordenada. Por esta situación, ella comenta que:” hasta ahora no creo que hayan
sido imaginarias”. Agregado a lo anterior, ella relata que comenzó a sentir que todos
estaban en contra de ella, por lo que, al comentarle a su médico tratante, incremento
su dosis hasta tres veces al día. En el 2018, la paciente menciona que, a pesar de
llevar el tratamiento y el debido control médico, seguía con todos los síntomas antes
descritos, provocando que, sea agresiva verbal y físicamente contra ella misma,
como ella indica: “Me golpeaba la cabeza o tiraba puños contra la pared con toda mi
fuerza, me jalaba los pelos y me decía constantemente que las voces tenían razón” y
también con las personas que la rodeaban, como ella relata: “Les jalaba el pelo o los
piñizcaba muy fuerte, a veces tocaba sus puertas con mucha intensidad, les gritaba
palabras soeces como mierda, carajo, no me jodan e imbéciles porque quería que me
dejarán de fastidiar y comencé a romper platos una vez más” hasta el punto de tener
un intento de suicidio. A partir de ello, por recomendación del psicólogo, asistió a
un centro de salud mental donde su nuevo psiquiatra le añadió haloperidol en
ampolla cada 15 días. Actualmente, la paciente indica que se encuentra estable y
que nunca tuvo problemas en aceptar los diagnósticos.

Cabe resaltar que, durante el 2014 hasta el 2018 tuvo varios intentos de suicidio
según le han comentado sus familiares, la paciente explica solo recuerda dos. El
primero, ella comenta haber tomado su tratamiento para tres meses porque no
soportaba lo que escuchaba en sus alucinaciones, siendo descubierta por su hija y
vomitándolas con la ayuda de su esposo, pero no recuerda la fecha exacta y la
 última en agosto del 2018 como se mencionó anteriormente, donde por la misma
razón ya indicada agarró un cuchillo y se apuñalo en la zona baja abdominal, siendo
descubierta por su hermano y dada de alta el mismo día. Después de ello, durante 3
meses no le dejaron estar cerca de cualquier objeto filoso.

IV. HISTORIA FAMILIAR.

Natal de la ciudad de Trujillo, la paciente refiere que actualmente vive con sus
progenitores. Su padre de 84 años, quien tiene antecedentes de cáncer a la vejiga, si bien
tiene negocio propio, por la situación actual el COVID-19 no ejerce su oficio. Ella
comenta que es de carácter tranquilo, apacible, atento y con buen humor. Por otro lado,
su madre, la paciente menciona, tiene 68 años. Con respecto al trabajo, está en la misma
situación que su esposo. La paciente la describe como una persona de carácter fuerte,
cariñosa, alegre, irritable y trabajadora.
De parte de su padre, la paciente declara que tiene dos medios hermanos mayores, el
varón con 56 años, con antecedentes de diabetes por parte de su madre, tiene un
restaurante. Ella lo considera una persona cariñosa, comunicativa y preocupada por la
familia. Tiene dos hijas mayores de edad solteras. Por otro lado, su media hermana tiene
53 años, es comerciante de abarrotes y ella comenta que es una persona amorosa,
preocupada por la familia y solidaria. Tiene 2 hijas casadas, ambas con 2 hijos y un varón
soltero.
En cambio, tiene 3 hermanos menores de padre y madre. La mayor de ellos tiene 45
años, es ama de casa. La paciente refiere que ella es cariñosa, exigente, solidaria,
confiable, que se preocupa por sus seres queridos y la considera la persona más cercana a
ella. En la actualidad, está casada y tiene 3 hijos varones de menor de edad. El segundo
tiene 44 años, es abogado y la paciente comenta que es una persona considerada,
confiable, solidario, que se preocupa por su familia y que cuenta con un carácter fuerte.
El menor tiene 38 años, es licenciado en turismo, la paciente indica que es alguien
tranquilo, trabajador y poco comunicativo.
La paciente relata haber conocido a sus abuelos paternos, quienes fallecieron cuando
estaban en la universidad, indicando que su abuela tuvo problemas cardiacos, razón de su
defunción y por la parte de su madre, solo a su abuela, quien falleció a los 90 años con
 Alzhéimer.
Ella comenta que, dentro de su familia su tío materno padece de la misma enfermedad.
Asimismo, su hermano menor actualmente pasa por un cuadro de ansiedad debido al
COVID-19 y su hija está en tratamiento por depresión.
La paciente narra que no convivió con sus padres durante el periodo que estuvo casada.
Por otro lado, refiere que tuvo una educación severa que involucraba castigo físico y
agresión verbal por parte de su madre. Ella indica que durante un tiempo estuvo resentida
con su madre por dicho motivo. Sin embargo, contradictoriamente era quien la engreía
más. En cambio, su padre, ella explica, era más compresivo al corregirla y es más
afectiva con él por este hecho. Ella comenta creer que tanto su madre como su padre
tiene preferencia por su hermana menor, debido a su personalidad y la dedicación que
ella pone en sus padres.
La paciente relata que hasta antes de casarse tenía sentimientos encontrados con respecto
a vivir junto a su madre, por los maltratos ocurridos en su estadía.
Ella menciona que, su madre tenía una buena relación con su padre a excepción de que
era muy celosa con los hijos mayores de su papá y por ello le reclamaba, de igual
manera, cuando se enteraba que la ex pareja de su esposo visitaba a su suegra.
V. NIÑEZ.
La paciente explica que de niña era descuidada con su aspecto personal, no obstante, era
amigable, juguetona y extrovertida. También indica que su madre la concibió a los 19
años mediante un parto natural y que no llevó un control prenatal. Asimismo, relata que
su madre tuvo nauseas por 3 meses, que solo le dio de lactar durante el mismo tiempo y
que esperaba que fuera varón.
Por otro lado, respecto al desarrollo psicosomático ella refiere que caminó al año y medio
y que padeció de hepatitis A, a los 3 años.
Además, hizo mención de haber orinado en su cama hasta los 12 años y que su madre le
castigaba por este hecho. Sumado a lo anteriormente mencionado, tenía pesadillas hasta
la adultez.
VI. EDUCACIÓN.
La paciente refiere haber comenzado el colegio a los 6 años, el cual era de su agrado ya
que era sociable y extrovertida, debido a ello le gustaba jugar en grupo, pero no dirigirlo.
 Continuó su educación básica y media sin problemas con el curso de matemáticas como
preferencia. Inició la universidad con la carrera de obstetricia a los 17 años, a razón de no
haber logrado ingresar a Medicina y la curso con dificultades en el curso de bioquímica.
VII. TRABAJO.
La paciente destaca que, realizó su primer trabajo durante 1 año en Consuelo en la
provincia de Bellavista en el departamento de San Martín, indicó que era de su agrado y
lo eligió para adquirir experiencia profesional; sin embargo, se retiró por que no había
presupuesto para la plaza y además quedó embarazada de su primera hija.
Posteriormente trabajo en Celendín, durante 4 meses retirándose para dar a luz. Luego,
estuvo en Colpa, durante medio año porque la ubicación no favorecía a su dinámica
familiar. Por último, trabajo 1 año en la provincia de Huamachuco, La libertad y
renunció para mudarse a Lima con su esposo. Ella indica a aspirar a poner un negocio
propio dentro de 2 años.
VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA.
Ella relata que salió de su ciudad natal por primera vez en 1998 para realizar su internado
y fue una grata experiencia. También realizó una mudanza por cada trabajo, pero solo en
Colpa no estuvo a gusto por la carencia de servicio básicos y el trato que recibió por parte
de los otros trabajadores. Por último, se mudó a Lima para iniciar su vida con su propia
familia, regresando tras su separación.
IX. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES.
La paciente solo hizo mención de la hepatitis A en su niñez y la enfermedad mental que
se le diagnóstico.
X. VIDA SEXUAL.
La paciente indica que tuvo su menarquía a los 12 años, pero estaba informada respecto
al tema. Durante, su periodo fértil tuvo régimen catamenial irregular, además de
presentar ovario poliquístico, el cual tuvo un tratamiento exitoso.
Con relación a su vida amorosa, la paciente relató haber tenido hasta 10 enamorados
antes de casarse. El primero lo tuvo a los 12 años, pero su relación solo duro 3 meses
porque hubo infidelidad por parte del chico. El último fue a los 29 años y fue la persona
con quien se casó, porque encontró similitudes en sus proyectos de vida.
Ella indica que, inició de relaciones coitales a los 23 años, pero durante su noche de
 bodas estuvo resfriada. Sin embargo, ella segura que se lograba entender sexualmente
con su esposo.
Manifestó que desde un inicio se mostró celosa y posesiva con su pareja lo cual generaba
conflictos en su relación.
Respecto a su descendencia, comenta tener una hija mayor de 20 años quien nació a
término por parto natural y con todos los controles médicos correspondientes, detalla que
solo le dio lactar hasta los seis meses y que estuvo a cuidado de su madre hasta los 2 años
por motivos de trabajo, señala además que siempre fue una niña enfermiza. Por otra,
parte indica que su menor hijo de 17 años, nació una semana después de la fecha
probable de parto, por lo que se le realizó una cesaría. Tuvo controles prenatales y post
natales correspondientes, una lactancia hasta el año y 8 meses, siendo un niño con una
salud adecuada, pero con dificultades en el lenguaje.
La paciente refiere no tener un pensamiento o idea en concreto respecto al sexo opuesto.
XI. HÁBITOS E INTERESES.
La paciente destaca que, tiene como pasatiempos escuchar música, leer la biblia y
dormir. También, menciona tener amigos sin embargo ya no son tan íntimos como lo
eran antes de que se mudará a Trujillo. No se considera una persona religiosa. En otro
aspecto, no consume bebidas alcohólicas, no fuma ni consume drogas.
XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA.
Actualmente, la paciente explica que, convive con sus progenitores, sus hermanos
solteros y su hija mayor debido a su separación y a que sus hijos ya son universitarios.
Comenta estar tranquila y a gusto con quienes vive, a pesar de que a veces hay disputas
debido a las diferentes personalidad y formas de pensar de cada uno.
XIII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA.
La paciente indica que cree que su enfermedad es hereditaria y que no tiene cura, pero si
un tratamiento permanente.
XIV. SUEÑOS.
En la actualidad, solo tiene insomnio quincenalmente. Sin embargo, relata que tiene
pesadillas como: “Un perro parecido a un doberman me muerde y no quiere soltarme;
pierdo a mis hijos, pero estos tienen apariencia de niños o que no puedo llegar a la que
era mi casa en Lima”, entre otras que no logra recordar.