Acta bioethica

versión  On-line ISSN 1726-569X

Acta bioeth. v.16 n.2 Santiago nov. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S1726-569X2010000200004 

Acta Bioethica 2010; 16(2): 124-132

ORIGINALES

CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA Y PRINCIPIOS ÉTICOS

HEALTH CARE QUALITY AND ETHICAL PRINCIPLES

QUALIDADE DE ATENÇÃO MÉDICA E PRINCIPIOS ÉTICOS

Gabriel d'Empaire1

1
Médico Cardiólogo Intensivista, Magíster en Bioética, Universidad Central de
Venezuela. Hospital de Clínicas, Caracas, Venezuela. E-
mail:gabrieldempaire@yahoo.com

Dirección para correspondencia

RESUMEN: La calidad en la atención se ha transformado en un requisito

fundamental de todo servicio sanitario. A pesar del extraordinario desarrollo
científico-tecnológico logrado en las últimas décadas, la complejidad de los servicios
de salud ha hecho que se incrementen los errores médicos con consecuencias muy
negativas en la morbilidad, mortalidad y costos de atención. Han surgido diferentes
modelos de calidad de atención. Sin embargo, por lo general estos se implementan
como procesos administrativos, gerenciales y alejados de la realidad del personal
que los debe utilizar. La calidad de atención debe ser percibida no sólo como un
problema médico gerencial, sino como un problema moral y, como tal, estar
sustentado en una educación en valores que garantice la participación activa de
todos los actores del sistema, siendo la excelencia, la solidaridad y el
profesionalismo valores fundamentales.

Palabras clave: calidad de atención, bioética

ABSTRACT: Health care quality has become a fundamental requirement for any

health care service. Despite the extraordinary scientific-technological development
achieved in the last decades, the complexity of health care services provokes the
increase of medical errors with very negative consequences in morbidity, mortality
and health care costs. Several health care quality models have been raised.
Nevertheless, in general these are implemented as administrative, management
processes far from the actual work of staff which must use them. Health care
quality must not be perceived only as medical management problem, but as an
ethical problem and, as such, it must be based on education on values which
guarantee active participation of all stakeholders, being excellence, solidarity and
professionalism fundamental values.

Key words: Health care quality, bioethics

RESUMO: A qualidade na atenção transformou-se num requisito fundamental de

todo serviço sanitário. Apesar do extraordinário desenvolvimento científico-
tecnológico logrado nas últimas décadas, a complexidade dos serviços de saúde faz
com que se incrementem os erros médicos com consequências muito negativas na
morbilidade, mortalidade e custos de atenção. Têm surgido diferentes modelos de
qualidade de atenção. Entretanto, em geral estes se implementam como processos
administrativos, gerenciais, afastados da realidade do pessoal que deve utilizá-los.
A qualidade de atenção deve ser percebida não somente como um problema
médico gerencial, senão como um problema moral e, como tal, deve estar
sustentada numa educação de valores que garanta a participação ativa de todos os
atores do sistema, sendo a excelência, a solidariedade e o profissionalismo os seus
valores fundamentais.

Palavras-chave: qualidade de atenção, bioética

INTRODUCCIÓN

El tema de calidad de atención en los servicios de salud se ha transformado en uno

de los aspectos fundamentales de la medicina actual. Los innumerables problemas
surgidos durante las últimas décadas, derivados de la creciente complejidad de los
sistemas de salud, aunados a las mayores exigencias por parte de los enfermos y
sus familiares, así como los incrementos en los costos de atención, exigen
soluciones efectivas que garanticen que los enfermos reciban los tratamientos
adecuados, en el momento oportuno y dentro de un marco de equidad y respeto a
sus valores y derechos.

La magnitud y el incremento de los problemas que enfrenta la medicina actual se

equiparan en cierta forma a la dimensión y velocidad con la que se ha desarrollado
la tecnología durante las últimas décadas. Desafortunadamente, la velocidad del
cambio ha sido tal que a muchos, deslumbrados ante las oportunidades que brindan
los recursos tecnológicos, les resulta difícil distinguir entre los beneficios y los
problemas surgidos, y por tanto no logran captar la realidad de la situación. Nadie
duda de los beneficios de los avances de la ciencia y tecnología; sin embargo,
existen serias dudas sobre la efectividad de muchos de los tratamientos
disponibles: muchos pacientes no reciben los que requieren en el momento en que
los necesitan; se han incrementado en forma muy importante los errores en la
atención de los enfermos; con frecuencia se violentan los derechos de los pacientes
y han aumentado los costos de atención médica, con el consecuente crecimiento de
los problemas de inequidad.

Ante esta realidad se han propuesto diferentes modelos para mejorar la calidad de
atención médica, todos con el objetivo de resolver los problemas planteados en la
medicina actual. Cada modelo tiene ventajas y desventajas, sin que hasta el
momento exista uno solo que en forma consistente ofrezca un nivel de atención de
alta calidad.
En los próximos párrafos presentaré, en primer lugar, algunos aspectos
relacionados con los cambios que, a través de la historia, han determinado la
necesidad de establecer estándares de calidad en la medicina, seguidos de una
perspectiva clínica del problema. Luego, abordaré la relación entre calidad de
atención y principios de la bioética como elemento fundamental para la adecuada
implementación de cualquier modelo de calidad de atención médica. Si bien es
indudable la responsabilidad que tienen los Estados en la calidad de atención como
protección de los derechos humanos de los enfermos, no es mi intención entrar
ahora en el análisis de este problema; por tanto, me limitaré a los aspectos de la
calidad de atención relacionados con el personal de salud, los enfermos, sus
familiares y la sociedad.

DE LA EXCELENCIA MÉDICA A LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE

LOS SITEMAS DE SALUD

1. Excelencia profesional

Durante más de 24 siglos a los médicos se les ha exigido excelencia y

profesionalismo basados en principios y valores morales. Tal solicitud ha sido
claramente expresada a lo largo de la historia en diferentes juramentos y códigos
deontológicos, a través de los cuales las sociedades han buscado garantizar una
conducta médica apegada a las más estrictas exigencias morales.

El médico debe resolver en su quehacer diario problemas que comprometen los

valores más sagrados del ser humano: la vida, la salud, la enfermedad, la felicidad
y la capacidad de continuar con un proyecto de vida. De ahí que desde los inicios de
la medicina occidental el médico fue considerado un "profesional", según la
concepción histórica de la palabra. De acuerdo con Diego Gracia, "las profesiones
son actividades muy particulares que obligan no sólo ‘al bien hacer’ sino a la
‘perfección’"(1). Según esta concepción, las profesiones, a diferencia de los oficios,
poseían un tipo de responsabilidad fuerte o responsabilidad moral, mientras que los
oficios tenían responsabilidad jurídica. La responsabilidad moral protegía a estos
profesionales de la responsabilidad jurídica, de forma que un profesional
responsable era inmune. Esta condición profesional propiamente dicha, con las
características antes descritas, estaba prácticamente reservada a tres actividades:
el sacerdocio, la realeza y la medicina(1:52).

A esta condición profesional del médico se agregaba una connotación sagrada. Para
Galeno: "Si el enfermo no admira al médico de algún modo como a un Dios no
aceptará sus prescripciones"(1:81).

Esta connotación sagrada y suprajurídica en términos de la responsabilidad

profesional exigía indudablemente perfección. Del médico siempre se ha esperado
la perfección y la excelencia. Sin embargo, durante muchos siglos esta exigencia
estuvo centrada en la figura del médico y en su quehacer profesional. El acto
médico se llevaba a cabo dentro de un marco de relación íntima, privada,
paternalista, según el cual el médico tenía la obligación de actuar y el paciente la
de obedecer. A pesar de su elevada responsabilidad, contaba con escasos recursos
y sus posibilidades de intervenir sobre las causas y mecanismos de la enfermedad
eran muy limitadas. En este contexto, aplicaba sus conocimientos y técnicas en un
acto solitario, siempre con la intención de aliviar al paciente, pero consciente de sus
limitaciones. La restitución del orden natural establecía la línea de acción, a la vez
que los conceptos de calidad de vida y de libertad para decidir no se solían incluir
en la toma de decisiones.
2. ¿Qué ha cambiado?

Al menos dos grandes cambios se han suscitado en el tiempo: en primer lugar, la

concepción clásica tradicional de la profesión perdió algunos de los aspectos que la
caracterizaron, específicamente la inmunidad y los privilegios. Ya nadie puede ser
inmune por su condición profesional ni gozar de una moralidad especial(2).

A su vez, en tan sólo pocas décadas la medicina cambió. Un extraordinario

desarrollo científico tecnológico ha venido dotando al médico de innumerables
recursos de diagnóstico y tratamiento. Hoy es posible tratar enfermedades que
hasta hace poco tiempo no era posible hacerlo y en ocasiones ni siquiera aliviar. La
atención médica se desarrolla en diferentes niveles, desde pequeños consultorios y
centros ambulatorios hasta complejos centros hospitalarios. Estos últimos, en
particular, han desarrollado complejos niveles de funcionamiento. Allí los enfermos
son atendidos en ambientes dotados de novedosos recursos tecnológicos, por
varios médicos (internos, residentes y diferentes especialistas). Además, participa
personal de enfermería, técnicos, laboratoristas, farmacéuticos y personal
administrativo, los cuales deben interactuar para la atención oportuna de cada
paciente en particular, cada uno de ellos con problemas específicos que requieren
un alto nivel de desempeño organizacional.

Dentro de este complejo sistema, por ejemplo, cada indicación médica debe cumplir
diferentes pasos a través de un largo recorrido. El proceso se inicia con una
decisión del médico respecto de un tratamiento particular. Con frecuencia, este
primer paso encierra un alto nivel de complejidad y de responsabilidad, en la
medida en que la selección del tratamiento debe hacerse, por lo general, dentro de
un amplio espectro de posibilidades terapéuticas. Para esta selección el médico
debe contar con un elevado nivel de capacitación que le permita analizar, en forma
crítica, una amplia y cambiante literatura –llena de resultados con frecuencia
contradictorios, basados en complejos análisis estadísticos, a veces influidos por
conflictos de interés–, de la cual debe extraer el tratamiento que, de acuerdo con
las evidencias, resulta el mejor para ese enfermo(3). Una vez realizada la selección
se inicia el recorrido que involucra personal de enfermería, farmacia, mensajeros
hasta llegar finalmente al paciente, recorrido en el cual debe garantizarse el
cumplimiento exacto de la indicación: dosis, dilución adecuada, conservación, vía y
forma de administración, interacción con otras drogas y horario exacto de
administración.

La complejidad de estos sistemas exige una nueva concepción que garantice el

adecuado funcionamiento y control de cada uno de los procesos que se llevan a
cabo en la atención de los enfermos. En otras palabras, el establecimiento de
procedimientos que avalen una adecuada calidad de atención. En la medicina de
hoy, la adecuada atención del enfermo va más allá de la excelencia individual del
médico que lo atiende, la calidad de atención debe incorporar todos los elementos
que forman parte del complejo sistema de atención médica. La excelencia del
médico es un elemento indispensable pero no suficiente para logra una atención de
calidad. La misma debe entenderse como parte de un concepto mucho más amplio,
en el cual la excelencia es parte de una maquinaria que debe funcionar dentro de
estándares muy estrictos, hoy conocidos como "estándares de calidad".

Si bien la excelencia y el profesionalismo han sido la tradición del médico durante

muchos siglos, el concepto de calidad es un concepto mucho más reciente, sus
orígenes datan del comienzo de los procesos industriales en las primeras décadas
del siglo XX, cuando comenzaron a establecerse parámetros para la evaluación de
los productos manufacturados. Posteriormente, economistas y sociólogos
comenzaron a aplicar los conceptos de calidad en la vida humana, buscando índices
 que permitieran evaluar la calidad de vida de las personas y las sociedades. Y
desde una época aún más reciente, los conceptos de calidad han comenzado a
aplicarse a los sistemas de salud.

Si comparamos la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 con

declaraciones más recientes, como la de Oviedo de 1997 y la Universal sobre
Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO, aprobada por unanimidad en 2005,
veremos que en la primera se habla del derecho a la salud y a la atención médica,
mientras que en los otras dos se incluye el concepto de calidad de atención. Ya no
es posible hablar solamente de un derecho a la salud o a la atención médica, es
necesario que esa atención cumpla con estrictos criterios de calidad.

3. ¿Qué es calidad de atención?

En 1980 Donabedian describió la calidad de atención como: "Aquel tipo de cuidado

en el cual se espera maximizar un determinado beneficio del paciente, luego de
haber tomado en cuenta un balance de las ganancias y pérdidas implicadas en
todas las partes del proceso de atención"(4).

En 1990 el Instituto de Medicina de Estados Unidos, parte de la Academia Nacional

de Ciencias de ese país, propuso una definición de calidad que ha sido ampliamente
aceptada: "Calidad de atención es el grado en el cual los servicios de salud para
individuos y la población incrementan la posibilidad de obtener resultados deseados
en salud y que sean consistentes con el conocimiento profesional médico"(5).

Existen diferentes aproximaciones al control de la calidad de atención (tabla 1).

Algunos están basados en educación médica, guías de prácticas clínicas y medicina
basada en evidencia. Otros utilizan modelos de autorregulación y certificación. Hay
modelos basados en evaluación y feedback, mientras otros centran su atención en
el paciente y el respeto a su autonomía y derechos. Finalmente, existen modelos
basados en el diseño y control de procesos.

Tabla 1(6)

Aproximaciones a la mejoría de la
calidad de atención
 
Aproximación Asunciones
Medicina basada en la evidencia 
La disponibilidad de la mejor evidencia, permite decisiones óptimas y un cuidado
Guías de prácticas clínicas 
óptimo
Ayuda para decisiones
Educación y desarrollo profesional 
El aprendizaje basado en experiencia práctica y educación individual determina
Autorregulación 
cambios favorables en la actuación
Recertificación
Evaluación y responsabilidad 
Provee feedback sobre los procedimientos entre grupos, reportes públicos de los
Feedback 
datos, lo cual motiva a cambios en las rutinas
Reportes públicos
Atención centrada en el paciente 
Involucrar al enfermo  Autonomía del enfermo y control sobre la enfermedad y los procesos
Compartir decisiones
Calidad total 
La mejoría de la calidad viene dada por la mejoría del proceso y no por cambios
Mejoría continua de la calidad 
del individuo
Restructuración de procesos
La mayoría de los modelos de calidad de atención están organizados como procesos
administrativos, gerenciales, con lo cual, en muchas ocasiones, quedan desligados
de la realidad clínica y especialmente alejados del personal que los debe utilizar,
quienes, por lo general, desconocen las razones y la importancia de estos procesos.

¿QUÉ ESTÁ PASANDO?

Los avances científico-tecnológicos de las últimas décadas han tenido un enorme

impacto en mejorar la cantidad y calidad de vida de muchos pacientes, pero a la
vez han generado numerosos problemas con consecuencias muy negativas, los
cuales también debemos conocer y enfrentar. Una buena parte de estos problemas
afectan de una u otra manera la calidad de atención sanitaria.

Uno de los aspectos más significativos radica en la enorme diferencia entre el

conocimiento científico actual y la aplicación de esos conocimientos en la práctica
clínica. El conocimiento ha crecido en forma realmente extraordinaria, pero en
buena medida no se aplica en la práctica médica diaria. Como consecuencia,
muchos pacientes no reciben los tratamientos que deben recibir y otras veces
reciben tratamientos cuyo beneficio no está demostrado.A la vez, se han
incrementado los errores médicos con graves consecuencias sobre la morbilidad,
mortalidad y los costos de atención médica.

El acceso a la atención medica sigue siendo deficiente. En algunos países

desarrollados millones de personas no tienen acceso a la atención médica. El
asunto es aún más grave en los países con escasos recursos, donde se presentan
problemas de inequidad que resultan en graves complicaciones y muertes. Además,
aun cuando exista disponibilidad, muchos tratamientos preventivos no están siendo
adecuadamente utilizados, lo cual trae como consecuencia un incremento en
enfermedades prevenibles y en complicaciones y muertes por estas enfermedades,
además de la necesidad de utilizar más recursos para atenderlas. De la misma
forma, muchos de los tratamientos de efectividad demostrada están siendo
subutilizados.

De acuerdo con la Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS), 2008

Report(7), para finales de 2007 un estimado de 33,2 millones de personas vivían
con VIH, de esas, 2,1 millones son niños y 2,1 millones murieron por SIDA. 6.800
personas se infectan diariamente con VIH debido a su poca capacidad de acceder a
tratamientos de efectividad demostrada para prevenir la trasmisión de este virus. A
pesar de todos los desarrollos científicos, la cobertura de la terapia retroviral
permanece baja. Solamente el 31% de las personas que lo requieren recibieron
terapia antirretroviral en 2007. Ese mismo año, un estimado de 2,5 millones de
personas fueron infectadas. Aun cuando desde hace varios años la trasmisión de
madre a hijo se ha logrado prevenir, sólo la tercera parte de las mujeres
embarazadas infectadas recibe drogas antirretrovirales para prevenir la trasmisión
a sus hijos y aun menos reciben medicación para su propia salud.

La literatura reporta que alrededor de 27 millones de niños no reciben vacunas para

prevenir diferentes enfermedades. A la vez, muchos pacientes no reciben
tratamientos conocidos, basados en evidencias. Por sólo citar el caso de la
enfermedad coronaria, primera causa de muerte en el hemisferio occidental, se
sabe que alrededor de 30% de pacientes con cardiopatía isquémica no reciben
Aspirina®, 50% de pacientes con enfermedad coronaria no reciben
betabloqueantes. Solamente 37% recibe estatinas y menos del 40% mantiene un
LDL menor a 100. Todos, tratamientos que han demostrado su efectividad en
reducir los eventos coronarios y la mortalidad por este tipo de patología. La falla en
la administración de tratamientos de efectividad demostrada –por ejemplo,
trombolíticos, betabloqueantes, Aspirina®, inhibidores de enzima convertidora de la
angiotensina– en pacientes con enfermedad coronaria causa 18.000 muertes al año
en Estados Unidos(8). Se ha reportado que 79% de pacientes ancianos con infarto
del miocardio no recibe betabloqueantes, con lo cual la mortalidad de estos
pacientes fue 75% mayor en dos años que aquellos que sí recibieron esta droga(9).
De la misma forma se ha determinado la subutilización de tratamientos para la
hipertensión, la depresión y el cuidado prenatal. La subutilización de estos
tratamientos para la prevención primaria y secundaria es causa de complicaciones
en muchos pacientes que luego ameritan tratamientos más complejos y más
costosos.

Otras veces, los pacientes son sometidos a tratamientos bajo circunstancias en las
cuales el riesgo supera los beneficios esperados. Algunos pacientes son sometidos a
tratamiento muy costosos simplemente porque la tecnología está disponible, sin
que existan evidencias razonables de beneficio para los enfermos. Diferentes
tratamientos con efectos beneficiosos demostrados compiten con tratamiento de
efectividad no demostrada e, incluso, con evidencias de resultados negativos.
Tratamientos con evidencias de efectividad para una determinada patología son
utilizados en otras patologías donde su utilidad aún no ha sido demostrada. La
literatura reporta que los antibióticos son en ciertas ocasiones sobreutilizados, con
lo cual se incrementan las reacciones adversas, la resistencia bacteriana y los
costos, sin que exista un beneficio para el enfermo(10). También ha sido
demostrado que procedimientos como la coronariografía, las endarterectomías
carotideas, las endoscopias gastrointestinales y los marcapasos, en algunas
circunstancias, son sobreutilizados.

Al final de la vida, hoy contamos con diferentes alternativas terapéuticas que

permiten prolongarla, pero otras veces estas mismas técnicas pueden prolongar
inútilmente la vida de muchos enfermos irrecuperables, aumentado el dolor, el
sufrimiento y los costos de atención de estos pacientes. En la actualidad resulta
frecuente observar que enfermos con muy mal pronóstico –y por tanto con
posibilidades de recuperación o mejoría prácticamente nulas, tales como pacientes
en estado vegetativo permanente, cáncer, SIDA o cirrosis hepática en etapa
terminal– son sometidos a métodos de soporte vital en unidades de cuidados
intensivos. Existen serias dudas sobre si pacientes con enfermedades avanzadas
con mal pronóstico deben someterse a métodos de soporte vital o a tratamientos
orientados a prolongar la vida, una vez que se conoce que su expectativa de vida
es muy corta o en quienes, en caso de sobrevivir, quedarían en condiciones de muy
pobre calidad de vida. Debido a estas dudas, muchos pacientes son sobre tratados
hasta llegar al denominado "encarnizamiento terapéutico"(11).

Como consecuencia, a pesar de los importantes avances científico-tecnológicos

disponibles, muchos pacientes fallecen por errores médicos. El Instituto de Medicina
América reportó en 2000 que entre 44.000 y 96.000 pacientes fallecían al año por
estos errores(12). Entendiéndose por error médico aquellas complicaciones
previsibles que pudieron ser evitadas. Entre ellas, interacción de drogas, dosis y
vías de administración equivocadas(13,14). Ha surgido así una nueva paradoja: si
bien el desarrollo científico-tecnológico ha aumentado, permitiéndonos tratar
enfermedades que hasta hace poco no tenían tratamiento, han aparecido nuevos
problemas que han incidido negativamente en la mortalidad y la morbilidad, y han
incrementado las desigualdades e inequidades.

A los problemas mencionados se suma otro cambio de gran significación, un nuevo

modelo de relación más horizontal sustituyó al clásico modelo vertical paternalista
que predominó en la tradición médica durante muchos siglos. Esta nueva
concepción en las relaciones sanitarias –la cual puede ser considerada como uno de
los avances más relevantes en términos de la evolución moral– ha traído
importantes beneficios en términos de igualdad y respeto de los derechos de los
enfermos. Sin embargo, un significativo porcentaje de pacientes no recibe
información adecuada y necesaria para participar en la toma de decisiones sobre su
salud, tratamientos y métodos diagnósticos propuestos. En otras ocasiones, la
información que reciben no la comprenden. Y en otras no son consultados o aun
cuando se les consulte su voluntad no es respetada(15-18).

Por otra parte, los sistemas de atención médica enfrentan uno de los retos más
importantes en la historia de la medicina: el incremento de los costos de
atención(19), que ha sobrepasado la capacidad de los presupuestos de los Estados,
aun en los países más ricos(20), y que reduce las oportunidades de muchos
pacientes de recibir la atención médica que requieren. Cada vez contamos con más
tecnologías y recursos que pueden ser utilizadas en menos pacientes. Aun cuando
se acepte que es imposible lograr una absoluta igualdad para el goce de la mejor
atención, cada miembro de la sociedad, independientemente de su condición
socioeconómica, debe tener igual acceso a la atención médica. Para que un sistema
de salud sea justo y equitativo necesita, en primer lugar, ser eficiente en términos
de costo-beneficio. En otra palabras, una gestión eficiente de recursos limitados.

Ante esta situación se han planteado nuevas interrogantes: ¿cómo conciliar el uso
de tecnologías de alto costo con los derechos de los enfermos, en sistemas
sanitarios con presupuestos limitados, a la vez que se garantiza una atención de
calidad equitativa? Hoy se sabe que ningún sistema sanitario puede financiar todos
los potenciales tratamientos para todos los pacientes que pudieran beneficiarse de
éstos. ¿Cómo distribuir estos recursos en forma equitativa? Como enfrentar los
problemas de inequidad en países con muy bajos recursos? Se requiere establecer
las necesidades reales de la población, así como sus prioridades, y establecer
también limitaciones en la prestación de servicios. Por tanto, más allá de las
decisiones gerenciales, tendremos que respondernos las siguientes preguntas
éticas: ¿debe toda la tecnología ser utilizada en todos los enfermos? ¿Deben todos
los pacientes recibir tratamientos orientados a prolongar la vida? ¿Están siendo
utilizadas las nuevas tecnologías para salvar vidas de enfermos con un razonable
posibilidad de sobrevivir en condiciones de calidad de vida aceptables o, por el
contrario, se están usando para el tratamiento de enfermos con muy poco o
ninguna chance de recuperación en términos de expectativa y calidad de vida(21)?
Todos estos aspectos deben ser considerados al hablar de calidad de atención.

Hoy se acepta que debe existir limitación de prestaciones sanitarias. Es necesario

definir un mínimo ético igual para todos. La pregunta es ¿cuáles criterios deben
utilizarse para establecer estas limitaciones en forma equitativa? De acuerdo con lo
establecido en el Pacto sobre los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, debe
lograrse el más alto estándar de salud. ¿Qué significa el máximo estándar? ¿Qué
vamos a considerar justo para la aplicación de los tratamientos médicos? Ninguna
de estas preguntas tiene respuestas adecuadas todavía. Para responderlas se
requiere comenzar por un intenso programa de educación dirigido a todo el
personal de salud, pero además que incluya a los pacientes, sus familiares y a
todos los miembros de la sociedad. Se requiere además una amplia deliberación
sobre los conceptos de salud, enfermedad, bienestar, límites de la tecnología, con
el fin de establecer estrategias que permitan definir las necesidades de salud en los
sistemas sanitarios, así como los criterios para el establecimiento del mínimo ético
en cada sociedad. Discutir también los criterios de limitación de prestaciones
(rationing), los límites de los derechos de los enfermos en relación con el uso de los
recursos sanitarios y, sobre todo, debatir sobre los fines de la medicina(2:79).

RELACIÓN ENTRE CALIDAD Y PRINCIPIOS DE BIOÉTICA

La calidad de atención debe enfocar al menos cuatro aspectos fundamentales:

 Una adecuada prevención y/o tratamiento, basado en evidencias, el cual

debe ser aplicado oportunamente.
 Deben evitarse o reducirse los posibles daños primarios o secundarios.
 Se debe respetar la dignidad y derechos de los enfermos.
 Debe garantizarse una gestión de recursos eficiente.

Para lograr estos objetivos se requiere:

1. Calidad técnica: hacer lo correcto correctamente(22)

Esta condición tiene dos dimensiones: hacer lo correcto, lo cual implica una alta
capacidad de decisión, y en segundo lugar hacerlo correctamente, para lo cual se
requiere una elevada calidad de realización –habilidades, juicio y oportunidad
(hacerlo a tiempo).

La selección de un tratamiento requiere decisiones correctas. Cada tratamiento

debe seleccionarse a partir de una variedad de alternativas terapéuticas; debe
tener una probabilidad razonable de ser efectivo, de acuerdo con las evidencias
existentes, no para una patología determinada sino individualizado para un paciente
con condiciones particulares. Esto requiere una elevada calidad de decisión, hacer
lo correcto. Una vez seleccionado el tratamiento, es necesario que el mismo se
cumpla correctamente, en términos de dosis, difusión, vía de administración,
horario. En otras palabras, hacerlo correctamente. Lo mismo pudiera decirse de un
procedimiento terapéutico, como sería el caso de un procedimiento quirúrgico.
Debe existir una oportunidad razonable de que, entre las diferentes alternativas, la
decisión tomada sea la más adecuada para el paciente y luego la misma debe
ejecutarse con habilidad, destreza y oportunidad. Nunca habrá certeza absoluta,
pero debe exigirse una probabilidad razonable de eficacia, de acuerdo con las
evidencias disponibles.

2. Calidad de interacción entre el equipo de salud y los

pacientes y sus familiares

Esto significa calidad en la comunicación entre el médico, el paciente, el equipo de

salud y los familiares, con el fin de mantener la confianza, la empatía, el interés, la
honestidad, la solidaridad, la sensibilidad y el respeto a los valores y principios de
los enfermos.

3. Adecuado manejo de los costos de atención

Establecer las políticas necesarias a fin de lograr una gestión de recursos eficiente.

Estos tres aspectos se sustentan claramente en los cuatro principios clásicos de la

bioética –hacer el bien, no hacer daño, respetar la autonomía del enfermo y actuar
con justicia–, así como con los diferentes principios expresados más recientemente
en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos: respeto a la
dignidad y derechos humanos, maximizar el beneficio y minimizar los riesgos,
respetar la autonomía y responsabilidad individual, el consentimiento de las
personas capacitadas y de aquellas sin capacidad de decidir, el respeto por la
vulnerabilidad y la integridad de las personas, la privacidad, la confidencialidad, la
equidad, la justicia, la igualdad, el respeto por la diversidad cultural y el pluralismo,
la solidaridad, la cooperación y la responsabilidad social.
La implementación de cualquier proyecto de calidad de atención debe ser
fundamentada en principios éticos, porque no es sólo un problema administrativo,
organizacional o gerencial, sino moral. Requiere organización y gerencia, pero como
medios para lograr el cumplimiento de una responsabilidad moral. Los pacientes
acuden a los servicios de salud para que se les atienda, se les diagnostiquen sus
problemas y en la medida de lo posible se les resuelvan. Resolver no siempre
significa curar, significa también mejorar o aliviar cuando no se pueda curar, y
ayudar y consolar cuando las condiciones anteriores no son posibles. Los sistemas
sanitarios deben cumplir con estas obligaciones.

La calidad de atención requiere los siguientes aspectos:

 Adecuada prevención y/o tratamiento basado en evidencias, aplicado en el

momento adecuado.
 Eliminar o reducir los daños primarios y secundarios que se puedan
prevenir.
 Respetar la autonomía y derechos de los enfermos.
 Establecer una relación costo-beneficio razonable, sustentable y justa.

Resulta indispensable que el personal de salud conozca con todo detalle los
problemas relacionados con los errores médicos y sus causas, así como la
responsabilidad profesional, moral y legal. Pero sobre todo es indispensable que
participe activamente en el diseño y desarrollo de los procesos. Es necesaria la
motivación, el liderazgo y la responsabilidad por parte de todos los integrantes del
equipo de salud.

A su vez, la educación debe extenderse a los pacientes y sus familiares, quienes

deben conocer los problemas con el fin de colaborar en su solución. Parte de esa
información debe estar dirigida a resaltar su responsabilidad moral como actores
del modelo de salud. Los pacientes y familiares deben conocer sus derechos y sus
responsabilidades y también los límites de la medicina actual. El diseño de procesos
sin la plena participación de todos los implicados se transforma en rutina de trabajo
que, si bien mejora algunos aspectos, tienen un elevado riesgo de fracaso.

CONCLUSIÓN

No hay dudas de que uno de los grandes retos de la medicina actual es la

implementación de modelos de calidad de atención que garanticen que los
enfermos reciban los tratamientos adecuados, en el momento oportuno,
minimizando las posibilidades de error, en un ambiente de respeto a su dignidad y
derechos, y que se garantice la justicia y la equidad.

Sin embargo, más que un problema gerencial debe verse como un problema ético
y, como tal, debe promoverse a través de la educación en valores y principios,
siendo la excelencia, la solidaridad y la responsabilidad profesional los valores
fundamentales.

Nuestra responsabilidad moral se incrementa en la misma proporción en que se

incrementan nuestros conocimientos. Cuando una persona está enferma y se
complica o muere debido a una enfermedad que no es prevenible o curable no hay
responsabilidad moral; sí cuando es prevenible o existe un tratamiento efectivo
para su mejoría o curación.

Como bien dice Gracia: "Las vías clásicas de control de la ética profesional han
resultado ser muy poco eficaces y hoy es preciso plantear el tema de la
responsabilidad ética de los profesionales desde perspectivas nuevas y con criterios
distintos de los clásicos, como son los de la calidad total y la excelencia, que ya
parecen estar dando importantes frutos en otros campos"(23).