Intervencionismo Mamario

Universidad de Carabobo
Intervencionismo
mamario
Dr. José Luis Grillet

Cirujano Mastologo
INTERVENCIONISMO MAMARIO
-Conocimientos
-Experiencia
PROTOCOLO DIAGNOSTICO EN MASTOLOGIA
-1. Historia clinica
Estimación de riego , examen clínico
-2. Analisis de estudios

-Mamografia digital 2D,
ecografia mamaria, tomosíntesis
(3D), resonancia magnética de mama
biopsia liquida
Pruebas genéticas (BRCA1, BRCA2, PALB2, P53, PTEN)
-3. Intervencionismo mamario

-PAAF
-BAG
-OTRAS ( RADIOQUIRURGICA , INCISIONAL ,
EXCISIONAL )
Riesgo de desarrollar cáncer de mama
Posibilidad que tiene una persona de presentar la
enfermedad durante un periodo de seguimiento.
Factor de riesgo
Es cualquier rasgo, característica o exposición de
una persona que aumente su probabilidad de
sufrir una enfermedad o lesión (O.M.S.).
Factores de riesgo para cáncer de mama
No modificables:
Sexo.
Edad.
Antecedente personal de cáncer de mama.
Edad de la menarquía y de la menopausia.
Patologías mamarias con atipias.
Densidad mamaria.
Antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario.
Factores de riesgo para cáncer de mama
Modificables:
Sobre peso y obesidad.
Alimentación.
Ejercicio físico.
Alcohol.
Cigarrillo.
Terapias hormonales (TRH, fertilidad y ACO).
Embarazo y lactancia.
Antecedentes familiares en primer grado de
consanguinidad (madre, padre, hermana, hija).
Mutaciones de la línea germinal.
BRCA1 BRCA2
También es importante conocer:

Numero de parientes con cáncer.
Edad de aparición del cáncer.
Bilateralidad.
Familiares con cáncer de ovario.
Familiares hombres con cáncer de mama.
Densidad mamaria [ mamas densas ]
Tienen un predominio del tejido fibroso y glandular, sobre el

tejido adiposo (graso).
Incrementan el riesgo de desarrollar cáncer de mama.
Dificultan la detección de cáncer en estudios como la

mamografía
Patologías mamarias previas [ biopsias previas ]
No proliferativas (Fibroadenomas. Quistes simples)
Proliferativas sin atipias (Papiloma intraductal. Adenosis

esclerosante)
Proliferativas con atipias (Hiperplasia ductal atípica.

Hiperplasia lobulillar atípica).
ANALISIS DE RIESGO
La mayor parte de los factores de riesgo tienen poco impacto en

el riesgo individual de una mujer.
La comprensión del riesgo no es tarea fácil.
Sobre estimación del riesgo - decisiones drásticas en las

medidas de reducción .
Infra estimación del riesgo - medidas de reducción del riesgo

inadecuadas o insuficientes.
Herramientas para la estimación de riesgo
Modelo de Gail basado en antecedentes hormonales ,

reproductivos e histológicos de biopsias previas
Modelo de Claus basado en antecedentes familiares de cancer
Modelo BRCAPRO
Modelo Tyrer – Cuczick
Modelo Bodicea
BRECANRISK
Es una prueba personalizada de predisposición al
desarrollo de cáncer de mama .
Consta
Prueba genética
Estudios de imagen [mamografía]
Test sobre factores clínicos
CNIO MADRID
CENGEN
UNIVERSIDAD DE VALENCIA ESPANA
Ninguno de los modelos es perfecto para
calcular el riesgo individual de
desarrollar cáncer de mama
MUJERES EN ALTO RIESGO DE
DESARROLLAR CANCER DE MAMA
[AMERICAN CANCER SOCIETY]
Riesgo de 20 -25 o mas por modelo de claus

Mutaciones de brca1 o brca2
Familiares de primer grado con mutaciones de
brca1 o brca2
Tratamiento con radioterapia en tórax antes
de los 30 anos
Síndromes hereditarios de cáncer [ Li –
Fraumeni, Cowden ]
Parientes de primer grado de consanguinidad
con síndromes hereditarios de cáncer
DETECCION TEMPRANA DE CANCER DE MAMA
[ lesiones subclinicas o no palpables ]
La alta resolución de las imágenes incrementa la detección

temprana . Se diagnostica la enfermedad en fase subclinica ,
como lesiones no palpables , solo visibles en estudios
Mamografía digital [ 2D ] , Tomosíntesis [ mamografía digital
3D ]
Mamografía con realce de contraste
Resonancia magnética de mama
Ecografía mamaria de alta resolución
Mamografía de pesquisa y diagnostica
Mamografía de pesquisa. Es cuando es utilizada como parte de un

programa de despistaje de cáncer de mama.
Mamografía diagnostica . Se utiliza con la finalidad de estudiar una

imagen ,establecer un diagnostico y en el control o seguimiento
Cuando realizar la primera mamografía
Reunión de la sociedad venezolana de Mastologia [ 2017 ] . No consenso

35 anos
40 anos
consenso siempre con controles anuales y con ecografía mamaria
Mamografía digital [2D -3D ]
Indicaciones
Programas de despistaje
Mujeres a partir de los 40 anos
Mujeres con riesgo aumentado a los 35 anos
Clínica de sospecha a cualquier edad
Seguimiento de pacientes con cáncer de mama
Control de pacientes con terapias hormonales
Pacientes con mamas densas [ tomosíntesis ]
Estrategias de reducción de riesgo
1. Cambios en los estilos de vida.

Peso adecuado, alimentación, ejercicios físicos, alcohol,
cigarrillos, terapias hormonales, estrés e inflamación crónica.
2. Reducción de riesgo con medicamentos fármacos
antiestrogenicos
Tamoxifen
Anastrozol).
3. Cirugía reductora de riesgo de desarrollar cáncer de mama.
Mastectomías de reconstrucción.
Ooforectomia (extirpación de ovario).
Ecografía mamaria. Indicaciones actuales
-Caracterizar masas o nódulos detectados en mamografía
-Evaluar nódulos palpables
-Evaluar
lesiones subclinicas no evaluables por
mamografía
-Procesos inflamatorios [ abscesos ]
-Evaluar
complicaciones postoperatorias [ seromas y
hematomas ]
-Guía para procedimientos intervencionistas
-Localización pre quirúrgica de lesiones [ tinción , clips ,

arpón ]
-Mujeres jóvenes
-Mujeres embarazadas
-Seguimiento de pacientes con cáncer de mama

-
-Control mastologico complemento de la mamografía
Procedimientos Percutáneos
en Mastologia
CONSIDERACIONES
GENERALES.
Procedimientos menos
invasivos y más precisos.
INTERVENCIONISMO MAMARIO
PERCUTANEO.
 Sensibilidad entre el 87% y 95%

 Especificidad cerca del 100%
 Menor costo que biopsia quirúrgica
 Reseca mínima cantidad de tejido
ELECCIÓN DEL METODO MAS
ADECUADO DEPENDE DE:
 Disponibilidad de equipos
(estereotaxia, ultrasonido, otros)
 Experiencia del examinador y otros
integrantes del equipo médico.
“La biopsia es el último paso
y el más importante en la
detección de las
enfermedades mamarias”
Haagensen
Biopsias de Mama
Percutáneas
Bag Guiada por ecografía
Bag Guiada por mamografía [ estereotaxia ]
Bag Guiada Por Resonancia Magnética
biopsia radioquirurgica o guiada por arpón
Biopsia abierta convencional

Excisional
Incisional
Biopsia intraoperatoria
ESTUDIOS DIAGNÒSTICOS
• Imágenes: - Ecografía
- Mamografía digital
- RMN
• Citología
• Biopsias
FACTORES DETERMINANTES
• Edad
• Factores de riesgo. Estimación de riesgo
• Características clínicas
• Categorización birads
Indicaciones de biopsia
mamaria
Lesiones birads 4 o 5 [ sospecha de cáncer de mama]
-lesiones solidas birads 3 . Para Confirmación histológica

Breast Imaging Report
And Data System
American College of Radiology
American College of Radiology Recibió la

colaboración de:
• American College of Surgeons
• College of American Pathologist
• American Medical Association
• National Cáncer Institute
• Center for Disease Control and
Prevention
• Food and Drug Administration.
BENIGNA
SOSPECHA: MODERADA
FUERTE
MAMOGRAFIA
CLINICA
PARAMETROS: FACTORES DERIESGO
EXM. ANTERIORES
EXM.COMPLEMENTARIOS
EXPRESADO EN VPP CRECIENTE PARA CANCER

BIRADS
0 ESTUDIO IMAGEN A
INSUFICIENTE RESOLVER
1 MAMA NORMAL CONTROL HABITUAL

SEGÚN EDAD VPP 0
PATOLOGÍA
22 BENIGNA
IDEM VPP 0
BAJO GRADO DE SEGUIMIENTO

3
SOSPECHA
BAJO A MEDIO INTERVENCIONISMO

4 GRADO DE SOSPECHA BIOPSIA VPP 3-30%
CIRUGIA O
ALTA SOSPECHA DE VPP 75%
5 CONSENSO
MALIGNIDAD
BAJA PROBABILIDAD
4A PERO VAN A BIOPSIA
BIRRADS 4 4B SOSPECHA INTERMEDIA
SOSPECHA ELEVADA EJ.

4C AUMENTO DE
MICROCALCIFICACIONES
DURANTE EL
SEGUIMIENTO
SISTEMA BIRADS [RECOMENDACIONES ]
-Si la categoría es birads 1 o 2 seguimiento anual
-Sila categoría es birads 3 seguimiento a corto plazo o

bag
-Si la categoría es birads 4 o 5 biopsia [bag o bav]

Punción Aspiración con
Aguja Fina
CONSIDERACIONES GENERALES.
INSTRUMENTAL
CALIBRES.
PUNCION ASPIRACION
CON AGUJA FINA
 Indicaciones Actuales
Drenaje de Quistes
 Drenaje de colecciones ( Hematomas,
Seromas postoperatorios)
 Drenajes de Abscesos Mamarios
 En lesiones Solidas en las cuales no se
puede realizar de manera segura una
Biopsia con Aguja Gruesa ( ganglios
infraclaviculares, axilares o nódulos
adyacentes a implantes mamarios]
 Seguimientos de lesiones BIRADS 3
 Estudio de Ganglios Linfáticos
Punción Aspiración Aguja Fina
 VENTAJAS
 Procedimiento rápido y de bajo costo
 No requiere de equipamiento especial
 Control del todo el procedimiento en
tiempo real desde la introducción de la
aguja
 Bien tolerado por la paciente
 Pocas complicaciones
Punción Aspiración Aguja Fina
 Desventajas
 Solo proporciona material para la
realización de estudio Citológico
 Porcentaje importante de muestras
con Material insuficiente (hasta
40%)
 Procedimiento operador
dependiente
COMPLICACIONES
 Hemorragias de la pared .
 Equimosis.
importante
 Revisar estudios
previos
 Categorizar la lesión
[birads ]
 Realizar nueva
ecografía por
cuadrantes y axilas
EL INSTRUMENTAL
Consiste básicamente en:
 Agujas: Las hay de diverso calibre
siendo la más usada la de nº23 que
corresponde a un grosor de 0,6 mm.
 Jeringas: Para realizar la aspiración.
También de diverso volumen, la más
usada es la de 20 cc.
 Tirador: Aparato que nos facilitará el
poder realizar la punción y la aspiración
con una sola mano, y que nos permitirá
aplicar presión negativa.
Control de calidad curva de aprendizaje
1. Correlación clínica, imagenologica y de
anatomía patológica
2. Seguimiento de las pacientes
3. Auditorias periódicas
4. Comunicación interdisciplinaria [
Mastologo –imagenologo –patólogo ]
Calidad de la muestra
 Tipo y calidad de la aguja

 Localización ecográfica exacta de la
lesión[procedimiento operador
dependiente]
 Maniobras adecuadas para la toma de la
muestra
 Numero de pases de la aguja
 Extensión y fijación adecuada de la
muestra
biopsia con aguja gruesa
BAG
CONSIDERACIONES GENERALES.
INSTRUMENTAL
CALIBRES.
INDICACIONES
•Establecer un Diagnostico Histológico

definitivo.
•Diagnostico de carcinoma
•INDICACIONES TERAPEUTICAS [ BAV ]

CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
 Mujeres con un implante
mamario.
 Trastorno Hemorrágico.
 Nódulo mamario profundo [
prepectoral ] o nódulo en cola
axilar.
VENTAJAS DE BAG
 Se obtienen cilindros de tejido tumoral
suficientes para establecer el diagnostico
histológico e imnunohistoquimico
 Se puede diagnosticar cáncer de mama en
lesiones muy pequeñas
 Tanto la ultrasonografía como la mamografía
digital y la resonancia magnética constituyen
una guía útil como para hacer esta técnica
muy eficaz
 Alta sensibilidad y especificidad
COMPLICACIONES
 Sangramiento, equimosis y hematomas

 Dolor, mareos y vómitos
 Infecciones de la herida.
 Perforaciones a nivel pleural- neumotorax
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
 Realizar pt – ptt y plaquetas.
 explicar al paciente detalladamente en que

consiste el procedimiento indicaciones ,
técnica , posibles limitaciones y
complicaciones.
 Consentimiento informado
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
 1. posición de la paciente
 2. asepsia y antisepsia
 3.localizacion exacta de la lesión , infiltración de lidocaína
 4.Se realiza una incisión en la piel con una hoja de bisturí
 Se avanza el dispositivo a través de la piel formando un ángulo
oblicuo con la pared torácica , hay que procurar no avanzarlo
perpendicular a la pared torácica, ya que ello aumenta la
posibilidad cierta de producir un neumotórax.
POST OPERATORIO.
 CONTROLAR SANGRADO CON PRESION

 FRIO LOCAL
 CUBRIR CON UNA GASA SECA ESTERIL Y
ADHESIVO.
Biopsia asistida por vacío
Las técnicas de BAV nacen con el fin

de conseguir una muestra de mayor
tamaño de la lesión , para aumentar
la sensibilidad y la especificidad.
. Es un procedimiento ambulatorio .
Se realiza bajo guía de imágenes [ ecográfica ,

mamografica o por resonancia magnética ].
Este método es diagnostico y puede

considerarse terapéutico para lesiones solidas
benignas de pequeño tamaño [ fibroadenomas]
ya que se pueden extirpar por completo.
Biopsia asistida por
vacío
Debido a que con estas técnicas de BAV es posible la
extirpación completa de la lesión, en algunas situaciones es
necesaria la utilización de marcadores metálicos [ clips] para
identificar el lecho de la misma en previsión de que sea
necesaria su extirpación quirúrgica posterior (pacientes con
un resultado de carcinoma, lesión de alto riego o sospecha
de infravaloración).
COMPLICACIONES
-Hemorragias , equimosis hematomas
-Dolor , mareos , nauseas y vómitos
-Infección
Beneficios de la bag guiada por
imágenes
El procedimiento es menos invasivo que la biopsia
quirúrgica, deja poca o ninguna cicatriz y se puede
realizar ambulatorio y con anestesia local.
La biopsias de mama guiadas por imágenes [

ecografía , mamografía y resonancia magnética]
proporcionan cilindros de tejidos adecuados para
establecer el diagnostico histológico definitivo.
Menor costo
Guía Ecográfica (ventajas)
1.Mediante el ultrasonido es posible seguir el
movimiento de la aguja (control en tiempo real).
2.Se puede abordar la lesión en cualquier posición.
3.La biopsia guiada por ultrasonido tiene menor costo.
4.El período de recuperación es breve y las pacientes

pueden retomar pronto sus actividades habituales.
5. No se utiliza radiaciones.
“El estudio y el conocimiento
es lo verdaderamente
importante y lo que realmente
hace que uno pueda mejorar”.
Unidad de Mastologia
PROCEDIMIENTOS PERCÚTANEOS
(Diagnósticos - Terapéuticos) guiados por
ultrasonografia.
•BIOPSIAS CON AGUJA GRUESA (TRUCUT PISTOLA

AUTOMÁTICA).
•PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF).
•ECOGRAFÍA DE ALTA RESOLUCIÓN CON DOPPLER.
•REVISIÓN DE ESTUDIOS (CATEGORIZACIÓN DE LA LESIÓN –
SISTEMA BIRADS ACTUALIZADO).
•PROCESAMIENTO ADECUADO DE LAS MUESTRAS. SELECCIÓN
DE LABORATORIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA.
•ENTREGA DE INFORME/VIDEO DEL PROCEDIMIENTO.
•CONSULTA MASTOLOGICA PARA ANALISIS DE RESULTADOS Y
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTOS A SEGUIR.
POLICLINICO EL MORRO. CEDUM PISO 1.

MASTOLOGO
DR. José Luis Grillet @mastologiajlgrillet
PRÓXIMA SEMANA YA EN PRE-VENTA
Dr. José Luis Grillet

Mastologo

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-2. Analisis de estudios

-3. Intervencionismo mamario

También es importante conocer:

Tienen un predominio del tejido fibroso y glandular, sobre el

Incrementan el riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Dificultan la detección de cáncer en estudios como la

No proliferativas (Fibroadenomas. Quistes simples)

Proliferativas sin atipias (Papiloma intraductal. Adenosis

Proliferativas con atipias (Hiperplasia ductal atípica.

La mayor parte de los factores de riesgo tienen poco impacto en

La comprensión del riesgo no es tarea fácil.

Sobre estimación del riesgo - decisiones drásticas en las

Infra estimación del riesgo - medidas de reducción del riesgo

Modelo de Gail basado en antecedentes hormonales ,

Modelo de Claus basado en antecedentes familiares de cancer

Modelo Tyrer – Cuczick

Riesgo de 20 -25 o mas por modelo de claus

La alta resolución de las imágenes incrementa la detección

Mamografía de pesquisa. Es cuando es utilizada como parte de un

Mamografía diagnostica . Se utiliza con la finalidad de estudiar una

Cuando realizar la primera mamografía

Reunión de la sociedad venezolana de Mastologia [ 2017 ] . No consenso

1. Cambios en los estilos de vida.

-Caracterizar masas o nódulos detectados en mamografía

-Evaluar nódulos palpables

-Procesos inflamatorios [ abscesos ]

-Localización pre quirúrgica de lesiones [ tinción , clips ,

-Seguimiento de pacientes con cáncer de mama

 Sensibilidad entre el 87% y 95%

biopsia radioquirurgica o guiada por arpón

Biopsia abierta convencional

Lesiones birads 4 o 5 [ sospecha de cáncer de mama]

-lesiones solidas birads 3 . Para Confirmación histológica

American College of Radiology Recibió la

EXPRESADO EN VPP CRECIENTE PARA CANCER

1 MAMA NORMAL CONTROL HABITUAL

BAJO GRADO DE SEGUIMIENTO

BAJO A MEDIO INTERVENCIONISMO

BIRRADS 4 4B SOSPECHA INTERMEDIA

SOSPECHA ELEVADA EJ.

-Si la categoría es birads 1 o 2 seguimiento anual

-Sila categoría es birads 3 seguimiento a corto plazo o

-Si la categoría es birads 4 o 5 biopsia [bag o bav]

 Tipo y calidad de la aguja

•Establecer un Diagnostico Histológico

•INDICACIONES TERAPEUTICAS [ BAV ]

 Sangramiento, equimosis y hematomas

 Realizar pt – ptt y plaquetas.

 explicar al paciente detalladamente en que

 CONTROLAR SANGRADO CON PRESION

Las técnicas de BAV nacen con el fin

Se realiza bajo guía de imágenes [ ecográfica ,

Este método es diagnostico y puede

-Hemorragias , equimosis hematomas

-Dolor , mareos , nauseas y vómitos

La biopsias de mama guiadas por imágenes [

2.Se puede abordar la lesión en cualquier posición.