HEMATOPOYESIS. ERITROPOYESIS. rencia del compartimento anterior.

Fun-
cionalmente se definen por su capacidad
para formar colonias in vitro.
FISIOPATOLOGÍA ERITROIDE La célula madre pluripotencial (CFC o CFU-
ML) dará origen a las poblaciones linfocí-
ticas (CFU-L) y mieloides. Las células ma-
R. Ayala Díaz*, P. Galán Álvarez** y J. Martínez López*
dre multipotentes mieloides se denominan
Servicio de Hematología*. Hospital 12 de Octubre. Madrid. **Hospital Verge del Toro. Mahón.
CFU-GEMM (célula formadora de colonias
granulocíticas, eritroides, megacariocíticas
y monocíticas). De ella proceden las di-
versas células madre comprometidas o
unipotenciales.
Hematopoyesis. Concepto Compartimento de la célula
stem (células tronco)
La hematopoyesis es la formación de las Compartimento de células
células sanguíneas. En condiciones nor- La hematopoyesis se desarrolla a partir de precursoras
males existe una coordinación entre su unas células madre hematopoyéticas o
formación y su destrucción. Los hematíes stem cells de origen mesenquimal, que re- La mayoría de las células de la médula
viven una media de 120 días, los granu- presentan un 0,01% de la celularidad me- ósea son precursores comprometidos
locitos 6 a 8 horas, y las plaquetas 7 a 10 dular. No son identificables morfológica- (eritroides, granulocíticos, megacariocí-
días, mientras que los linfocitos pueden mente. Son células multipotenciales con ticos, etc.) que se caracterizan por su
tener una vida muy prolongada, algunos capacidad de dividirse y derivar hacia cual- poca capacidad de autorrenovación y
sobreviven años. Para mantener unas ci- quier línea hematopoyética (mieloide o lin- gran actividad mitótica. Presentan la
fras normales de células sanguíneas es ne- foide) y con alta capacidad de autorreno- morfología característica de cada línea
cesario que se estén produciendo cons- vación (originar células idénticas a ellas hemopoyética.
tantemente células nuevas. mismas). Todas estas células hallan en la médula
En la fase embrionaria las células hema- ósea el microambiente adecuado para su
topoyéticas derivan del mesénquima pri- desarrollo y la diferenciación hacia célu-
mitivo (saco vitelino) y de la región aorta- Compartimento de las células las hematopoyéticas maduras. Este mi-
gonadal-mesonefros (AGM) (fig. 1). A partir progenitoras croambiente lo constituyen células estro-
de la sexta semana de vida intrauterina, males de origen mesenquimal (células
la hematopoyesis tiene lugar en el hígado, Lo constituyen principalmente células con endoteliales, fibroblastos, adipocitos, os-
bazo y timo, persistiendo hasta el décimo capacidad para diferenciarse hacia una teoblastos) y células de origen no mesen-
mes, aunque a lo largo de toda la vida exis- única línea celular y un pequeño porcen- quimal (macrófagos). Estas células produ-
te una pequeña capacidad hematopoyéti- taje de células con capacidad bipotencial, cen la matriz extracelular y concentran
ca, que en circunstancias patológicas es que darán lugar a las primeras células localmente citoquinas hemopoyéticas que
capaz de expresarse, como en la meta- reconocibles de cada serie. Estas células pueden inhibir o inducir la proliferación y
plasia mieloide hepatoesplénica1. entran con frecuencia en mitosis, a dife- diferenciación de las células progenitoras1.
En el adulto, la hematopoyesis tiene lugar
en la médula ósea localizada en los hue-
sos planos del esqueleto axial (cráneo, cos- Saco vitelino Timo
tillas, esternón, vértebras y pelvis) y en al-
gunas epífisis de los huesos largos (fémur,
húmero). La cantidad de médula hemato-
poyética varía a lo largo de los años, sien- Hígado 8 semanas
do al comienzo de la edad adulta un 75% Nódulo linfoide
del total de la celularidad medular, y des-
5 semanas Bazo 20 semanas
cendiendo hasta un 25% en la vejez, don-
de la grasa medular aumenta hasta un
75%. En la médula ósea (fig. 2) se pue- 12 semanas
den distinguir varios compartimentos mor- Región-aorta
gonadal-
fológico-funcionales (fig. 3): mesonefros Médula ósea

8 semanas

Circulación sanguínea

Medicine 2001; 8(50): 2613-2620 Fig.1. Ontogenia de la hematopoyesis humana.

2613
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

ción de células eritroides de manera se- Los niveles de eritropoyetina (EPO) se in-
cuencial, aunque con solapamientos tem- crementan entre la 9ª y 32ª semana de
porales. Junto a estos cambios también se gestación y el feto responde a la hipoxia
producen diferencias en las propiedades o anemia con incremento de la EPO a par-
morfológicas y funcionales del hematíe. tir de la semana 24. Los progenitores eri-
Durante la fase embrionaria de la eritro- troides fetales, in vitro, son más sensibles
poyesis, en los islotes sanguíneos del saco a la EPO y al ligando-Kit que los progeni-
vitelino comienzan a madurar sincrónica- tores adultos, pero su respuesta a linfo-
mente agregados de células eritroides in- quinas (IL-3 o G-CSF) es mínima, a dife-
Fig. 2. Aspirado de médula ósea. maduras, y antes de completar su madu- rencia de los adultos. Cuando se cultivan
ración, en la quinta semana de gestación, in vitro, los progenitores eritroides fetales
salen a la circulación y encuentran los es- presentan mayor potencial proliferativo
Cuando la médula ósea falla, la aparición pacios vasculares del rudimentario híga- que los adultos. Las células stem del saco
de manifestaciones clínicas depende de la do. En esos momentos comienzan a sur- vitelino, en ratones, no parecen lograr in-
velocidad con la que se produce la célu- gir células eritroides inmaduras en el jertar en receptores adultos, a diferencia
la final2. Así, lo primero en disminuir se- hígado. El hígado se llena progresivamen- de las células fetales hepáticas, quizás de-
rían los granulocitos, aumentando la po- te de precursores eritroides y se constitu- bido a que la médula ósea no es capaz de
sibilidad de infecciones, después dismi- ye en órgano fundamental de la eritropo- soportar su desarrollo. También se obser-
nuyen las plaquetas, dando lugar a yesis hasta la 30 semana gestacional. van distintos isoenzimas de varias enzi-
hemorragias y por último aparecería la Alrededor del sexto mes, las cavidades de mas (fosfogliceratoquinasa, acetilcolines-
anemia. Cuando existe una demanda pe- los huesos largos son invadidas por bro- terasa) en los hematíes fetales y adultos3.
riférica excesiva de elementos sanguíne- tes vasculares y comienza progresiva- Los cambios durante la ontogenia eritroi-
os, el nivel de la hematopoyesis puede mente la producción eritroide. A partir del de más ampliamente estudiados son los de
aumentar 2 a 8 veces. nacimiento, la eritropoyesis tiene lugar ya las globinas. Todas las hemoglobinas hu-
en la médula ósea3. manas tienen una estructura tetramérica
Las células eritroides embrionarias (saco similar, compuesta por 2 cadenas de glo-
Eritropoyesis vitelino) son grandes, nucleadas, y tienen bina alfa y otras 2 del grupo no alfa. Los
una apariencia megaloblástica. Los hema- diferentes tipos de hemoglobinas van apa-
Durante el desarrollo humano, distintas
tíes fetales son menores, pero macrocíti- reciendo a lo largo del desarrollo según se
áreas anatómicas dan lugar a la produc-
cos y carecen de núcleo. van expresando los genes encargados de

Pre T Linfocito T Linfocito T

CFC-L
Pre B Linfocito B Linfocito B

CFC-G Granulocito neutrófilo Neutrófilo

CFC-LM CFC-GM
CFC-M Monocito macrófago Monocíto

CFC-Bas Granulocito basófilo Basófilo

CFC- CFC-Eos Granulocito eosinófilo Eosinófilo

GEMM

BFU-E CFU-E Eritrocito Hematíes

CFC-MEG Megacariocito Plaquetas

Compartimento de células madre o germinales Compartimento de división Compartimento

y maduración funcional

MÉDULA ÓSEA SANGRE

PERIFÉRICA

Fig. 3. Hematopoyesis. CFC: célula formadora de colonias.

2614
 HEMATOPOYESIS. ERITROPOYESIS. FISIOPATOLOGÍA ERITROIDE

su síntesis. Durante la fase embrionaria se en su mayoría en ciclo (60%-80%) y pro-

desarrollan progresivamente las hemoglo- liferan tras iniciar el cultivo para formar
binas Gower I (ξ2ε2), Gower II (α2ε2) y colonias eritroides, de 8- 65 células, en 7
Hb Portland (ξ2γ2), Durante la transición días.
de la eritropoyesis desde el saco vitelino Las células BFU-E se generan de células
hasta el hígado (6-9 semanas), los pre- progenitoras multi u oligopotentes en la
cursores eritroides en el hígado fetal co- médula y dependen para la supervivencia
expresan globinas embriónicas y fetales. y proliferación de la presencia de citoqui-
El tipo fundamental de globina expresado nas elaboradas por células estromales o
durante la fase fetal de la eritropoyesis es accesorias, como el ligando KIT y la IL-3. Fig. 4. Nido eritroblástico.
la Hb fetal (Hb F) (α2γ2); que constituye Otras citoquinas estimuladoras de BFU
el 90%-95% de la hemoglobina total has- son: GM-CSF, IL-11 y TPO. También se han
ta la semana 34-36 de gestación, para des- identificado sustancias inhibidoras de la ma (por disminución del tamaño del nú-
cender progresivamente durante los 6 pri- proliferación de BFU: factor de necrosis cleo) y citoplasma basófilo. El eritroblasto
meros meses, hasta menos del 1% en el tumoral alfa (TNFα) y el interferón γ. Las policromático tiene un tamaño inferior,
adulto. A partir de los 6 meses, la hemo- BFU-E y sus progenitoras se pueden en- también núcleo redondo y central pero con
globina principal es la Hb A (α2 β2), que contrar en sangre periférica, pero no así cromatina fuertemente condensada, y ci-
constituye el 96%-98% del contenido to- las CFU-E. En el perfil antigénico de las toplasma que va perdiendo basofilia y ad-
tal de la hemoglobina. La Hb A2 (α2 δ2), BFU-E destacan los antígenos de clase II quiriendo una tonalidad gris rosada por el
variante menor del adulto, representa el del HLA, el antígeno CD34 (presente en inicio progresivo de la síntesis de hemo-
1,5%-3%4. todos los progenitores hematopoyéticos y globina. El eritroblasto ortocromático tiene
células endoteliales) y los receptores de un tamaño pequeño, núcleo intensamen-
KL, EPO, TPO, GM-CSF, IL-3, IL-6 Y IL-11. te picnótico y con cromatina muy con-
Estadios de diferenciación. La mayoría de los BFU-E no expresan el densada, el citoplasma acidófilo aumenta
Morfología. Biología. antígeno CD45RA, en contraste con los el contenido hemoglobínico hasta presen-
progenitores mieloides. Las BFU-E com- tar la tonalidad del hematíe maduro. El
Maduración parten con los progenitores tardíos CFU- núcleo, una vez finalizada su maduración,
MK la expresión de la glucoproteína IIb/IIIa es expulsado de la célula y el eritroblasto
Se distinguen 2 compartimentos funcio-
(cd41) y el receptor megacariocítico c-mpl. ortocromático se transforma en reticulo-
nales, el más diferenciado, precursores
Las CFU-E expresan ya la glicoforina A, cito. Este último posee, todavía, cierta ca-
eritroides reconocibles con el microscopio
antígenos del sistema RH y antígenos del pacidad para síntesis de ARN, proteínas y
óptico, mientras que las células más in-
grupo sanguíneo y disminuye la expresión hemoglobina por la persistencia de algu-
maduras o progenitores no se identifican
de CD34, antígenos HLA de clase II, Il3r nas mitocondrias, ribosomas y restos de
mediante técnicas microscópicas y sólo
y ckit. La diferencia funcional más im- retículo endoplásmico. Los valores nor-
pueden estudiarse mediante técnicas de
portante entre BFU-E y CFU-E es la abun- males de reticulocitos en sangre perifé-
cultivo in vitro, y por el marcaje de sus an-
dancia de receptores de EPO en CFU-E y rica oscilan entre 35 y 75x109/l. Valores
tígenos de superficie con anticuerpos mo-
la dependencia de esta hormona para su inferiores indican una eritropoyesis insu-
noclonales.
supervivencia. También se observan altos ficiente. El hematíe o eritrocito es el ele-
niveles del receptor de la transferrina en mento más maduro de la eritropoyesis. Su
CFU y precursores eritroides y niveles más misión fundamental es la captación de oxí-
Célula progenitora eritroide bajos en reticulocitos. geno y su transporte a los tejidos. Son ele-
Se sitúa entre la célula stem multipotente mentos anucleados, de color rosado y de
y la primera célula morfológica distingui- forma redondeada y oval, con una depre-
ble de estirpe eritroide. Basándose en la Precursores eritroides sión o zona más clara en el centro.
capacidad para generar hemoglobina en El inmunofenotipo de los progenitores eri-
cultivos in vitro se han identificado 2 cla- Son células que se identifican morfológi- troides varía con su maduración; así, los
ses de progenitores3. La más primitiva, que camente (fig. 4) y éstos son los criterios más inmaduros se caracterizan por pre-
mantiene una pequeña capacidad para la que se utilizan para su clasificación5. El sentar positividad para CD34, HLA-DR,
autorrenovación, se conoce como BFU-E precursor más temprano es el proeritro- CD38, CD71 y CD45 y negatividad para la
y da lugar a colonias “multiclustered” blasto que tras 4 ó 5 divisiones mitóticas glicoforina A. En la fase de proeritroblas-
(“erythroid burst”) de células que contie- y una serie de cambios morfológicos da to expresan glicoforina A, disminuyen los
nen hemoglobina, con exclusiva diferen- origen a la célula eritroide madura. El pro- antígenos CD34, CD38, CD71, CD45 y
ciación eritroide. Sólo un 10%-20% de las eritroblasto es una célula grande, núcleo pierden el HLA-DR. La expresión de gli-
mismas entran en ciclo en algún momen- redondo y central con alta relación nú- coforina A es máxima en el estadio de eri-
to, aunque, una vez estimuladas a proli- cleo citoplasma, cromatina finamente re- troblasto basófilo y se mantiene hasta el
ferar con las citoquinas apropiadas, origi- ticulada y citoplasma intensamente basó- hematíe. La glicoforina C es un buen mar-
nan colonias de mas de 30.000-40.000 filo. Le sigue el eritroblasto basófilo, célu- cador de línea eritroide y su expresión se
células en 14-16 días. Los progenitores la de menor tamaño, cromatina algo más anticipa a la de la glicoforina A, expre-
más diferenciados, llamados CFU-E, están madura, menor relación núcleo citoplas- sándose ya en las BFU-E y en las CFU-E.

2615
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Mecanismos de regulación (Steel factor) e IGF1 (Insulin-like Growth fac- mitivas a células progenitoras con un li-
de la diferenciación tor) pueden actuar como reguladores úni- naje determinado (CFU-GEMM, BFU-E,
cos de la eritropoyesis. CFU-GM y CFU-MK). Sus funciones hemo-
eritroide poyéticas cuando actúa aisladamente son
muy limitadas, con importante sinergia
La hematopoyesis adulta normal se desa- Eritropoyetina
con otros factores (IL-1, IL-3, FEC-GM y
rrolla en médula ósea por mecanismos
Es la principal hormona reguladora de la FEC-G). En ratones su falta produce ane-
complejos (fig. 5), donde interactúan las
proliferación de los precursores eritroides mia, deficiencia de mastocitos y bajo nú-
células hemopoyéticas entre sí, con su mi-
y su diferenciación a eritrocitos. La EPO mero de células stem.
croambiente, con factores de crecimiento
estimula el crecimiento, la supervivencia
y con la matriz extracelular; y de este
(en parte por inducción de la expresión de
modo coordinan la función celular a tra- Insuline-like growth factor
BCL-X (L) y la diferenciación de células
vés de receptores de superficie altamente
progenitoras eritroides. Se potencian sus De todos los péptidos homólogos de la
especializados que van a intervenir en la
efectos proliferativos en progenitores eri- proinsulina (ILGF1 e ILGF2), sólo el ILGF1,
adhesión celular y en la transmisión de se-
troides en presencia de SF y así mismo el cuyo gen está en el cromosoma 12, tiene
ñales6.
IGF-1 optimiza su función diferenciadora función hemopoyética. Se síntetiza en el
eritroide terminal. Su deficiencia produce hígado, inducido por la hormona del cre-
anemia en seres humanos y la delección cimiento y su receptor (IGF-1R) se expre-
Factores de crecimiento homozigota de EPO o de su receptor en sa ubícuamente. Estimula la formación de
hemopoyético ratones es letal (anemia severa en la fase colonias eritroides en cultivos in vitro in-
embriónica y muerte). cluso en ausencia de EPO.
Los factores que afectan a la producción
de hematíes son la IL-3 (multiFEC), IL-9,
IL-11, SF, IGF1, TPO y GM-CSF inducien- Steel factor
do proliferación de los progenitores pri-
Factores inhibidores
mitivos eritroides. Otro factor que tam-
También llamado stem cell factor y ligan- de la hematopoyesis
do KIT. Es una proteína cuyo gen se lo-
bién puede influir es la angiotensina II.
caliza en el brazo largo del cromosoma La hematopoyesis normal está controlada
Estos factores inducen proliferación eri-
12q22. Se expresa en fibroblastos, células por un sistema dinámico integrado por fac-
troide en presencia de EPO que actúa
estromales de médula ósea, células endo- tores de estimulación y de inhibición. Así
como factor pivote y previene la muerte
teliales y las células de Sertoli. Promueve como los factores estimuladores centran
celular programada (apoptosis) de la ma-
la proliferación y diferenciación de las cé- su acción en la proliferación y diferencia-
yoría de los progenitores eritroides. El SF
lulas progenitoras hemopoyéticas más pri- ción de los progenitores, los inhibidores
previenen la pérdida de células madre y
progenitores hematopoyéticos impidiendo
la mitosis celular (tabla 1). Los factores in-
Célula mieloide madura hibitorios conocidos son:
Linfocito
Factor transformador del crecimiento-β
Factores inhibidores del (TGF-β)
crecimiento (c)
Factores inhibidores del Inhibe la expresión de factores de creci-
crecimiento (c)
Factores promotores
miento y sus receptores (SF y ckit), indu-
del crecimiento (b) ciendo la apoptosis y la expresión de ge-
Célula stem nes inhibitorios de la mitosis.

b
Factores Factor de necrosis tumoral α
promotores del
crecimiento (b) Estimula la granulopoyesis (potencia la ac-
Célula del estroma ción proliferativa de la IL-3 y el FEC-GM)
pero inhibe la eritropoyesis.

Matriz extracelular
Interferón γ
Suprime el crecimiento de progenitores ce-
lulares con linaje determinado y las LTCIC
Fig. 5. Regulación de la hematopoyesis en el microambiente medular. Proceso complejo donde las células del estroma producen ci- (células iniciadoras de cultivos a largo pla-
toquinas o factores estimulantes e inhibidores del crecimiento de los progenitores. Estas citoquinas van a estar reguladas por las zo que se corresponden con células stem
propias células hematopoyéticas. Las células del estroma producen los componentes de la matriz extracelular, donde se encuen-
tran también otros ligandos de receptores superficiales, y las interacciones entre los progenitores, las células del estroma y los li-
primitivas) y parece ser un mediador de
gandos de la matriz extracelular influyen enormemente en el crecimiento y supervivencia de los progenitores. la anemia aplásica.

2616
 HEMATOPOYESIS. ERITROPOYESIS. FISIOPATOLOGÍA ERITROIDE

TABLA 1 codifica se localiza en el cromosoma 7. La

Factores implicados en la regulación de la diferenciación eritroide EPO es una glucoproteína con un peso mo-
Factores estimulantes de la proliferación eritroide Factores inhibidores de la proliferación eritroide lecular de 30.400 daltons, que contiene un
L-3 (multiFEC) EPO* Acción fundamental a nivel de la célula stem
30%-40% de hidratos de carbono y
IL-9 IGF1 multipotente impidiendo que entre en mitosis un 7%-10% de ácido siálico. Se sintetiza
IL-11 (inhiben la expresión de SF y Ckit, inducen la fundamentalmente en las células peritu-
TPO expresión de genes inhibitorios de la mitosis),
GM-CSF también pueden inducir la apoptosis. bulares del intersticio renal y en menor
SF (Stem factor) cantidad en el hígado9.
Acción fundamental Acción fundamental Factor transformador del crecimiento-β El principal estímulo para la producción
A nivel de célula stem a nivel de CFU-E y proeritroblasto Factor de necrosis tumoral α
multipotente y Interferón χ
de EPO es la hipoxia tisular. Los niveles de
BFU-E primitiva Proteína inflamatoria del macrófagoI EPO son constantes cuando la hemoglo-
*ejerce como pivote en la eritropoyesis del resto de factores. bina se halla en niveles normales. Si el ni-
vel de hemoglobina desciende por debajo
de 10 g/dl, las concentraciones de EPO se
Proteína inflamatoria del macrófago eritroide. Regula la expresión de muchos elevan exponencialmente, estimulando los
(MIP-1α) genes eritroides y se requiere para la di- precursores eritroides. En cualquier indi-
ferenciación terminal de precursores eri- viduo sano ante una hemorragia, la hipo-
Es un potente inhibidor de la proliferación
troides. Presenta acción sinérgica con FOG 1 xia tisular induce un aumento de la sínte-
de células stem, pero estimula el creci-
(friend of gata1) e interacciones inhibito- sis de EPO, con un incremento de la
miento de progenitores maduros.
rias con PU18. Otro factor importante en formación de hematíes del doble al triple
la línea eritroide es el EKLF (Erythroid en un plazo de 7 a 10 días10. Aunque la
Kruppel-like factor) cuya proteína se une a respuesta de la eritropoyetina está en fun-
Control transcripcional la secuencia CACCC localizada fundamen- ción de la severidad de la anemia o hipo-
de la eritropoyesis talmente en el promotor de la β-globina, xia, otros factores como la masa eritroide
por lo que su ausencia produce un defec- medular y los niveles de citoquinas infla-
Las células de la sangre de las diferentes to talasémico. Aunque Gata1 y otros fac- matorias pueden influir en los niveles sé-
líneas hematopoyéticas se forman conti- tores se asocian a unas determinadas lí- ricos de eritropoyetina. Así en la anemia
nuamente a partir de un pool de células neas hematopoyéticas se necesitan otras aplásica hay niveles extremadamente al-
progenitoras comprometidas en cada lí- influencias, que no conocemos, para la ad- tos de EPO que reflejan un incremento en
nea, las cuales se generan a su vez, a de- quisición del linaje eritroide (fig. 6). la producción de EPO junto a una dismi-
manda, de las células stem multipotentes. nución del aclaramiento (por el bajo nú-
El desarrollo y la selección de una línea mero de precursores eritroides), mientras
dada se logra mediante la activación de que en la anemia hemolítica, la expansión
programas de diferenciación a través
Eritropoyetina. Estructura, de los precursores eritroides medulares
de una red de factores de transcripción metabolismo, actividad originan un rápido aclaramiento de la mis-
que median una variedad de señales con biológica ma de la circulación y, por tanto, niveles
el resultado de la expresión genética es- bajos de EPO. Las citoquinas inflamatorias
pecífica de la célula. Conocer las funcio- La EPO es la principal hormona regulado- (IL-1, TNF y TGFβ) también influyen en la
nes de los distintos factores de transcrip- ra de la masa eritrocitaria. El gen que la producción de EPO y son responsables de
ción es esencial para el estudio de la
diferenciación. La expresión de un factor
transcripcional per se no define su papel
en la diferenciación hemopoyética, por lo
que para el estudio de la función de fac- Rbtn2/lmo2
Precursor
tores de transcripción, es esencial crear Tal1/scl basófilo
animales en los cuales el gen a estudio no Aml1
sea operativo (ratones Knockout). Median-
te ingeniería genética, se introducen, mu- FOG NF-E2 Plaqueta
taciones del gen a estudio en células em-
brionarias de ratón, analizando las
Gata2 Megacariocito Gata1
alteraciones orgánicas del ratón generado Gata1
y el potencial hematopoyético en cultivos
in vitro. Eritrocito
Los factores de transcripción que se han FOG
visto implicados en la eritropoyesis son
tal1/SCL, Rbtn2/LMO2, gata1, gata2, FOG, Stem Progenitores Precursores Células
pluripo- multipotenciales comprometidos maduras
EKLF, Tel, NF-E2, CMYB y CBF7. Gata1 es tencial
Fig. 6. Requerimientos de facto-
el factor de transcripción con mayor im- res de transcripción para la eri-
portancia específica en la diferenciación tropoyesis (Orkin).

2617
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

los bajos niveles de ésta en pacientes 400 ng/ml antes de empezar el trata- cuya alteración origina presencia de fos-
con enfermedades inflamatorias crónicas. miento. Aunque la rHu-EPO inicialmente fatidilserina en la superficie celular (au-
El receptor de la EPO (EPO-R) es una glu- fue utilizada para el uso terapéutico de la mento de potencial trombogénico) y ori-
coproteína de 66 kilodalton y de 508 anemia asociada a la insuficiencia renal ginará destrucción del hematíe por los
aminoácidos presente no sólo en los crónica, actualmente se ha extendido a di- macrófagos. Casi el 50% de la membrana
precursores eritroides, sino también en versos tipos de anemia incluida la de los es colesterol que está en equilibrio con el co-
megacariocitos, células endoteliales, célu- síndromes mielodisplásicos11. La base para lesterol no esterificado del plasma. El con-
las de la cresta neural y stem cells em- tratar éstos con altas dosis de rHu-EPO tenido de colesterol de la membrana está
brionarias, aunque su importancia funcio- (150-300 UI/kg) se explicaría por la posi- en relación con el colesterol plasmático,
nal en estas localizaciones es desconocida. bilidad de sobrepasar la proliferación y di- actividad de la enzima lecitín colesterol
El gen que codifica este receptor está lo- ferenciación defectuosa de los precurso- acetil transferasa (LCAT) y los ácidos bi-
calizado en el cromosoma 19. La estimu- res eritroides o bien por la posible liares. Pacientes con enfermedades hepá-
lación del EPO-R en las células eritroides actuación de la rHu-EPO sobre progenito- ticas que tienen alterada la función LCAT
primarias da lugar a un aumento del flu- res residuales normales que no pertene- acumulan colesterol en la membrana del
jo de calcio y un incremento de la sínte- cen al clon patológico. Sin embargo exis- hematíe alterando su morfología (hematíe
sis de ARNm de la globina. La EPO indu- ten varías razones que explicarían el en diana) y acortando su supervivencia.
ce la dimerización del EPO-R en la fracaso de este tratamiento como, por Las proteínas de la membrana, glicofori-
superficie de la célula a través de la tiro- ejemplo, la escasa sensibilidad de los pre- na C y banda 3, penetran la bicapa lipídi-
sinaquinasa JAK2, y la PI-3 quinasa, dan- cursores eritroides BFU-E a la Hu-EPO o ca y contactan con la proteína 4.1, actina
do lugar a la fosforilación de residuos de la alteración de la expresión de los re- y ankirina. Defectos en la estructura ver-
tirosina del citoplasma de EPO-R, que se ceptores de la EPO en las células proge- tical de la membrana (deficiencia de es-
convierte en una señal mitógena y dife- nitoras de los síndromes mielodisplásicos. pectrina, ankirina o banda 3 o pérdida de
renciadora. La EPO funciona sinérgica- lípidos) originan formación de esferocitos
mente con otros factores de crecimiento (células poco deformables y no filtrables
multilínea como el kit ligando (KT) y la IL- Fisiopatología eritrocitaria por los capilares del bazo que se ven por
3. La señal de transducción del EPO-R por ejemplo en la esferocitosis hereditaria.).
El hematíe es el elemento más maduro de
la EPO es muy rápida, de manera que es El daño horizontal en la configuración de
la eritropoyesis. Su misión fundamental es
necesaria la presencia constante de EPO la espectrina origina fragmentación o elip-
la captación del oxígeno y su transporte a
para una óptima diferenciación eritroide3. tocitosis. Estas proteínas también son res-
los tejidos. Tiene una morfología única:
Los niveles de EPO en plasma no varían ponsables de la estructura antigénica de
disco bicóncavo con un diámetro de 8 µm
con la edad ni con el sexo, en ausencia de los grupos sanguíneos.
y volumen de 90 fl. No posee núcleo y el
anemia o hipoxia tisular son constantes;
33% de su volumen es hemoglobina. Los
así en individuos sanos el rango varía en-
requerimientos intracelulares de energía
tre 5-25 mU/ml.
son suplidos por el metabolismo de la glu-
Hemoglobina
La EPO recombinante humana (rHu-EPO),
cosa lo que permite mantener a la hemo- Proteína de 68.000 dalton con 4 cadenas
se obtuvo en1985, a partir de células pro-
globina en su forma soluble, reducida, y polipeptídicas que contiene cada una un
cedentes de ovario de hamster (CHO),y
producir adecuadas cantidades de 2,3 di- grupo hemo. Cada grupo hemo es capaz
fue purificada y liofilizada para su uso.
fosfoglicerato (DPG) y generar ATP para de transportar una molécula de oxígeno.
Aunque la EPO humana recombinante
mantener el funcionalismo de la mem- Las alteraciones estructurales de las ca-
puede aumentar la masa eritrocitaria en
brana. La vida media es de 100-120 días. denas de globina originan las hemoglobi-
distintos grupos de pacientes (cáncer, vi-
Gracias a las propiedades fisicoquímicas nopatías y las alteraciones cuantitativas
rus de la inmunodeficiencia humana, mie-
intracelulares y de la membrana posee una (las cadenas de globina son normales pero
lodisplasias, etc.) y en personas sanas, su
gran plasticidad, lo que le permite circu- sus síntesis está disminuida) son las tala-
indicación más importante es en los en-
lar por los capilares sin dificultad, a ex- semias.
fermos renales.
pensas de grandes deformaciones.
La EPO se tolera bien aunque puede oca-
sionar síndrome gripal al inicio del trata-
miento, ligero dolor local en el momento
Metabolismo intracelular
de la administración, hipertensión o trom-
Membrana La estabilidad de la membrana del hema-
bosis venosa en pacientes con masa eri- La forma, plasticidad y resistencia del he- tíe y la solubilidad de la hemoglobina in-
trocitaria elevada. La dosis inicial suele ser matíe se determina en gran parte por su tracelular dependen de 4 vías metabólicas
de 50 U/kg de peso, por vía subcutánea, membrana, compuesta por una bicapa li- de la glucosa. La vía Embden- Meyerhoff o
3 veces a la semana. Es poco probable que pídica fijada por proteínas intracelulares. glucólisis anaerobia produce el ATP nece-
respondan al tratamiento aquellos pa- La superficie externa es rica en fosfati- sario para la función de la membrana y su
cientes que presenten niveles séricos de dilcolina, esfingomielina, y glucolípidos plasticidad. Defectos en esta vía se asocian
EPO iguales o superiores a 100 U/l. Du- mientras que la interna contiene fosfati- con aumento de la rigidez celular y acor-
rante el tratamiento con EPO es impor- dilserina, fosfatidiletanolamina y fosfa- tamiento de la supervivencia lo que pro-
tante controlar los niveles de ferritina sé- tidilinositol. Esta asimetría se mantiene duce una anemia hemolítica. Las otras vías
rica, aconsejándose niveles superiores a por 2 transportadores ATP dependientes mantienen la función de la hemoglobina:

2618
 HEMATOPOYESIS. ERITROPOYESIS. FISIOPATOLOGÍA ERITROIDE

la vía de la methemoglobin reductasa es Manifestaciones clínicas Datos de laboratorio

necesaria para mantener la hemoglobina
Síndrome anémico
en estado reducido. La vía del fosfogluco- Hematimetría general
nato elimina oxidantes ambientales y pre- Cansancio, astenia, palpitaciones, zumbi-
Informa sobre el valor de la hemoglobina
viene la desnaturalización de la globina: la do de oídos, palidez cutaneomucosa, ta-
(Hb), hematocrito (Htc) e índices eritroci-
deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidro- quicardia, disnea de esfuerzo, crisis de an-
tarios, datos fundamentales para el diag-
genasa (G6PD) o de glutatión reductasa gina, cardiomegalia, congestión pulmonar,
nóstico y el seguimiento. El recuento de re-
(GSH) da lugar a precipitados de hemoglo- ascitis y edema.
ticulocitos es un dato muy útil para
bina desnaturalizada en la cara interna de
establecer la efectividad global de la eri-
la membrana del hematíe produciendo un Poliglobulia
tropoyesis y para determinar el origen cen-
daño en la membrana y hemólisis12.
Aspecto abotargado, cefalea, mareo, acúfe- tral o periférico de una anemia (y el ca-
En condiciones normales, todos los eri-
nos, tinitus, alteraciones visuales (escoto- rácter regenerativo o arregenerativo de las
trocitos tienen la misma forma, el mismo
mas, visión doble o borrosa), hemorragias mismas).
diámetro (normocíticos), la misma colo-
nasales y por úlceras pépticas, síntomas vas-
ración (normocrómicos) y cualquier mo-
culares periféricos de insuficiencia tanto ar-
dificación de estas características traduce
terial como venosa, trombosis en policite- Bioquimica general
un fenómeno patológico (tabla 2).
mias primarias, trombosis de las coronarias,
Serán útiles LDH sérica y la bilirrubina in-
insuficiencia cardíaca congestiva, prurito y
directa (ambos datos de destrucción celu-
esplenomegalia.
lar, hemólisis, que se deben valorar en
Valoración clínica conjunción con los de producción eritroi-
de la eritropoyesis Pruebas de imagen de), hiperuricemia en poliglobulias.
La producción eritroide se puede alterar por Se puede detectar hematopoyesis extra-
defecto, dando lugar a las anemias, o medular en las radiografías con manteni-
Frotis de sangre periférica
por exceso y se originan las poliglobulias. miento e hiperplasia de los cartílagos de
Las manifestaciones clínicas son debidas a conjunción a edades inapropiadas, junto Valora el tamaño, forma del hematíe, con-
la hipoxia tisular por alteración de la ca- a hepatoesplenomegalía en las ecografías. centración de hemoglobina y su distribu-
pacidad de transporte del oxígeno de la san- Las imágenes de resonancia magnética se ción, alteraciones tintoriales, formación de
gre, en el caso de la anemia, y por aumento han considerado de gran utilidad para va- agregados eritroides o rouleaux y presen-
de la viscosidad y volumen sanguíneo, en lorar la médula ósea (por ejemplo, detec- cia de elementos inmaduros en síndromes
el caso de la poliglobulia o policitemias. ción de osteonecrosis en sicklemia) leucoeritroblásticos.

TABLA 2
Fisiopatología y morfología eritrocitaria

Morfología Fisiopatología Diagnóstico

Microcitosis Hematíes con volumen < 80 fl

Déficit de hemoglobina Anemia ferropénica
Déficit de ATP Déficit de piruvatoquinasa
Macrocitosis Volumen > 100 fl
Déficits de ácido fólico y vitamina B12 Anemia megaloblástica
Alteraciones cualitativas clonales Síndromes mielodisplásicos
Esquistocitos Hematíes rotos por fragmentación mecánica Anemia hemolítica microangiopática
Prótesis valvulares etc.
Poiquilocitos Hematíes que adquieren esta forma al pasar por el bazo Metaplasia mieloide, invasión neoplásico medular etc.
Debilitamiento entre contactos de proteínas Piropoiquilocitosis hereditaria
Esferocitos Debilitamiento de contactos entre proteínas Esferocitosis hereditaria
Pérdida de superficie con VCM normal Anemia ferropénica, megaloblástica etc.
Acantocitos Acumulación del colesterol Hepatopatía
Acumulación de esfingomielina Abetalipoproteinemia
Desconocido Síndrome corea-acantocitosis, McLeod, malnutrición, hipotiroidismo
Equinocitos Aumento de la superficie de la monocapa lipídica externa Déficit de PK Malnutrición
Artefacto in vitro
Insuficiencia renal. Corredores de fondo
Estomatocitos Aumento de superficie de la monocapa lipídica interna Artefacto
Anomalía permeabilidad de la membrana a los cationes Estomatocitosis hereditaria, alcoholismo
Dianocitos Exceso de superficie:
Exceso de lípidos Hepatopatía con colestasis
Reducción de volumen Talasemias. Hemoglobinopatía C
Drepanocitos Alteración de la desoxihemoglobina S Anemia de células falciformes
Excentrocitos Distribución irregular de la Hb, concentrada en un extremo Crisis hemolíticas inducidas por agentes oxidantes y en el déficit de G6PD

2619
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Estudio del hierro Cultivo in vitro de progenitores 2. Ruscetti FW, Keller JR, Longo DL. Hematopoyesis. En:
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,Wilson JD, Martin
Determinación de sideremia, transferrina Técnica utilizada para estudio de las célu- JB, Kasper DL, et al, eds. Harrison. Principios de medicina
y su saturación, ferritina (este último con- las hematopoyéticas no reconocibles mor- Interna. New YorK: McGraw-Hill, 2000; 724-729.
3. Papayannopoulou I. Biology of erythropoiesis, Erythroid
siderado el mejor indicador de los depó- fológicamente en el microscopio. Se iden-
Differentiation, and maduration. En: Hoffman R, Benz EJ.
sitos corporales de hierro). El hierro es el tifican 3 tipos de células progenitoras Jr, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, McGlave P,
nutriente fundamental para la eritropoye- eritroides: CFU-E, la BFU-E madura y la eds. Hematology: basic principles and practice. New York:
sis, de tal manera que la capacidad de la BFU-E primitiva. Las BFU-E requieren la Churchill Livingstone, 2000; 15: 202-219.
4. Segel GB. Hematology of the newborn. En: Beutler E,
médula normal para incrementar la pro- presencia de ciertos niveles de EPO y de
Marshall A, Lichtman MA, Goller BS, Kipps TS, eds. Wi-
ducción eritroide es un reflejo de los de- IL-3 y un largo período de incubación lliams Hematology. New York: McGraw Hill, 1995; 8: 57-
pósitos de hierro. (21días para la primitiva y 14 la madura) 85.
para originar colonias eritroides. La más 5. Woessner S, Florensa L. Hematopoyesis: mielopoyesis y
diferenciada, CFU-E, precisa escasos ni- linfopoyesis. En: Woesner S, Florensa L, eds. La citología
Niveles de eritropoyetina óptica en el diagnóstico hematológico. Madrid: Acción Mé-
veles de EPO, pero más de IL-3 y un pe-
dica FEHH, 2000; 1: 1-61.
El Rango de normalidad se sitúa en 5- ríodo de incubación corto (7 días) para ori- 6. Grover C, Bagby J, Heinrich MC. Growth factors, cyto-
25mU/ml. Se encuentra aumentada en las ginar colonias formadas por eritroblastos kines, and the control of hematopoiesis. En: Hoffman
anemias y normal o disminuida en las po- ricos en hemoglobina. Se utilizan princi- R, Benz EJ. Jr, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein
liglobulias. Aunque, como hemos citado palmente en los síndromes mieloprolife- LE, McGlave P, eds. Hematology: basic principles and
practice. New York: Churchill Livingstone, 2000; 14: 154-
en el apartado de EPO, su producción de- rativos y para valorar la capacidad de in- 155.
pende de otros factores. jerto de las células stem recogidas para 7. Blobel GA. CREB-binding protein and p300: molecular
trasplante medular o de sangre periférica integrators of hematopoietic transcription. Blood, 2000; 95
(en conjunción con cultivos de las otras lí- (3): 745-756.
8. Zhang P. Pu.1 inhibits GATA-1 function and erythroid
Estudio de médula ósea neas hematopoyéticas).
differentiation by blocking GATA-1 DNA binding. Blood,
En el estudio morfológico vamos a deter- 2000; 96: 2.641-2.648.
9. Gabrilove J. Overview: Erythropoiesis, anemia, and the
minar la celularidad medular, el porcen-
impact of erythropoietin. Semin Hematol 2000; 37 (suppl
taje mielo/eritroide (M/E normal 3-4/1), 6): 1-3.
maduración de la serie eritroide y sus al- 10. Goodnough LT, Monk TG, Andriole GL. Erythropoietin
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berstein LE, McGlave P, eds. Hematology: basic principles
rropénicas y no es excepcional la ausen- and practice. New York: Churchill Livingstone, 2000; 13: 12. Hillman RS, Ault KA. Hematology in clinical practice.
cia de hierro en policitemias). 139-154. (2nd. Ed.) Nueva York: McGraw Hill, 1998; 13-16.

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