Gas Extraluminal Abdominal en Imagen: ABC para el

radiólogo general.

Poster no.: S-0023

Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: J. Borrego Gómez, J. Carrero, M. Barxias, J. Culebras, J. Martel
Villagrán; Alcorcón/Madrid/ES
Palabras clave: Efectos biológicos, Caracterización de tejidos, Absceso,
Secuencias de imagen, Procedimiento diagnóstico, Informe
estructurado, TC, Radiografía convencional, Emergencia,
Educación, Abdomen
DOI: 10.1594/seram2012/S-0023

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Objetivo docente

• Ilustrar las principales causas de aire abdominal patológico y describir

como se visualiza con las distintas técnicas de imagen.

• Conocer los procesos patológicos más habituales que se manifiestan

con la presencia de gas anómalo y los contextos clínicos en los que no
traduce patología.

• Destacar la importancia de la TC como prueba de imagen de elección y

recalcando la necesidad de realizar un diagnóstico rápido y preciso dado
que las principales causas patológicas asocian una alta morbi-mortalidad.

Revisión del tema

El gas extraluminal abdominal hace referencia a la presencia de gas fuera de la

luz del tracto gastrointestinal. Constituye un signo radiológico que acompaña a un
amplio espectro de situaciones clínicas que pueden ser desde asintomáticas hasta
potencialmente mortales.

La detección de gas extraluminal en abdomen es un signo muy importante en el

diagnóstico y pronóstico de la patología abdominal urgente.

La presencia de aire libre extraluminal abdominal casi siempre se debe a una

condición patológica importante resultando de gran utilidad la correlación clínica y el
diagnóstico por imagen para determinar su localización y extensión y diferenciar las
diversas causas que lo puedan originar (yatrógenas, infecciosas, isquémicas/necrosis
y traumáticas...).

Según sea la forma de presentación del gas extraluminal, el pronóstico y opciones

terapeúticas pueden variar, siendo amplio el espectro de entidades y diagnósticos
diferenciales que pueden realizarse y fundamental la distinción de causas benignas
de aquellas que requieren un tratamiento urgente.

Hemos clasificado las causas de "gas extraluminal abdominal" en SIETE grandes

grupos de acuerdo con su localización y morfología, ya que dependiendo de su

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localización, con frecuencia, es posible determinar el origen del mismo: (Fig. 1 on page
18).

1. Cavidad peritoneal: neumoperitoneo. (Fig. 2 on page 19).

2. Retroperitoneal: retroneumoperitoneo.
3. Pared de víscera hueca: estomago, intestino, vesicula biliar, vejiga
4. Órgano sólido/visceral: hígado, riñón, bazo, páncreas
5. Vía biliar: areobilia/neumobilia.
6. Sistema venoso porto-mesentérico: neumatosis portal.
7. Abscesos.

El abordaje de imagen inicial del gas extraluminal se hace con la radiografía

convencional, sin embargo, la TC tiene mayor sensibilidad y aporta más información,
siendo fundamental la distinción entre causas benignas de aquellas potencialmente
mortales que requieren tratamiento urgente.

En estos pacientes se debe considerar siempre la clínica, ya que una misma

apariencia radiológica puede tener significado diferente en pacientes con cuadros
clínicos distintos.

El radiólogo general debe estar familiarizado con los hallazgos en imagen del "gas
extraluminal" y conocer las situaciones clínicas que frecuentemente se relacionan
con esta alteración y los mecanismos mediante los cuales puede aparacer el gas
extraluminal.

Entre los mecanismos que pueden hacer que nos encontremos gas ectópico en un
estudio radiologico se encuentran:

• Infecciones : gérmenes productores de gas y perforaciones secundarias a

procesos infecciosos.
• Isquemia y necrosis.
• Traumatismos: neumoencéfalo, neumotórax, neumomediastino, enfisema
subcutaneo, neumoperitoneo.
• Perforaciones por cuerpos extraños.
• Procedimientos diagnósticos y terapeúticos.

Es importante que el radiólogo, en los diferentes tipos de modalidades de imagen, lo

busque de manera sistemática, pues muchas veces su identificación, especialmente
cuando su cantidad es pequeña, no resulta sencilla.

1. GAS EN CAVIDAD PERITONEAL: Neumoperitoneo

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 • Aire libre en grandes cantidades: que suele poder identificarse en las
Rx simples, siendo la Rx PA de tórax en bipedestación y la Rx en decúbito
lateral izquierdo con rayo horizontal las proyecciones más útiles. (Fig. 3 on
page 21, Fig. 4 on page 22).
• Burbujas de gas en la grasa omental o mesentérica: son difíciles de
detectar en las Rx simples y en la ecografía. La ecografía puede ponerlas
de manifiesto como puntos ecogénicos en áreas donde la grasa está
alterada. La TC es la técnica de elección para estas pequeñas burbujas, y
puede aumentar su sensibilidad usando la ventana de pulmón. En procesos
patológicos pueden aparecer inicialmente pequeñas burbujas de gas en
mesenterio y evolucionar a un gran neumoperitoneo.

Las causas del neumoperitoneo son múltiples, aunque generalmente es secundario

a la perforacion de vísceras huecas (las más frecuentes las úlceras gástricas o
duodenales), cirugía o a un amplio abanico de procesos abdominales no quirúrgicos,
ginecológicos o intratorácicos. (Fig. 5 on page 20).

1. Neumoperitoneo postintervención/iatrógeno: frecuente y no indica

patología, puede persistir unos días tras la intervención (cirugía, drenaje,
histerosalpingografía...).
2. Neumoperitoneo por perforación del tubo digestivo:

• La perforación de úlcera gastroduodenal es cada vez menos frecuente

gracias al diagnóstico y tratamiento más precoz. Sin embargo han
aumentado las perforaciones del tracto gastrointestinal debidas a
endoscopias. (Fig. 6 on page 31, Fig. 7 on page 23).
• La perforación del intestino delgado es poco común, siendo sus causas
la E.I.I tipo enfermedad de Crohn, la obstrucción intestinal, los cuerpo
extraño (espinas, huesos), la isquemia intestinal.
• La perforación del colon es frecuente: por diverticulitis, por perforación
de una neoplasia, por oclusión intestinal, E.I.I. tipo colitis ulcerosa, por
isquemia intestinal, por una colonoscopia.

La perforación de colon tras una oclusión intestinal suele producir gran cantidad de
neumoperitoneo, sin embargo, la perforación de una diverticulitis y la perforación del
intestino delgado darían inicialmente pequeñas burbujas de gas. (Fig. 8 on page 24).

La presencia de neumoperitoneo tras un traumatismo cerrado abdominal suele

indicar una perforación traumática del tubo digestivo, aunque un barotrauma y la
ventilación mecánica también pueden dar dicho hallazgo.

2. GAS RETROPERITONEAL. (Fig. 9 on page 25).

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Cuando la localización del gas es retroperitoneal el aire no se mueve con libertad con
los cambios de posición del paciente, al contrario que en el caso que su localización
fuera intraperitoneal.

Las causas más frecuente de gas libre retroperitoneal (Fig. 10 on page 26) son la
perforación duodenal y rectal sin olvidar las causas iatrogénicas principalmente tras
procedimientos endoscópicos. (Fig. 11 on page 32, Fig. 12 on page 27, Fig. 13
on page 33).

Otras causas son la pancreatitis enfisematosa y los abscesos retroperitoneales,

sólo que en estos casos el gas no proviene de la luz intestinal sino del metabolismo
anaerobio de las bacterias causantes de estos cuadros. En estos casos la radiología
convencional es menos sensible siendo necesario recurrir a los ultrasonidos o al TC,
siendo ésta la técnica de elección por su mayor sensibilidad, especificidad y precisión,
así como por su inmediatez y por no ser una técnica operador dependiente.

3. GAS EN EL PARÉNQUIMA DE ORGANOS SÓLIDOS.

Una colección localizada de gas en parénquima hepático puede ser producida por un
absceso (Fig. 14 on page 28), siendo menos frecuentes las lesiones penetrantes y
la gangrena gaseosa. Los abscesos hepáticos no siempre presentan gas en su interior,
suelen ser múltiples y de causa piógena, aunque en nuestro país el quiste hidatídico
infectado y el amébico pueden ocasionar abscesos hepáticos. (Fig. 15 on page 45).
La Rx de abdomen y la ecografía pueden ser suficientes para su diagnóstico pero la TC
define mejor su localización y extensión.

Las causas de la presencia de gas en páncreas son (Fig. 36 on page 46) :

la intervención endoscópica (esfinterotomía), la formación de un absceso en una
pancreatitis aguda, una fístula entérica. La TC es la técnica de elección ya que en la
Rx y en la ecografía es difícil detectar gas en páncreas por interposición de asas (Fig.
18 on page 30). La TC con contraste intravenoso optimiza el estudio para detectar
la extensión y localización del gas, la presencia de otras colecciones o abscesos y la
necrosis pancreática. (Fig. 37 on page 47).

El gas en parénquima esplénico es muy infrecuente y puede producirse por un absceso,

como complicación de un traumatismo (hematoma abscesificado), o tras un infarto
esplénico.

4. AIRE EN PARED DE VÍSCERA HUECA.

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Neumatosis intestinal (Fig. 42 on page 52) : se ha descrito como la agrupación de
quistes radiolúcidos en el contorno de la pared intestinal. Puede aparecer nodularidad
mucosa segmentaria, asociada o no a neumoperitoneo o retroneumoperitoneo,
identificándose incluso gas en el sistema venoso mesentérico o en la vena porta. (Fig.
23 on page 17).

La neumatosis intestinal se ha atribuido al menos a 58 factores causales, pudiendo

clasificarlos en 4 grupos. (Fig. 16 on page 11).

Puede ser primaria o secundaria, con necrosis (enterocolitis necrotizante en niños,

isquemia mesentérica en adultos) o sin necrosis (enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedades del tejido conectivo, sépsis intrabdominal, tratamiento con esteroides
y citoestáticos, transplante de órganos, enfermedad péptica, endoscopia digestiva o
EPOC mal controlado). (Fig. 21 on page 15, Fig. 22 on page 16).

Todas estas causas provocan una alteración de la permeabilidad de la mucosa intestinal

permitiendo el paso del gas al espacio intersticial disecando así la mucosa de las capas
musculares. (Fig. 19 on page 13).

La neumatosis puede ser objetivada en algunos casos en la radiología convencional

(donde se aprecia el gas disecando al mucosa intestinal), asociando este hallazgo en
ocasiones a la visualización de gas portal (signo de mal pronóstico), sin embargo es la
TC con contraste la prueba más sensible para poner de manifiesto estos hallazgos y
para filiar que entidad nosológica que los origina, determinando así la necesidad o no de
realizar una intervención quirúrgica urgente. (Fig. 43 on page 53).

Aunque las técnicas de imagen no permiten diferenciar las causas de esta entidad,
existen datos (localización y apariencia) para orientar la etiología. (Fig. 44 on page
54).

En la necrosis/gangrena intestinal, la distribución del gas suele producirse con

morfología de burbujas, (Fig. 20 on page 14), mientras que en etiologías de menor
riesgo vital, es más localizado disponiéndose de forma lineal o en racimos.

Cuando el origen es pulmonar, la neumatosis es transitoria y poco relevante

clínicamente, incluso la asociada a neumoperitoneo y retroneumoperitoneo (Fig. 17
on page 12) . En el contexto de terapias inmunosupresoras utilizadas en los
transplantes puede encontrarse neumatosis como hallazgo incidental. En pacientes con
SIDA, puede ser una complicación de la enfermedad sin otra repercusión o asociarse a
enfermedad inflamatoria intestinal (criptosporidiasis, CMV)

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Independientemente de la etiología, la neumatosis intestinal presenta características
radiológicas similares, por lo que el conocimiento de su patogenia contribuye a una
interpretación más correcta de los hallazgos del TC.

5. AEROBILIA/NEUMOBILIA. (Fig. 30 on page 39).

Consiste en la presencia de gas en el sistema biliar intrahepático o extrahepático o en

la vesícula biliar.

La presencia de gas en el hígado obliga a realizar un diagnóstico diferencial entre

absceso hepático, neumatosis portal y neumobilia. Fig. 35 on page 44).

El gas del absceso hepático suele presentarse como burbujas de gas localizadas en
un área del parénquima. Un aspecto útil para diferenciar la neumatosis portal de la
neumobilia es su distribución: la neumatosis portal es aire en el sistema portal de
distribución periférica; la neumobilia tiene una distribución central respetando las áreas
subcapsulares y puede aparecer aire en el conducto hepático común o en colédoco que
facilita su diagnóstico. (Fig. 31 on page 40).

Las causas de gas en vía biliar son múltiples:

a. Incompetencia del esfínter de Oddi, por el paso de una litiasis, tras una
esfinterotomía, o por mala función en el anciano.

b. Postoperatorio, tras una colecistectomía, colecistoenterostomía,

coledocoenterostomía, CPRE (Fig. 32 on page 41).

c. Fístula biliar espontánea, por paso de una litiasis desde la vesícula directamente
al intestino, por una úlcera perforante en conducto biliar común, por una tumoración o
traumatismo. El paso de una litiasis biliar directa a tubo digestivo puede producir una
obstrucción intestinal (íleo biliar), cuyos hallazgos serían: presencia de gas en vesícula
y/o vía biliar, presencia de un cálculo en situación ectópica (en asas intestinales), patrón
de obstrucción intestinal proximal a la litiasis. (Fig. 29 on page 38).

d. Gas en la vesícula biliar, por las mismas causas o por una colecistitis enfisematosa.

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La colecistitis enfisematosa es una forma de colecistitis aguda que suele asociarse
a enfermedad alitiásica y a pacientes con diabetes o patología arteriosclerótica
subyacente. (Fig. 26 on page 35).

El gas en la vesícula puede aparecer en su luz a modo de nivel hidroaéreo, en la

pared de forma lineal o como pequeñas burbujas, o en casos más graves en el tejido
perivesicular como signo de perforación de la misma.

En la Rx de abdomen se puede detectar como aire en hipocondrio derecho, pero habría

que hacer el diagnóstico diferencial con: interposición de asas, absceso hepático, gas
retroperitoneal, y con las causas de neumobilia ya mencionadas.

La ecografía es la técnica de elección para la valoración de la patología vesicular. (Fig.

27 on page 36). El gas intraluminal se puede ver como un foco hiperecogénico en la
parte alta de la vesícula con reverberación posterior a modo de cola de cometa, o como
puntos ecogénicos en el interior de la vesícula que ascienden desde la parte declive de
la misma durante la exploración (signo de la copa de champagne). El gas en la pared
puede verse como focos hiperecogénicos o como un área semicircular hiperecogénica
con sombra gradual posterior que puede confundirse con una vesícula llena de cálculos
o con la calcificación de la pared vesicular. (Fig. 28 on page 37).

Si existen dudas en el diagnóstico se ha de realizar una TC. La TC sin contraste suele

ser suficiente para su diagnóstico. (Fig. 33 on page 42, Fig. 34 on page 43 ).

6. GAS EN SISTEMA PORTO-MESENTÉRICO (Fig. 24 on page 29).

Se trata de la presencia de gas en el sistema venoso portal y mesentérico.

El gas venoso porto-mesentérico, puede consistir en pequeñas inclusiones aéreas en

las venas mesentéricas o bien extenderse a las ramas venosas portales intrahepaticas,
típicamente localizadas en la periferia del parénquima hepático.

Es un signo de enterocolitis necrotizante en el niño y de isquemia intestinal en

el adulto, aunque hay que tener en cuenta que aunque la presencia de gas portal
venoso generalmente se debe a isquemia intestinal y/o necrosis intestinal, este signo
radiológico puede verse en una variedad de entidades de etiología no isquémica, tipo
trauma abdominal, colangitis, diverticulitis, apendicitis, sepsis, neoplasias, daño mucoso
iatrogénico, etc...(Fig. 45 on page 55).

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a. Sepsis o proceso séptico abdominal (pancreatitis, colangitis, diverticulitis, apendicitis,
absceso abdominal, tromboflebitis séptica de las venas porta y mesentéricas).

b. Distensión intestinal: por una obstrucción intestinal, o por técnicas diagnósticas

(colonoscopia, gastroscopia, enema opaco).

c. Lesión de la pared intestinal: E.I.I., gastroenteritis aguda, úlcera gástroduodenal,

ingesta de corrosivos, cirugía gastrointestinal.

d. Trasplante de hígado, cateterización de vena yugular.

La neumatosis portal puede visualizarse en la Rx de abdomen y en la ecografía

pero puede pasar desapercibido en dichas exploraciones. La TC detecta fácilmente
la neumatosis portal como imágenes lineales de baja atenuación (aire) de morfología
tubular en el parénquima hepático, de predominio periférico y en lóbulo hepático
izquierdo. También puede aparecer como burbujas de gas en vena porta y venas
mesentéricas, o como imágenes lineales en mesenterio dibujando las ramificaciones
venosas mesentéricas.

La isquemia intestinal es la primera entidad en la que hay que pensar ante una
neumatosis portal en el adulto. Los signos en TC de isquemia son: la presencia de un
trombo en vasos mesentéricos (AMS, VMS) y sus ramas , la disminución de captación
de contraste de la pared del intestino, la presencia de gas intramural, la neumatosis
portal y mesentérica, la isquemia de otros órganos, y menos específicos: la dilatación, el
edema de pared, la trabeculación de la grasa mesentérica, neumoperitoneo y ascitis. La
neumatosis portal aislada en un caso de isquemia intestinal no indica peor pronóstico, se
ha asociado sólo a infarto parcial mural intestinal. Sin embargo, la neumatosis portal junto
con la neumatosis intestinal tipo lineal sí se ha asociado altamente al infarto transmural
intestinal, lo que indica un peor pronóstico en la isquemia intestinal.(Fig. 25 on page
34).

7. ABSCESOS INTRAABDOMINALES: (Fig. 38 on page 48).

Los abscesos pueden aparecer como complicación de un proceso abdominal:

apendicitis y enfermedad de Crohn en pacientes jóvenes, diverticulitis y neoplasias
en pacientes mayores.

Lo más frecuente es que aparezcan como complicación tras cirugía abdominal, y se

localice en las zonas declives.

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No todos los abscesos presentan gas en su interior, pueden aparecer simplemente
como colecciones de bordes anfractuosos, pero si existe una colección con gas en su
interior es altamente sugestiva de un absceso.

El gas en los abscesos es producido por las bacterias y puede presentarse en TC a

modo de burbujas de gas o como un nivel hidroaéreo en una colección.

En la ecografía también se puede visualizar como un área de aumento de ecogenicidad

o como una colección con ecos en su interior. La ecografía es útil para la valoración de
colecciones subfrénicas.

Los podemos clasificar segun su localización en:

A. Extraparenquimatosos:

Complicaciones de apendicitis o diverticulitis perforadas, de cirugías abdominales o

peritonitis. (Fig. 39 on page 49 Fig. 40 on page 50 Fig. 41 on page 51).

Radiología simple: cuando existen hallazgos suelen ser sutiles: pequeñas colecciones
de burbujas de gas (fácilmente confundibles con contenido intestinal o colónico),
borramiento de la línea del psoas si son retroeritoneales o desplazamiento de órganos
intraabdominales.

Ecografía: la presencia de "motas" de gas en el interior de una colección líquida

compleja con efecto masa, en un contexto clínico adecuado, es altamente sugestiva de
absceso.

TC: técnica más sensible y específica. Permitirá determinar su localización exacta y

su extensión. Podrá identificarse gas en su interior y se identificará un anillo periférico
realzado en los estudios con contraste.

Cuanto más viscoso sea el contenido de un absceso, el gas tenderá más a localizarse en
forma de burbujas hacia la zona más profunda, mientras que en aquellos de contenido
poco denso, el gas se localizará hacia la parte más superior, formando un nivel líquido
.
o burbujas en la superficie

B. Intraparenquimatosos:

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El parénquima de los órganos sólidos abdominales (hígado, páncreas, bazo, y
menos frecuentemente en riñones) también puede ser el lugar de asiento de lesiones
abscesificadas.

En radiología simple podrán proyectarse sobre la silueta hepática áreas radiolucientes.

La ecografía demostrará la presencia de una lesión de bordes más o menos definidos

y de ecogenicidad más o menos homogénea en el interior de la cual podrá identificarse
la presencia de gas.

La TC es la técnica de elección para su estudio. La apariencia varía desde cavidades

llenas de líquido hipodenso con bordes bien definidos hasta masas de bordes mal
delimitados de una densidad sólo algo menor que el parénquima normal. En los estudios
con contraste muchos mostrarán un realce periférico. Cuando exista gas en el interior
.
de una colección líquida se podrá hacer un diagnóstico de absceso con alta certeza.

Secundariamente, un quiste simple intrahepático o renal pueden complicarse con una

infección, que en el caso de que sean secundarias a gérmenes productores de gas, se
.
verán llenos de contenido y con presencia de burbujas de aire

Images for this section:

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Fig. 16

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Fig. 17

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Fig. 19

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Fig. 20

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Fig. 21

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Fig. 22

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Fig. 23

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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 5

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 7

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Fig. 8

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Fig. 9

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Fig. 10

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Fig. 12

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Fig. 14

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Fig. 24

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Fig. 18

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Fig. 6

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Fig. 11

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Fig. 13

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Fig. 25: TC abdomen con CIV: isquemia transmural masiva con neumatosis, perforación
y gas portal

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Fig. 26

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Fig. 27

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Fig. 28

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Fig. 29

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Fig. 30

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Fig. 31

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Fig. 32

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Fig. 33

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Fig. 34

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Fig. 35

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Fig. 15

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Fig. 36

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Fig. 37

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Fig. 38

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Fig. 39

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Fig. 40

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Fig. 41

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Fig. 42

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Fig. 43

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Fig. 44

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Fig. 45

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Conclusiones

• La detección de gas extraluminal en los estudios de abdomen y su

localización son de vital importancia para el diagnóstico de patología
abdominal urgente.

• El "gas extraluminal", en contextos clínicos concretos no traduce

patología y conocerlos evita acciones innecesarias. El radiólogo general
debe saber distinguir las condiciones fisiológicas de aquellas
patológicas ya que implican un manejo clínico, terapéutico y pronótico
diferentes.

• Es preciso un conocimiento en profundidad de la semiología

del "gas extraluminal", de la fisiopatología de su aparición, para realizar
un rápido y preciso diagnóstico radiológico.

• La TC abdominal es la técnica de elección para identificar el gas

extraluminal, su localización, extensión y posible causa.

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