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CIRUGÍA AMBULATORIA
Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
pp S122-S124

Perfil farmacocinético de los opioides aplicado

a la anestesia ambulatoria
Dra. Rocío Delgado-Cortés,* Dr. Ramón Tomás Martínez-Segura**
* Médico Anestesiólogo, Hospital General Regional No. 1. «Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro». IMSS.
** Médico Anestesiólogo, Hospital General de México SS/Hospital Central Norte PEMEX.

La cirugía ambulatoria ha crecido en forma importante en los teliales, que condicionan compromiso a diferentes aparatos y
años recientes, no únicamente en número de pacientes que sistemas (SNC, cardiovascular, respiratorio, endocrino, meta-
han sido sometidos a esta modalidad sino también a la mayor bolismo, inmunológico y hematológico). Que pueden en grupo
diversidad de procedimientos que se pueden realizar. Por lo comprometer la vida del paciente, de ahí la importancia que el
que los fármacos utilizados en anestesiología han tenido que médico anestesiólogo domine el panorama para un adecuado
irse adaptando a esta evolución, con la creación de fármacos manejo de la analgesia perioperatoria y subsecuentemente el
específicos para anestesia ambulatoria, como desfluorano y manejo integral multidisciplinario que el paciente requiere.
remifentanyl, además de la adaptación de los viejos conocidos Muchos de los mediadores químicos que se liberan acti-
como sevofluorano y fentanyl. van neuronas especializadas primarias aferentes que llaman
De los opioides sintéticos, el grupo de las fenilpiperidinas nociceptores(1,2).
tiene gran importancia clínica en la anestesiología moderna, Toda esta cascada de respuesta inflamatoria también es
representados por fentanyl, sufentanyl, alfentanyl y remifen- acompañada por liberación de interleucinas 1 y 6 así como
tanyl, sin embargo en estos momentos, de este amplio grupo de FNT, hormona antidiurética, corticotropina, condicionando
fármacos debemos mencionar que en México sólo contamos una respuesta hipermetabólica en la fase aguda(2). Y teniendo
con dos de ellos fentanyl y sufentanyl (en algunos centros presente que al no controlar este estado de catabolia se retrasa
hospitalarios), ya que desde hace más de 18 años no contamos la recuperación de los pacientes(3).
con alfentanyl y el paso de remifentanyl, ha sido fugaz. Estos argumentos nos obligan a ser incisivos en el mane-
Consideramos importante mencionar que la cirugía am- jo de la analgesia perioperatoria, por ende a tener perfecto
bulatoria no se debe malentender como de menor trauma conocimiento de fármacos como los analgésicos opioides
quirúrgico, menos respuesta inflamatoria o bien menor dolor. potentes y débiles, los anestésicos locales y los analgésicos
Por lo que nos vemos obligados a no descartar la técnica de antiinflamatorios no esteroideos como parte de la analgesia
anestesia basada en analgesia. multimodal que requieren los pacientes sometidos a anestesia
Ya que independientemente del diagnóstico quirúrgico, por para cirugía ambulatoria.
patología previa o bien la lesión condicionada por la incisión Hablando de las fenilpiperidinas tocaremos su mecanismo
y manipulación quirúrgica, se va a manifestar inflamación de de acción, sabemos que provocan hiperpolarización de la
tejidos periféricos, en la que participan numerosos mediadores membrana disminuyendo la neurotransmisión nociceptiva.
inflamatorios producidos por células endoteliales y leucocitos Bloqueando la excitabilidad neuronal por aumento de la con-

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en el sitio de la lesión. Por otra parte, los impulsos nerviosos ductancia de la membrana a potasio, y bloqueando los canales
aferentes somáticos y autonómicos generados en el sitio de la de apertura de calcio. Inhibiendo a nivel presináptico la libera-
lesión activan la respuesta neuroendocrina, mientras que co- ción de la sustancia P, dopamina, noradrenalina y aceticolina.
mienza a desarrollarse la respuesta inflamatoria e inmunitaria Y en la membrana postsináptica: disminuye la actividad de
sistémica, mediada por hormonas, citocinas, productos de adenilciclasa, reducción de la velocidad de descarga neuronal,
secreción de leucocitos activados, fibroblastos y células endo- inhibición de la despolarización postsináptica(4).

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S122 Revista Mexicana de Anestesiología

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Muchas son las maneras de poder clasificarlos, de las cuales dosis de carga o bolo, el porcentaje de decaimiento plasmático
pudiera ser la potencia, hay que compararlos con morfina, pico, el aclaramiento, la Ke0-1, el ttpeak, la t ½ Ke0-1 y el tiem-
de aquí que, alfentanyl es 30 veces más potente, fentanyl y po de equilibrio sangre-cerebro en sitio efector, mientras que
remifentanyl son 100 veces más potentes, sufentanyl es 1,000 parámetros como liposolubilidad, unión proteica, el porcentaje
veces más potente que la morfina. de extracción hepática, la vida media de distribución rápida
Hay que tener presente que han sido creados con perfiles (a), lenta (b) y aclaramiento, vida media de eliminación (g)
farmacocinéticos únicos, aunque compartan algunas de sus junto con la dosis total administrada y la vida media sensible
propiedades fisicoquímicas y farmacocinéticas, lo que les de al contexto determinan la duración del efecto.
la propiedad de ser diferentes aunque pertenezcan al mismo Los opioides potentes, una vez administrados al torrente
grupo, con esta finalidad nos hemos dado a la tarea de reco- sanguíneo dejan el 100% del fármaco en el compartimiento
pilar en el cuadro I estas características farmacológicas que plasmático o volumen central V1 (en la vía intravenosa no
los distinguen. se cumple ningún proceso de absorción), por lo que depende
Con lo que respecta a la rapidez del comienzo de acción del porcentaje de fármaco no ionizado a pH 7.40 y unido
de los opioides, está directamente relacionada con las pro- a proteínas plasmáticas y tisulares de cada opioide, para
piedades fisicoquímicas y el perfil farmacocinético de cada determinar la cantidad de fármaco libre, fármaco ionizado y
fenilpiperidina, es decir, la liposolubilidad, el tamaño de la fármaco unido a macromoléculas, que en condiciones fisio-
molécula, el porcentaje de fármaco no ionizado a pH de 7.40, lógicas en el espacio extracelular (intravascular e intersticial)
la fracción unida a proteínas, el volumen de distribución cen- se encuentran en equilibrio, la fracción ionizada del fármaco
tral, su volumen de distribución de efecto pico para calcular la es capaz de alcanzar las membranas celulares y permitir

Cuadro I. Recopilación de las principales características fisicoquímicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas para el

estudio de los opioides potentes.

Parámetro Fentanyl Sufentanyl Alfentanyl Remifentanyl

Peso molecular 336 386 417 412

pKa 8.4 8.0 6.5 7.3
% No ionizado a pH 7.40 8.5 20 90 67
Coeficiente de partición Octanol-H2O 813 1,778 145 18
% Unión proteica 84 93 92 80
% fracción difusible 1.5 1.6 8 13.3
V1 (litros) 12.7 17.8 2.19 5.1
VDc (L/kg) 0.5-1.0 0.2 0.1-0.3 0.1-0.2
Vdss (L/kg) 3-5 2.5-3 0.4-1.0 0.3-0.4
Vd de efecto pico (litros) 75 89 5.6 17
% de decaimiento de la 17 20 37 30
concentración plasmática pico
Tiempo de efecto pico
ttpeak (minutos) 3.6 5.6 1.4 1.5
Cl (mL/kg/min) 10-20 10-15 4-9 30-40
Ke0 (minutos/litros) 0.1470 0.1190 0.7700 0.5775
% Extracción hepática 0.8-1 0.7-0.9 0.3-0.5 NA
VMD rápida a minutos) 1-2 1-2 1-3 0.5-1.5
VMD lenta b minutos) 10-30 15-20 4-17 5-8
VME g (horas) 2-4 2-3 1-2 0.7-1.2
T ½ Ke0 (minutos) 4.8 5.8 0.9 1.2
Sitio de efecto equilibrio
sangre/cerebro (minutos)
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6.8 6.2 1.4 1.1

VMSC (minutos) 4 horas de perfusión 260 30 60 4

Recopiado de:
Coda AB. Opioids. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of Clinical Anesthesia. 6th Edition Lippincott Williams and Wilkins
2009:268-288.
Fukuda K. Opioids. In: Miller RD. Miller’s Anesthesia. 7th Edition Churchil Livingston Elsavier, Chapter 2010:27.
Martínez RT, Delgado R, Alonso FA. Farmacología perinatal, Anestesia Obstétrica 2da edición. Editorial Manual Moderno. 2008:21-44.

Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio 2011 S123

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posteriormente, gracias a su alta o baja liposolubilidad por computadoras en sistemas TCI, provee de diversas
(independiente en cada opioide) adherirse a los receptores ventajas, dentro de las que destaca como común denomi-
opioides específicos para ejercer su efecto clínico, mientras nador el poder aproximar la cantidad de fármaco que se
que a nivel intracelular la fracción libre del fármaco cruza encuentra en el plasma pero más especificamente en el sitio
la membrana celular y se une a los sitios ácidos fijándose a efector responsable directo del efecto clínico, mediante
los lisosomas con pH de 4.5, de esta manera se acumula el modelos farmacinéticos y farmacodinámicos basados en
fentanyl en las células de varios tejidos (células endoteliales, algoritmos matemáticos hipotéticos para cada fármaco en
pulmón, músculo, intestino y grasa), ya que es una base débil, particular(8,9,12).
situación que le confiere mayor acumulación (13 veces) al Con lo que respecta a metabolismo hepático de las fe-
poseer un V1 de 12 litros y un mayor volumen de distribu- nilpiperidinas, fentanyl, alfentanyl y sufentanyl, es a partir
ción de efecto pico (75 litros) siendo el opioide potente que del sistema enzimático microsomal citocromo P450 y sus
más se acumula cuando se utiliza en bolos fraccionados o Este documento
subfamilias, es elaborado
que así como pordeMedigraphic
el coeficiente extracción de estas
perfusiones prolongadas, situación que se ve reflejada en drogas, por lo que su aclaramiento está relacionado con el
su vida media sensible al contexto que muestra acumula- flujo sanguíneo hepático. Por lo tanto, situaciones que gene-
ción posterior a los 120 minutos de perfusión y requiere 50 ren disminución del flujo sanguíneo hepático (hipoperfusión,
minutos aproximadamente para reducir su concentración hipotensión, hipotermia, etc.) prolongan el metabolismo y la
plasmática al 50%, condición que debe considerarse para eliminación de éstos(8,13).
que al término de la cirugía ambulatoria durante el proceso Otro factor que puede modificar el matabolismo de fen-
de la emersión anestésica el paciente no muestre efectos tanyl, sufentanyl y alfentanyl es la administración conjunta
secundarios (bradipnea y retardo en el despertar) que puedan de otros fármacos que manejamos a diario como la dexame-
dificultar su alta hospitalaria(5-11). tasona, prednisona, ketamina, antidepresivos entre otros(14).
Una situación de gran importancia es como va a ser ad- En el caso de remifentanyl su aclaramiento es elevado
ministrado un fármaco ya que su comportamiento va a ser (40-60 mL/kg/min) le otorgan una vida media sensible al
diferente al bolo o a la perfusión. contexto corta (4 minutos), que no depende de la duración de
Cuando se usan en bolos (dosis única o múltiples dosis) va- la infusión, es decir su capacidad de acumulación es baja aún
mos a observar una oscilación en la concentración plasmática, en perfusiones prolongadas. El remifentanyl es metabolizado
pudiendo quedar en la ventana terapéutica, por debajo o bien en forma rápida y exhaustiva por esterasas inespecíficas de
observar efectos tóxicos de un fármaco. Ya que no hay que sangre y tejidos, por lo que aunado a su modelo cinético le
olvidar que con esta forma de administración la posibilidad da un plus para brindar analgesia potente gracias a su gran
de acumulación se observa más frecuentemente. predictibilidad y facilidad de titulación. Y transformándose
Por otro lado, el comportamiento de la perfusión en un fármaco de gran utilidad en el paciente renal o hepático
continua, sea por cálculos manuales o bombas asistidas gravemente enfermo(9,15).

REFERENCIAS

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S124 Revista Mexicana de Anestesiología