Modelo de Informe de Auditoria de Caso

INFORME DE AUDITORIA DE CASO
A: Jefe de Auditoria de Clínica XXX

De: Auditor XXX
Asunto: Atención brindada al paciente: XXXX en clínica XXX
Referencia: Solicitud de Auditoria de Caso realizada por la Jefatura de Clínica
XXX
Fecha del Informe: 14/12/2018
I. ANTECEDENTES
El presente informe está orientado a exponer la atención brindada al paciente,

C.L.D, en la clínica Internacional en el servicio de neumología (área de cuidados
intermedios), distrito de San Borja, Lima desde el 30 de agosto al 02 de
setiembre del 2014
II. ORIGEN DE LA AUDITORIA

o Procedimientos para mejora de la calidad del servicio.
III. TIPO DE AUDITORIA

o Auditoria de caso.
IV. ALCANCE DE LA AUDITORIA

o Atención por la especialidad de Cirugía del xxx al xxx en clínica Internacional
xxx.
V. INFORMACION CLINICA
Historia clínica N° 2014-08-00006383
Fecha de Ingreso 30/08/2014. Fecha de Defunción: 02/09/2014.
o Atención de Emergencia. 30/08/2014 a las 20:40 horas

Se registra en formato de atención ambulatoria.
Paciente es traído por efectivos policiales luego de haber sufrido accidente de
tránsito (no dan mayor detalle del accidente), con claros signos de estado de
ebriedad, coprolálico y conducta agresiva. Proceden al examen físico con
ayuda del personal de trauma shock.
- PA: 1001/70; FC:68X´, FR: 16, T°36, SO2: 88%
- Diagnóstico policontuso + Etilismo agudo.
- Exámen físico: Despierto, coprolálico, orientado en tiempo espacio persona.
Cara: herida en labio inferior
MV: presenta ACP no RSA
RC: rítmico, normofoneticos, no soplo
ABD: B/D RHA (+), no doloroso
Locomotor: moviliza 4 extremidades
Neurológico: despierto, coprolalico, no signos de focalización, no signos
meníngeos.
Al término del examen se indica reevaluación luego del dosaje etílico para lo
cual es transportado por efectivos de la PNP. “Quedamos a la espera”.
23:30horas: Paciente retorna acompañado de familiar, refiere intenso dolor

abdominal, se encuentra aún en estado etílico.
- Examen físico:
ABD: tenso, distendido, RHA disminuidos, doloroso a la palpación.
RC: rítmicos, normofonaticos.
Evolución desfavorable, diagnósticos: D/C Trauma abdominal cerrado,
solicitan exámenes auxiliares: hemograma, I/C Cirugía de emergencia.
Tratamiento: NaCl 9% 800cc luego 40 gts x´,+ metamizol 1gr+
metoclopramida 10mg EV.
- Exámenes auxiliares.
Hemograma: Hto.48%, HB: 16.5, Hem. 5510 xmm3, Leu. 9200, aba: 0%, seg:
78%, cos: 2%, bas: 0%, mon: 0%, linf: 20%, plaqutas: 290000xmm3.
Ecografía abdominal: presencia de líquido libre en cavidad.
o Hospitalización del 30/08/2014 al 02/08/2014
- Respuesta de I/C a Cirugía. 31/08/2014 a las 00:30 horas

Paciente de 54 años, que sufre accidente de tránsito refiere dolor abdominal,
en estado etílico, muy quejumbroso en posición antalgica. Abdomen
distendido, dolorso. Ecografía abdominal: líquido libre en cavidad.
Diagnóstico: Trauma abdominal cerrado + Abdomen quirúrgico. D/C Rotura
vicera brusco vs sólido.
Plan de trabajo: SOP, solicita RQ.
Tratamiento: Colocar SF. Ceftriaxona 2grs EV stat.
- I/C Riesgo quirúrgico: grado II/IV.
- Reporte Operatorio. 31/08/2014 Inicio: 02:30 horas. Fin: 04:30

Procedimiento realizado: Laparotomia exploratoria, cirujano Dr. Vallejo.
Diagnóstico pre quirúrgico: Trauma abdominal cerrado.
Diagnostico post quirúrgico: Hemoperitoneo retroperitoneal roto en zona I.
Se deja con 2 drenes pen rose.
- Paciente ingresa a UCI 31/08/2014 A LAS 08:00 horas

Problemas, politraumatizado severo por accidente de tránsito, Shock mixto,
hipovolémico, neurogénico, acidosis metabólica.
Al exámen físico: muy mal estado general, conectado a VM con mala
acoplación en acidosis metabólica. Respiración acidótica. RAS -2, -5.
Pacienten en estadío crítico. Plan: apoyo de inotrópicos.
- 01/09/2014. UCI:
Paciente en FOM.
- Respuesta de I/C Nefrología. 01/09/2014 a las 14:00 horas

Varón de 54 años, con diagnósticos planteados, actualmente FON,
compromiso ducto renal. IRA , trastorno de coagulación, acidosis metabólica
severa, anemia. Con apoyo de inotrópicos, inestable hemodinámicamente.
PA: 85/35, FC: 112x´, SO2: 90%, Diuresis 0.3cc/kg/h (24hrs) hoy anuria.
Sugerencia:
Continuar con manejo intensivo.
Bicarbonato de sodio 8.4% 02 amp EV c/8hrs.
Furosemida 30 mg EV c/ 12 hrs
Bomba diurética: furosemida 200mg + ClNa 0.9% EV pasar en 6horas.
De acuerdo a estabilidad hemodinámica debe ingresar a hemodiálisis.
Comunicar riesgo de traslado. Pronóstico reservado.
VI. OBSERVACIONES
VI.1. Análisis:
VI.1.1. Paciente varón de 54 años que sufre accidente de tránsito y es trasladado a

la clínica XXX dónde consideran los diagnósticos: Etilismo agudo,
policontuso. Paciente se retira de clínica para toma de dosaje etílico y luego
de 3 horas retorna y se plantean los diagnósticos: trauma abdominal
cerrado, abdomen agudo quirúrgico. Paciente es evaluado por cirujano y es
operado 3 horas después luego de completar los exámenes preoperatorios.
Los hallazgos operatorios fueron: contenido hemático de 1500 en cavidad,
hematoma retroperitoneal roto a nivel de zona I. La evolución posterior es
tórpida, cursa con insuficiencia renal, hepática y coagulopatía. Finalmente
fallece. De acuerdo a la revisión de la literatura aplicada a nuestro caso, los
pacientes con heridas retroperitoneales tienen una importancia especial para
el cirujano, ya que el compromiso de los órganos que allí se encuentran es
más difícil de evaluar en comparación a los intraperitoneales; en ocasiones
presentan su sintomatología tardíamente y, por lo tanto, el diagnóstico y
tratamiento oportuno se retrasa. (1) Esto explica por qué el paciente
incialmente se encontraba asintomático (es decir no presenta signos y
síntomas que nos haga pensar en un trauma a nivel retroperitoneal), lo que
se hacía más difícil por estado de etilismo que presentaba el paciente. Al
momento del reingreso recién se empieza a presentar en forma más clara y
los signos y síntomas de un trauma abdominal, aún en este momento era
difícil pensar en un trauma retroperitoneal.
La tasa de mortalidad para los hemotomas retroperitoneales en general es
muy alta en los mejores centros del mundo, de 18 a 60% en los reportes de
literatura inglesa (2), sin embargo hay algunos factores que hacen que este
pronóstico sea aún peor:
1. La localización: la clasificación más aceptada de los hematomas
retroperitoneales es la de Kasud y Chelton es a lo que hacen
referencia los cirujanos en los hallazgos operativos, “hematoma
retroperitoneal roto a nivel de zona I”, es decir la zona central
que es de peor pronóstico (1).
2. Integridad del peritoneo pariental: “en los adultos se ha
observado que la integridad del peritoneo se traduce en un
eficiente efecto tamponal de grado tal que el riesgo de morir
aumenta 20 veces en aquellos pacientes en los que hay rotura
de la serosa”.
Lamentablemente en nuestro paciente esta membrana estaba rota, está
descrito en los hallazgos del cirujano “hematoma retroperitoneal roto” (3).
VI.2. Observaciones Realizadas:
Observación Nº 01
a. Sumilla:
b. Condición:
- Paciente sometido a Laparotomia Exploratoria por trauma abdominal
cerrado.
c. Criterio:
1. Diagnóstico y tratamiento de trauma retroperitoneal, Rev. Colombiana de
Cirugía.
https://encolombia.com/medicina/cirugia/vc-082/traumaretroperitoneal
2. Tolga M, Umit T, Ali A, Mehemet O, Mehmet ASA. The management of
retroperitoneal hematomas. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2004; 12:
152-156
3. Hematoma retroperitoneal en niños Carlos Baeza-Herrera, Lus Manuel García
Cabello, Donacio Villalobos Ayala. En Gaceta Médica de México Número 6
Noviembre- Diciembre.
VII. Causa:
- xxx.
VIII. Efecto:
- xxx.
IX. CONCLUSIONES:
1) Paciente varón de 54 años que sufre accidente de tránsito, según los hallazgos
de la cirugía: hematoma retroperitoneal roto en la zona I, de acuerdo a la
revisión de la literatura, los hematomas retroperitoneales son de mal
pronóstico, agravando el caso la localización del mismo. Por lo expuesto, es
osado decir que la causa de muerte sea la demora en la atención inicial.
X. RECOMENDACIONES
1) xxx
XI. MEDICO AUDITOR
MEDICO AUDITOR 1: MEDICO AUDITOR 2:

Dr. xxxx Dr. XXXX
CMP. xxx CMP. XXX
___________________________ _________________________
Firma y Sello. Firma y Sello.
BIBLIOGRAFIA
4. http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/lesiones_iatrogenicas_de_la_via_bilia
r.pdf
5. https://www.asge.org/home/practice-support/guidelines
6. https://www.researchgate.net/publication/47381601_Laparoscopic_Common_Bi
le_Duct_Exploration_in_Patients_With_Gallstones_and_Choledocholithiasis
7. https://books.google.com.pe/books?id=5lRpcHQWinIC&pg=PA204&lpg=PA204
&dq=Common+Bile+Duct+Exploration+by+peritonitis+biliar&source=bl&ots=nN
V_Fv5nNE&sig=DATBrxlJsvi3D1ouM-
dq2CnHq5c&hl=en&sa=X&ved=0ahUKEwjKgujE263bAhVNjlkKHbOgBQ4Q6A
EIPTAD#v=onepage&q=Common%20Bile%20Duct%20Exploration%20by%20
peritonitis%20biliar&f=false
8. https://link.springer.com/article/10.1007/s10620-017-4852-z
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4379847/
10. https://www.sages.org/publications/guidelines/sages-clinical-spotlight-review-
intraoperative-cholangiography/
11. https://www.webmd.com/digestive-disorders/what-is-an-intraoperative-
cholangiogram#1
12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1963538/
13. https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-clinical-
application-of-laparoscopic-biliary-tract-surgery/
14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1512127/pdf/califmed00197-
0095.pdf
15. http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2013/ce133j.pdf

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El presente informe está orientado a exponer la atención brindada al paciente,

II. ORIGEN DE LA AUDITORIA

III. TIPO DE AUDITORIA

IV. ALCANCE DE LA AUDITORIA

Fecha de Ingreso 30/08/2014. Fecha de Defunción: 02/09/2014.

o Atención de Emergencia. 30/08/2014 a las 20:40 horas

23:30horas: Paciente retorna acompañado de familiar, refiere intenso dolor

o Hospitalización del 30/08/2014 al 02/08/2014

- Respuesta de I/C a Cirugía. 31/08/2014 a las 00:30 horas

- I/C Riesgo quirúrgico: grado II/IV.

- Reporte Operatorio. 31/08/2014 Inicio: 02:30 horas. Fin: 04:30

- Paciente ingresa a UCI 31/08/2014 A LAS 08:00 horas

- Respuesta de I/C Nefrología. 01/09/2014 a las 14:00 horas

VI.1.1. Paciente varón de 54 años que sufre accidente de tránsito y es trasladado a

VI.2. Observaciones Realizadas:

XI. MEDICO AUDITOR

MEDICO AUDITOR 1: MEDICO AUDITOR 2:

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