INHIBIDORES DE LA PARED CELULAR-fusionado-fusionado

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I. GENERALIDADES
Algunos fármacos antimicrobianos interfieren de forma selectiva con la síntesis de la
pared celular bacteriana, una estructura que no poseen las células de los mamíferos.
La pared celular está compuesta por un polímero llamado peptidoglucano que
consiste de unidades de glucano unidas entre sí por enlaces cruzados peptídicos. Para
tener una efectividad máxima, los inhibidores de la síntesis de la pared celular
requieren microorganismos que proliferen de forma activa. En la figura 29-1 se
muestra la clasificación de agentes que afectan la síntesis de la pared celular.
II. PENICILINAS
La estructura básica de las penicilinas consiste de un anillo β-lactámico central de
cuatro miembros, que está unido a un anillo de tizolidina y a una cadena lateral R.
Los miembros de esta familia difieren entre sí en el sustituto R unido al residuo de
ácido 6-aminopenicilánico (figura 29-2). La naturaleza de esta cadena lateral afecta el
espectro antimicrobiano, la estabilidad al ácido gástrico, la hipersensibilidad cruzada
y la susceptibilidad a enzimas degradantes bacterianas (β-lactamasas).
A. Mecanismo de acción
Las penicilinas interfieren con el último paso de la síntesis de la pared celular
bacteriana, que es el enlace cruzado de cadenas de peptidoglucano adyacentes por
un proceso conocido como transpeptidación. Debido a que las penicilinas tienen
una similitud estructural a la porción terminal de la cadena de peptidoglucano,
compiten por y se unen a enzimas llamadas proteínas de unión a penicilina, que
catalizan la transpeptidasa y facilitan el enlace cruzado de la pared celular (figura
29-3). Esto resulta en la formación de una pared celular debilitada y a la larga en
muerte celular. Por este motivo, las penicilinas se consideran bactericidas y
funcionan en una forma dependiente del tiempo.
B. Espectro antibacteriano
El espectro antibacteriano de varias penicilinas se determina, en parte, por la
capacidad de cruzar la pared celular bacteriana de peptidoglucano para alcanzar las
proteínas de unión a penicilina en el espacio periplásmico. Los factores que
determinan la susceptibilidad de las proteínas de unión a penicilina a estos
antibióticos incluyen tamaño, carga e hidrofobicidad del antibiótico β-lactámico
particular. En general, los microorganismos gram-positivos tienen paredes
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celulares que son atravesadas con facilidad por las penicilinas y, por lo tanto, en
ausencia de resistencia, son susceptibles a estos fármacos. Los microorganismos
gramnegativos tienen una membrana de lipopolisacáridos externa que rodea la
pared celular que presenta una barrera a las penicilinas hidrosolubles. Sin
embargo, las bacterias gramnegativas tienen proteínas insertadas en la capa
lipopolisacárida que actúan como canales llenos de agua (llamados porinas) para
permitir la entrada transmembrana.
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Figura 29-1
Resumen de los agentes antimicrobianos que afectan la síntesis de la pared celular. (La figura continúa en la
página siguiente). *Solo disponible en formulación oral. **Disponible en formulaciones oral e intravenosa.
1. Penicilinas naturales: penicilina G y penicilina V se obtienen de

fermentaciones del hongo Penicillium chrysogenum. Penicilina G
(benzilpenicilina) tiene actividad contra una variedad de microorganismos
grampositivos, microorganismos gramnegativos y espiroquetas (figura 29-4).
La potencia de penicilina G es cinco a diez veces mayor que la de penicilina V
frente tanto a Neisseria spp. y ciertos anaerobios. La mayoría de los
estreptococos son muy sensibles a penicilina G, pero están surgiendo
Streptococcus viridans resistentes a penicilina y aislados de Streptococcus
pneumoniae. La gran mayoría de Staphylococcus aureus (más de 90%) ahora
está produciendo penicilinasa y por lo tanto es resistente a penicilina G. A
pesar del uso diseminado y mayor resistencia de muchos tipos de bacterias,
penicilina sigue siendo el fármaco de elección para el tratamiento de la
gangrena gaseosa (Clostridium perfringens) y la sífilis (Treponema pallidum).
Penicilina V, solo disponible en formulación oral, tiene un espectro similar al
de penicilina G, pero no se usa para el tratamiento de las infecciones graves
debido a su absorción oral limitada. Penicilina V es más estable al ácido que
penicilina G y es el agente oral empleado en el tratamiento de las infecciones
menos graves.
2. Penicilinas semisintéticas: ampicilina y amoxicilina (también conocidas como
aminopenicilinas o penicilinas de espectro extendido) se crean al añadir por
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medios químicos diferentes grupos R al núcleo de ácido 6-aminopenicilánico.

La adición de grupos R extiende la actividad antimicrobiana gramnegativa de
las aminopenicilinas para incluir Haemophilus influenzae, Escherichia coli y
Proteus mirabilis (figura 29-5A). Ampicilina (con o sin la adición de
gentamicina) es el fármaco de elección para el bacilo grampositivo Listeria
monocytogenes y especies enterocócicas susceptibles. Estos agentes de espectro
extendido también se usan ampliamente en el tratamiento de las infecciones
respiratorias y amoxicilina se emplea de forma profiláctica por dentistas en
pacientes de riesgo elevado para la prevención de endocarditis bacteriana. Estos
fármacos están coformulados con inhibidores de β-lactamasa, como ácido
clavulánico o sulbactam para combatir infecciones causadas por
microorganismos productores de β-lactamasa. Por ejemplo, sin el inhibidor de
β-lactamasa, Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM) es resistente
a ampicilina y amoxicilina. La resistencia en forma de penicilinasas mediadas
por plásmidos es un problema clínico mayor, que limita el uso de las
aminopenicilinas con algunos microorganismos gramnegativos.
3. Penicilinas antiestafilocócicas: meticilina, nafcilina, oxacilina y dicloxacilina
son penicilinas resistentes a β-lactamasa (penicilinasa). su uso está restringido
al tratamiento de infecciones causadas por estafilococos productores de
penicilinasa, incluyendo S. aureus sensible a meticilina. [Nota: debido a su
toxicidad (nefritis intersticial), meticilina no se usa en clínica en Estados
Unidos excepto en pruebas de laboratorio para identificar cepas resistentes de
Staphylococcus aureus. S. aureus resistente a meticilina (SARM) es en la
actualidad una fuente de infecciones graves adquiridas en la comunidad y
nosocomiales (adquiridas en el hospital) y es resistente a la mayoría de los
antibióticos β-lactámicos disponibles en el comercio]. Las penicilinas
resistentes a pencilinasa tienen una actividad mínima, si acaso, contra
infecciones gramnegativas.
Figura 29-2
Estructura de los antibióticos β-lactámicos.
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Figura 29-3
Pared celular bacteriana de bacterias grampositivas. NAG = N-acetilglucosamina; NAM = ácido N-

acetilmurámico; PEP = péptido de enlace cruzado.
Figura 29-4
Aplicaciones terapéuticas típicas de penicilina G. *Las cepas resistentes se observan cada vez con más
frecuencia.
4. Penicilina antiseudomonas: piperacilina también se conoce como una

penicilina antiseudomonas debido a su actividad contra Pseudomonas
aeruginosa (figura 29-5B). La formulación de piperacilina con tazobactam
extiende el espectro antimicrobiano para incluir microorganismos productores
de penicilinasa (p. ej., Enterobacteriaceae y especies de Bacteroides). En la
figura 29-6 se resume la estabilidad de las penicilinas al ácido o la acción de la
penicilinasa.
C. Resistencia
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La supervivencia de las bacterias en presencia de antibióticos β-lactámicos ocurre

debido a lo siguiente:
1. Producción de β-lactamasa: esta familia de enzimas hidroliza el enlace de
amida cíclico del anillo β-lactámico que resulta en la pérdida de actividad
bactericida (figura 29-2). Son una causa importante de resistencia a las
penicilinas y un problema cada vez mayor. Las β-lactamasas son ya sea
constitutivas, que se producen sobre todo en el cromosoma bacteriano, o más a
menudo adquiridas por la transferencia de plásmidos. Algunos de los
antibióticos β-lactámicos son malos sustitutos para las β-lactamasas y resisten
la hidrólisis, con lo que retienen su actividad contra los microorganismos
productores de β-lactamasas. [Nota: ciertos microorganismos pueden tener β-
lactamasas relacionadas con cromosomas que son inducibles por antibióticos β-
lactámicos (p. ej., cefalosporinas de segunda y tercera generaciónes). Los
microorganismos grampositivos secretan β-lactamasas por vía extracelular, en
tanto que las bacterias gramnegativas inactivan los fármacos β-lactámicos en el
espacio periplásmico.
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Figura 29-5
Actividad antimicrobiana de ampicilina (A) y piperacilina (B).
2. Menor permeabilidad al fármaco: la menor penetración de los anti-bióticos a

través de la membrana celular exterior de las bacterias previenen que el
fármaco alcance las proteínas de unión a penicilinas objetivo. En las bacterias
grampositivas, la capa de peptidoglucano está cerca de la superficie de las
bacterias y hay pocas barreras para que el fármaco alcance su objetivo. La
penetración reducida del fármaco hacia la célula es una mayor preocupación en
los microorganismos gramnegativos, que tienen una pared celular compleja que
incluye los canales acuosos llamados porinas. Un excelente ejemplo de un
patógeno que carece de porinas de alta permeabilidad es Pseudomonas
aeruginosa. La presencia de una bomba de eflujo, que elimina antibióticos de
forma activa desde el sitio de acción, también puede reducir la cantidad de
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fármaco intracelular (p. ej., Klebsiella pneumoniae).

3. Proteínas de unión a penicilinas alteradas: estas son enzimas bacterianas que
participan en la síntesis de la pared celular y en el mantenimiento de las
características morfológicas de las bacterias. La exposición a antibióticos puede
prevenir la síntesis de la pared celular y conducir a cambios morfológicos o la
lisis de bacterias susceptibles. El número de proteínas de unión a penicilinas
varía con el tipo de microorganismo. Las proteínas de unión a penicilinas
modificadas tienen una menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos, lo que
requiere de concentraciones clínicamente inalcanzables del fármaco para lograr
la inhibición del crecimiento bacteriano. Esto explica la resistencia de SARM a
la mayoría de los β-lactámicos disponibles.
D. Farmacocinética
1. Administración: la vía de administración de los antibióticos β-lactámicos se
determina por la estabilidad del fármaco al ácido gástrico y por la gravedad de
la infección.
2. Vías de administración: la combinación de ampicilina con sulbactam,
piperacilina con tazobactam y las penicilinas antiestafilocócicas nafcilina y
oxacilina deben administrarse por vía intravenosa (IV) o intramuscular (IM).
Penicilina V, amoxicilina y dicloxacilina están disponibles solo como
preparaciones orales. Otras son efectivas por las vías oral, IV o IM (figura 29-
6). [Nota: la combinación de amoxicilina con ácido clavulánico solo está
disponible en formulación oral en Estados Unidos].
3. Formas de depósito: penicilina G procaínica y penicilina G benzatínica se
administran por vía IM y sirven como formas de depósito. Se absorben
lentamente en la circulación y persisten a concentraciones bajas a lo largo de un
periodo muy prolongado.
4. Absorción: el ambiente ácido dentro de las vías intestinales es des-favorable
para la absorción de penicilinas. En el caso de penicilina V, solo la tercera parte
de la dosis oral se absorbe bajo las mejores condiciones. Los alimentos
disminuyen la absorción de la penicilina resistente a la penicilinasa
dicloxacilina ya que a medida que el tiempo de vaciado gástrico aumenta, el
fármaco es destruido por el ácido gástrico. Por lo tanto, debe tomarse con el
estómago vacío. A la inversa, amoxicilina es estable en ácido y se absorbe con
facilidad a partir de las vías gastrointestinales.
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Figura 29-6
Estabilidad de las penicilinas al ácido o la acción de penicilinasa. *Disponible solo como preparación
parenteral.
5. Distribución: los antibióticos β-lactámicos se distribuyen bien a lo largo del

cuerpo. Todas las penicilinas cruzan la barrera placentaria, pero ninguna ha
mostrado tener efectos teratógenos. Sin embargo, la penetración hacia el hueso
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o el líquido cefalorraquídeo (LCR) es insuficiente para el tratamiento a menos

que estos sitios estén inflamados (figuras 29-7 y 29-8). [Nota: las meninges
inflamadas son más permeables a las penicilinas, lo que resulta en una mayor
proporción del fármaco en el LCR en comparación con el suero]. Las
concentraciones de penicilina en la próstata son insuficientes para ser efectivas
contra las infecciones.
6. Metabolismo: el metabolismo del hospedador de los antibióticos β-lactámicos
suele ser insignificante, pero puede ocurrir cierto metabolismo de penicilina G
en pacientes con alteración de la función renal. Nafcilina y oxacilina son
excepciones a la regla y se metabolizan de forma primaria en el hígado.
7. Excreción: la vía primaria de excreción es a través del sistema secretor de ácido
orgánico (tubular) del riñón, así como por filtración glomerular. En los
pacientes con función renal alterada deben ajustarse los esquemas de
dosificación. Debido a que nafcilina y oxacilina se metabolizan sobre todo en
el hígado, no requieren ajuste de la dosis para insuficiencia renal. Probenecid
inhibe la secreción de penicilinas al competir por la secreción tubular activa a
través del transportador de ácido orgánico y, como tal, puede aumentar las
concentraciones sanguíneas. Las penicilinas también se excretan en la leche
materna.
E. Reacciones adversas
Las penicilinas están entre los fármacos más seguros. Sin embargo, pueden ocurrir
reacciones adversas (figura 29-9).
1. Hipersensibilidad: aproximadamente 10% de los pacientes autoinforman
alergia a la penicilina. Las reacciones varían de exantemas a angioedema
(inflamación marcada de los labios, la lengua y el área periorbitaria) y
anafilaxis. Ocurren reacciones alérgicas cruzadas entre los antibióticos β-
lactámicos. Para determinar si el tratamiento con un β-lactámico es seguro
cuando se nota una alergia, los antecedentes del paciente relacionados con la
gravedad de la reacción previa son esenciales.
2. Diarrea: la diarrea es un problema frecuente que es causado por una alteración
del equilibrio normal de los microorganismos intestinales. Ocurre en mayor
grado con aquellos agentes que se absorben de forma incompleta y tienen un
espectro antibacteriano extendido. Pueden ocurrir colitis seudomembranosa por
Clostridium difficile y otros microorganismos con el uso de la penicilina.
3. Nefritis: las penicilinas, particularmente meticilina, tienen el potencial de
causar nefritis intersticial aguda. [Nota: meticilina por lo tanto ya no se usa en
clínica].
4. Neurotoxicidad: las penicilinas son irritantes para los tejidos neuronales y
pueden provocar convulsiones si se inyectan por vía intratecal o si se alcanzan
concentraciones sanguíneas muy elevadas. Los pacientes epilépticos están
particularmente en riesgo debido a la capacidad de las penicilinas de causar
inhibición GABAérgica.
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Figura 29-7
Administración y destino de penicilina. SNC = sistema nervioso central.
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Figura 29-8
Mayor penetración de penicilina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) durante la inflamación.
5. Toxicidades hematológicas: puede observarse una disminución de la

coagulación con dosis elevadas de piperacilina y nafcilina (y, en cierto grado,
con penicilina G). Se han relacionado citopenias con un tratamiento mayor de 2
semanas de duración y, por lo tanto, los recuentos sanguíneos deben
monitorizarse de forma semanal para estos pacientes.
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Figura 29-9
Resumen de los efectos adversos de las penicilinas.
Figura 29-10
Características estructurales de los antibióticos tipo cefalosporina.
III. CEFALOSPORINAS
Las cefalosporinas son antibióticos β-lactámicos estrechamente relacionados tanto de
forma estructural como funcional con las penicilinas. La mayoría de las
cefalosporinas son producidas de forma semisintética por la unión química de las
cadenas laterales al ácido 7-aminocefalosporánico. Los cambios estructurales en la
cadena lateral acilo en la posición 7 alteran la actividad antibacteriana y las
variaciones en la posición 3 modifican el perfil farmacocinético (figura 29-10). Las
cefalosporinas tienen el mismo modo de acción que las penicilinas y están afectadas
por los mismos mecanismos de resistencia. Sin embargo, tienden a ser más resistentes
que las penicilinas a ciertas β-lactamasas.
A. Espectro antibacteriano
Las cefalosporinas se han clasificado como de generación primera, segunda,
tercera, cuarta y avanzada, con base sobre todo en sus patrones de susceptibilidad
bacteriana y resistencia a las β-lactamasas (figura 29-11). [Nota: las cefalosporinas
disponibles en el comercio son ineficaces contra L. monocytogenes, C. difficile y
enterococos].
1. Primera generación: las cefalosporinas de primera generación actúan como
sustitutos de penicilina G. Son resistentes a la penicilinasa estafilocócica (esto
es, tienen cobertura para SASM). Los aislados de S. pneumoniae resistentes a
penicilina también son resistentes a las cefalosporinas de primera generación.
Los agentes en esta generación también tienen actividad modesta contra
Proteus mirabilis, E. coli y K. pneumoniae. La mayoría de los anaerobios de la
cavidad oral, como Peptostreptococcus son sensibles, pero el grupo de
Bacteroides fragilis es resistente.
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2. Segunda generación: las cefalosporinas de segunda generación exhiben mayor

actividad contra los microorganismos gramnegativos, como H. influenzae,
especies de Klebsiella, especies de Proteus, Escherichia coli y Moraxella
catarrhalis, en tanto que la actividad contra microorganismos grampositivos es
más débil. La cobertura antimicrobiana de las cefamicinas (cefotetán y
cefoxitina) también incluye anaerobios (p. ej., Bacteroides fragilis). Son las
únicas cefalosporinas disponibles en el comercio con actividad apreciable
contra bacterias anaerobias gramnegativas. Sin embargo, ningún fármaco es de
primera línea debido a la prevalencia cada vez mayor de resistencia entre B.
fragilis.
3. Tercera generación: estas cefalosporinas han asumido una importante función
en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Aunque son menos potentes
que las cefalosporinas de primera generación contra SASM, las cefalosporinas
de tercera generación tienen mayor actividad contra bacilos gramnegativos, lo
que incluye cepas productoras de β-lactamasa de H. influenzae y Neisseria
gonorrhoeae. El espectro de actividad de esta clase incluye microorganismos
entéricos, como Serratia marcescens y especies de Providencia. Ceftriaxona y
cefotaxima se han convertido en los agentes de elección en el tratamiento de la
meningitis. Ceftazidima tiene actividad contra P. aeruginosa; sin embargo, la
resistencia está aumentando y su uso debe evaluarse de forma individual. Las
cefalosporinas de tercera generación deben usarse con precaución, debido a que
se relacionan con “daño colateral” significativo, lo que incluye la inducción de
resistencia antimicrobiana y desarrollo de infección por Clostridium difficile.
[Nota: el uso de fluoroquinolonas también se relaciona con daño colateral].
4. Cuarta generación: cefepima se clasifica como una cefalosporina de cuarta
generación y debe administrarse por vía parenteral. Cefepima tiene un amplio
espectro antibacteriano, con actividad contra estreptococos y estafilococos
(pero solo aquellos que son susceptibles a meticilina). Cefepima también es
efectiva contra los microorganismos aerobios gramnegativos, como especies de
Enterobacter, E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis y P. aeruginosa. Al
seleccionar un antibiótico que tiene actividad contra P. aeruginosa, los médicos
deben referirse a sus antibiogramas locales (pruebas de laboratorio para la
sensibilidad de una cepa bacteriana aislada a diferentes antibióticos) para
dirección.
5. Generación avanzada: ceftarolina es una cefalosporina de generación
avanzada de amplio espectro. Es el único β-lactámico en Estados Unidos con
actividad contra SARM indicado para el tratamiento de infecciones
complicadas de la piel y las estructuras cutáneas y neumonía adquirida en la
comunidad. La estructura única permite a ceftarolina unirse a las proteínas de
unión a penicilina que se encuentran en SARM y Streptococcus pneumoniae
resistente a penicilina. Además de su actividad grampositiva de amplio
espectro, también tiene actividad gramnegativa similar a la cefalosporina de
tercera generación ceftriaxona. Las brechas importantes en la cobertura
incluyen P. aeruginosa, Enterobacteriaceae productora de β-lactamasa de
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espectro extendido y Acinetobacter baumannii. El esquema de dosis de dos

veces al día también limita el uso fuera del ámbito institucional.
B. Resistencia
La resistencia a las cefalosporinas se debe ya sea a hidrólisis del anillo
betalactámico por β-lactamasas o la afinidad reducida por las proteínas de unión a
penicilinas.
C. Farmacocinética
1. Administración: muchas de las cefalosporinas deben administrarse por vía IV
o IM (figura 29-12) debido a su deficiente absorción oral. Las excepciones se
señalan en la figura 29-13.
2. Distribución: todas las cefalosporinas se distribuyen muy bien en los líquidos
corporales. Sin embargo, las concentraciones terapéuticas adecuadas de LCR,
sin importar la inflamación, se alcanzan solo con unas cuantas cefalosporinas.
Por ejemplo, ceftriaxona y cefotaxima son efectivas en el tratamiento de la
meningitis neonatal y de la infancia causada por H. influenzae. Cefazolina suele
usarse para la profilaxis quirúrgica debido a su actividad contra S. aureus
productor de penicilinasa, junto con su buena penetración en tejidos y líquidos.
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Figura 29-11
Resumen de las aplicaciones terapéuticas de cefalosporinas. *Los estafilococos resistentes a meticilina son
resistentes. **Cefoxitina y cefotetán tienen cobertura anaerobia.
3. Eliminación: las cefalosporinas se eliminan a través de secreción tubular o

filtración glomerular (figura 29-12). Por lo tanto, las dosis deben ajustarse en la
disfunción renal para protección contra acumulación y toxicidad. Una
excepción es ceftriaxona, que se excreta a través de la bilis hacia las heces y,
por lo tanto, se emplea con frecuencia en pacientes con insuficiencia renal.
D. Efectos adversos
Al igual que las penicilinas, las cefalosporinas por lo general son bien toleradas.
Sin embargo, las reacciones alérgicas son una preocupación. Los pacientes que
han presentado una respuesta anafiláctica, síndrome de Stevens-Johnson o
necrólisis epidérmica tóxica a las penicilinas no deben recibir cefalosporinas. Las
cefalosporinas deben evitarse o usarse con precaución en individuos con alergia a
la penicilina. Los datos actuales sugieren que la reactividad cruzada entre
penicilina y cefalosporinas es cercana a 3 a 5% y se determina por la similitud en
la cadena lateral, no la estructura β-lactámica. La tasa más elevada de sensibilidad
cruzada alérgica es entre penicilina y las cefalosporinas de primera generación.
Figura 29-12
Administración y destino de las cefalosporinas. LCR = líquido cefalorraquídeo.
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Figura 29-13
Ventajas terapéuticas de algunas cefalosporinas clínicamente útiles. [Nota: los fármacos que pueden
administrarse por vía oral se muestran dentro del recuadro negro. Los fármacos más útiles se muestran en
negritas]. LCR = líquido cefalorraquídeo; SARM = Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
Figura 29-14
Características estructurales de imipenem y aztreonam.
IV. OTROS ANTIBIÓTICOS β-LACTMICOS

A. A. Carbapenémicos
Los carbapenémicos son antibióticos β-lactámicos sintéticos que difieren en su
estructura de las penicilinas en que el átomo sulfuro del anillo de tiazolidina
(figura 29-2) se ha externalizado y reemplazado por un átomo de carbono (figura
29-14). Imipenem, meropenem, doripenem y ertapenem son fármacos en este
grupo.
1. Espectro antibacteriano: imipenem resiste la hidrólisis por la mayoría de las β-
lactamasas, pero no de las metalo-β-lactamasas. Este fármaco desempeña una
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función en el tratamiento empírico debido a que es activo contra los

microorganismos productores de β-lactamasa, anaerobios y P. aeruginosa
(figura 29-15). Meropenem y doripenem tienen una actividad antibacteriana
similar a la de imipenem. Doripenem puede retener actividad contra aislados
resistentes de Pseudomonas. A diferencia de otros carbapenémicos, ertapenem
carece de cobertura contra P. aeruginosa, especies de Enterococcus y especies
de Acinetobacter.
2. Farmacocinética: imipenem, meropenem y doripenem se administran por vía
IV y penetran bien en los tejidos y líquidos corporales, lo que incluye LCR
cuando las meninges están inflamadas. Se sabe que meropenem alcanza
concentraciones terapéuticas en la meningitis bacteriana incluso sin
inflamación. Estos agentes se excretan por filtración glomerular. Imipenem
pasa por escisión por una dehidropeptidasa que se encuentra en el borde en
cepillo del túbulo renal proximal. El unir imipenem con cilastatina protege el
fármaco original de dehidropeptidasa renal y, por lo tanto, prolonga su
actividad en el cuerpo. Los otros carbapenémicos no requieren la
coadministración de cilastina. Ertapenem se administra por vía IV una vez al
día. [Nota: las dosis de estos agentes deben ajustarse en pacientes con
insuficiencia renal].
3. Efectos adversos: imipenem/cilastatina pueden causar náusea, vómito y
diarrea. Eosinofilia y neutropenia son menos frecuentes que con otros β-
lactámicos. Las concentraciones elevadas de imipenem pueden provocar
convulsiones; sin embargo, los otros carbapenémicos tienen menos
probabilidades de hacerlo. Los carbapenémicos y penicilina comparten un
núcleo bicíclico común. La similitud estructural puede conferir reactividad
cruzada entre clases. Si bien aquellos con alergia verdadera a penicilina deben
usar carbapenémicos con cuidado, la tasa de velocidad cruzada que se observa
en los estudios es muy baja (menor de 1%).
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Figura 29-15
Espectro antimicrobiano de imipenem. *Estafilococos resistentes a meticilina. **Incluye cepas productoras de

penicilinasa.
B. Monobactámicos
Los monobactámicos, que también alteran la síntesis de la pared celular
bacteriana, son únicos debido a que el anillo β-lactámico no se fusiona a otro
anillo (figura 29-14). Aztreonam, que es el único monobactámico comercialmente
disponible, tiene actividad antimicrobiana dirigida sobre todo contra patógenos
gramnegativos, lo que incluye Enterobacteriaceae y P. aeruginosa. Carece de
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actividad contra microorganismos grampositivos y anaerobios. Aztreonam se

administra ya sea por vía IV o IM y puede acumularse en pacientes con
insuficiencia renal. Aztreonam es relativamente no tóxico, pero puede causar
flebitis, exantema cutáneo y, en ocasiones, pruebas de función hepática anormales.
Posee un bajo potencial inmunogénico y muestra una pequeña reactividad cruzada
con los anticuerpos inducidos por otros beta-lactámicos. Este fármaco puede
ofrecer una alterativa segura para tratar a los pacientes que son alérgicos a otras
penicilinas, cefalosporinas o carbapenémicos.
V. INHIBIDORES DE LA β-LACTAMASA
La hidrólisis del anillo β-lactámico, ya sea por escisión enzimática con una β-
lactamasa o con ácido, destruye la actividad antimicrobiana de un antibiótico β-
lactámico. Los inhibidores de la β-lactamasa, como ácido clavulánico, sulbactam y
tazobactam, contienen un anillo β-lactámico, pero en sí mismos no tienen una
actividad antibacteriana importante o causan algún afecto adverso. Avibactam y
vaborbactam también son inhibidores de la β-lactamasa; sin embargo, sus estructuras
carecen del anillo β-lactámico central. Los inhibidores de la β-lactamasa funcionan al
inactivar las β-lactamasas, con lo que protegen a los antibióticos que normalmente
son sustratos para estas enzimas. Los inhibidores de la β-lactamasa están, por lo tanto,
formulados en combinación con antibióticos sensibles a β-lactamasa, como
amoxicilina, ampicilina y piperacilina (figura 29-1). La figura 29-16 muestra el
efecto del ácido clavulánico y amoxicilina sobre el crecimiento de E. coli productora
de β-lactamasa. [Nota: ácido clavulánico carece casi por completo de actividad
antibacteriana].
A. Combinaciones de cefalosporinas e inhibidor de la β-lactamasa
Ceftolozano es una cefalosporina de tercera generación combinada con el
inhibidor de β-lactamasa tazobactam. Ceftolozano-tazobactam solo está disponible
en una formulación IV. Su nicho de uso es en el tratamiento de Enterobacteriaceae
resistente y Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiples fármacos.
Ceftolozano-tazobactam tiene actividad contra algunas bacterias productoras de β-
lactamasa (p. ej., cepas selectas de Enterobacteriaceae productoras de β-
lactamasa). Esta combinación tiene actividad grampositiva estrecha y actividad
anaerobia muy limitada. Cefazidima, una cefalosporina de tercera generación, se
combina con el inhibidor de β-lactamasa avibactam. Ceftazidima-avibactam,
disponibles solo en formulación IV, tiene una amplia actividad gramnegativa que
incluye Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeruginosa. La adición de avibactam
permite al fármaco resistir la hidrólisis contra las β-lactamasas de amplio espectro
(AmpC, Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasa, carbapenemasas) con la
excepción de metalo-β-lactamasas. Ceftazidima-avibactam tiene actividad mínima
contra Acinetobacter, así como microorganismos anaerobios y grampositivos.
Estas dos combinaciones están indicadas para el tratamiento de las infecciones
intraabdominales (en combinación con metronidazol) y para el manejo de
infecciones de vías urinarias complicadas. Considerando su extensa actividad
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antimicrobiana, Ceftolozano-tazobactam y ceftazidima-avibactam se reservan para

el tratamiento de infecciones debidas a patógenos resistentes a múltiples fármacos.
Figura 29-16
El crecimiento in vitro de Escherichia coli en presencia de amoxicilina, con y sin ácido clavulánico.
B. Combinación de carbapenémicos/inhibidor deβ-lactamasa

Meropenem-vaborbactam es una combinación de un carbapenémico y un inhibidor
de la β-lactamasa. Está aprobado para el tratamiento de infecciones urinarias
complicadas que incluyen pielonefritis. Este agente en combinación tiene
actividad contra Enterobacteriaceae que producen un amplio espectro de β-
lactamasas, excepto metalo-β-lactamasas.
VI. VANCOMICINA
Vancomicina es un glucopéptido tricíclico activo contra bacterias aerobias y
anaerobias grampositivas, incluyendo SARM, Staphylococcus epidermidis resistente
a meticilina, especies de Enterococcus y Clostridium difficile (figura 29-17). Después
de la entrada a la célula, se une a precursores peptidoglucanos, alterando la
polimerización y enlaces cruzados requeridos para mantener la integridad de la pared
celular. Esta interacción resulta en actividad bactericida. Debido a un incremento en
SARM, vancomicina se usa con frecuencia en pacientes con infecciones cutáneas y
de tejidos blandos, endocarditis infecciosa y neumonía nosocomial. La frecuencia de
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administración depende de la función renal. Por lo tanto, la monitorización de la

depuración de creatinina es necesario para optimizar la exposición y minimizar la
toxicidad. Se observan tasas óptimas de curación cuando las concentraciones
mínimas se mantienen entre 10 y 20 mcg/mL. [Nota: la relación área bajo la
curva/concentración inhibitoria mínima (AUC/CIM) es el mejor factor de predicción
de la actividad de vancomicina contra S. aureus con una AUC/CIM mayor o igual a
400 relacionada con el éxito del tratamiento]. Las concentraciones mínimas iniciales
se alcanzan antes de la cuarta o quinta dosis de vancomicina para asegurar una
dosificación apropiada. Algunos eventos adversos frecuentes incluyen nefrotoxicidad,
reacciones relacionadas con la infusión (síndrome del hombre rojo y flebitis) y
ototoxicidad. El surgimiento de resistencia es poco frecuente con especies de
Streptococcus y Staphylococcus, pero se observa con frecuencia en infecciones por
Enterococcus faecium. La resistencia es impulsada por alteraciones en la afinidad de
unión a los precursores de peptidoglucanos. Debido a la prevalencia de resistencia, el
uso prudente de vancomicina está justificado. Por último, vancomicina tiene una
absorción deficiente después de su administración oral, por lo que el uso de la
formulación oral está limitado al manejo de la infección por Clostridium difficile en
el colon.
Figura 29-17
Espectro antimicrobiano de vancomicina. *Incluye cepas resistentes a meticilina. **Vancomicina oral solo
para C. difficile.
VII. LIPOGLUCOPÉPTIDOS
Telavancina, oritavancina y delbavancina son antibióticos lipoglucopéptidos
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semisintéticos dependientes de la concentración bactericida con actividad contra

bacterias grampositivas. Los lipoglucopéptidos mantienen un espectro de actividad
similar a vancomicina, afectando sobre todo a los estafilococos, estreptococos y
enterococos. Debido a diferencias estructurales, son más potentes que vancomicina y
pueden tener actividad contra aislamientos resistentes a vancomicina. Al igual que
vancomicina, estos agentes inhiben la síntesis de la pared bacteriana. La cola lipídica
es esencial para anclar el fármaco a las paredes celulares para mejorar la unión al sitio
objetivo. Además, telavancina y oritavancina alteran el potencial de membrana. En
combinación, estas acciones mejoran la actividad y minimizan la selección de
resistencia. Telavancina se considera una alternativa a vancomicina para tratar las
infecciones bacterianas agudas de la piel y de estructuras cutáneas, así como
neumonía adquirida en el hospital causada por microorganismos grampositivos, lo
que incluye SARM. El uso de telavancina en la práctica clínica puede estar limitado
por su perfil de efectos adversos, que incluye nefrotoxicidad, riesgo de daño fetal e
interacciones con medicamentos que se sabe prolongan el intervalo QTc (p. ej.,
fluoroquinolonas, macrólidos). Antes de su inicio, debe valorarse la función renal, el
estado de embarazo y los medicamentos actuales para asegurar una administración
segura.
En contraste con Telavancina, oritavancina y dalbavancina tienen vidas medias
prolongadas (245 y 187 horas, respectivamente), lo que permite la administración de
una dosis única para el manejo de las infecciones bacterianas agudas de la piel y
estructuras cutáneas. Los pacientes con estas infecciones que se encuentran estables
pueden tratarse de forma ambulatoria, lo que elimina la necesidad de hospitalización,
colocación de un catéter central o antibioticoterapia parenteral ambulatoria diaria. Al
igual que con otros glucopéptidos, pueden ocurrir reacciones relacionadas con la
infusión. Se sabe que oritavancina y telavancina interfieren con los reactivos
fosfolípidos usados para valorar la coagulación. Debe considerarse tratamiento
alternativo con el uso concomitante de heparina.
VIII. DAPTOMICINA
Daptomicina es un antibiótico lipopeptídico cíclico dependiente de la concentración
bactericida que es una alternativa a otros agentes, como vancomicina o linezolida,
para tratar infecciones causadas por microorganismos grampositivos resistentes, lo
que incluye SARM y enterococos resistentes a vancomicina (figura 29-18).
Daptomicina está indicada para el tratamiento de las infecciones complicadas de la
piel y de estructuras cutáneas y de bacteriemias causada por S. aureus, lo que incluye
aquellas con endocarditis infecciosa del lado derecho. La eficacia del tratamiento con
daptomicina en la endocarditis del lado izquierdo no se ha demostrado. Además,
daptomicina es inactivada por los surfactantes pulmonares; de este modo, nunca debe
usarse en el tratamiento de la neumonía. Daptomicina se dosifica por vía IV una vez
al día. En la figura 29-19 se proporciona una comparación de las características
importantes de vancomicina, daptomicina y lipoglucopéptidos.
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Figura 29-18
Espectro antimicrobiano de daptomicina. SARM = S. aureus resistente a meticilina; SASM = S. aureus

sensible a meticilina.
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Figura 29-19
Comparación lado a lado de vancomicina, daptomicina y telavancina.
IX. FOSFOMICINA
Fosfomicina es un derivado sintético bactericida del ácido fosfónico. Bloquea la
síntesis de la pared celular al inhibir la enzima transferasa de enolpiruvilo, un paso
clave en la síntesis de peptidoglucanos. Está indicada para las infecciones urinarias
causadas por E. coli o E. faecalis y se considera el tratamiento de primera línea para
la cistitis aguda. Debido a su estructura y mecanismo de acción únicos, la resistencia
cruzada con otros agentes antimicrobianos es poco probable. Fosfomicina se absorbe
con rapidez después de su administración oral y se distribuye bien en los riñones, la
vejiga y la próstata. El fármaco se excreta en su forma activa en la orina y mantiene
concentraciones elevadas a lo largo de varios días, lo que permite una dosis única.
[Nota: se cuenta con una formulación parenteral en ciertos países y se ha usado para
el tratamiento de las infecciones sistémicas]. Los efectos adversos informados con
mayor frecuencia incluyen diarrea, vaginitis, náusea y cefalea.
X. POLIMIXINAS
Las polimixinas son polipéptidos catiónicos que se unen a fosfolípidos en la
membrana celular bacteriana de las bacterias gramnegativas. Tienen un efecto similar
al detergente que altera la integridad de la pared celular, lo que conduce a filtración
de los componentes celulares y muerte celular. Las polimixinas son agentes
bactericidas dependientes de la concentración con actividad frente a la mayoría de las
bacterias gramnegativas de mayor importancia clínica, lo que incluye P. aeruginosa,
E. coli, K. pneumoniae, especies de Acinetobacter y especies de Enterobacter. Sin
embargo, por alteraciones en la membrana celular, los polisacáridos lípidos permiten
que muchas especies de Proteus y Serratia sean intrínsecamente resistentes. Solo dos
formas de polimixina están en uso clínico a la fecha, polimixina B y colistina
(polimixina E). Polimixina B está disponible en preparaciones parenterales,
oftálmicas, óticas y tópicas. Colistina solo está disponible como un profármaco,
colistimetato sódico, que se administra por vía IV o inhalado con un nebulizador. El
uso de estos fármacos se ha limitado debido al mayor riesgo de nefrotoxicidad y
neurotoxicidad (p. ej., habla farfullada, debilidad muscular) cuando se usa por vía
sistémica. Sin embargo, con el aumento de la resistencia gramnegativa, ahora se usan
con frecuencia como tratamiento de salvamento para pacientes con infecciones
resistentes a múltiples fármacos. La dosificación y vigilancia cuidadosos de los
efectos adversos son importantes para maximizar la seguridad y la eficacia de estos
agentes.
Preguntas de estudio
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Elija la MEJOR respuesta.

29.1 Un hombre de 45 años de edad se presentó al hospital hace 3 días con celulitis grave y un gran absceso
en la pierna izquierda. Se realizaron incisión y drenaje del absceso y los cultivos revelaron
Staphylococcus aureus SARM. ¿Cuál es la opción de tratamiento más apropiada para tratamiento
ambulatorio una vez al día en este paciente?
A. Ertapenem
B. Ceftarolina
C. Daptomicina
D. Piperacilina/tazobactam
Respuesta correcta = C. Daptomicina está aprobada para las infecciones de la piel y estructuras cutáneas
causadas por SARM y se administra una vez al día. A y D son incorrectas debido a que no tienen cobertura
para SARM. Ceftarolina sí tiene, pero debe administrarse dos veces al día.
29.2 ¿Cuál de los siguientes efectos adversos se relaciona con daptomicina?

A. Ototoxicidad
B. Síndrome del hombre rojo
C. Prolongación de QTc
D. Rabdomiólisis
Respuesta correcta = D. La ototoxicidad y el síndrome del hombre rojo se relacionan con vancomicina. La
prolongación de QTc se relaciona con telavancina. Se han informado mialgias y rabdomiólisis con el
tratamiento con daptomicina y requieren educación y vigilancia del paciente.
29.3 Un hombre de 72 años de edad es ingresado al hospital desde un asilo con neumonía grave. Se le dio de
alta del hospital hace 1 semana después de cirugía de corazón abierto. El paciente no tiene alergias
conocidas. ¿Cuál de los siguientes esquemas es más apropiado para cobertura empírica de
Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa resistentes a meticilina en este paciente?
A. Vancomicina + cefepima + ciprofloxacina
B. Vancomicina + cefazolina + ciprofloxacina
C. Telavancina + cefepima + ciprofloxacina
D. Daptomicina + cefepima + ciprofloxacina
Respuesta correcta = A. Vancomicina proporciona cobertura adecuada contra SARM y cefepima y

ciprofloxacina proporcionan cobertura adecuada para Pseudomonas. B es incorrecta debido a que
cefazolina no tiene actividad contra Pseudomonas. C es incorrecta debido a que telavancina debe evitarse
de ser posible con fármacos que prolongan el intervalo QTc, en este caso ciprofloxacina. Daptomicina es
inactivada por el surfactante pulmonar y no debe usarse para neumonía.
29.4 Un hombre de 29 años de edad se presenta con apendicitis aguda que se rompe poco después de la
hospitalización. Se le lleva al quirófano para cirugía y los cultivos posoperatorios revelan Escherichia
coli y Bacteroides fragilis, con susceptibilidades pendientes. ¿Cuál de los siguientes proporcionan
cobertura empírica adecuada de estos dos patógenos?
A. Cefepima
B. Piperacilina/tazobactam
C. Aztreonam
D. Ceftarolina
Respuesta correcta = B. Si bien todos estos agentes cubren la mayoría de las cepas de E. coli,
piperacilina/tazobactam es el único fármaco en esta lista que proporciona cobertura contra especies de
Bacteroides.
29.5 Un hombre de 68 años de edad se presenta desde un asilo con fiebre, aumento de la frecuencia urinaria y
urgencia y cambios en el estado mental. Tiene una alergia a penicilina de anafilaxis. ¿Cuál de los
siguientes β-lactámicos es la opción más apropiada para cobertura gramnegativa de la infección urinaria
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de este paciente?
A. Cefepima
B. Ertapenem
C. Aztreonam
D. Ceftarolina
Respuesta correcta = C. Con base en la gravedad de la reacción alérgica, aztreonam es la elección de todos
los β-lactámicos. Aunque la reactividad cruzada con cefalosporinas y carbapenémicos es baja, el riesgo rara
vez supera el beneficio en estos casos.
29.6 Un hombre de 25 años de edad se presenta a los servicios de urgencias con una llaga indolora en los
genitales que comenzó 2 semanas antes. Informa haber tenido sexo sin protección con una nueva pareja
hace cerca de un mes. Una prueba de sangre confirma que el paciente tiene Treponema pallidum. ¿Cuál
es el fármaco de elección para el tratamiento de la infección de este paciente como dosis única?
A. Penicilina G benzatínica
B. Ceftriaxona
C. Aztreonam
D. Vancomicina
Respuesta correcta = A. Un solo tratamiento con penicilina es curativo para sífilis primaria y secundaria.
No se ha informado resistencia a antibióticos y sigue siendo el fármaco de elección a menos que el paciente
tenga una reacción alérgica grave.
29.7 Una mujer de 20 años de edad se presenta a la sala de urgencias con cefalea, cuello rígido y fiebre
durante 2 días y se le diagnostica meningitis. ¿Cuál es el mejor agente para el tratamiento de meningitis
en este paciente?
A. Cefazolina
B. Cefdinir
C. Cefotaxima
D. Cefuroxima axetilo
Respuesta correcta = C. Cefotaxima es el único fármaco de la lista con penetración adecuada en LCR para
tratar meningitis. Cefdinir y cefuroxima axetilo solo están disponibles por vía oral y la penetración de
cefazolima en LCR y el espectro de cobertura contra S. pneumoniae probablemente sean inadecuados para
tratar meningitis.
29.8 ¿Cuál de las siguientes cefalosporinas tiene actividad contra patógenos anaerobios gramnegativos como
Bacteroides fragilis?
A. Cefoxitina
B. Cefepima
C. Ceftriaxona
D. Cefazolina
Respuesta correcta = A. Las cefamicinas (cefoxitina y cefotetán) son las únicas cefalosporinas con
actividad in vitro contra patógenos anaerobios gramnegativos. Cefepima, ceftriaxona y cefazolina no tienen
actividad apreciable contra Bacteroides fragilis.
29.9 ¿En cuál de los siguientes casos sería apropiado usar telavancina?
A. Una embarazada de 29 años de edad con neumonía relacionada con el respirador.
B. Un hombre de 76 años de edad con neumonía intrahospitalaria que también recibe amiodarona para
fibrilación auricular.
C. Un hombre de 36 años de edad con celulitis y absceso del que se obtiene S. aureus resistente a
meticilina.
D. Una mujer de 72 años de edad con infección por pie diabético en que se obtiene SARM con
disfunción renal moderada.
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Respuesta correcta = D. La opción A y C son incorrectas debido a que los enterococos son inherentemente
resistentes a todas las cefalosporinas. La opción B es incorrecta debido a que vancomicina oral no se
absorbe y no alcanzaría las vías urinarias en cantidades suficientes para tratar una infección urinaria. La
opción D es la mejor elección, debido a que amoxicilina se absorbe bien por vía oral y se concentra en la
orina.
29.10 Una mujer de 18 años de edad se presenta para atención de urgencias con síntomas de infección
de las vías urinarias. Los cultivos revelan Enterococcus faecalis que son sensibles a múltiples
fármacos. ¿Cuál de los siguientes es una opción oral apropiada para tratar la infección urinaria en
esta paciente?
A. Cefalexina
B. Vancomicina
C. Cefdinir
D. Amoxicilina
Respuesta correcta = C. A no es una buena opción debido al potencial de que telavancina dañe al feto. La
opción B no es una buena opción debido a que el paciente está recibiendo amiodarona y telavancina puede
causar prolongación de QTc. La opción D no es una opción apropiada debido a que el paciente tiene
disfunción renal de base y telavancina debe evitarse a menos que los beneficios superen los riesgos. La
opción C es la mejor elección debido a que telavancina está aprobada para infecciones de la piel y de
estructuras cutáneas y el paciente no tiene una contraindicación aparente.
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I. GENERALIDADES
Una variedad de antibióticos ejerce su efecto antimicrobiano al dirigirse a los
ribosomas bacterianos e inhibir la síntesis de proteínas bacterianas. La mayoría de
estos agentes exhiben actividad bacteriostática. Los ribosomas bacterianos difieren en
su estructura de los ribosomas citoplásmicos de mamíferos y están compuestos por
subunidades 30S y 50S (los ribosomas de mamíferos tienen subunidades 40S y 60S).
En general, la selectividad por los ribosomas bacterianos minimiza las consecuencias
adversas potenciales que se encuentran al alterar la síntesis de proteínas en las células
hospedadoras de mamíferos. Sin embargo, las concentraciones elevadas de fármacos
como cloranfenicol o tetraciclinas pueden causar efectos tóxicos como resultado de la
interacción con los ribosomas mitocondriales en mamíferos, debido a que la
estructura de los ribosomas mitocondriales se parece más a la de los ribosomas
bacterianos. En la figura 30-1 se resumen los inhibidores de la síntesis de proteínas
antimicrobianas que se analizan en este capítulo.
II. TETRACICLINAS
Las tetraciclinas consisten de cuatro anillos fusionados con un sistema de enlaces
dobles conjugados. Las sustituciones en estos anillos alteran la farmacocinética
individual y el espectro de la actividad antimicrobiana.
Las tetraciclinas entran a los microorganismos susceptibles mediante difusión
pasiva y por un mecanismo de transporte dependiente de energía de las proteínas
exclusivo de la membrana citoplásmica interna de las bacterias. Las tetraciclinas
se concentran de forma intracelular en los microorganismos susceptibles. Los
fármacos se unen de forma reversible a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano.
Esta acción previene la unión de ARNt al complejo de ARNm-ribosomas, con lo
que se inhibe la síntesis de proteínas bacterianas (figura 30-2).
Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos efectivos contra una amplia
variedad de microorganismos, incluyendo bacterias grampositivas y
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gramnegativas, protozoarios, espiroquetas, micobacterias y especies atípicas. Se

usan con frecuencia en el tratamiento del acné y las infecciones por Chlamydia
(figura 30-3).
Figura 30-1
Resumen de los inhibidores de la síntesis de proteínas.
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Figura 30-2
Mecanismos de acción de varios inhibidores de la síntesis de proteínas. aa = aminoácido.
C. Resistencia
La resistencia a las tetraciclinas que ocurre de forma natural y que se encuentra
con mayor frecuencia es una bomba de eflujo que expulsa el fármaco fuera de la
célula, con lo que se previene su acumulación intracelular. Otros mecanismos de
resistencia bacteriana a las tetraciclinas incluyen inactivación enzimática del
fármaco y producción de proteínas bacterianas que previenen que las tetraciclinas
se unan al ribosoma. La resistencia a una tetraciclina no confiere una resistencia
universal a todas las tetraciclinas y el desarrollo de resistencia cruzada puede ser
dependiente del mecanismo de resistencia.
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Figura 30-3
Aplicaciones terapéuticas típicas de las tetraciclinas. *A tetraciclina + gentamicina.
D. Farmacocinética
1. Absorción: las tetraciclinas se absorben de forma adecuada después de su
ingestión oral (figura 30-4). La administración con productos lácteos u otras
sustancias que contienen cationes divalentes y trivalentes (p. ej., antiácidos de
magnesio, calcio y aluminio o suplementos de hierro) disminuyen la absorción,
en particular para tetraciclina, debido a la formación de quelados no
absorbibles (figura 30-5). Tanto doxiciclina como minociclina están
disponibles como preparaciones orales e intravenosas (IV).
2. Distribución: las tetraciclinas se concentran bien en bilis, hígado, riñones,
líquido gingival y piel. Además, se unen a los tejidos que presentan
calcificación (p. ej., dientes y huesos) o a tumores que tienen un contenido
elevado de calcio. La penetración en la mayoría de los líquidos corporales es
adecuada. Solo minociclina y doxiciclina logran concentraciones terapéuticas
en líquido cefalorraquídeo (LCR). Minociclina también alcanza
concentraciones elevadas en la saliva y las lágrimas, lo que la hace útil para
erradicar el estado de portador meningocócico. Todas las tetraciclinas cruzan la
barrera placentaria y se concentran en los huesos y en la dentición fetales.
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Figura 30-4
Administración y destino de las tetraciclinas. LCR = líquido cefalorraquídeo.
3. Eliminación: tetraciclina se elimina de forma primaria sin cambio en la orina,

en tanto que minociclina pasa por metabolismo hepático y se elimina en menor
grado a través de los riñones. Doxiciclina se prefiere en pacientes con
disfunción renal, debido a que se elimina sobre todo a través de la bilis en las
heces.
E. Efectos adversos
1. Molestias gástricas: las molestias epigástricas suelen ser el resultado de la
irritación de la mucosa gástrica (figura 30-6) y a menudo son responsables de la
falta de cumplimiento con las tetraciclinas. La esofagitis puede minimizarse
mediante la coadministración con alimentos (que no sean lácteos) o líquidos y
el uso de cápsulas en lugar de tabletas. [Nota: deben tomarse tetraciclinas con
el estómago vacío].
2. Efectos en los tejidos calcificados: el depósito en los huesos y la dentición
primaria ocurre durante el proceso de calcificación en los niños en crecimiento.
Esto puede causar decoloración e hipoplasia de los dientes y una detención
temporal del crecimiento. Por este motivo, el uso de tetraciclinas es limitado en
pediatría.
3. Hepatotoxicidad: en casos raros puede ocurrir hepatotoxicidad con dosis
elevadas, sobre todo en embarazadas y en aquellos con disfunción hepática
preexistente o afección renal.
4. Fototoxicidad: pueden ocurrir quemaduras solares en pacientes que reciben
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tetraciclina y que se exponen al sol o a los rayos ultravioletas. Esta toxicidad se

encuentra con cualquier tetraciclina, pero con mayor frecuencia con
tetraciclina y demeclociclina. Debe aconsejarse a los pacientes que usen
protección solar adecuada.
5. Disfunción vestibular: pueden ocurrir mareo, vértigo y acúfenos, en particular
con minociclina, que se concentra en la endolinfa del oído y afecta la función.
6. Seudotumor cerebral: puede ocurrir hipertensión intracraneal benigna
caracterizada por cefalea y visión borrosa en casos raros en adultos. Aunque la
descontinuación del fármaco revierte este trastorno, no está claro si ocurren
secuelas permanentes.
7. Contraindicaciones: no deben usarse tetraciclinas en el embarazo o la lactancia
o en niños menores de 8 años de edad.
Figura 30-5
Efecto de los antiácidos y la leche en la absorción de tetraciclinas.
III. GLICILCICLINAS
Tigeciclina, un derivado de minociclina, es el primer miembro de la clase anti-
microbiana de glicilciclina. Están indicadas para el tratamiento de las infecciones
complicadas de la piel y los tejidos blandos, infecciones intraabdominales
complicadas y neumonía adquirida en la comunidad.
Tigeciclina la acción bacteriostática se debe a su unión de forma reversible a la
subunidad ribosómica 30S e inhibir la síntesis de proteínas bacterianas.
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Figura 30-6
Algunos efectos adversos de las tetraciclinas. GI = gastrointestinal.
Tigeciclina exhibe actividad de amplio espectro que incluye a estafilococos
resistentes a meticilina, estreptococos resistentes a múltiples fármacos,
enterococos resistentes a vancomicina, bacterias gramnegativas productoras de β-
lactamasas de espectro extendido, Acinetobacter baumannii y muchos
microorganismos anaerobios. Tigeciclina no tiene actividad contra especies de
Morganella, Proteus, Providencia o Pseudomonas.
C. Resistencia
Tigeciclina se desarrolló para superar el surgimiento de microorganismos
resistentes a la clase de tetraciclinas que utilizan bombas de eflujo y protección
ribosómica para conferir resistencia. La resistencia a tigeciclina se ha observado y
se atribuye de forma primaria a la expresión excesiva de bombas de eflujo.
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D. Farmacocinética
Después de la infusión IV, tigeciclina exhibe un gran volumen de distribución.
Penetra bien en los tejidos pero alcanza concentraciones plasmáticas bajas. En
consecuencia, tigeciclina es una mala opción para infecciones del torrente
sanguíneo. La vía primaria de eliminación es biliar/fecal. No se requieren ajustes a
la dosis para pacientes con afección renal; sin embargo, se recomienda una
reducción de la dosis en la disfunción hepática grave.
E. Efectos adversos
Tigeciclina se relaciona con náusea y vómito significativos. Se ha informado
pancreatitis aguda, que incluye fatalidades, con el tratamiento. También pueden
ocurrir elevaciones en las enzimas hepáticas y la creatinina sérica. La mortalidad
por todas las causas en pacientes tratados con tigeciclina es mayor que con otros
agentes. Una advertencia de caja indica que tigeciclina debe reservarse para usarse
en situaciones en que no son adecuados tratamientos alternativos. Otros efectos
adversos son similares a aquellos con tetraciclinas e incluyen fotosensibilidad,
seudo-tumor cerebral, decoloración de los dientes permanentes cuando se usa
durante el desarrollo dental y daño fetal cuando se administra en el embarazo.
Tigeciclina puede disminuir la depuración de warfarina. Por lo tanto, la razón
normalizada internacional debe monitorizarse de cerca cuando se coadministre
tigeciclina con warfarina.
IV. AMINOGLUCÓSIDOS
Los aminoglucósidos se usan para el tratamiento de las infecciones graves debidas a
bacilos aerobios gramnegativos; sin embargo, su utilidad clínica es limitada debido a
toxicidades graves.
Los aminoglucósidos se difunden a través de los canales de porina en la membrana
externa de los microorganismos susceptibles. Estos microorganismos también
tienen un sistema dependiente de oxígeno que transporta el fármaco a través de la
membrana citoplásmica. Dentro de la célula, se unen a la subunidad ribosómica
30S, donde interfieren con el ensamblaje del aparato ribosómico funcional o
causan que la subunidad 30S del ribosoma completo interprete de forma errónea el
código genético (figura 30-2). Los aminoglucósidos tienen actividad bactericida
dependiente de la concentración; es decir, su eficacia depende de la concentración
máxima (Cmáx) del fármaco por arriba de la concentración inhibitoria mínima
(CIM) del microorganismo. Para los aminoglucósidos, la Cmáx objetivo es ocho a
diez veces la concentración inhibitoria mínima. También exhiben un efecto
posantibiótico, que es la supresión bacteriana continua después de que las
concentraciones farmacológicas caen por debajo de la concentración inhibitoria
mínima. Entre más grande es la dosis, mayor es el efecto posantibiótico. Debido a
estas propiedades, suele utilizarse una dosificación con dosis elevadas a un
intervalo extendido. Esta estrategia de dosificación también reduce el riesgo de
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nefrotoxicidad e incrementa la conveniencia.

Los aminoglucósidos son efectivos para la mayoría de los bacilos aerobios
gramnegativos, incluyendo aquellos que pueden ser resistentes a múltiples
fármacos, como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y especies de
Enterobacter. Además, los aminoglucósidos a menudo se combinan con
antibióticos β-lactámicos para emplear un efecto sinergista, en especial en el
tratamiento de la endocarditis infecciosa por Enterococcus faecalis y Enterococcus
faecium. Algunas aplicaciones terapéuticas de cuatro aminoglucósidos de uso
frecuente, amikacina, gentamicina, tobramicina y estreptomicina, se muestran en
la figura 30-7.
C. Resistencia
La resistencia a los aminoglucósidos ocurre a través de: 1) bombas de eflujo, 2)
menor captación o 3) modificación e inactivación mediante la síntesis relacionada
con plásmidos de las enzimas. Cada una de estas enzimas tiene su propia
especificidad a aminoglucósidos; por lo tanto, no puede asumirse una resistencia
cruzada. [Nota: amikacina es menos vulnerable a estas enzimas que otros
antibióticos en este grupo].
D. Farmacocinética
1. Absorción: la estructura altamente polar y policatiónica de los aminoglucósidos
previene la absorción adecuada después de su administración oral; por lo tanto,
todos los aminoglucósidos (excepto neomicina) deben administrarse por vía
parenteral para alcanzar concentraciones séricas adecuadas (figura 30-8).
[Nota: neomicina no se administra por vía parenteral debido a nefrotoxicidad
grave. Se administra por vía tópica para infecciones cutáneas o por vía oral
para descontaminar las vías gastrointestinales antes de cirugía colorrectal].
2. Distribución: debido a su hidrofilia, las concentraciones tisulares de
aminoglucósidos pueden ser subterapéuticas y la penetración en la mayoría de
los tejidos corporales es variable. Las concentraciones que se alcanzan en LCR
son inadecuadas, incluso en presencia de meninges inflamadas. Para
infecciones del sistema nervioso central, pueden utilizarse la vía intratecal o
intraventricular. Todos los aminoglucósidos cruzan la barrera placentaria y
pueden acumularse en el plasma fetal y el tejido amniótico.
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Figura 30-7
Aplicaciones terapéuticas típicas de los aminoglucósidos. IU = infección urinaria.
3. Eliminación: más de 90% de los aminoglucósidos parenterales se excretan sin

cambio en la orina (figura 30-8). Ocurre acumulación en pacientes con
disfunción renal; así, se requieren ajustes a la dosis. Neomicina se excreta sobre
todo sin cambio en las heces.
E. Efectos adversos
La vigilancia teraopéutica del fármaco de las concentraciones plasmáticas de
gentamicina, tobramicina y amikacina es imperativo para asegurar que la
dosificación se apropiada y para minimizar las toxicidades relacionadas con la
dosis (figura 30-9). Las personas de edad avanzada son particularmente
susceptibles a nefrotoxicidad y ototoxicidad.
1. Ototoxicidad: la ototoxicidad (vestibular y auditiva) está directamente
relacionada con concentraciones plasmáticas máximas elevadas y la duración
del tratamiento. Los aminoglucósidos se acumulan en la endolinfa y la perilinfa
del oído interno. La sordera puede ser irreversible y se sabe que afecta a los
fetos en desarrollo. Los pacientes que reciben de forma simultánea fármacos
ototóxicos, como cisplatino o diuréticos de asa, están particularmente en riesgo.
También puede ocurrir vértigo (en especial en pacientes que reciben
estreptomicina).
2. Nefrotoxicidad: la retención de los aminoglucósidos por las células tubulares
proximales alteran los procesos de transporte mediados por calcio. Esto resulta
en daño renal que varía de afección renal leve reversible a necrosis tubular
aguda potencialmente irreversible.
3. Parálisis neuromuscular: este efecto adverso se relaciona con un aumento
rápido en la concentración (p. ej., dosis elevadas infundidas a lo largo de un
periodo breve) o administración concurrente con bloqueadores
neuromusculares. Los pacientes con miastenia grave están particularmente en
riesgo. La administración sin demora de gluconato de calcio o neostigmina
puede revertir el bloqueo que causa parálisis neuromuscular.
4. Reacciones alérgicas: la dermatitis por contacto es una reacción frecuente a
neomicina aplicada por vía tópica.
V. MACRÓLIDOS Y CETÓLIDOS
Los macrólidos son un grupo de antibióticos con estructura de lactona macrocíclica a
la que se unen uno o más azúcares desoxi. Eritromicina fue el primero de estos
fármacos en tener una aplicación clínica, tanto como fármaco de primera opción y
como alternativa a penicilina en individuos con alergia a antibióticos β-lactámicos.
Claritromicina (una forma metilada de eritromicina) y azitromicina (que tiene un
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anillo de lactona más grande) tienen ciertas características en común con

eritromicina, así como otras que la mejoran. Telitromicina, un derivado semisintético
de eritromicina, es el agente antimicrobiano “cetólido” (que ya no se usa en Estados
Unidos).
Los macrólidos y los cetólidos se unen de forma irreversible a un sitio en la
subunidad 50S del ribosoma bacteriano, con lo que inhibe los pasos de
translocación de la síntesis de proteínas (figura 30-2). También pueden interferir
con otros pasos, como transpeptidación. Por lo general se considera que son
bacteriostáticos, pero pueden ser bactericidas a dosis mayores. Su sitio de unión es
casi idéntico o muy próximo al de clindamicina y cloranfenicol.
Figura 30-8
Administración y destino de aminoglucósidos. SNC = sistema nervioso central.
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Figura 30-9
Algunos efectos adversos de los aminoglucósidos.
1. Eritromicina: este fármaco es efectivo contra muchos de los mismos
microorganismos que penicilina G (figura 30-10); por lo tanto, puede
considerarse como una alternativa en pacientes con alergia a la penicilina.
2. Claritromicina: claritromicina tiene una actividad similar a eritromicina, pero
también es efectiva contra Haemophilus influenzae y tiene mayor actividad
contra patógenos intracelulares como Chlamydia, Legionella, Moraxella,
especies de Ureaplasma y Helicobacter pylori.
3. Azitromicina: aunque es menos activa que eritromicina contra estreptococos,
azitromicina es mucho más activa contra patógenos respiratorios como H.
influenzae y Moraxella catarrhalis. El uso extenso de azitromicina ha resultado
en un aumento de la resistencia de Streptococcus pneumoniae.
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Figura 30-10
Aplicaciones terapéuticas típicas de los macrólidos.
4. Telitromicina: telitromicina tiene un espectro antimicrobiano similar al de

azitromicina. Además, la modificación estructural dentro de los cetólidos
neutraliza los mecanismos de resistencia más frecuentes que hacen que los
macrólidos sean ineficaces.
C. Resistencia
La resistencia a los macrólidos se relaciona con: 1) la incapacidad del
microorganismo de captar el antibiótico, 2) la presencia de bombas de eflujo, 3)
una menor afinidad de la subunidad ribosómica 50S para el antibiótico debido a
metilación de la adenina del ARN del ribosoma bacteriano 23S en
microorganismos grampositivos y 4) la presencia de esterasas de eritromicina
relacionadas con plásmido en microorganismos gramnegativos como las
Enterobacteriaceae. Eritromicina tiene un uso clínico limitado debido a un
aumento de la resistencia. Tanto claritromicina como azitromicina comparten
cierta resistencia cruzada con eritromicina. Telitromicina puede ser efectiva contra
los microorganismos resistentes a macrólidos.
D. Farmacocinética
1. Absorción: la base de eritromicina se destruye por el ácido gástrico; con lo que
se administran ya sea tabletas con cubierta entérica o formas esterificadas del
antibiótico y todas tienen una absorción oral adecuada (figura 30-11).
Claritromicina, azitromicina y telitromicina son estables en ácido gástrico y se
absorben con facilidad. Los alimentos interfieren con la absorción de
eritromicina y azitromicina pero pueden aumentar la de claritromicina.
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Telitromicina se administra por vía oral sin relación con los alimentos.
Eritromicina y azitromicina están disponibles en formulaciones IV.
2. Distribución: eritromicina se distribuye bien en todos los líquidos corporales
excepto el LCR. Es uno de los pocos antibióticos que se difunden al líquido
prostático y también se acumula en los macrófagos. Los cuatro fármacos se
concentran en el hígado. Claritromicina, azitromicina y telitromicina se
distribuyen ampliamente en los tejidos. Azitromicina se concentra en los
neutrófilos, macrófagos y fibroblastos y las concentraciones séricas son bajas.
Tiene el mayor volumen de distribución de los cuatro fármacos.
3. Eliminación: eritromicina y telitromicina pasan por metabolismo hepático.
Inhiben la oxidación de una variedad de fármacos a través de su interacción con
el sistema de citocromo P450. Se ha informado la interferencia con el
metabolismo de fármacos como teofilina, estatinas y numerosos antiepilépticos
para claritromicina.
4. Excreción: azitromicina se concentra de forma primaria y se excreta en la bilis
como fármaco activo. Eritromicina y sus metabolitos también se excretan en la
bilis (figura 30-11). Ocurre reabsorción parcial a través de la circulación
enterohepática. En contraste, claritromicina se metaboliza por vía hepática y el
fármaco activo y sus metabolitos se excretan sobre todo en la orina (figura 30-
12). La dosificación de este fármaco debe ajustarse en pacientes con afección
renal.
E. Efectos adversos
1. Alteración y motilidad gástricas: las alteraciones gastrointestinales son el
efecto adverso más frecuente de los macrólidos y pueden conducir a un
cumplimiento deficiente por parte del paciente (en particular con eritromicina).
Los otros macrólidos parecen tolerarse mejor (figura 30-13). Las dosis mayores
de eritromicina conducen a contracciones de músculo liso que resultan en el
movimiento de los contenidos gástricos al duodeno, un efecto adverso que en
ocasiones se emplea para el tratamiento de gastroparesia o íleo posoperatorio.
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Figura 30-11
Administración y destino de los antibióticos macrólidos. SNC = sistema nervioso central.
Figura 30-12
Algunas propiedades de los antibióticos macrólidos.
2. Ictericia colestásica: este efecto adverso ocurre más a menudo con la forma de
estolato de eritromicina (no se usa en Estados Unidos); sin embargo, se ha
informado con otras formulaciones y otros agentes en esta clase.
3. Ototoxicidad: la sordera transitoria se ha relacionado con eritromicina, en
especial a dosis elevadas. Azitromicina también se ha relacionado con
hipoacusia sensorineural irreversible.
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4. Prolongación de QTc: los macrólidos y los cetólidos pueden prolongar el

intervalo QTc y deben usarse con precaución en aquellos pacientes con
trastornos proarrítmicos o uso concomitante de agentes proarrítmicos.
5. Contraindicaciones: los pacientes con disfunción hepática deben tratarse
cuidadosamente con eritromicina, telitromicina o azitromicina, debido a que
estos fármacos se acumulan en el hígado. La hepatotoxicidad grave con
telitromicina tiene un uso limitado, considerando la disponibilidad de
tratamientos alternativos.
6. Interacciones farmacológicas: eritromicina, telitromicina y claritromicina
inhiben el metabolismo hepático de una variedad de fármacos, que pueden
conducir a la acumulación tóxica de estos compuestos (figura 30-14). Puede
ocurrir interacción con digoxina. Una teoría para explicar esta interacción es
que el antibiótico elimina una especie de flora intestinal que por lo general
inactiva digoxina, lo que conduce a una mayor reabsorción de digoxina de la
circulación enterohepática.
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Figura 30-13
Algunos efectos adversos de los antibióticos macrólidos.
VI. FIDAXOMICINA
Fidaxomicina es un antibiótico macrocíclico con una estructura similar a los
macrólidos; sin embargo, tiene un mecanismo único de acción. Fidaxomicina actúa
sobre la subunidad sigma de la polimerasa de ARN, con lo que altera la transcripción
bacteriana, poniendo fin a la síntesis de proteínas y resultando en muerte celular en
microorganismos susceptibles. Fidaxomicina tiene un espectro de actividad muy
estrecho limitado a aerobios y anaerobios grampositivos. Si bien posee actividad
contra estafilococos y enterococos, se usa sobre todo por su actividad bactericida
contra Clostridium difficile. Debido a su sitio objetivo único, no se ha documentado
resistencia cruzada con otras clases antibióticas. Después de su administración oral,
fidaxomicina tiene una absorción sistémica mínima y permanece sobre todo dentro de
las vías gastrointestinales. Esto es ideal para el tratamiento de la infección de C.
difficile, que ocurre sobre todo en los intestinos. Los efectos adversos más frecuentes
incluyen náusea, vómito y dolor abdominal. Se han observado anemia y neutropenia
en casos raros. Han ocurrido también reacciones de hipersensibilidad que incluyen
angioedema, disnea y prurito. Fidaxomicina debe usarse con precaución en pacientes
con alergia a los macrólidos, debido a que pueden tener un mayor riesgo de
hipersensibilidad.
Figura 30-14
Inhibición del sistema del citocromo P450 por eritromicina, claritromicina y telitromicina.
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VII. CLORANFENICOL
El uso de cloranfenicol, un antibiótico de amplio espectro, se restringe a infecciones
que ponen en riesgo la vida para las cuales no existen alternativas.
Cloranfenicol se une de forma reversible a la subunidad ribosómica bacteriana 50S
e inhibe la síntesis del proteínas en la reacción de la peptidil transferasa (figura 30-
2). Debido a algunas similitudes entre los ribosomas mitocondriales de mamíferos
con los bacterianos, la síntesis de proteína y ATP en estos organelos puede
inhibirse a concentraciones elevadas circulantes de cloranfenicol, lo que produce
toxicidad de médula ósea. [Nota: la formulación oral de cloranfenicol se eliminó
del mercado en Estados Unidos debido a su toxicidad].
Cloranfenicol tiene actividad contra muchos tipos de microorganismos, lo que
incluye clamidias, rickettsias, espiroquetas y anaerobios. El fármaco es sobre todo
bacteriostático, pero puede ejercer una actividad bactericida dependiendo de la
dosis y del microorganismo.
C. Resistencia
La resistencia se obtiene por la presencia de enzimas que inactivan a cloranfenicol.
Otros mecanismos incluyen una disminución de la capacidad para penetrar el
microorganismo y alteraciones en el sitio de unión al ribosoma.
D. Farmacocinética
Cloranfenicol se administra por vía intravenosa y se distribuye ampliamente a lo
largo del cuerpo. Alcanza concentraciones terapéuticas en el LCR. Cloranfenicol
pasa sobre todo por metabolismo hepático a un glucurónido inactivo, que es
secretado por el túbulo renal y se elimina en la orina. Las reducciones de la dosis
son necesarias en pacientes con disfunción hepática o cirrosis. Cloranfenicol
también se secreta en la leche materna y debe evitarse en mujeres que amamantan.
E. Efectos adversos
1. Anemias: los pacientes pueden experimentar anemia relacionada con la dosis,
anemia hemolítica (observada en pacientes con una deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa) y anemia aplásica. [Nota: la anemia aplásica es
independiente de la dosis y puede ocurrir después que el tratamiento ha
terminado].
2. Síndrome del bebé gris: los neonatos tienen una baja capacidad para
glucuronidar el antibiótico y tienen una función renal no desarrollada, lo que
disminuye su capacidad para excretar el fármaco. Esto conduce a la
acumulación del fármaco a concentraciones que interfieren con la función de
los ribosomas mitocondriales, causando una alimentación deficiente,
respiración deprimida, colapso cardiovascular, cianosis (de ahí el término
“bebé gris”) y la muerte. Los adultos que han recibido dosis muy elevadas de
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cloranfenicol también pueden exhibir esta toxicidad.

3. Interacciones farmacológicas: cloranfenicol inhibe algunas de las oxidasas
hepáticas de función mixta, lo que previene el metabolismo de fármacos como
warfarina y fenitoína, que pueden potenciar sus efectos.
VIII. CLINDAMICINA
Clindamicina tiene un mecanismo de acción que es similar al de los macrólidos.
Clindamicina se usa sobre todo en el tratamiento de infecciones causadas por
microorganismos grampositivos, lo que incluye S. aureus resistente a meticilina
(SARM) y estreptococos, así como bacterias anaerobias. Los mecanismos de
resistencia son iguales que los de eritromicina y se ha descrito resistencia cruzada. C.
difficile es resistente a clindamicina y la utilidad de clindamicina para anaerobios
gramnegativos (p. ej., especies de Bacteroides) está disminuyendo debido a una
mayor resistencia. Clindamicina está disponible tanto en las formulaciones IV como
en las orales, pero el uso de clindamicina oral está limitado por la intolerancia
gastrointestinal. Se distribuye bien en todos los líquidos corporales pero exhibe una
entrada deficiente en el LCR. Clindamicina pasa por un metabolismo de oxidación
extenso a productos activos e inactivos y se excreta en la bilis y la orina. La excreción
urinaria baja del fármaco activo limita su utilidad clínica para las infecciones
urinarias (figura 30-15). Se ha informado acumulación en pacientes con ya sea
afección renal grave o insuficiencia hepática. Además de exantema cutáneo, el efecto
adverso más frecuente es diarrea, que puede representar una colitis seudomembranosa
causada por crecimiento excesivo de C. difficile. La administración oral ya sea de
metronidazol o vancomicina suele ser efectiva en el tratamiento de la infección por C.
difficile.
IX. QUINUPRISTINA/DALFOPRISTINA
Quinupristina/dalfopristina es una mezcla de dos estreptograminas a una proporción
de 30 a 70, respectivamente. Debido a sus efectos adversos significativos, este
fármaco en combinación normalmente se reserva para el tratamiento de las
infecciones graves causadas por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en
ausencia de otras opciones terapéuticas.
Cada componente de este fármaco en combinación se une a un sitio distinto en el
ribosoma bacteriano 50S. Dalfopristina altera el alargamiento al interferir con la
adición de nuevos aminoácidos a la cadena peptídica. Quinupristina previene el
alargamiento similar a los macrólidos y causa la liberación de cadenas peptídicas
incompletas. Así, interrumpen de forma sinérgica la síntesis de proteínas. El
fármaco en combinación tiene actividad bactericida contra la mayoría de los
microorganismos susceptibles y tiene un efecto posantibiótico prolongado.
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Quinupristina/dalfopristina tiene actividad sobre todo contra cocos grampositivos,

lo que incluye aquellos resistentes a otros antibióticos. Su uso primario es para el
tratamiento de infecciones por E. faecium, lo que incluye cepas de Enterococcus
resistentes a vancomicina, contra las que es bacteriostático. El fármaco no es
efectivo contra E. faecalis.
C. Resistencia
Los procesos enzimáticos suelen explicar la resistencia a estos agentes. Por
ejemplo, la presencia de una enzima ribosómica que metila el sitio objetivo de
ARN ribosómico 23S bacteriano puede interferir en la unión de quinupristina. En
algunos casos, la modificación enzimática puede cambiar la acción de bactericida
a bacteriostática. Acetiltransferasa relacionada con plásmido inactiva
dalfopristina. Una bomba de eflujo activa también puede disminuir las
concentraciones de los antibióticos en las bacterias.
Figura 30-15
Administración y destino de clindamicina.
D. Farmacocinética
Quinupristina/dalfopristina está disponible por vía intravenosa. No alcanza
concentraciones terapéuticas en el LCR. Ambos compuestos pasan por
metabolismo hepático, con excreción sobre todo en las heces.
E. Efectos adversos
Suele ocurrir irritación venosa cuando se administra quinupristina/dalfopristina a
través de una línea periférica en lugar de una central. Ocurre hiperbilirrubinemia
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en alrededor de 25% de los pacientes, lo que resulta de una competencia con el

antibiótico por su excreción. Se han informado artralgia y mialgia cuando se
administran dosis más elevadas. Quinupristina/dalfopristina inhibe la isoenzima
CYP3A4 del citocromo P450 y la administración concomitante con fármacos que
se metabolizan por esta vía puede conducir a toxicidad.
X. OXAZOLIDINONAS
Linezolida y tedizolida son oxazolidinonas sintéticas que se desarrollaron para
combatir a microorganismos grampositivos, lo que incluye aislados resistentes como
SARM, Enterococcus resistente a vancomicina y estreptococos resistentes a
penicilina.
Linezolida y tedizolida se unen al ARN ribosómico 23S bacteriano de la
subunidad 50S, con lo que se inhibe la formación del complejo de inicio de 70S
(figura 30-2) y traducción de proteínas bacterianas.
La acción antibacteriana de oxazolidinonas se dirige sobre todo contra
microorganismos grampositivos como estafilococos, estreptococos y enterococos,
especies de Corynebacterium y Listeria monocytogenes. También tiene actividad
moderada contra Mycobacterium tuberculosis (figura 30-16). El principal uso
clínico de linezolida y tedizolida es tratar infecciones causadas por
microorganismos grampositivos resistentes a fármacos. Al igual que otros agentes
que interfieren con la síntesis de proteínas bacterianas, linezolida y tedizolida son
bacteriostáticas; sin embargo, linezolida tiene actividad bactericida contra
estreptococos. Linezolida es una alternativa a daptomicina para infecciones
causadas por Enterococcus resistentes a vancomicina. Debido a que son
bacteriostáticas, las oxazolidinonas no se recomiendan como tratamiento de
primera línea para la bacteriemia por S. aureus resistente a meticilina.
C. Resistencia
La resistencia ocurre sobre todo a través de una reducción en la unión en el sitio
objetivo. Se han informado reducción de la susceptibilidad y resistencia en S.
aureus y especies de Enterococcus. No ocurre resistencia cruzada con otros
inhibidores de la síntesis de proteínas.
D. Farmacocinética
Linezolida y tedizolida se absorben bien después de la administración oral.
También se cuenta con formulaciones IV. Estos fármacos se distribuyen
ampliamente a lo largo del cuerpo. Aunque no se ha determinado por completo la
vía metabólica de linezolida, se sabe que se metaboliza a través de oxidación a dos
metabolitos inactivos. El fármaco se excreta tanto por las vías renal como no renal.
Tedizolida se metaboliza por sulfatación y la mayoría de la eliminación ocurre a
través del hígado y el fármaco se excreta sobre todo en las heces. No se requieren
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ajustes a la dosis de ninguno de los dos agentes para disfunción renal o hepática.
Figura 30-16
Espectro antimicrobiano de las oxazolidinonas.
E. Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes son alteración gastrointestinal, náusea,
diarrea, cefalea y exantema, Se ha informado trombocitopenia, por lo general en
pacientes que toman el fármaco por más de 10 días. Linezolida y tedizolida poseen
actividad no selectiva para monoaminooxidasa y pueden conducir a síndrome de
serotonina si se administran de forma concomitante con grandes cantidades de
alimentos que contienen tiramina, inhibidores de la recaptación selectiva de
serotonina o inhibidores de la monoaminooxidasa. El trastorno es reversible
cuando se descontinúa el fármaco. Se han relacionado neuropatías periféricas
irreversibles y neuritis óptica que causa ceguera con un uso mayor de 28 días,
limitando la utilidad de los tratamientos con duración extendida.
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30.1 ¿Cuál de los siguientes efectos adversos suele emplearse con frecuencia como un uso terapéutico para
eritromicina?
A. Prolongación de QTc
B. Aumento de la motilidad gastrointestinal
C. Fotosensibilidad
D. Depósito en hueso
Respuesta correcta = B. Los macrólidos, pero especialmente eritromicina, causan molestias

gastrointestinales y aumentan la motilidad de las vías gastrointestinales, que se usa a menudo para tratar
gastroparesia o íleo posoperatorio. La prolongación de QTc es un efecto adverso de eritromicina, pero no
uno que se utiliza de forma terapéutica. La fotosensibilidad y el depósito en hueso son efectos adversos de
las tetraciclinas.
30.2 ¿Cuál de los siguientes describen el mecanismo de acción de los antibióticos tipo tetraciclina?
A. Une la subunidad 30S del ribosoma bacteriano, previniendo la unión de ARNt al complejo del ribosoma
ARNm.
B. Une la subunidad del ribosoma 30S, interfiriendo con el ensamblaje del aparato ribosómico funcional.
C. Se une de forma irreversible al sitio en la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, inhibiendo los pasos de
translocación de la síntesis de proteínas.
D. Une el ARN del ribosoma bacteriano 23S de la sub-unidad 50S, inhibiendo la formación del complejo de
inicio 70S.
Respuesta correcta = A. Las tetraciclinas entran a los microorganismos susceptibles mediante difusión
pasiva y también por un mecanismo de transporte de proteínas dependiente de energía único a la membrana
citoplásmica interna de la bacteria. Los fármacos se unen de forma irreversible a la subunidad 30S del
ribosoma bacteriano. Esta acción previene la unión de ARNt al complejo de ARN-ribosoma, con lo que
inhibe la síntesis de proteínas bacterianas. B es el mecanismo para aminoglucósidos, C es el mecanismo
para macrólidos y D es el mecanismo para oxazolidinonas.
30.3 ¿En cuál de los siguientes escenarios de pacientes sería linezolida una buena opción para el tratamiento
con antibióticos?
A. Bacteriemia causada por Staphylococcus aureus.
B. Infección urinaria causada por Escherichia coli.
C. Neumonía causada por Streptococcus pneumoniae resistente a fármacos.
D. Infección por pie diabético causada por Pseudo monas aeruginosa.
Respuesta correcta = C. Linezolida tiene cobertura contra S. pneumoniae resistente. No es una opción
óptima para el tratamiento de la bacteriemia. Linezolida tampoco tiene cobertura gramnegativa contra E.
coli y P. aeruginosa.
30.4 Después de 5 días de tratamiento con clindamicina para una infección cutánea, un paciente desarrolla
diarrea (10 evacuaciones aguadas/día), dolor abdominal intenso y fiebre. ¿Cuál de los siguientes
microorganismos le preocuparía como patógeno causal de la diarrea?
A. Escherichia coli
B. Bacteroides fragilis
C. Staphylococcus aureus
D. Clostridium difficile
Respuesta correcta = D. Clindamicina se ha relacionado con diarrea asociada con Clostridium difficile. Esta
infección debe considerarse en un paciente que se presenta con diarrea mientras toma clindamicina.
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30.5 ¿Cuál de los siguientes enunciados describe con precisión la diferencia en el espectro de actividad entre
eritromicina y azitromicina?
A. Azitromicina tiene mejor actividad contra patógenos respiratorios como Haemophilus influenzae y
Moraxella catarrhalis, pero actividad menos potente contra estafilococos y estreptococos.
B. Eritromicina tiene la misma actividad que azitromicina contra grampositivos y gramnegativos.
C. Azitromicina tiene mejor actividad contra estafilococos y estreptococos en comparación con eritromicina.
D. Eritromicina tiene mejor actividad contra gramnegativos como H. influenzae.
Respuesta correcta = A. Eritromicina tiene mejor actividad contra microorganismos grampositivos, por lo
que B y C son incorrectos. D es incorrecto porque azitromicina tiene mejor actividad contra H. influenzae.
30.6 ¿Cuál de los siguientes agentes antibióticos no deben administrarse a niños menores de 8 años de edad
debido a su depósito en huesos y dientes?
A. Azitromicina
B. Doxiciclina
C. Linezolida
D. Quinupristina/dalfopristina
Respuesta correcta = B. Las tetraciclinas están contraindicadas en este grupo de edad debido a que se
depositan en tejidos que pasan por calcificación, como los dientes y los huesos, y puede interferir con el
crecimiento.
30.7 Una mujer de 77 años de edad inició antibióticos para el tratamiento de neumonía. Después de 3 días de
tratamiento con antibióticos, la creatinina sérica se duplicó. ¿Cuál de los siguientes antibióticos tiene
mayores probabilidades de ser responsable para este aumento en la creatinina sérica?
A. Doxiciclina
B. Claritromicina
C. Tobramicina
D. Linezolida
Respuesta correcta = C. Los aminoglucósidos como tobramicina se acumulan en las células tubulares
proximales del riñón y alteran los procesos mediados por calcio. Esto resulta en daño renal que va de
afección renal reversible leve a necrosis tubular aguda grave, potencialmente irreversible. La nefrotoxicidad
no suele relacionarse con tetraciclinas, macrólidos u oxazolidinonas.
30.8 Una embarazada de 24 años de edad se diagnosticó con neumonía adquirida en la comunidad y se
manejará de forma ambulatoria. ¿Qué antibiótico es una opción segura para tratar la neumonía de esta
paciente?
A. Azitromicina
B. Doxiciclina
C. Fidaxomicina
D. Gentamicina
Respuesta correcta = A. Azitromicina solo está disponible por vía oral y se considera segura en el
embarazo. Doxiciclina no debe usarse en el embarazo debido a su capacidad para cruzar la placenta y
afectar el hueso y el desarrollo esquelético en el feto. Fidaxomicina no alcanza concentraciones terapéuticas
en el suero o en este sitio de infección. Se concentra en los intestinos. Gentamicina cruza la barrera
placentaria y puede acumularse en el plasma fetal y el líquido amniótico. Tampoco se usaría en clínica en
este escenario ambulatorio.
30.9 A los padres de un bebé de 1 mes de edad se les informa que su hijo ha desarrollado “síndrome del bebé
gris”. ¿Cuál de los siguientes antibióticos es probable que haya recibido el bebé?
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A. Tobramicina
B. Linezolida
C. Eritromicina
D. Cloranfenicol
Respuesta correcta = D. El síndrome del bebé gris es un efecto causado por cloranfenicol en neonatos
debido a su función renal no desarrollada y su baja capacidad para glucuronidar el antibiótico. Los otros
agentes no pasan por glucuronidación.
30.10 ¿Contra qué grupo de microorganismos suelen usarse frecuentemente los aminoglucósidos por su
actividad bactericida dependiente de la concentración?
A. Aerobios grampositivos
B. Aerobios gramnegativos
C. Anaerobios grampositivos
D. Anaerobios gramnegativos
Respuesta correcta = B. Aunque los aminglucósidos (como gentamicina) se usan en ocasiones de forma
sinérgica contra los aerobios grampositivos, este no es su uso más frecuente. Suelen utilizarse por su
actividad contra aerobios gramnegativos. Los aminoglucósidos no tienen buena actividad anaerobia.
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I. FLUOROQUINOLONAS
El descubrimiento de los antimicrobianos del tipo de las quinolonas llevó al
desarrollo de numerosos compuestos utilizados en la práctica clínica. Después de la
síntesis de ácido nalidíxico al inicio de la década de 1960, la modificación continua
del núcleo de quinolona expandió el espectro de actividad, mejoró la farmacocinética
y estabilizó los compuestos contra mecanismos comunes de resistencia. Debido a
estas mejorías, los antimicrobianos tipo quinolonas se integraron con rapidez a la
medicina humana y agrícola. Por desgracia, su uso excesivo resultó en un aumento de
las tasas de resistencia en microorganismos gramnegativos y grampositivos, mayor
frecuencia de infecciones por Clostridium difficile e identificación de numerosos
efectos adversos indeseables. En consecuencia, estos agentes se han relegado a
opciones de segunda línea para varias indicaciones. Este capítulo revisa
características clave de las fluoroquinolonas y su papel en el tratamiento. Las
fluoroquinolonas y otros antibióticos analizados en este capítulo se enlistan en la
figura 31-1.
La mayoría de las especies mantienen dos topoisomerasas tipo II distintas que
ayudan con la replicación del ácido desoxirribonucleico (ADN), girasa de ADN y
topoisomerasa IV. La girasa de ADN es responsable de reducir el estrés de torsión
más allá de las horquillas de replicación al romper el ADN bicatenario e introducir
superhélices negativas. La topoisomerasa IV ayuda a separar los cromosomas hijos
una vez que la replicación se completa. Después de la entrada a la pared celular a
través de los canales de porinas, las fluoroquinolonas se unen a estas enzimas e
interfieren con la ligación de ADN. Esta interferencia aumenta el número de
roturas cromosómicas permanentes, desencadenando lisis celular. En general, las
fluoroquinolonas tienen diferentes objetivos para los microorganismos
gramnegativos (girasa de ADN) y grampositivos (topoisomerasa IV), lo que
resulta en una muerte celular rápida.
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Figura 31-1
Resumen de los fármacos descritos en este capítulo.
B. Espectro antimicrobiano
Las fluoroquinolonas son bactericidas y exhiben una eliminación del área bajo la
curva/concentración inhibitoria mínima (AUC/CIM). Una importante faceta de su
desarrollo se centra en mejorar la cobertura microbiológica. Las modificaciones al
núcleo de quinolona mejoraron de forma consistente la actividad inhibitoria de
topoisomerasa y facilitaron la penetración de la pared celular bacteriana. Estos
cambios promovieron la actividad contra una variedad de patógenos, incluyendo
microorganismos aerobios gramnegativos y grampositivos, microorganismos
atípicos (p. ej., Chlamydia, Legionella, y especies de Mycoplasma) y anaerobios.
Con base en el impacto de estos cambios estructurales, las fluoroquinolonas a
menudo se clasifican de acuerdo con el espectro de actividad.
Los compuestos de primera generación (p. ej., ácido nalidíxico) fueron agentes de
espectro estrecho con actividad contra bacilos aerobios gramnegativos, sobre todo
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Enterobacteriaceae. Los compuestos de segunda generación (p. ej., ciprofloxacina)

exhiben una mejor penetración intracelular y cobertura ampliada, lo que incluye
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, especies
de Neisseria, Chlamydia y de Legionella. Los compuestos de tercera generación
(p. ej., levofloxacina) mantienen el espectro bacteriano de los agentes de segunda
generación, con actividad mejorada frente a especies de Streptococcus, incluyendo
S. pneumoniae, Staphylococcus aureus susceptible a meticilina, Stenotrophomonas
maltophilia y especies de Mycobacterium. Los compuestos de cuarta generación
(moxifloxacina, gemifloxacina y delafloxacina) tienen mayor actividad
grampositiva, incluyendo especies de Staphylococcus y Streptococcus.
Delafloxacina tiene actividad contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina
y Enterococcus faecalis. Asimismo delafloxacina y moxifloxacina tienen actividad
contra Bacteroides fragilis y especies de Prevotella, al tiempo que mantienen
actividad contra Enterobacteriaceae y Haemophilus influenzae. De este grupo, solo
felafloxacina tiene actividad contra Pseudomonas aeruginosa. Por último, estos
agentes mantienen una cobertura atípica, con moxifloxacina y delafloxacina
exhibiendo actividad contra especies de Mycobacteria. Las aplicaciones
terapéuticas frecuentes de las fluoroquinolonas se muestran en la figura 31-2.
Figura 31-2
Aplicaciones terapéuticas típicas de las fluoroquinolonas.
C. Resistencia
Existen numerosos mecanismos de resistencia a fluoroquinolonas en los patógenos
clínicos. La resistencia de alto nivel a las fluoroquinolonas es impulsada sobre
todo por mutaciones cromosómicas dentro de las topoisomerasas, aunque una
menor entrada, los sistemas de eflujo y las enzimas modificantes desempeñan un
papel. Los mecanismos responsables de la resistencia incluyen los siguientes:
1. Unión a blanco alterado: las mutaciones en los genes bacterianos que
codifican la girasa de ADN o la topoisomerasa IV (p. ej., girA o parC) alteran
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la estructura del sitio de acción y reducen la eficiencia de unión de las

fluoroquinolonas.
2. Menor acumulación: la concentración intracelular reducida se relaciona con 1)
una reducción en la permeabilidad de la membrana o 2) bombas de eflujo. Las
alteraciones en la permeabilidad de membrana están mediadas a través de una
reducción en las proteínas de porinas de la membrana externa, lo que limita el
acceso del fármaco a las topoisomerasas. Las bombas de eflujo eliminan de
forma activa las fluoroquinolonas de la célula.
3. Degradación de fluoroquinolona: una variante de acetiltransferasa de
aminoglucósido puede acetilar fluoroquinolonas, inactivándolas.
D. Farmacocinética
1. Absorción: las fluoroquinolonas se absorben bien después de su administración
oral, con levofloxacina y moxifloxacina presentando una biodisponibilidad que
supera 90% (figura 31-3). La ingestión de fluoroquinolonas con sucralfato,
antiácidos que contienen aluminio o magnesio o complementos a la dieta que
contienen hierro o zinc puede reducir la absorción. El calcio y otros cationes
divalentes también interfieren con la absorción de estos agentes (figura 31-4).
2. Distribución: la unión a las proteínas plasmáticas varía de 20 a 84%. Las
fluoroquinolonas se distribuyen bien en todos los tejidos y líquidos del cuerpo.
Las concentraciones son elevadas en hueso, orina (excepto moxifloxacina),
riñones, tejido prostático (pero no líquido prostático) y pulmones en
comparación con suero. La penetración en el líquido cefalorraquídeo es buena
y estos agentes pueden considerarse en ciertas infecciones del sistema nervioso
central (SNC). La acumulación en macrófagos y leucocitos polimorfonucleares
resulta en actividad contra microorganismos intracelulares como Listeria,
Chlamydia y Mycobacterium.
3. Eliminación: la mayoría de las fluoroquinolonas se excretan por vía renal. Por
lo tanto, los ajustes de la dosis son necesarios en la disfunción renal.
Moxifloxacina se metaboliza sobre todo por el hígado y si bien hay cierta
excreción renal, no se requieren ajustes a la dosis para la afección renal (véase
la figura 31-3).
E. Reacciones adversas
En general, las fluoroquinolonas son bien toleradas (figura 31-5). Los efectos
adversos frecuentes que conducen a la descontinuación son náusea, vómito,
cefalea y mareo. Estos agentes se acompañan de advertencias en caja para
tendinitis, rotura de tendón, neuropatía periférica y efectos en el SNC
(alucinaciones, ansiedad, insomnio, confusión y convulsiones). Los pacientes que
toman fluoroquinolonas están en riesgo de fototoxicidad que resulta en reacciones
exageradas a las quemaduras solares. Los pacientes deben usar protector solar y
evitar la exposición excesiva a la luz ultravioleta (UV). La artropatía es poco
frecuente, pero se han informado artralgia y artritis con el uso de fluoroquinolonas
en pacientes pediátricos. El uso en la población pediátrica debe limitarse a
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escenarios clínicos distintivos (p. ej., exacerbación de fibrosis quística). Se ha

observado hepatotoxicidad o las alteraciones en la glucosa sanguínea (por lo
general en pacientes diabéticos que reciben agentes hipoglucémicos orales o
insulina). La identificación de cualquiera de estos eventos debe resultar en la
retirada sin demora del agente. Las fluoroquinolonas pueden prolongar el intervalo
QTc y estos agentes deben evitarse en pacientes predispuestos a arritmias o que
toman medicamentos relacionados con la prolongación de QT. Ciprofloxacina
inhibe el metabolismo de P450 mediado por 1A2 y 3A4. Las concentraciones
séricas de medicamentos como teofilina, tizanidina, warfarina, ropinirol,
duloxetina, cafeína, sildenafilo y zolpidem pueden aumentar (figura 31-6).
Figura 31-3
Administración y destino de las fluoroquinolonas.
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Figura 31-4
Efecto del calcio en los alimentos sobre la absorción de ciprofloxacina.
F. Ejemplos de fluoroquinolonas clínicamente útiles

Debido a una mayor resistencia y a advertencias de caja, las fluoroquinolonas
deben usarse con precaución en circunstancias selectas. Pueden considerarse en
pacientes que no toleran otros agentes (p. ej., alergias graves a betalactámicos) o
como tratamiento definitivo una vez que se cuenta con las susceptibilidades. Más
adelante se enlistan las indicaciones potenciales para estos agentes.
1. Ciprofloxacina: ciprofloxacina tiene una buena actividad contra bacilos
gramnegativos, lo que incluye P. aeruginosa. Ciprofloxacina se usa en el
tratamiento de la diarrea del viajero, fiebre tifoidea y carbunco. Es un agente de
segunda línea para infecciones que surgen de fuentes intraabdominales,
pulmonares, cutáneas o urinarias. Cabe destacar que debe emplearse un
tratamiento con dosis elevadas cuando se tratan infecciones por Pseudomonas.
Figura 31-5
Algunas reacciones adversas a las fluoroquinolonas.
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Figura 31-6
Interacciones farmacológicas con ciprofloxacina.
2. Levofloxacina: levofloxacina tiene una actividad similar a ciprofloxacina y a

menudo se intercambian cuando se manejan bacilos gramnegativos, lo que
incluye P. aeruginosa. Levofloxacina tiene mayor actividad contra S.
pneumoniae y es el tratamiento de primera línea para la neumonía adquirida en
la comunidad. Es el agente de segunda línea para el tratamiento de S.
maltophilia.
3. Moxifloxacina: moxifloxacina tiene mayor actividad contra microorganismos
grampositivos (p. ej., S. pneumoniae), anaerobios gramnegativos y especies de
Mycobacterium. El fármaco puede usarse para neumonía adquirida en la
comunidad, pero no para la neumonía adquirida en el hospital debido a una
cobertura deficiente para P. aeruginosa. Puede considerarse para infecciones
intraabdominales leves a moderadas, pero debe evitarse en pacientes que tienen
exposición a fluoroquinolonas en los tres meses previos, debido a un aumento
en la resistencia a B. fragilis. Moxifloxacina puede considerarse como un
agente de segunda línea para el manejo de la tuberculosis susceptible a
fármacos.
4. Gemifloxacina: gemifloxacina está indicada para el manejo de las infecciones
respiratorias adquiridas en la comunidad. A diferencia de otros compuestos,
solo está disponible como una formulación oral.
5. Delafloxacina: delafloxacina tiene actividad mejorada contra cocos
grampositivos, lo que incluye S. aureus resistente a meticilina y especies de
Enterococcus. Debido a su espectro de actividad, es una opción para manejar
las infecciones bacterianas agudas de la piel y de estructuras cutáneas. Está
disponible como una formulación intravenosa y oral.
II. ANTAGONISTAS DE FOLATO

El ácido fólico es una coenzima esencial en la síntesis del ácido ribonucleico (ARN),
ADN y ciertos aminoácidos. En ausencia de folato, las células no pueden crecer o
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dividirse. Los humanos usan folato de los alimentos para sintetizar el derivado de
folato crítico, ácido tetrahidrofólico. En contraste, muchas bacterias son
impermeables a los derivados de folatos y dependen de su capacidad para sintetizar
folato de novo (figura 31-7). Las sulfonamidas (fármacos sulfa) son una familia de
antibióticos que inhiben la síntesis de folato de novo. Un segundo tipo de antagonista
de folato, trimetoprim, evita que los microorganismos conviertan ácido dihidrofólico
a ácido tetrahidrofólico. Así, tanto las sulfonamidas como trimetoprim interfieren con
la capacidad de una bacteria infecciosa de realizar síntesis de ADN y otras funciones
celulares esenciales. La combinación de la sulfonamida sulfametoxazol con
trimetoprim (el nombre genérico para la combinación es cotrimoxazol) proporciona
un efecto sinérgico.
III. SULFONAMIDAS
Los fármacos de la sulfa estuvieron entre los primeros antibióticos usados en la
práctica clínica. A la fecha, rara vez se prescriben solos excepto en países en
desarrollo, donde se emplean debido a su bajo costo y eficacia.
Los microorganismos usan la enzima sintetasa de dihidropteroato para crear ácido
fólico a partir de la molécula precursora ácido p-aminobenzoico (PABA). Las
sulfonamidas son análogos sintéticos del ácido p-aminobenzoico. Debido a su
similitud estructural, las sulfonamidas compiten con el ácido p-aminobenzoico
para inhibir la dihidropteroato sintetasa y la génesis del ácido dihidrofólico
bacteriano (véase la figura 31-7). Estos agentes, incluyendo cotrimoxazol, son
bacteriostáticos.
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Figura 31-7
Inhibición de la síntesis de tetrahidrofolato por sulfonamidas y trimetoprim.
Los fármacos tipo sulfa tienen actividad in vitro contra microorganismos
gramnegativos y grampositivos. Los microorganismos frecuentes incluyen
Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, especies de Streptococcus, especies
de Staphylococcus y Nocardia. Además, sulfadiacina en una combinación con el
inhibidor de la dihidrofolato reductasa pirimetamina es el tratamiento preferido
para toxoplasmosis.
C. Resistencia
Las bacterias que obtienen folato de su ambiente son naturalmente resistentes a los
fármacos sulfa. La resistencia bacteriana adquirida a los fármacos sulfa puede
surgir de transferencias de plásmidos o mutaciones aleatorias. La resistencia puede
deberse a 1) alteración de la dihidropteroato sintetasa, 2) disminución de la
permeabilidad celular a los fármacos sulfa o 3) mayor producción del sustrato
natural, ácido p-aminobenzoico. [Nota: los microorganismos resistentes a un
miembro de esta familia de fármacos son resistentes a todos].
D. Farmacocinética
1. Absorción: la mayoría de los fármacos sulfa se absorben bien después de la
administración oral (figura 31-8) Una excepción es sulfasalacina. No se
absorbe cuando se administra por vía oral o como supositorio y, por lo tanto, se
reserva para el tratamiento de enfermedades inflamatorias intestinales crónicas.
[Nota: la flora intestinal divide sulfasalacina en sulfapiridina y 5-
aminosalicilato, con este último se ejerce el efecto anti-inflamatorio. La
absorción de sulfapiridina puede conducir a toxicidad en pacientes que son
acetiladores lentos]. Las sulfonamidas intravenosas por lo general se reservan
para pacientes que son incapaces de tomar preparaciones orales o que tienen
una infección grave. Debido al riesgo de sensibilización, los fármacos sulfa no
suelen aplicarse por vía tópica. Sin embargo, en unidades de quemados, las
cremas de sulfadiacina de plata o acetato de mafenida (α-amino-p-
toluenosulfonamida) han sido efectivas para reducir la sepsis relacionada con
quemaduras debido a que previenen la colonización de bacterias. [Nota: se
prefiere sulfadiacina de plata debido a que mafenida produce dolor a la
aplicación y su absorción puede contribuir al desequilibrio ácido-básico].
2. Distribución: los fármacos sulfa están unidos a albúmina sérica en la
circulación y se distribuyen ampliamente a lo largo de los tejidos corporales.
Los fármacos sulfa penetran bien en el líquido cefalorraquídeo (incluso en
ausencia de inflamación) y cruzan la barrera placentaria para entrar a los tejidos
fetales.
3. Metabolismo: los fármacos sulfa se acetilan y conjugan sobre todo en el
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hígado. El producto acetilado carece de actividad antimicrobiana pero retiene el

potencial tóxico para precipitar un pH ácido o neutro. Esto causa cristaluria
(“formación de cálculos” véase más adelante) y daño potencial al riñón.
4. Excreción: los fármacos sulfa y los metabolitos sin cambios se eliminan a
través de filtración glomerular y secreción, lo que requiere ajustes a la dosis
con afección renal. Las sulfonamidas pueden eliminarse en la leche materna.
Figura 31-8
Administración y destino de sulfonamidas.
E. Efectos adversos
1. Cristaluria: puede desarrollarse nefrotoxicidad como resultado de cristaluria
(figura 31-9). La hidratación y alcalinización adecuadas de la orina pueden
prevenir el problema al reducir las concentración del fármaco y promover su
ionización.
2. Hipersensibilidad: pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad, como
exantemas, angioedema o síndrome de Stevens-Johnson. Cuando los pacientes
informan alergias previas a sulfas, es fundamental obtener una descripción de
la reacción al tratamiento directo apropiado.
3. Alteraciones hematopoyéticas: se encuentra anemia hemolítica en pacientes
con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. También pueden ocurrir
granulocitopenia y trombocitopenia. Se han informado reacciones letales por
agranulocitosis, anemia aplásica y otras discrasias sanguíneas relacionadas.
4. Kernícterus: puede ocurrir daño cerebral relacionado con bilirrubina
(kernícterus) en neonatos, debido a que los fármacos sulfa desplazan la
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bilirrubina de los sitios de unión en la albúmina sérica. La bilirrubina está

entonces libre para pasar al SNC, debido a que la barrera hematoencefálica no
está completamente desarrollada.
5. Potenciación del fármaco: sulfametoxazol potencia el efecto anti-coagulante
de warfarina debido a la inhibición de CYP2C9, lo que resulta en una menor
depuración de warfarina. Las sulfonamidas también pueden desplazar a
warfarina de los sitios de unión en la albúmina sérica. Las concentraciones
séricas de metotrexato pueden surgir a través de desplazamiento de la unión a
proteínas. Otros sustratos de CYP2C9, como fenitoí na, pueden tener mayores
concentraciones cuando se administran con sulfonamidas.
6. Contraindicaciones: debido al riesgo de kernícterus, los fármacos sulfa deben
evitarse en neonatos y lactantes menores de 2 meses de edad, así como en
mujeres con embarazos a término. Las sulfona-midas no deben administrarse a
pacientes que reciben metenamina, debido a que pueden cristalizarse en
presencia del formaldehído producido por este agente.
IV. TRIMETOPRIM
Trimetoprim, un potente inhibidor de dihidrofolato reductasa bacteriana, estuvo
inicialmente disponible en combinación con la sulfonamida sulfametoxazol y más
tarde se aprobó para usarse como agente único. A la fecha, trimetoprim se usa más a
menudo en combinación con sulfametoxazol.
Trimetoprim es un potente inhibidor de la dihidrofolato reductasa bacteriana
(véase la figura 31-7). La inhibición de esta enzima previene la transformación de
la forma metabólicamente activa de ácido fólico, ácido tetrahidrofólico y, por lo
tanto, interfiere con las funciones celulares bacterianas normales. Trimetoprim se
une a la dihidrofolato reductasa bacteriana, con mayor facilidad que a la
dihidrofolato reductasa humana, lo que explica la toxicidad selectiva del fármaco.
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Figura 31-9
Algunas reacciones adversas a sulfonamidas.
El espectro antibacteriano de trimetoprim es similar al de sulfametoxazol. Sin
embargo, trimetoprim es 20 a 50 veces más potente que las sulfona-midas.
Trimetoprim puede usarse solo en el tratamiento de las infecciones urinarias y en
el tratamiento de la prostatitis bacteriana (aunque se prefieren las fluoroquinolonas
y cotrimoxazol).
C. Resistencia
La resistencia en bacterias gramnegativas se debe a la presencia de una
dihidrofolato reductasa alterada que tiene una menor afinidad por trimetoprim. Las
bombas de eflujo y la permeabilidad disminuida al fármaco pueden tener una
función.
D. Farmacocinética
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Trimetoprim se absorbe con rapidez después de la administración oral. Debido a

que el fármaco es una base débil, se alcanzan mayores concentraciones de
trimetoprim en los líquidos prostáticos y vaginales relativamente ácidos. El
fármaco se distribuye ampliamente en los tejidos y líquidos corporales, lo que
incluye penetración en el líquido cefalorraquídeo. Trimetoprim pasa por cierta O-
desmetilación, pero 60 a 80% se excreta por vía renal sin cambios.
E. Efectos adversos
Trimetoprim puede producir los efectos de una deficiencia de ácido fólico. Estos
efectos incluyen anemia megaloblástica, leucopenia y granulocitopenia,
especialmente en pacientes embarazadas y aquellos con dietas deficientes en
nutrientes. Estos trastornos sanguíneos pueden revertirse al administrar de forma
simultánea ácido folínico (también conocido como leucovorina), que no entra a la
bacteria. Trimetoprim tiene un efecto ahorrador de potasio y puede causar
hiperpotasemia, especialmente a dosis más elevadas y cuando se administra con
otros medicamentos que causan hiperpotasemia (p. ej., inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina).
V. COTRIMOXAZOL
La combinación de trimetoprim con sulfametoxazol, llamada cotrimoxazol, muestra
mayor actividad antimicrobiana que cantidades equivalentes de cualquiera de estos
fármacos usados por sí solos (figura 31-10). La combinación se eligió debido a la
actividad sinérgica de la similitud en las vidas medias de los dos fármacos.
La actividad antimicrobiana sinérgica de cotrimoxazol resulta de su inhibición de
dos pasos secuenciales en la síntesis de ácido tetrahidrofólico. Sulfametoxazol
inhibe la incorporación de ácido p-aminobenzoico en precursores de ácido
dihidrofólico y trimetoprim previene la reducción de dihidrofolato a
tetrahidrofolato (figura 31-7).
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Figura 31-10
El sinergismo entre trimetoprim y sulfametoxazol inhibe el crecimiento de E. coli.
Figura 31-11
Aplicaciones terapéuticas típicas de cotrimoxazol (sulfametoxazol más trimetoprim).
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Cotrimoxazol tiene un espectro más amplio de acción antibacteriana que los

fármacos sulfa solos (figura 31-11). Es efectivo para tratar las infecciones
urinarias y de vías respiratorias, así como las infecciones por Pneumocystis
jirovecii, toxoplasmosis, Listeria monocytogenes y Salmonella. Tiene actividad
contra S. aureus resistente a meticilina y puede ser particularmente útil para las
infecciones cutáneas y de tejidos blandos causadas por estos microorganismos. Es
el fármaco de elección para las infecciones causadas por especies susceptibles de
Nocardia y Stenotrophomonas maltophilia.
C. Resistencia
La resistencia a la combinación de trimetoprim-sulfametoxazol se encuentra con
menor frecuencia que la resistencia a cualquiera de estos fármacos por sí solos,
debido a que es necesario que las bacterias mantengan una resistencia simultánea a
ambos fármacos. Se ha documentado resistencia significativa en una variedad de
microorganismos clínicamente relevantes, incluyendo E. coli.
D. Farmacocinética
Cotrimoxazol por lo general se administra por vía oral (figura 31-12). La
administración intravenosa puede utilizarse en pacientes con neumonía grave
causada por Pneumocystis jirovecii. Ambos agentes se distribuyen a lo largo del
cuerpo. Trimetoprim se concentra en el medio relativamente ácido de los líquidos
prostáticos y esto explica el uso de trimetoprim-sulfametoxazol en el tratamiento
de la prostatitis. Cotrimoxazol cruza con facilidad la barrera hematoencefálica.
Ambos fármacos originales y sus metabolitos se excretan en la orina.
E. Efectos adversos
Las reacciones adversas y las interacciones farmacológicas relacionadas con
cotrimoxazol son similares a las esperadas con cada uno de los componentes
individuales, sulfametoxazol y trimetoprim (figura 31-13). Las reacciones adversas
más frecuentes son náusea, vómito, exantema cutáneo, toxicidad hematológica e
hiperpotasemia.
VI. ANTISÉPTICOS/ANTIMICROBIANOS PARA VÍAS URINARIAS

Las infecciones urinarias son una de las infecciones bacterianas más frecuentes en el
mundo, que afectan sobre todo a mujeres y a personas de edad avanzada.
Históricamente, las fluoroquinolonas y cotrimoxazol han sido la elección de primera
línea para el tratamiento de las infecciones urinarias. Por desgracia, ha aumentado la
resistencia entre patógenos frecuentes (p. ej., E. coli). Como resultado, metenamina,
nitrofurantoína y fosfomicina (véase el capítulo 29) pueden considerarse para el
tratamiento o supresión de la recurrencia, debido a su eficacia contra patógenos
frecuentes y concentraciones elevadas en orina.
A. Metenamina
1. Mecanismo de acción: las sales de metenamina se hidrolizan a amoniaco y
formaldehído en la orina ácida (pH ≤ 5.5). Formaldehído desnaturaliza las
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proteínas y ácidos nucleicos, lo que resulta en muerte celular bacteriana.

Metenamina se combina con un ácido débil (p. ej., ácido hipúrico) para
mantener la acidez de la orina y promover la producción de formaldehído
(figura 31-14).
2. Espectro antibacteriano: metenamina se usa sobre todo para tratamiento
supresor crónico para reducir la frecuencia de infecciones urinarias.
Metenamina tiene actividad contra E. coli, especies de Enterococcus y de
Staphylococcus. Tiene cierta actividad contra especies de Proteus y
Pseudomonas aeruginosa, pero el pH urinario debe mantenerse ácido para
lograr actividad bactericida. El principal beneficio de metenamina es la falta de
selección para microorganismos resistentes.
3. Farmacocinética: metenamina se absorbe por vía oral, con hasta 30%
descomponiéndose en los jugos gástricos, a menos que se proteja con una
cubierta entérica. Alcanza la orina a través de la secreción tubular y filtración
glomerular. Las concentraciones son suficientes para tratar los
microorganismos susceptibles. Debido a la formación de amoniaco, debe
evitarse su uso en la insuficiencia hepática.
4. Efectos adversos: el principal efecto adverso de metenamina es la alteración
gastrointestinal, aunque a dosis más elevadas, pueden desarrollarse
albuminuria, hematuria y exantemas. Mandelato de metenamina está
contraindicado en pacientes con insuficiencia renal, debido a que el ácido
mandélico puede precipitarse. Debe usarse en su lugar una formulación de
hipurato de metenamina. [Nota: las sulfonamidas, como cotrimoxazol,
reaccionan con formaldehído y no deben usarse de forma concomitante con
metenamina. La combinación aumenta el riesgo de cristaluria y antagonista
mutuo].
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Figura 31-12
Administración y destino de cotrimoxazol.
Figura 31-13
Algunas reacciones adversas a cotrimoxazol.
B. Nitrofurantoína
Nitrofurantoína se introdujo en la práctica clínica para el manejo de la cistitis a
inicios de la década de 1950. Durante décadas, se usó rara vez, pero se revivió
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debido a un aumento en la resistencia a los antibióticos entre Enterobacteriaceae y

se considera el tratamiento de primera línea para la cistitis no complicada.
Nitrofurantoína funciona al inhibir la síntesis de ADN y ARN. Los
microorganismos susceptibles incluyen E. coli, especies de Klebsiella, de
Enterococcus y de Staphylococcus. Después de la administración oral, se absorbe
con rapidez, con cerca de 40% excretada sin cambio en la orina. En general,
nitrofurantoína es bien tolerada. Los eventos adversos frecuentes incluyen náusea,
vómito y diarrea. El uso de formulaciones microcristalinas disminuye la incidencia
de toxicidad gastrointestinal. Las complicaciones raras del tratamiento incluyen
fibrosis pulmonar, neuropatía y hepatitis autoinmunitaria. Estos eventos se
observan con una exposición prolongada mayor de 1 mes. Además, los pacientes
con alteración de la función renal no deben recibir nitrofurantoína debido a un
mayor riesgo de eventos adversos.
Figura 31-14
Formación de formaldehído de metenamina a un pH ácido.

31.1 Un hombre de 32 años de edad se presenta a la clínica ambulatoria con antecedentes de 5 días de tos
productiva, esputo purulento y disnea. Se le diagnostica neumonía adquirida en la comunidad. Se detecta
que este paciente tiene una grave alergia aampicilina (anafilaxis). ¿Cuál sería un tratamiento aceptable
para este paciente?
A. Levofloxacina
B. Ciprofloxacina
C. Penicilina VK
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D. Nitrofurantoína
Respuesta correcta = A. Streptococcus pneumoniae es una causa frecuente de neumonía adquirida en la

comunidad y las fluoroquinolonas respiratorias levofloxacina y moxifloxacina proporcionan buena
cobertura. Ciprofloxacina no tiene buena cobertura para S. pneumoniae y es una mala elección para tratar la
pulmonía adquirida en la comunidad. La penicilina sería una mala elección debido a la alergia.
Nitrofurantoína no tiene utilidad clínica para las infecciones de vías respiratorias.
31.2 Una mujer de 22 años de edad se presenta con antecedentes de 2 días de disuria con un aumento de la
frecuencia urinaria y urgencia. Se obtienen un cultivo urinario y un análisis de orina. Se le diagnostica
una infección de vías urinarias causada por E. coli. ¿Qué agente debe evitarse en el tratamiento de su
infección urinaria?
A. Levofloxacina
B. Cotrimoxazol
C. Moxifloxacina
D. Nitrofurantoína
Respuesta correcta = C. Moxifloxacina no se concentra en la orina y sería ineficaz para el tratamiento de

una infección urinaria. Todas las demás frecuencias son alternativas viables y el perfil de resistencia para E.
coli puede utilizarse para dirigir el tratamiento.
31.3 ¿Qué fármaco está correctamente emparejado con el efecto adverso apropiado?
A. Levofloxacina-hiperpotasiemia
B. Nitrofurantoína-fibrosis pulmonar
C. Cotrimoxazol-encefalopatía hepática
D. Metenamina-nistagmo
Respuesta correcta = B. La hiperpotasiemia puede deberse a cotrimoxazol, no a fluoroquinolonas. La

encefalopatía hepática puede relacionarse con el tratamiento con metenamina en pacientes con insuficiencia
hepática. El nistagmo no se relaciona con el tratamiento con metenamina.
31.4 ¿Cotrimoxazol proporciona actividad contra qué microorganismo?

A. S. aureus resistente a meticilina
B. Pseudomonas aeruginosa
C. Anaerobios
D. Mycoplasma
Respuesta correcta = A. Cotrimoxazol es efectivo contra S. aureus resistente a meticilina. No tiene

actividad contra Pseudomonas, anaerobios o Mycoplasma.
31.5 Un hombre de 55 años de edad se presenta a la clínica de atención primaria con un absceso eritematoso e
hipersensible en su muslo izquierdo. Tiene antecedentes de infecciones cutáneas por S. aureus resistente
a meticilina. ¿Cuál es un antibiótico apropiado para el tratamiento empírico?
A. Ciprofloxacina
B. Cotrimoxazol
C. Pirimetamina
D. Cefalexina
Respuesta correcta = B. Cotrimoxazol es el único agente con actividad confiable contra S. aureus resistente
a meticilina. Ciprofloxacina tiene cierta actividad menor, pero la resistencia ha aumentado de forma
importante y ya no es una recomendación válida. Los otros agentes no tienen actividad contra S. aureus
resistente a meticilina.
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31.6 ¿Cuál es un efecto adverso frecuente de cotrimoxazol?

A. Hiperpotasemia
B. Fibrosis pulmonar
C. Rotura tendinosa
D. Alteraciones de la glucosa sanguínea
Respuesta correcta = A. Trimetoprim actúa como un agente ahorrador de potasio, lo que resulta en un
aumento en las concentraciones séricas de potasio. La fibrosis pulmonar es un efecto adverso de
nitrofurantoína. La rotura tendinosa y las alteraciones de la glucosa sanguínea son efectos adversos de las
fluoroquinolonas.
31.7 Un corredor de maratones de 21 años de edad se presenta a la clínica con rotura aguda del tendón de
Aquiles. La enfermera nota que el paciente recientemente tomó un antibiótico para neumonía adquirida
en la comunidad. ¿Qué antibiótico puede haber contribuido a la rotura del tendón?
A. Amoxicilina/clavulanato
B. Cefdinir
C. Levofloxacina
D. Minociclina
Respuesta correcta = C. Levofloxacina se relaciona con rotura tendinosa y tendinopatía. Los otros agentes
no se relacionan con este efecto adverso.
31.8 Una mujer de 70 años de edad con cistitis aguda se presenta a la clínica de medicina familiar para una
valoración. Tiene antecedentes médicos previos de hipertensión y nefropatía crónica. El equipo
recomienda iniciar nitrofurantoína para cistitis. Después de revisar su tratamiento antimicrobiano, ¿qué
acciones deben tomarse antes del alta de la clínica?
A. Continuar el tratamiento actual y brindar asesoría sobre los efectos gastrointestinales de nitrofurantoína.
B. Cambiar nitrofurantoína por un agente alternativo debido a nefropatía crónica.
C. Reducir la dosis de nitrofurantoína debido a alteración de la función renal.
D. Asesorar a la paciente sobre la neuropatía relacionada con el tratamiento a corto plazo.
Respuesta correcta = B. El punto clave con la recomendación del antibiótico es que nitrofurantoína no debe
administrarse en pacientes con función renal deficiente. Ajustar la dosis y continuar el esquema actual no
son modificaciones aceptables. La neuropatía es más frecuente con un tratamiento mayor de 1 mes.
31.9 ¿Qué recomendación debe proporcionarse para evitar la fototoxicidad relacionada con el tratamiento con
fluoroquinolona?
A. Uso de protector solar y evitar la exposición excesiva a la luz UV.
B. Tomar el medicamento de noche para evitar concentraciones farmacológicas elevadas durante el día.
C. Tomar con los alimentos.
D. Beber con 1 L de agua por día para minimizar la acumulación del fármaco en los tejidos cutáneos.
Respuesta correcta = A. Los pacientes que toman una fluoroquinolona deben aplicarse protector solar y
tomar precauciones para minimizar el riesgo de fototoxicidad. El ajustar el momento de administrar la dosis
o tomarla con alimentos o agua adicionales no cambia el riesgo de un evento.
31.10 ¿Cuál es el principal beneficio de prescribir metenamina para el tratamiento de una infección urinaria?
A. Segura para usarse en pacientes con insuficiencia hepática.
B. Disponible en formulaciones intravenosas y orales.
C. Amplio espectro de actividad.
D. Desarrollo mínimo de resistencia.
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Respuesta correcta = D. Metenamina no se elige para resistencia. Debido a su conversión a formaldehído,

este compuesto tiene menos probabilidades de elegirse para aislados resistentes. Debe evitarse metenamina
en pacientes con insuficiencia hepática. Este agente solo está disponible como formulación oral y tiene un
estrecho espectro de actividad.
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I. GENERALIDADES
Las micobacterias son bacilos aerobios en forma de cilindro que se multiplican
lentamente, cada 18 a 24 horas in vitro. Sus paredes celulares contienen ácidos
micólicos, que dan al género su nombre. Los ácidos micólicos son ácidos grasos de
cadena larga β-hidroxilados. Las micobacterias producen paredes celulares altamente
lipofílicas que se tiñen de forma deficiente con tinción de Gram. Una vez teñidos, los
bacilos no se decoloran con facilidad por solventes orgánicos acidificados. De ahí que
los microorganismos se denominen “bacilos acidorresistentes”. Las infecciones
micobacterianas clásicamente resultan en la formación de lesiones granulomatosas
que crecen lentamente y causan destrucción tisular en cualquier parte del cuerpo.
Mycobacterium tuberculosis pueden causar infección latente con tuberculosis y la
enfermedad conocida como tuberculosis. [Nota: en la tuberculosis latente, el paciente
está infectado con M. tuberculosis sin signos o síntomas de enfermedad con
tuberculosis activa]. Tuberculosis es la principal causa infecciosa de muerte a nivel
mundial, y un cuarto de la población del mundo está infectada con tuberculosis. Están
aumentando en frecuencia enfermedades causadas por micobacterias no tuberculosas.
Estas especies incluyen M. avium-intracellulare, M. chelonae, M. abscessus, M.
kansasii y M. fortuitum. Por último, M. leprae causa lepra.
El tratamiento de la tuberculosis por lo general incluye cuatro fármacos de primera
línea (figura 32-1). Los fármacos de segunda línea suelen ser menos efectivos, más
tóxicos y se han estudiado de forma menos extensa. Se usan para pacientes que no
pueden tolerar los fármacos de primera línea o que están infectados con tuberculosis
resistente. No se han desarrollado de forma específica para infecciones por
micobacterias no tuberculosas. Con frecuencia se incluyen macrólidos, rifamicinas y
aminoglucósidos, pero los esquemas para micobacterias no tuberculosas varían
ampliamente según el microorganismo.
II. QUIMIOTERAPIA PARA TUBERCULOSIS

M. tuberculosis tiene un crecimiento lento y requiere de tratamiento durante meses a
años. La infección por tuberculosis latente puede tratarse durante 9 meses con
monoterapia con isoniazida (INH) o con 12 dosis semanales más elevadas de INH y
rifapentina. En contraste, la tuberculosis activa se trata con varios fármacos. El
tratamiento para la TB susceptible a fármacos dura por al menos 6 meses, en tanto
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que el tratamiento de tuberculosis resistente a múltiples fármacos suele durar por

alrededor de 2 años.
Figura 32-1
Resumen de los fármacos usados para tratar infecciones micobacterianas.
A. Estrategias para atender a la resistencia farmacológica

Las poblaciones de M. tuberculosis contienen pequeñas cantidades de
microorganismos que son naturalmente resistentes a un fármaco en particular.
Bajo presión selectiva de un tratamiento inadecuado, en especial por monoterapia,
estos microorganismos resistentes pueden surgir como la población dominante. En
la figura 32-2 se muestra que la resistencia se desarrolla rápidamente en pacientes
con tuberculosis que solo reciben estreptomicina. Se utiliza el tratamiento con
múltiples fármacos para suprimir estos microorganismos resistentes. Los fármacos
de primera línea isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida se prefieren
debido a su alta eficacia e incidencia aceptable de toxicidad. Rifabutina o
rifapentina pueden reemplazar a rifampicina bajo ciertas circunstancias. La
enfermedad activa siempre requiere de tratamiento con esquemas de múltiples
fármacos y de preferencia tres o más fármacos con actividad in vitro demostrada
contra el aislado. Aunque puede haber mejoría clínica en las primeras semanas de
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tratamiento, este se continúa mucho más para erradicar los microorganismos

persistentes y prevenir las recaídas.
La quimioterapia de esquema breve estándar para tuberculosis incluye isoniazida,
rifampicina, etambutol y pirazinamida por 2 meses (la fase intensiva), seguido de
isoniazida y rifampicina por 4 meses (la fase de continuación; figura 32-3). Una
vez que se cuenta con datos de susceptibilidad, el esquema farmacológico puede
ajustarse de forma individual. Los esquemas de segunda línea para tuberculosis
resistente a múltiples fármacos (tuberculosis resistente por lo menos a isoniazida y
rifampicina) normalmente incluyen un aminoglucósido (estreptomicina,
kanamicina o amikacina) o capreomicina (todos agentes inyectables), una
fluoroquinolona (por lo general levofloxacina o moxifloxacina), cualquier fármaco
de primera línea que siga siendo activo y uno o más de los siguientes: cicloserina,
etionamida o ácido p-aminosalicílico. Para tuberculosis resistente a fármacos de
forma extensa, pueden emplearse otros fármacos como clofazimina y linezolida de
forma empírica.
El cumplimiento del paciente puede ser bajo cuando se utilizan esquemas de
múltiples fármacos con duración de 6 meses o más. Una estrategia exitosa para
lograr mejores tasas de tratamientos completados es el tratamiento observado de
forma directa. Los pacientes toman el fármaco bajo la observación directa de un
miembro del equipo de salud. La observación directa disminuye la resistencia
farmacológica y mejora las tasas de curación. La mayoría de centros de atención a
la salud ofrecen servicios de tratamiento bajo observación directa.
B. Isoniazida
Isoniazida, junto con rifampicina, es uno de los dos fármacos más importantes
para la tuberculosis.
1. Mecanismo de acción: isoniazida es un profármaco activado por una catalasa-
peroxidasa micobacteriana (KatG). Isoniazida se dirige a la proteína
transportadora de enzimas acilo (InhA) y sintasa de β-cetacil-ACP sintasa
(KasA), que son esenciales para la síntesis de ácido micólico. La inhibición de
ácido micólico conduce a la alteración en la pared celular bacteriana.
2. Espectro antibacteriano: isoniazida es específica para el tratamiento de M.
tuberculosis, aunque M. kansasii puede ser susceptible a mayores
concentraciones farmacológicas. La mayoría de las micobacterias no
tuberculosas son resistentes a INH. El fármaco es particularmente efectivo
contra bacilos de crecimiento rápido y también es activo contra
microorganismos intracelulares.
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Figura 32-2
Porcentaje acumulativo de cepas de Mycobacterium tuberculosis que muestran resistencia a estreptomicina.
Figura 32-3
Uno de varios esquemas recomendados de múltiples fármacos para el tratamiento de tuberculosis.
3. Resistencia: la resistencia sigue a mutaciones cromosómicas, incluyendo 1)

mutación o deleción de KatG (que produce mutantes incapaces de activación de
profármaco), 2) mutaciones variables de las proteínas de transportador acilo, o
3) sobreexpresión de la enzima blanco InhA. Puede ocurrir resistencia cruzada
entre isoniazida y etionamida.
4. Farmacocinética: isoniazida se absorbe con facilidad después de su
administración oral. La absorción se ve afectada si isoniazida se toma con
alimentos, en especial con alto contenido en grasa. El fármaco se difunde a
todos los líquidos corporales, células y material caseoso (tejido necrótico
similar a queso que se produce en lesiones tuberculosas). Las concentraciones
farmacológicas en líquido cefalorraquídeo (LCR) son similares a las del suero.
Isoniazida pasa por N-acetilación e hidrólisis, lo que resulta en productos
inactivos. La acetilación de isoniazida se regula a nivel genético, con los
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acetiladores rápidos exhibiendo una vida media en suero de 90 minutos, en

comparación con 3 a 4 horas para acetiladores lentos (figura 32-4). La
excreción es a través de filtración glomerular y secreción, sobre todo como
metabolitos (figura 32-5). Los acetiladores lentos excretan más del compuesto
original.
5. Efectos adversos: la hepatitis es el efecto adverso más grave relacionado con
isoniazida. Si la hepatitis no se reconoce y se continúa con isoniazida, puede
ser letal. La incidencia aumenta con la edad (mayor de 35 años de edad), entre
pacientes que también toman rifampicina o entre quienes beben alcohol a
diario. Aparece neuropatía periférica, que se manifiesta como parestesia de las
manos y los pies, debido a una deficiencia relativa de piridoxina causada por
isoniazida. Esto puede evitarse mediante la suplementación diaria de piridoxina
(vitamina B6). Pueden ocurrir efectos adversos del sistema nervioso central
(SNC), incluyendo convulsiones en pacientes propensos a convulsiones. Las
reacciones de hipersensibilidad con isoniazida incluyen exantemas y fiebre.
Debido a que isoniazida inhibe el metabolismo de carbamazepina y fenitoína
(figura 32-6), isoniazida puede potenciar los efectos adversos de estos fármacos
(p. ej., nistagmo y ataxia).
C. Rifamicinas: rifampicina, rifabutina y rifapentina
Rifampicina, rifabutina y rifapentina se considera todas rifamicinas, un grupo de
antibióticos macrocíclicos de estructura similar, que son agentes orales de primera
línea para tuberculosis.
1. Rifampicina: rifampicina tiene actividad antimicrobiana más amplia que
isoniazida y puede usarse como parte del tratamiento para varias infecciones
bacterianas diferentes. Debido a que las cepas resistentes surgen rápidamente
durante la monoterapia, nunca se administra como agente único en el
tratamiento de la tuberculosis activa.
a. Mecanismo de acción: rifampicina bloquea la transcripción de ARN al
interactuar con la subunidad β de polimerasa de ARN dependiente de ADN
micobacteriano.
b. Espectro antimicrobiano: rifampicina es bactericida tanto para
micobacterias intracelular como extracelular, lo que incluye M. tuberculosis
y micobacterias no tuberculosas, como M. kansasii y complejo
Mycobacterium avium. Es efectiva contra muchos microorganismos
grampositivos y gramnegativos y se usa de forma profiláctica para
individuos expuestos a meningitis causada por meningococos o
Haemophilus influenzae. Rifampicina también es altamente activa contra M.
leprae.
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Figura 32-4
Distribución bimodal de las vidas medias de isoniazida causada por la acetilación rápida y lenta del fármaco.
Figura 32-5
Administración y destino de isoniazida.
c. Resistencia: la resistencia a rifampicina es causada por mutaciones en la

afinidad del gen de la polimerasa de ARN dependiente de ADN bacteriano
para el fármaco.
d. Farmacocinética: la absorción es adecuada después de su administración
oral. La distribución de rifampicina ocurre a todos los líquidos y órganos
corporales. Las concentraciones alcanzadas en el LCR son variables, a
menudo 10 a 20% de las concentraciones sanguíneas. El fármaco es captado
por el hígado y pasa por reciclaje enterohepático. Rifampicina puede inducir
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enzimas y transportadores del citocromo P450 (véase el capítulo 1), lo que

conduce a numerosas interacciones farmacológicas. Sin relación con sus
efectos sobre las enzimas del citocromo P450, rifampicina pasa por
autoinducción, lo que conduce a una vida media de eliminación más breve a
lo largo de las primeras 1 a 2 semanas de la dosificación. La eliminación de
rifampicina y sus metabolitos es sobre todo a través de la bilis y hacia las
heces; un pequeño porcentaje se depura en la orina (figura 32-7). [Nota: la
orina, las heces y otras secreciones adquieren un color anaranjado rojizo, de
modo que hay que advertir a los pacientes de antemano. Las lágrimas
pueden incluso teñir los lentes de contacto blandos de color anaranjado-
rojizo].
e. Efectos adversos: rifampicina por lo general es bien tolerada. Las
reacciones adversas más frecuentes incluyen náusea, vómito y exantema. La
hepatitis y la muerte debido a insuficiencia hepática son raras. Sin embargo,
el fármaco debe usarse de forma juiciosa en pacientes de mayor edad,
alcohólicos o aquellos con enfermedad hepática crónica. Hay un aumento
modesto en la incidencia de disfunción hepática cuando se coadministra
rifampicina con isoniazida y pirazinamida. Cuando rifampicina se dosifica
de forma intermitente, especialmente con dosis más elevadas, puede ocurrir
un síndrome similar a gripe, con fiebre, escalofríos y mialgia, en ocasiones
extendiéndose a insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica y choque.
f. Interacciones farmacológicas: debido a que rifampicina induce una
variedad de enzimas del citocromo P450 fase I y enzimas fase II (véase el
capítulo 1), puede disminuir las vidas medias de los fármacos
coadministrados que son metabolizados por estas enzimas (figura 32-8).
Esto puede requerir de dosis más elevadas para fármacos coadministrados,
un cambio a fármacos menos afectados por rifampicina, o restitución de
rifampicina con rifabutina.
2. Rifabutina: rifabutina, un derivado de rifampicina, se prefiere para pacientes
con tuberculosis coinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) que están recibiendo inhibidores de la proteasa o varios de los
inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos. Rifabutina es un inductor
menos potente (aproximadamente 40% menos) de las enzimas del citocromo
P450, lo que reduce las interacciones farmacológicas. Rifabutina tiene efectos
adversos similares a los de rifampicina, pero también puede causar uveítis,
hiperpigmentación de la piel y neutropenia.
3. Rifapentina: rifapentina tiene una vida media más prolongada que la de
rifampicina. En combinación con isoniazida, rifapentina puede usarse una vez
a la semana con infección por tuberculosis latente y en pacientes selectos
negativos a VIH con tuberculosis pulmonar mínima.
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Figura 32-6
Isoniazida potencia los efectos adversos de fenitoína.
Figura 32-7
Administración y destino de rifampicina. [Nota: debe advertírsele al paciente que la orina y las lágrimas
pueden cambiar a un color naranja-rojizo].
D. Pirazinamida
Pirazinamida es un agente sintético, efectivo por vía oral y de esquema breve
usado en combinación con isoniazida, rifampicina y etambutol. El mecanismo
preciso de acción no está claro. Pirazinamida debe hidrolizarse por vía enzimática
por pirazinamidasa a ácido pirazinoico, que es la forma activa del fármaco.
Algunas cepas resistentes carecen de la enzima pirazinamidasa. Pirazinamida es
activa contra los bacilos de la tuberculosis en lesiones acídicas y en macrófagos.
El fármaco se distribuye a lo largo del cuerpo, penetrando el LCR. Pirazinamida
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puede contribuir a toxicidad hepática. La retención de ácido úrico es frecuente,

pero rara vez precipita una crisis de gota. La mayoría de los beneficios clínicos de
pirazinamida ocurren temprano en el tratamiento. Por lo tanto, este fármaco suele
descontinuarse después de 2 meses de un esquema de 6 meses.
E. Etambutol
Etambutol es bacteriostático y específico para micobacterias. Etambutol inhibe la
transferasa de arabinósilo, una enzima importante para la síntesis de la pared
celular micobacteriana. Etambutol se usa en combinación con pirazinamida,
isoniazida y rifampicina en espera del cultivo y los datos de susceptibilidad.
[Nota: etambutol puede descontinuarse si se determina que el aislado es
susceptible a isoniazida, rifampicina y pirazinamida]. Etambutol se distribuye
bien a lo largo del cuerpo. La penetración en el SNC es variable y es
cuestionablemente adecuado para meningitis tuberculosa. Tanto el fármaco
original como sus metabolitos hepáticos se excretan sobre todo en la orina. El
efecto adverso más importante es la neuritis óptica, que resulta en disminución de
la agudeza visual y pérdida de la capacidad para discriminar entre el rojo y el
verde. El riesgo de neuritis óptica aumenta con mayores dosis y en pacientes con
afección renal. La agudeza visual y la discriminación de color deben analizarse
antes de iniciar el tratamiento y de forma periódica en adelante. La excreción de
ácido úrico disminuye con etambutol y debe tenerse cuidado en pacientes con
gota.
En la figura 32-9 se resumen algunas de las características de los fármacos de
primera línea.
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Figura 32-8
La rifampicina induce citocromo P450, que puede disminuir las vidas medias de los fármacos coadministrados
que se metabolizan por este sistema.
Figura 32-9
Algunas características de los fármacos de primera línea usados para tratar tuberculosis. BH = biometría
hemática; GI = gastrointestinal.
F. Fármacos alternos de segunda línea

Estreptomicina, ácido para-aminosalicílico, capreomicina, cicloserina,
etionamida, bedaquilina, fluoroquinolonas y macrólidos son fármacos de segunda
línea para tuberculosis. En general, estos agentes son menos efectivos y más
tóxicos que los agentes de primera línea. En la figura 32-10 se resumen algunas de
las características de los fármacos de segunda línea.
1. Estreptomicina: estreptomicina, un antibiótico aminoglucósido (véase el
capítulo 30), fue uno de los primeros agentes efectivos para tuberculosis. Esta
acción parece ser mayor contra microorganismos extra-celulares. Las
infecciones debidas a microorganismos resistentes a estreptomicina pueden
tratarse con kanamicina o amikacina, ante los cuales los bacilos suelen
permanecer susceptibles.
2. Ácido para-aminosalicílico: el ácido para-aminosalicílico funciona a través de
la inhibición del ácido fólico. Si bien fueron reemplazados en gran media por
etambutol para tuberculosis susceptible a fármacos, el ácido para-
aminosalicílico sigue siendo un componente importante de muchos esquemas
para tuberculosis resistente a múltiples fármacos.
3. Capreomicina: este es un polipéptido administrado por vía parenteral que
inhibe la síntesis de proteínas de forma similar a los amino-glucósidos.
Capreomicina se reserva sobre todo para el tratamiento de la tuberculosis
resistente a múltiples fármacos. La vigilancia cuidadosa de la función renal y la
audición es necesario para minimizar la nefrotoxicidad y la ototoxicidad,
respectivamente.
4. Cicloserina: cicloserina es un fármaco tuberculostático que tiene efec tividad
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oral que altera la incorporación de D-alanina en la pared celular bacteriana. Se

distribuye bien a lo largo de los líquidos corporales, lo que incluye el LCR.
Cicloserina se excreta sobre todo sin cambios en la orina. Ocurre acumulación
con insuficiencia renal. Los efectos adversos consisten en alteraciones del SNC
(p. ej., letargo, dificultad para concentrarse, ansiedad y tendencias suicidas) y
pueden ocurrir convulsiones.
Figura 32-10
Algunas características de los fármacos de segunda línea usados para tratar tuberculosis. CYP = citocromo;
G6PD = glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; GI = gastrointestinal; NUS = nitrógeno ureico en sangre; PFH =
pruebas de función hepática; SNC = sistema nervioso central; TSH = hormona estimulante de la tiroides.
5. Etionamida: etionamida es un análogo estructural de isoniazida que también

altera la síntesis de ácido micólico. El mecanismo de acción no es idéntico al de
isoniazida, pero existe cierta superposición en los patrones de resistencia.
Etionamida se distribuye ampliamente a lo largo del cuerpo, lo que incluye el
LCR. El metabolismo es extenso, más probablemente en el hígado, para activar
e inactivar metabolitos. Los efectos adversos que limitan su uso incluyen
náusea, vómito y hepatotoxicidad. También se han informado hipotiroidismo,
ginecomastia, alopecia, impotencia y efectos del sistema nervioso central.
6. Fluoroquinolonas: las fluoroquinolonas (véase el capítulo 31), en específico
moxifloxacina y levofloxacina, tienen un lugar importante en el tratamiento de
la tuberculosis resistente a múltiples fármacos. Algunas micobacterias no
tuberculosas también son susceptibles.
7. Macrólidos: los macrólidos (véase el capítulo 30) azitromicina y claritromicina
se incluyen en esquemas para varias infecciones por micobacterias no
tuberculosas. Azitromicina puede preferirse para pacientes en mayor riesgo de
interacciones farmacológicas, dado que claritromicina es tanto un sustrato
como un inhibidor de las enzimas del citocromo P450.
8. Bedaquilina: bedaquilina, una diarilquinolina, es un inhibidor de la sintasa de
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ATP. Está aprobada para el tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples

fármacos. Bedaquilina se administra por vía oral y tiene actividad contra
muchos tipos de micobacterias. Bedaquilina tiene una advertencia de caja para
prolongación QT y se recomienda monitorizar el electrocardiograma. También
se han informado elevaciones en las enzimas hepáticas y la función hepática
debe monitorizarse durante el tratamiento. Este agente se metaboliza mediante
CYP3A4 y debe evitarse la administración con inductores CYP3A4 (p. ej.,
rifampicina).
III. FÁRMACOS PARA LEPRA

La lepra (o enfermedad de Hansen) es poco frecuente en Estados Unidos; sin
embargo, a nivel mundial, es un problema mucho mayor (figura 32-11). La lepra
puede tratarse de forma efectiva con dapsona y rifampicina (figura 32-12).
A. Dapsona
Dapsona tiene una relación estructural en relación con las sulfonamidas e inhibe
de forma similar la dihidropteroato sintasa en la vía de la síntesis de folato. Es
bacteriostático para M. leprae y pueden encontrarse cepas resistentes. Dapsona
también se usa en el tratamiento de neumonía causada por Pneumocystis jirovecii
en pacientes inmunosuprimidos. El fármaco se absorbe bien a partir de las vías
gastrointestinales y se distribuye a lo largo del cuerpo, con concentraciones
elevadas en la piel. El fármaco original pasa por acetilación hepática. Tanto los
fármacos originales como los metabolitos se eliminan en la orina. Las reacciones
adversas incluyen hemólisis (en especial en pacientes con deficiencia de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa), metahemoglobinemia y neuropatía periférica.
Figura 32-11
Prevalencia informada de lepra a nivel mundial.
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Figura 32-12
Paciente con lepra.
B. Clofazimina
Clofazimina es un tinte de fenazina. Su mecanismo de acción puede incluir la
unión a ADN. Su mecanismo de acción puede incluir la unión a ADN, aunque se
ha propuesto mecanismos alternativos. Sus propiedades reducción-oxidación
(redox) pueden conducir a la generación de radicales de oxígeno citotóxico que
son tóxicos a las bacterias. Clofazimina es bactericida a M. leprae y tiene actividad
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potencialmente útil contra M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas. El

fármaco es recomendado por la Organización Mundial de la Salud como parte de
un esquema más breve (9 a 12 meses) para tuberculosis resistente a múltiples
fármacos. Después de la absorción oral, clofazimina se acumula en los tejidos,
permitiendo un tratamiento intermitente, pero no entra al SNC. Los pacientes
suelen desarrollar una decoloración rosada a parda-negruzca de la piel y debe
informárseles sobre esta situación con anticipación. Se han informado enteritis
eosinofílica y de otras formas, que en ocasiones requiere cirugía. Clofazimina tiene
cierta actividad antiinflamatoria y antiinmunitaria. Así, puede no desarrollarse
eritema nodoso leproso con este fármaco.

32.1 Una mujer de 22 años de edad usuaria de drogas intravenosas se ingresó al hospital con antecedentes de 4
semanas de tos y fiebre. Una radiografía torácica mostró infiltrado cavitario en el lóbulo superior
izquierdo. Los cultivos de esputo arrojaron M. tuberculosis susceptible a todos los fármacos
antimicobacterianos. El paciente recibió isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol
autoadministrados. Dos semanas después de iniciar el tratamiento, la paciente está preocupada porque su
orina tiene un “extraño color rojizo”. ¿Qué fármaco es más probable que sea la causa?
A. Isoniazida
B. Rifampicina
C. Pirazinamida
D. Etambutol
Respuesta correcta = B. Rifampicina (así como rifabutina y rifapentina) y sus metabolitos pueden teñir la
orina, heces, saliva, esputo, sudor y lágrimas de un color anaranjado-rojizo brillante. Debe indicársele a los
pacientes que es un efecto adverso que no es dañino, pero que puede teñir la ropa y los lentes de contacto.
32.2 Un hombre de 32 años de edad ha estado recibiendo tratamiento estándar con cuatro fármacos para
tuberculosis pulmonar activa durante los últimos 2 meses. No tiene otros trastornos comórbidos. En esta
visita clínica regular, se queja de una sensación como “piquetes de agujas” en sus pies. ¿Qué fármaco es
más probable que esté causando esto?
A. Isoniazida
B. Rifampicina
C. Pirazinamida
D. Etambutol
Respuesta correcta = A. El tratamiento estándar con cuatro medicamentos para la tuberculosis pulmonar
activa incluye isoniazida. Ésta puede causar síntomas de neuropatía periférica que incluye parestesias,
como “piquetes de aguja” y falta de sensibilidad.
tuberculosis pulmonar activa, se queja de una sensación como “piquetes de agujas” en sus pies. Se le
diagnostica neuropatía periférica. ¿Qué vitamina debe incluirse en el esquema para este paciente para
reducir el riesgo de neuropatía?
A. Niacina
B. Piridoxina
C. Tiamina
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D. Ácido ascórbico
Respuesta correcta = B. La administración concurrente de piridoxina (vitamina B6) previene las acciones
neuropáticas de isoniazida. La deficiencia relativa de piridoxina parece deberse a la interferencia de
isoniazida con su activación y potenciación de la excreción de piridoxina.
32.4 Un hombre de 23 años de edad comenzó tratamiento antimicobacteriano estándar con cuatro fármacos
para tuberculosis activa. Tiene epilepsia, qué se controla con carbamazepina. No ha sufrido convulsiones
en 5 años; sin embargo, al regresar a la clínica luego de 1 mes, informa haber presentado dos
convulsiones desde la última visita. ¿Qué fármaco puede ser el motivo por el cual carbamazepina es
menos efectiva?
A. Isoniazida
B. Rifampicina
C. Pirazinamida
D. Etambutol
Respuesta correcta = C. La Rifampicina es un potente inductor de las enzimas metabolizantes de fármacos

dependientes del citocromo P450 y puede reducir la concentración de carbamazepina. Ninguno de los otros
fármacos enlistados induce las encimas del citocromo P450.
32.5 Una mujer de 26 años con VIH se diagnosticó recientemente con tuberculosis activa. A la fecha, recibe
un esquema estable para VIH que consiste de dos inhibidores de proteasa y dos inhibidores nucleósidos
de la transcriptasa inversa. ¿Cuál es el esquema más apropiado para el tratamiento de su tuberculosis?
A. Rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol
B. Rifabutina + isoniazida + pirazinamida + etambutol
C. Rifapentina + isoniazida + pirazinamida + etambutol
D. Rifampicina + moxifloxacina + pirazinamida + etambutol
Respuesta correcta = B. Rifabutina se recomienda en lugar de rifampicina en pacientes coinfectados con

VIH, ya que es un inductor menos potente de las enzimas CYP que rifampicina. Sin embargo, rifabutina es
un sustrato de CYP3A4 y pueden ocurrir interacciones “bidireccionales”. Esto es, otros medicamentos,
como los inhibidores de proteasa, pueden afectar la concentración de rifabutina, lo que requiere el ajuste de
la dosis de rifabutina o el uso de agentes para VIH alternativos.
32.6 Un hombre de 28 años de edad con tuberculosis resistente a múltiples fármacos está recibiendo los
siguientes medicamentos para tratamiento: pirazinamida, etionamida, moxifloxacina, estreptomicina y
ácido para-aminosalicílico. ¿Qué fármaco en este esquema requiere de vigilancia para prolongación de
QT?
A. Pirazinamida
B. Etionamida
C. Moxifloxacina
D. Estreptomicina
Respuesta correcta = C. Si bien es rara, la prolongación del intervalo QT se relaciona con las
fluoroquinolonas. La prolongación del intervalo QT se debe al bloqueo de los canales de potasio con
compuerta de voltaje. De las quinolonas disponibles, moxifloxacina tiene el mayor riesgo. El riesgo puede
minimizarse al evitar la coadministración con otros medicamentos, lo que puede prolongar el intervalo QT.
Los otros agentes no se relacionan con prolongación de QT.
32.7 Un hombre de 46 años de edad con tuberculosis activa va a iniciar un esquema de cuatro fármacos de
isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. El paciente informa que no padece otros trastornos,
excepto gota. ¿Qué par de sus medicamentos antituberculosos tienen el potencial de empeorar su gota?
A. Rifampicina e isoniazida
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B. Etambutol y pirazinamida
C. Rifampicina y etambutol
D. Isoniazida y etambutol
Respuesta correcta = B. Etambutol y especialmente pirazinamida pueden aumentar las concentraciones de

ácido úrico y tienen el potencial de precipitar las crisis gotosas. La hiperuricemia inducida por pirazinamida
y etambutol puede controlarse usando medicamentos antigotosos, como inhibidores de la oxidasa de
xantina. Los síntomas de la gota deben monitorizarse de cerca.
32.8 Un hombre de 24 años de edad regresa a la clínica 1 mes después de empezar el tratamiento para
tuberculosis. Está recibiendo isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Indica que se siente bien,
pero ahora está experimentando dificultad para leer y siente que tal vez necesite lentes. ¿Qué fármaco
puede estar causando esta declinación en su vista?
A. Isoniazida
B. Rifampicina
C. Pirazinamida
D. Ethambutol
Respuesta correcta = D. La neuritis óptica, que se manifiesta como una disminución en la agudeza visual o
pérdida de la discriminación del color, es el efecto secundario más importante relacionado con etambutol.
Las alteraciones visuales por lo general están relacionadas con la dosis y son más frecuentes en pacientes
con disminución de la función renal. Son reversibles (semanas a meses) si etambutol se descontinúa a la
brevedad.
32.9 Una mujer de 36 años de edad con tuberculosis resistente a múltiples fármacos se está tratando con los si
guientes agentes: estreptomicina, cicloserina, pirazinamida, etionamida y ácido p-aminosalicílico. Su
médico recientemente notó que parece estar confundida y ansiosa y tiene un ligero temblor. ¿Qué
fármaco es más probable que esté contribuyendo a su estado actual?
A. Estreptomicina
B. Cicloserina
C. Pirazinamida
D. Etionamida
Respuesta correcta = B. Cicloserina penetra con facilidad el SNC y puede causar efectos adversos que
involucran al sistema nervioso, lo que incluye psicosis, somnolencia, temblor, parestesia, agresión e
ideación suicida, entre otros. Los pacientes deben vigilarse de forma continua en busca de estos signos y
síntomas.
32.10 ¿Qué es correcto en relación con clofazimina para el tratamiento de la lepra?

A. Clofazimina no debe usarse en pacientes con una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
B. La neuropatía periférica es uno de los efectos adversos más frecuentes que se observan con el fármaco.
C. Clofazimina puede causar decoloración de la piel con el tiempo.
D. El riesgo de eritema nodoso leproso aumenta en pacientes que reciben clofazimina.
Respuesta correcta = C. Clofazimina es un tinte de fenazina y causa bronceado de la piel (el color del
pigmento cutáneo varía de rosa a pardo-negruzco), en especial en pacientes de piel clara. Esto ocurre en
una mayoría de pacientes y por lo general no se considera dañino pero puede tomar varios meses a años en
desaparecer después de descontinuar el medicamento.
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I. GENERALIDADES
Las enfermedades infecciosas causadas por hongos se llaman micosis y a menudo son
de naturaleza crónica. Las infecciones micóticas pueden afectar solo la piel (las
micosis cutáneas que se extienden hacia la epidermis) o pueden causar infecciones
subcutáneas o sistémicas. A diferencia de las bacterias, los hongos son eucariotas,
con paredes celulares rígidas compuestas sobre todo de quitina más que de
peptidoglucano (un componente característico de la mayoría de las paredes celulares
bacterianas). Además, la membrana celular micótica contiene ergosterol más que el
colesterol que se encuentra en las membranas de mamíferos. Estas características
estructurales son blancos útiles para agentes quimioterapéuticos contra micosis. Los
hongos por lo general son resistentes a los antibióticos; a la inversa, las bacterias son
resistentes a los agentes antimicóticos. La incidencia de micosis como candidemia ha
estado al alza durante las últimas décadas. Esto se atribuye a un mayor número de
pacientes con supresión inmunitaria crónica debido a trasplante de órganos,
quimioterapia por cáncer o infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Al mismo tiempo, se ha empezado a contar con nuevas opciones terapéuticas
para el tratamiento de las micosis. En la figura 33-1 se resumen los agentes
clínicamente útiles para las micosis cutáneas y sistémicas. En la figura 33-2 se
enlistan los microorganismos patógenos frecuentes para el reino de los hongos y en la
figura 33-3 se proporciona una revisión general de los mecanismos de acción de
varios agentes antimicóticos.
II. FÁRMACOS PARA INFECCIONES MICÓTICAS

SUBCUTÁNEAS Y SISTÉMICAS
A. Anfotericina B
Anfotericina B es un antimicótico polieno que ocurre de forma natural producido
por Streptomyces nodosus. A pesar de su potencial tóxico, anfotericina B sigue
siendo el fármaco de elección para el tratamiento de varias micosis que ponen en
riesgo la vida.
1. Mecanismo de acción: anfotericina B se une a ergosterol en las membranas
plasmáticas de las células micóticas. Ahí, forma poros (canales) que requieren
de interacciones hidrófobas entre el segmento lipofílico del antimicótico
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polieno y el esterol (figura 33-4). Los poros alteran la función de la membrana,

permitiendo que electrólitos y moléculas pequeñas se fuguen de la célula,
resultando en muerte celular.
Figura 33-1
Resumen de los fármacos antimicóticos.
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Figura 33-2
Microorganismos patógenos frecuentes del reino de los hongos.
2. Espectro antimicótico: anfotericina B es un fungicida o fungistático,

dependiendo de los microorganismos y la concentración del fármaco. Es
efectivo contra una amplia variedad de hongos, incluyendo Candida albicans,
Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis,
Blastomyces dermatitidis y muchas cepas de Aspergillus. [Nota: anfotericina B
también se usa en el tratamiento de la infección protozoaria leishmaniosis].
Figura 33-3
Blancos celulares de los fármacos antimicóticos.
3. Resistencia: la resistencia micótica a anfotericina B, aunque infrecuente, se

relaciona con un menor contenido de ergosterol en la membrana del hongo.
4. Farmacocinética: anfotericina B se administra mediante infusión intravenosa
(IV) lenta (figura 33-5). Anfotericina B es insoluble en agua y debe
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coformularse con desoxicolato de sodio (convencional) o lípidos artificiales

para formar liposomas. Las preparaciones liposómicas se relacionan con
reducción en la toxicidad renal y de la infusión, pero son más costosas.
Anfotericina B se une de forma extensa a las proteínas plasmáticas y se
distribuye a lo largo del cuerpo. La inflamación favorece la penetración a
varios líquidos corporales, pero poco fármaco se encuentra en el líquido
cefalorraquídeo (LCR), humor vítreo, líquido peritoneal o líquido sinovial. Se
excretan concentraciones bajas del fármaco y sus metabolitos sobre todo en la
orina a lo largo de un periodo prolongado.
5. Efectos adversos: anfotericina B tiene un bajo índice terapéutico. Más adelante
se delinean las manifestaciones tóxicas (figura 33-6).
a. Fiebre y escalofríos: ocurren más a menudo 1 a 3 horas después de
comenzar la administración IV pero suelen ceder con la administración
repetida del fármaco. La medicación previa con un corticoesteroide o un
antipirético ayuda a prevenir este problema.
b. Disfunción renal: a pesar de las bajas concentraciones del fármaco
excretadas en la orina, los pacientes pueden exhibir una disminución en la
filtración glomerular y la función tubular renal. La creatinina sérica puede
aumentar, debido a que la depuración de creatinina puede disminuir, y se
pierden potasio y magnesio. La función renal suele regresar con la
descontinuación del fármaco, pero es probable que haya daño residual a
dosis elevadas. La azoemia se exacerba por otros fármacos nefrotóxicos,
como aminoglucósidos, ciclosporina y vancomicina, aunque la hidratación
adecuada puede disminuir su gravedad. La carga de sodio con infusiones de
solución salina normal antes de la administración de la formulación
convencional o el uso de los productos liposómicos de anfotericina B
minimiza el riesgo de nefrotoxicidad.
c. Hipotensión: puede ocurrir una caída similar a choque en la presión arterial
acompañada por hipopotasemia, lo que requiere suplementación con
potasio. Debe tenerse cuidado en pacientes que toman digoxina y otros
fármacos que pueden causar fluctuaciones de potasio.
d. Tromboflebitis: añadir heparina a la infusión puede aliviar este problema.
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Figura 33-4
Modelo de un poro formado por anfotericina B en la bicapa lipídica de la membrana.
Figura 33-5
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Administración y destino de anfotericina B. LCR = líquido cefalorraquídeo.
B. Antimicóticos antimetabolito
Flucitosina (5FC) es un antimetabolito sintético de primidina que a menudo se usa
en combinación con otros agentes antimicóticos.
1. Mecanismo de acción: 5-FC entra a la célula micótica a través de una
permeasa específica de citosina, una enzima que no se encuentra en células de
mamíferos. Se convierte de forma subsecuente a una serie de compuestos, lo
que incluye 5-fluorouracilo (5-FU) y 5-fluorodesoxiuridina 5′-monofosfato,
que alteran el ácido nucleico y la síntesis de proteínas (figura 33-7). [Nota:
anfotericina B aumenta la permeabilidad celular, permitiendo que más 5-FC
penetre la célula, lo que conduce a efectos sinérgicos].
2. Espectros antimicóticos: 5-FC es fungistático. Es efectivo en combinación con
itraconazol para tratar cromoblastomicosis. También se usa en combinación
con anfotericina B para el tratamiento de las micosis sistémicas y para
meningitis causadas por C. neoformans y C. albicans. Flucitosina también
puede usarse para infecciones urinarias por Candida cuando f luconazol no es
apropiado; sin embargo, puede ocurrir resistencia con el uso repetido.
3. Resistencia: puede ocurrir resistencia debido a menores concentraciones de
cualquiera de las enzimas en la conversión de 5-FC a 5-FU y otros metabolitos.
La emergencia de células micóticas resistentes es menor con una combinación
de 5-FC más un segundo agente antimicótico. Así, 5-FC no se usa como un
antimicótico solo.
4. Farmacocinética: 5-FC se absorbe bien después de su administración oral. Se
distribuye a lo largo del agua corporal y penetra bien en el LCR. 5-FU es
detectable en pacientes y es probablemente el resultado del metabolismo de 5-
FC por bacterias intestinales. La excreción tanto del fármaco original como de
los metabolitos es a través de filtración glomerular, y la dosis debe ajustarse en
pacientes con función renal comprometida.
5. Efectos adversos: 5-FC causa neutropenia reversible, trombocitopenia y
depresión de médula ósea relacionada con la dosis. Se ha observado disfunción
hepática reversible con elevación de las de las transaminasas séricas. Es
frecuente que ocurran náusea, vómito y diarrea y puede ocurrir enterocolitis
grave.
C. Antimicóticos azólicos
Los antimicóticos azólicos están constituidos por dos clases diferentes de
fármacos, imidazoles y triazoles. Aunque estos fármacos tienen mecanismos de
acción y espectros de actividad similares, sus farmacocinéticas y usos terapéuticos
varían de forma significativa. En general, los imidazoles se aplican por vía tópica
para infecciones cutáneas, en tanto que los triazoles se administran por vía
sistémica para el tratamiento o profilaxis de las micosis cutáneas y sistémicas.
[Nota: los antimicóticos tipo imidazol se analizan en la sección sobre agentes para
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infecciones micóticas cutáneas]. Los antimicóticos sistémicos tipo triazol incluyen

fluconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol e isavuconazol.
Figura 33-6
Efectos adversos de anfotericina B.
1. Mecanismo de acción: los azoles son predominantemente fungistáticos.

Inhiben la 14-α demetilasa (una enzima del citocromo P450 [CYP450]), con lo
que se bloquea la desmetilación de lanosterol a ergosterol (figura 33-8). La
inhibición de la biosíntesis de ergosterol altera la estructura y la función de la
membrana micótica, que, a su vez, inhibe el crecimiento celular micótico.
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2. Resistencia: la resistencia a los antimicóticos azoles se está convirtiendo en un

problema clínico significativo, en especial con el tratamiento prolongado que se
requiere en los pacientes inmunocomprometidos, como aquellos que tienen
infección avanzada por VIH o trasplante de médula ósea. Los mecanismos de
resistencia incluyen mutaciones del gen de 14-α desmetilasa que conducen a
una disminución en la unión y eficacia de azol. Además, algunas cepas de
hongos desarrollan bombas de eflujo que expulsan el fármaco al exterior de la
célula o tienen ergosterol reducido en la pared celular.
3. Interacciones farmacológicas: todos los azoles inhiben la isoenzima hepática
CYP450 3A4 en grados variables. Los pacientes con medicamentos
concomitantes que son sustratos para esta isoenzima pueden tener mayores
concentraciones y riesgo de toxicidad. Varios azoles, lo que incluye itraconazol
y voriconazol, se metabolizan mediante CYP450 3A4 y otras isoenzimas
CYP450. Por lo tanto, el uso concomitante de potentes inhibidores CYP450 (p.
ej., ritonavir) e inductores (p. ej., rifampicina, fenitoína) puede conducir a un
aumento de efectos adversos o fracaso clínico de estos azoles, respectivamente.
4. Contraindicaciones: los azoles se consideran teratógenos y deben evitarse en el
embarazo a menos que los beneficios potenciales superen los riesgos del feto.
D. Fluconazol
Fluconazol fue el primer agente antimicótico tipo triazol. Es el menos activo de
todos los triazoles, con la mayoría de su espectro limitado a levaduras y algunos
hongos dimórficos. No tiene una función en el tratamiento de la aspergilosis o
cigomicosis. Es altamente activo contra Cryptococcus neoformans y ciertas
especies de Candida, incluyendo C. albicans y C. parapsilosis. Sin embargo, la
resistencia es una preocupación con otras especies, lo que incluye C. krusei y C.
glabrata. Fluconazol se usa para la profilaxis contra infecciones micóticas
invasivas en receptores de trasplantes de médula ósea. Es el fármaco de elección
para Cryptococcus neoformans después de tratamiento de inducción con
anfotericina B y flucitosina y se usa para el tratamiento de candidemia y
coccidioidomicosis. Fluconazol es efectivo contra la mayoría de las formas de
candidiasis mucocutánea. Se usa con frecuencia como tratamiento oral de dosis
única para candidiasis vulvovaginal. Fluconazol está disponible en formulaciones
de dosis oral e IV. Se absorbe bien después de la administración oral y se
distribuye ampliamente a los tejidos y líquidos corporales. La mayoría del fármaco
se excreta sin cambios a través de la orina y las dosis deben reducirse en pacientes
con disfunción renal. Los efectos adversos más frecuentes con fluconazol son
náusea, vómito, cefalea y exantemas cutáneos.
E. Itraconazol
Itraconazol es un triazol sintético que tiene un amplio espectro antimicótico en
comparación con fluconazol. Itraconazol es un fármaco de elección para el
tratamiento de blastomicosis, esporotricosis, paracoccidioidomicosis e
histoplasmosis. Se usa rara vez para el tratamiento de infecciones debidas a
especies de Candida y Aspergillus debido a la disponibilidad de agentes más
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efectivos. Itraconazol está disponible como cápsula, tableta o solución oral. La

cápsula y la tableta deben tomarse con alimentos e idealmente una bebida ácida,
para aumentar la absorción. En contraste, la solución debe tomarse con el
estómago vacío, ya que los alimentos reducen la absorción. El fármaco se
distribuye bien en la mayoría de los tejidos, incluyendo hueso y tejidos adiposos.
Itraconazol se metaboliza extensamente por el hígado y el fármaco y los
metabolitos inactivos se excretan en la orina y en las heces. Los efectos adversos
incluyen náusea, vómito, exantema (en especial en pacientes
inmunocomprometidos), hipopotasemia, hipertensión, edema y cefalea. También
puede ocurrir toxicidad hepática, en particular cuando se administra con otros
fármacos hepatotóxicos. Itraconazol tiene un efecto inotrópico negativo y deben
evitarse en pacientes con evidencia de disfunción ventricular, como insuficiencia
cardiaca.
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Figura 33-7
Modo de acción de flucitosina. 5-fluorodesoxiuridina = 5′-monofosfato; dTMP = desoxitimidina 5′-

monofosfato.
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Figura 33-8
Modo de acción de los antimicóticos azólicos.
F. Posaconazol
Posaconazol, un triazol sintético, es un antimicótico de amplio espectro
estructuralmente similar a itraconazol. Esta disponible como una suspensión oral,
tableta oral o formulación IV. Posaconazol suele usarse para el tratamiento y
profilaxis de infecciones por Candida y Aspergillus en pacientes con
inmunocompromiso grave. Debido a su amplio espectro de actividad, posaconazol
se usa en el tratamiento de las infecciones micóticas invasivas causadas por
Scedosporium y Zygomycetes. El fármaco tiene una baja biodisponibilidad y debe
administrarse con alimentos. A diferencia de los azoles, posaconazol no se
metaboliza por CYP450, pero se elimina a través de glucuronidación. Los
fármacos que aumentan el pH gástrico (p, ej., inhibidores de la bomba de
protones) pueden disminuir la absorción de posaconazol oral y deben evitarse de
ser posible. Debido a su inhibición potente de CYP450 3A4, el uso concomitante
de posaconazol con un número de agentes (p. ej., alcaloides de la ergotamina,
atorvastatina, citalopram y risperidona) está contraindicado.
G. Voriconazol
Voriconazol, un triazol sintético relacionado con fluconazol, es un agente
antimicótico de amplio espectro que está disponible tanto en forma de dosis IV
como oral. Voriconazol ha reemplazado a anfotericina B como el fármaco de
elección para aspergilosis invasiva. También está aprobado para el tratamiento de
la candidiasis invasiva, así como infecciones graves causadas por especies de
Scedosporium y Fusarium. Voriconazol tiene una elevada biodisponibilidad oral y
penetra bien en los tejidos. Se metaboliza de forma extensa por las isoenzimas de
CYP450 2C19, 2C9 y 3A4 y los metabolitos se excretan principalmente a través
de la orina. Los inhibidores e inductores de estas isoenzimas pueden impactar las
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concentraciones de voriconazol, lo que conduce a toxicidad o fracaso clínico,

respectivamente. Voriconazol presenta una cinética no lineal, que puede verse
afectada por interacciones farmacológicas y variabilidad farmacogenética, en
particular polimorfismos CYP450 2C19. Las concentraciones elevadas se han
relacionado con alucinaciones visuales y auditivas y una mayor incidencia de
hepatotoxicidad. Voriconazol también es un inhibidor de las isoenzimas CYP450
2C19, 2C9 y 3A4. Los fármacos que son sustratos de estas isoenzimas se ven
impactados por voriconazol (figura 33-9). Debido a interacciones significativas, el
uso de voriconazol está contraindicado con muchos fármacos (p. ej., rifampicina,
rifabutina, carbamazepina y hierba de San Juan).
Figura 33-9
Al inhibir el citocromo P450, voriconazol puede potenciar las toxicidades de otros fármacos.
H. Isavuconazol
Isavuconazol es un agente antimicótico de amplio espectro, que está disponible
como el profármaco isavuconazonio en formas de dosificación oral e IV.
Isavuconazonio se hidroliza rápidamente por esterasas en la sangre a isavuconazol.
Isavuconazol tiene un espectro de actividad similar a voriconazol y está aprobado
para aspergilosis invasiva y mucormicosis invasiva. Isavuconazonio tiene alta
biodisponibilidad después de la administración oral y se distribuye bien en los
tejidos. El fármaco se metaboliza por CYP450 3A4/5 y uridina difosfato-
glucuronosiltransferasas. La coadministración de isavuconazol con inhibidores e
inductores de CYP450 3A4 potentes está contraindicado. Isavuconazol también es
inhibidor de la isoenzima CYP450 3A4, con lo que aumentan las concentraciones
de fármacos que son sustratos de CYP450 3A4. Algunos efectos adversos
frecuentes son náusea, vómito, diarrea e hipopotasemia.
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Las figuras 33-10 y 33-11 resumen los agentes antimicóticos azólicos.

I. Equinocandinas
Las equinocandinas interfieren con la síntesis de la pared celular micótica al
inhibir a síntesis de β(1,3)-D-glucano, lo que conduce a lisis y muerte celular.
Caspofungina, micafungina y anidulafungina están disponibles para
administración IV una vez al día. Micafungina es la única equinocandina que no
requiere de una dosis de carga. Las equinocandinas tienen una potente actividad
contra Aspergillus y la mayoría de las especies de Candida, incluyendo aquellas
especies resistentes a azoles. Sin embargo, tienen actividad mínima contra otros
hongos. Los efectos adversos más frecuentes son fiebre, exantema, náusea y
flebitis en el sitio de infusión. Deben administrarse mediante infusión IV lenta,
debido a que pueden causar una reacción tipo histamina (rubor) cuando se
infunden con rapidez.
Figura 33-10
Resumen de antimicóticos triazólicos. LCR = líquido cefalorraquídeo; MTF = monitorización terapéutico del
fármaco.
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Figura 33-11
Interacciones farmacológicas importantes o que ponen en riesgo la vida por fármacos azólicos. ↑ indica
aumento; ↓ indica disminución. *En que se ha informado una interacción para un triazol, la contraindicación
se ha extendido para todos los demás.
1. Caspofungina: caspofungina es una opción de primera línea para pacientes con

candidiasis invasiva, lo que incluye candidemia y tiene una opción de segunda
línea para aspergilosis invasiva en pacientes en quienes ha fracasado o no
toleran anfotericina B o un azol. La dosis de caspofungina debe ajustarse con
disfunción hepática moderada. La administración concomitante de
caspofungina con inductores de la enzima CYP450 (p. ej., rifampicina) puede
requerir un aumento en la dosis de caspofungina. Caspofungina no debe
coadministrarse con ciclosporina debido a la elevada incidencia de
transaminasas hepáticas elevadas con uso concurrente.
2. Micafungina y anidulafungina: micafungina y anidulafungina son opciones
de primera línea para el tratamiento de candidiasis invasiva, incluyendo
candidemia. Micafungina también está indicada para la profilaxis de las
infecciones por Candida invasiva en pacientes que están sometiéndose a
trasplante de células madre hematopoyéticas. Estos agentes no son substratos
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para las enzimas CYP450 y no tienen interacciones farmacológicas

relacionadas.
III. FÁRMACOS PARA INFECCIONES MICÓTICAS CUTÁNEAS

Los hongos similares a mohos que causan infecciones cutáneas se conocen como
dermatofitos o tiña. Las infecciones por tiña se clasifican por el sitio afectado (p.ej.,
tiña podálica, que se refiera a una infección de los pies). Las dermatomicosis
frecuentes, como las infecciones por tiña que aparecen como anillos o parches rojos
redondos con centros claros, se denomina en inglés “ringworm”, lo que es un término
erróneo, debido a que la enfermedad es causada por un hongo, no por un gusano
(“worm”). Los tres diferentes hongos que causan la mayoría de las infecciones
cutáneas son Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Los fármacos usados en
el tratamiento de las micosis cutáneas se enlistan en la figura 33-1.
A. Inhibidores de la epoxidasa de escualeno
Estos agentes actúan al inhibir la epoxidasa de escualeno, con lo que bloquean la
biosíntesis de ergosterol, un componente esencial de la membrana celular micótica
(figura 33-12). La acumulación de cantidades tóxicas de escualeno resulta en un
aumento de la permeabilidad de membrana y muerte de células micóticas.
1. Terbinafina: terbinafina oral es el fármaco de elección para tratar las
onicomicosis por dermatofitos (infecciones por hongos de las uñas). Es mejor
tolerada, requiere una duración de tratamiento más breve y es más efectiva que
ya sea itraconazol o griseofulvina para Trichophyton. El tratamiento es
prolongado (por lo general alrededor de 3 meses) pero considerablemente más
breve que con griseofulvina. Terbinafina oral también puede usarse para la tiña
de la cabeza (infección del cuerpo cabelludo). [Nota: se requiere de tratamiento
antimicótico oral (griseofulvina, terbinafina, itraconazol) para la tiña de la
cabeza. Los antimicóticos tópicos son ineficaces]. Terbinafina tópica (crema,
gel o solución a 1%) se usa para tratar la tiña del pie, la tiña del cuerpo, la tiña
crural (infección de la ingle o “prurito del atleta”) y tiña versicolor debido a
Malassezia furfur. La duración del tratamiento suele ser 1 semana.
a. Espectro antimicótico: terbinafina tiene actividad contra Trichophyton.
También puede ser efectiva contra Candida, Epidermophyton y
Scopulariopsis, pero la eficacia para tratar infecciones clínicas debido a
estos patógenos no se ha establecido.
b. Farmacocinética: terbinafina está disponible para administración tópica y
oral. La biodisponibilidad después de administración oral es de solo 40%
debido a metabolismo de primer paso. Terbinafina tiene una fuerte unión a
proteínas y se deposita en la piel, uñas y tejido adiposo. Una vida media
terminal prolongada de 200 a 400 horas puede reflejar la liberación lenta de
estos tejidos. Terbinafina oral se metaboliza extensamente por varias
isoenzimas CYP450 y se excreta sobre todo a través de la orina (figura 33-
13). El fármaco debe evitarse en pacientes con afección renal moderada a
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grave o con disfunción hepática. Terbinafina es un inhibidor de la

isoenzima CYP450 2D6 y su uso concomitante con substratos de CYP450
2D6 puede resultar en un mayor riesgo de efectos adversos con estos
agentes.
Figura 33-12
Modo de acción de los inhibidores de epoxidasa de escualeno.
c. Efectos adversos: los efectos adversos frecuentes incluyen diarrea,

dispepsia, náusea, cefalea y exantema. Se han informado alteraciones del
gusto y la vista, así como elevaciones en las transaminasas hepáticas
séricas.
2. Naftifina: naftifina tiene actividad contra Trichophyton, Microsporum y
Epidermophyton. La crema y el gel de naftifina se usan para el tratamiento
tópico de la tiña del cuerpo y la tiña del pie. La duración del tratamiento suele
ser de 2 a 4 semanas.
3. Butenafina: butenafina tiene actividad contra Trichophyton rubrum,
Epidermophyton y Malassezia. Al igual que naftifina, se usa crema de
butenafina para el tratamiento tópico de las infecciones por tiña.
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Figura 33-13
Administración y destino de terbinafina.
B. Griseofulvina
Griseofulvina causa la alteración del huso mitótico y la inhibición de la mitosis del
hongo (figura 33-14). Se ha reemplazado en gran medida por terbinafina oral para
el tratamiento de las onicomicosis, aunque aún se utiliza para dermatofitosis del
cuero cabelludo y el pelo. Griseofulvina es fungistática y requiere de una duración
prolongada del tratamiento (p. ej., 6 a 12 meses para onicomicosis). La duración
del tratamiento depende de la velocidad de reemplazo de la piel y las uñas sanas.
Las preparaciones cristalinas ultrafinas se absorben de forma adecuada desde las
vías gastrointestinales y la absorción se incrementa con alimentos ricos en grasa.
El fármaco se concentra en la piel, pelo, uñas y tejido adiposo. Griseofulvina
induce la actividad de CYP450 hepático, que aumenta la velocidad del
metabolismo de una variedad de fármacos, lo que incluye anticoagulantes. El uso
de griseofulvina está contraindicado en el embarazo y en pacientes con porfiria.
C. Nistatina
Nistatina es un antimicótico polieno y su estructura, química, mecanismo de
acción y perfil de resistencia semejan los de anfotericina B. Se usa para el
tratamiento de las infecciones orales y cutáneas por Candida. El fármaco se
absorbe muy poco a partir de las vías gastrointestinales y no se usa a nivel
parenteral debido a toxicidad sistémica (efectos adversos agudos relacionados con
la infusión y nefrotoxicidad). Se administra como un agente oral (“enjuagar y
tragar” o “enjuagar y escupir”) para el tratamiento de la candidiasis orofaríngea
(algodoncillo), intravaginal para la candidiasis vulvovaginal o a nivel tópico para
la candidiasis cutánea.
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Figura 33-14
Inhibición de la mitosis por griseofulvina.
D. Imidazoles
Los imidazoles son derivados azoles, que a la fecha incluyen butoconazol,
clotrimazol, ketoconazol, miconazol, oxiconazol, sertaconazol, sulconazol,
terconazol y tioconazol. Como clase de agentes tópicos, tienen una actividad
bastante amplia contra Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton, Candida y
Malassezia, dependiendo del agente. Los imidazoles tópicos tienen una variedad
de usos, lo que incluye tiña del cuerpo, tiña inguinal, tiña del pie y candidiasis
orofaríngea y vulvovaginal. Su uso tópico se relaciona con dermatitis por contacto,
irritación vulvar y edema. Clotrimazol también está disponible como trocisco
(pastilla para chupar) y miconazol está disponible como tableta bucal para el
tratamiento del algodoncillo. Ketoconazol oral rara vez se usa a la fecha debido al
riesgo de lesiones hepáticas graves, insuficiencia suprarrenal e interacciones
farmacológicas adversas.
E. Efinaconazol
Efinaconazol es un antimicótico triazólico tópico aprobado para el tratamiento de
la onicomicosis de las uñas del pie causadas por Trichophyton rubrum y
Trichophyton mentagrophytes. La duración del tratamiento es de 48 semanas.
También ha mostrado actividad contra Candida albicans.
F. Ciclopirox
Ciclopirox, un antimicótico tipo piridina, inhibe el transporte de elementos
esenciales en la célula micótica, alterando la síntesis de ADN, ARN y proteínas.
Ciclopirox tienen actividad contra Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum,
Candida y Malassezia. Está disponible en una variedad de formulaciones. El
champú de ciclopirox se usa para el tratamiento de la dermatitis seborreica. La tiña
del pie, la tiña del cuerpo, la tiña inguinal, la candidiasis cutánea y la tiña
versicolor pueden tratarse con crema, gel o suspensión. La onicomicosis puede
tratarse con una formulación en barniz de uñas.
G. Tavaborol
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Tavaborol inhibe la aminoacilsintetasa de ácido ribonucleico de transferencia,

previniendo la síntesis de proteínas micóticas. Tavaborol tiene actividad contra
Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes y Candida albicans. Se ha
aprobado una solución tópica para el tratamiento de la onicomicosis de las uñas
del pie, que requiere 48 semanas de tratamiento.
H. Tolnaftato
Tolnaftato, un tiocarbamato tópico, distorsiona las hifas y embota el crecimiento
de las micelas en el hongo susceptible. Tolnaftato tiene actividad contra
Epidermophyton, Microsporum y Malassezia furfur. [Nota: tolnaftato no es
efectivo contra Candida]. Tolnaftato se usa para tratar la tiña del pie, la tiña
inguinal y la tiña corporal. Está disponible como una solución, una crema y un
polvo.
33.1 ¿Cuál agente antimicótico tiene MÁS probabilidades de causar insuficiencia renal?
A. Fluconazol
B. Anfotericina B
C. Itraconazol
D. Posaconazol
Respuesta correcta = B. Anfotericina B es la mejor opción debido a que suele relacionarse nefrotoxicidad
con este medicamento. Aunque la dosis de fluconazol debe ajustarse para insuficiencia renal, no se
relaciona con causar nefrotoxicidad. Itraconazol y posaconazol se metabolizan por el hígado y no se
relacionan con nefrotoxicidad.
33.2 Una mujer de 55 años de edad se presenta al hospital con disnea, fiebre y malestar. Tiene antecedentes de
cáncer mamario y está recibiendo quimioterapia. Su radiografía torácica muestra neumonía y los cultivos
respiratorios son positivos para Aspergillus fumigatus. ¿Cuál es la opción MÁS apropiada para el
tratamiento?
A. Voriconazol
B. Fluconazol
C. Flucitosina
D. Ketoconazol
Respuesta correcta = A. Voriconazol es el fármaco de elección para aspergilosis. Los estudios han
encontrado que es superior a otros esquemas, incluyendo anfotericina B. Fluconazol, flucitosina y
ketoconazol no tienen actividad in vitro confiable y por lo tanto no se recomiendan.
33.3 ¿Qué agente antimicótico debe evitarse en pacientes con evidencia de disfunción ventricular?
A. Micafungina
B. Itraconazol
C. Terbinafina
D. Posaconazol
Respuesta correcta = B. Hay una advertencia de caja negra que previene contra el uso de itraconazol en
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pacientes con evidencia de disfunción ventricular, lo que incluye pacientes con insuficiencia cardiaca.
33.4 Una mujer de 56 años de edad con diabetes se queja de engrosamiento de la uña del dedo gordo del pie
derecho y un cambio de color (amarillo). El podólogo diagnostica a la paciente con onicomicosis de la
uña del pie. ¿Cuál es la opción más apropiada para tratar esta infección?
A. Terbinafina
B. Micafungina
C. Itraconazol
D. Griseofulvina
Respuesta correcta = A. Terbinafina se tolera mejor, requiere una duración de tratamiento más breve y es
más efectiva que ya sea itraconazol o griseofulvina. Micafungina no tienen actividad para este tipo de
infección.
33.5 Un hombre de 44 años de edad se presenta a la clínica con fiebre y escalofríos, cefaleas y disnea. Informa
que estuvo explorando una cueva hace unas 5 semanas. Se le diagnostica histoplasmosis pulmonar aguda
leve/ moderada. ¿Cuál es la opción más apropiada para tratar esta infección?
A. Micafungina
B. Itraconazol
C. Terbinafina
D. Griseofulvina
Respuesta correcta = B. Itraconazol es el tratamiento de elección en pacientes con histoplasmosis pulmonar

aguda leve/moderada que han tenido síntomas por más de 1 mes. Micafungina, terbinafina y griseofulvina
no tienen actividad para este tipo de infección.
33.6 Una mujer de 32 años de edad positiva a VIH es ingresada al hospital con confusión y mareo
importantes. No ha estado cumpliendo con sus medicamentos para el VIH desde hace varios meses. Se le
diagnostica meningitis causada por Cryptococcus neoformans. ¿Cuál es la opción más apropiada para
tratar la infección en esta paciente?
A. Anidulafungina sola
B. Anfotericina B más flucitosina
C. Flucitosina sola
D. Isavuconazol más anidulafungina
Respuesta correcta = B. El tratamiento de elección para la terapéutica inicial de la meningitis criptocócica

es la combinación de anfotericina B y flucitosina. Flucitosina no debe administrarse sola debido al rápido
desarrollo de resistencia. Anidulafungina no tiene actividad contra este tipo de infección. Isavuconazol no
se ha estudiado para el tratamiento de la meningitis criptococócica.
33.7 Una mujer de 22 años de edad informa una descarga vaginal similar a queso cottage y disuria ligera
durante 1 semana. La paciente se diagnostica con candidiasis vulvovaginal. Solicita un esquema de
tratamiento tan breve como sea posible debido a sus horarios tan complicados. ¿Qué antimicótico es la
mejor opción?
A. Fluconazol oral
B. Miconazol tópico
C. Terbinafina oral
D. Efinaconazol tópico
Respuesta correcta = A. Fluconazol oral puede administrarse como dosis única para la candidiasis
vulvovaginal. Miconazol tópico requiere múltiples días de tratamiento. Terbinafina y efinaconazol no se
usan en clínica para la candidiasis vulvovaginal.
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33.8 ¿Qué fármaco está relativamente libre de interacciones fármaco-fármaco?

A. Voriconazol
B. Itraconazol
C. Micafungina
D. Terbinafina
Respuesta correcta = C. Las equinocandinas (incluyendo micafungina) no se metabolizan por el sistema de

la enzima CYP450, por lo que tienen muy pocas interacciones fármaco-fármaco. Voriconazol, itraconazol y
terbinafina se meta-bolizan todos ellos por el sistema de la enzima CYP450, por lo que tienen interacciones
fármaco-fármaco significativas.
33.9 ¿Qué fármaco funciona al crear poros/canales en la membrana celular micótica?

A. Fluconazol
B. Anidulafungina
C. Anfotericina B
D. Flucitosina
Respuesta correcta = C. Anfotericina B crea poros/canales en la membrana celular micótica. Fluconazol

funciona al inhibir la conversión de lanosterol a ergosterol. Anidulafungina inhibe la síntesis de β-D-
glucano. Flucitosina altera la síntesis de ácido nucleico y proteínas.
33.10 ¿Qué fármaco requiere de una dosis de carga?

A. Caspofungina
B. Micafungina
C. Anfotericina B liposómica
D. Tavaborol
Respuesta correcta = A. Caspofungina es el único fármaco de la lista que requiere de una dosis de carga
antes de iniciar la dosis de mantenimiento.
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Repaso de Introducción a los Antibacterianos
CLASIFICACIÓN DE ANTIBACTERIANOS POR SU MECANISMO DE ACCIÓN
 INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR DE PEPTIDOGLICANO DE LAS

BACTERIAS: beta-lactámicos (Penicilinas, Cefalosporinas carbapenemicos,
monobactamicos), Vancomicina, daptomicina, lipoglucopeptidos, fosfomicina.
 INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE PROTEINAS: Aminoglucósidos, Cloranfenicol, Macrólidos,
Tetraciclinas , Clindamicina, Tigeciclinas, fidaxomicina, Linezolid,
Quinopristina/Dalfopristina
 INHIBICIÓN DE LA función DEL ÁCIDO NUCLEICO: Fluroquinolonas (replicación) y
Rifampicina (transcripción).
 INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE ACIDO FÓLICO: Sulfonamidas y Trimetoprim
 Inhibidores directo de la membrana celular: Polimixinas
INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE LA PARED CELULAR

A) ANTIBIOTICOS BETA-LACTAMICOS
 PENICILINAS
 CEFALOSPORINAS
 CARBAPENEMICOS (doripenem, ertapenem, imipenem/cilastatina,
Meropenem).
 MONOBACTAMICOS (aztreonam)
B) OTROS ANTIBIOTICOS
 VANCOMICINA (NO TIENEN ANILLO B-LACTAMICO)
 LIPOGLUCOPÉPTIDOS (dalbavancina, oritavancina, telavancina)
 DAPTOMICINA
 FOSFOMICINA
***INHIBIDORES DE LA BETA-LACTAMASA: ÁCIDO CLAVULANICO, SULBACTAM,

TAZOBACTAM, AVIBACTAM, VARBOBACTAM
PENICILINAS
1-PENICILINAS NATURALES:
 PENICILINA G (BENZILPENICILINA, PENICILINA G BENZATÍNICA,

PENICILINA G PROCAÍNICA)
 PENICILINA V
2-PENICILINA ANTIESTAFILOCOCICAS (SON PENICILINAS RESISTENTE A LAS B-

LACTAMASAS) “GRUPO DE LAS METICILINAS”:
 METICILINAS, NAFCILINAS, OXACILINAS, CLOXACILINAS,

DICLOXACILINAS
3-PENICILINAS SEMISINTÉTICAS O AMINOPENICILINAS):
 AMPICILINA, AMOXICILINA
4-PENICILINAS CONTRA PSEUDOMONAS:

 CARBENICILINA, TICARCILINA, MEZLOCILINA, PIPERACILCINA).
***INHIBIDORES DE LA BECTA-LACTAMASA: ACIDO CLAVULAMICO,

SULBACTAM, TAZOBACTAM, AVIBACTAM, VARBOBACTAM
5-COMBINACIONES:
A) Penicilinas con inhibidores de la Beta-lactamasa

 Amoxicilina + Acido clavulámico

 Ampicilina + Sulbactam
 Piperacilina + tazobactam
 Ticarciclina + ácido clavulámico
B) Cefalosporinas con inhibidores de la beta-lactamasa:

 Ceftazidima + avibactam
 Ceftolozano + tazobactam
C) Carbapenémicos con inhibidores de la Beta-lactamasa:

 Meropenem + varbobactam
CEFALOSPORINAS
1-PRIMERA GENERACIÓN
 CEFALEXINA, CEFADROXILO, CEFAZOLINA
2-SEGUNDA GENERACIÓN
 CEFACLOR, CEFUROXIMA, CEFOTETAN, CEFPROZILO, CEFOXITINA
3-TERCERA GENERACIÓN
 CEFTRIAXONA, CEFOTAXIMA, CEFIXIMA, CEFDINIR, CEFTAZIDIMA
4-CUARTA GENERACIÓN
 CEFEPIMA
5-QUINTA GENERACIÓN
 CEFTAROLINA
MONOBACTAMICOS
1. AZTREONAM
CARBAPENEMICOS
1. IMIPENEN-CILASTATINA
2. ERTAPENEM
3. MEROPENEM
4. DORIPENEM
OTROS INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE LA

PARED CELULAR:
VANCOMICINA
LIPOGLUCOPÉPTIDOS
1. TELAVANCINA
2. ORITAVANCINA
3. DELBAVANCINA
DAPTOMICINA
FOSFOMICINA
ALTERA Y DESTRUYE MEMBRANA DE

BACTERIAS:
1. POLIMIXINAS
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE
PROTEÍNAS
FAMILIA DE ANTIBIÓTICOS INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS:
 CLORANFENICOL
 TETRACICLINAS
 MACRÓLIDOS
 CLINDAMICINA
 FIDAXOMICINA
 AMINOGLUCÓSIDOS
 TIGECICLINA (fam.: glicilciclinas)
 QUINOPRISTINA/DALFOPRISTINA
 LINEZOLID
CLORANFENICOL
TETRACICLINAS:
 TETRACICLINA, DOXICICLINA, MINOCICLINA,
DEMECLOCICLINA
MACRÓLIDOS
 ERITROMICINA, CLARITROMICINA, AZITROMICINA
CLINDAMICINA
FIDAXOMICINA
AMINOGLUCÓSIDOS
 ESTREPTOMICINA, GENTAMICINA, NEOMICINA,
TOBRAMICINA, AMIKACINA, GENTAMICINA, KANAMICINA.
GLICILCLINAS: TIGECICLINA
 ESTREPTOGRAMINAS:
QUINOPRISTINA/DALFOPRISTINA
LINEZOLID
ESQUEMA EN PIZARRA DE INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE

PROTEÍNAS:
Evento que se interfieren en Lugar de unión de los Mecanismos

la síntesis de proteínas. antibióticos
1.formacion del complejo de Aminoglucósidos (30S) Interfieren con las funciones del
iniciación codón de iniciación. Bloquean la
Linezolid (50S) asociación del la subunidad 50S con
el 30S-ARNm (bacteriostáticos);
causan error de lectura del código
(aminoglucósidos) e incorporación
de los aminoácidos incorrectos
(bactericida).
2. Incorporación de los aminoácidos Tetraciclinas (30S) Bloquean la unión del aminoacil-

ARNt al sitio aceptor del ribosoma.
Dalfopristina/quinoprostina (50S) (bacteriostáticos).
3. Formación de los enlaces Cloranfenicol (50S) Inhibe la actividad de la

peptídicos. peptidiltransferasa (bacteriostático).
4. Translocación Macrólidos y Clindamicina Inhiben la translocación del peptidil-

ARNt desde el sitio aceptor hacia el
sitio donador en los ribosomas
durante la síntesis proteica.
INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS

BACTERIANO: FLUOROQUINOLONAS, RIFAMPICINA
A) INHIBIDORES DE LA REPLICACIÓN ADN
-QUINOLONAS:
Primera generación ACIDO NALIDIXICO
-FLUOROQUINOLONAS:
Segunda generación CIPROFLOXACINA, OFLOXACINA
Tercera generación  LEVOFLOXACINA
Cuarta generación MOXIFLOXACINA, GEMIFLOXACINA,
DELAFLOXACINA
B)INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE ARN

 RIFAMPICINA
INHIBIDORES DEL METABOLISMO

BACTERIANO/ANTAGONISTAS DEL FOLATO:
SULFONAMIDAS y TRIMETROPIMA:
A) INHBIDORES DE LA DIHIDROPTEROATO SINTETASA:
SULFONAMIDAS
SULFADIAZINA, SULFADIAZINA ARGENTICA(SULFADIAZINA DE
PLATA), SULFASALAZINA, SULFADOXINA, MAFENIDA
B) INHIBIDORES DE LA DIHIDROFOLATO REDUCTASA:

TRIMETROPIM (BACTERIAS)
PIRIMETAMINA (PARÁSITOS)
C) COMBINACIONES:
1. TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXASOL (TMP-SMX O
COTRIMOXAZOL)
2. PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA
ANTISÉPTICOS DE VÍAS URINARIAS

1. MEFENAMIDA
2. NITROFURANTOINA
ANTIMICOBACTERIANOS
FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA EN EL TRATAMIENTO

DE LA TUBERCULOSIS:
 ISONIAZIDA (INH)
 RIFAMicinas (rifampicinas, rifabutina, rifapentina)
 ETAMBUTOL
 PIRAZINAMIDA
FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA EN EL

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS:
 AMINOGLUCOSIDOS (ESTREPTOMICINA, AMIKACINA,

KANAMICINA)
 ÁCIDO AMINOSALICILICO
 ETIONAMIDA
 CICLOSERINA
 BEDAQUILINA
 CAPREOMICINA
 ETIONAMIDA
 FLUOROQUINOLONAS
 MACROLIDOS (MOXIFLOXACINA, LEVOFLOXACINA)
FÁRMACOS UTILIZADOS PARA COMBATIR

MYCOBACTERIUM LEPRAE
PRIMERA LINEA:
 DAPSONA
SEGUNDA LÍNEA
 RIFAMPICINA
 CLOFAZIMINA
ANTIFÚNGICOS(ANTIMICÓTICOS)
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE ERGOSTEROL:

AZOLES(TRIAZOLES E IMIDAZOLES), TERBINAFINA,
NAFTITINA, BUTENAFINA
A. INHIBIDORES DE LA ALFADESMETILASA (INHIBEN FASE

INICIAL DE LA SÍNTESIS DE ERGOSTEROL):
1. TRIAZOLES
1A) TRIAZOLES SISTÉMICOS (administrados por vía sistémica):

FLUCONAZOL, ITRACONAZOL, POSACONAZOL, VORICONAZOL,
ISAVUCONAZOL.
1B) TRIAZOL TÓPICO: EFINACONAZOL
2. IMIDAZOLES
IMIDAZOLES (todos administrados por vía tópica): KETOCONAZOL,
CLOTRIMAZOL, MICONAZOL, BUTOCONAZOL, ENTRE OTROS.
A) INHIBIDORES A LA EPOXIDASA DE ESCUALENO

(INHIBEN FASE FINAL DE LA SÍNTESIS DE
ERGOSTEROL): TERBINAFINA, NAFTITINA,
BUTENAFINA
1. TERBINAFINA
2. NAFTITINA
3. BUTENAFINA
SE UNEN A ERGOESTEROL CAUSANDO POROS EN LA

MEMBRANA (POLIENOS):
1. ANFOTERICINA B
2. NISTATINA
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE ADN EN EL HONGO:
1. FLUCITOSINA (inhibe a la timidilato sintetasa afectando síntesis

de pirimidina).
2. CICLOPIROX (afecta síntesis de ADN, ARN y proteínas).

INHIBIDORES DE LA PARED CELULAR DE QUITINA DEL

HONGO (INHIBEN ENLACE BETA-GLUCANO):
1. EQUINOCANDINAS: CASPOFUNGINA, MICAFUNGINA,

ANIDULAFUNGINA.
INHIBIDOR DE LOS MICROTÚBULOS DEL HONGO

(INHIBE MITOSIS)
1. GRISEOFULVINA
INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PROTEINAS EN EL

HONGO:
1. TAVABOROL
DISTORSION DE HIFAS Y EMBOTAMIENTO

CRECIMIENTO MICELAS:
1. TOLNAFTATO
INHIBEN SÍNTESIS DE ÁCIDO FÓLICO EN EL HONGO

PNEUMOCYSTI JIROVECII:
1. TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL
2. TRIMETROPIM + DAPSONA
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I. GENERALIDADES
Las micobacterias son bacilos aerobios en forma de cilindro que se multiplican
lentamente, cada 18 a 24 horas in vitro. Sus paredes celulares contienen ácidos
micólicos, que dan al género su nombre. Los ácidos micólicos son ácidos grasos de
cadena larga β-hidroxilados. Las micobacterias producen paredes celulares altamente
lipofílicas que se tiñen de forma deficiente con tinción de Gram. Una vez teñidos, los
bacilos no se decoloran con facilidad por solventes orgánicos acidificados. De ahí que
los microorganismos se denominen “bacilos acidorresistentes”. Las infecciones
micobacterianas clásicamente resultan en la formación de lesiones granulomatosas
que crecen lentamente y causan destrucción tisular en cualquier parte del cuerpo.
Mycobacterium tuberculosis pueden causar infección latente con tuberculosis y la
enfermedad conocida como tuberculosis. [Nota: en la tuberculosis latente, el paciente
está infectado con M. tuberculosis sin signos o síntomas de enfermedad con
tuberculosis activa]. Tuberculosis es la principal causa infecciosa de muerte a nivel
mundial, y un cuarto de la población del mundo está infectada con tuberculosis. Están
aumentando en frecuencia enfermedades causadas por micobacterias no tuberculosas.
Estas especies incluyen M. avium-intracellulare, M. chelonae, M. abscessus, M.
kansasii y M. fortuitum. Por último, M. leprae causa lepra.
El tratamiento de la tuberculosis por lo general incluye cuatro fármacos de primera
línea (figura 32-1). Los fármacos de segunda línea suelen ser menos efectivos, más
tóxicos y se han estudiado de forma menos extensa. Se usan para pacientes que no
pueden tolerar los fármacos de primera línea o que están infectados con tuberculosis
resistente. No se han desarrollado de forma específica para infecciones por
micobacterias no tuberculosas. Con frecuencia se incluyen macrólidos, rifamicinas y
aminoglucósidos, pero los esquemas para micobacterias no tuberculosas varían
ampliamente según el microorganismo.
II. QUIMIOTERAPIA PARA TUBERCULOSIS

M. tuberculosis tiene un crecimiento lento y requiere de tratamiento durante meses a
años. La infección por tuberculosis latente puede tratarse durante 9 meses con
monoterapia con isoniazida (INH) o con 12 dosis semanales más elevadas de INH y
rifapentina. En contraste, la tuberculosis activa se trata con varios fármacos. El
tratamiento para la TB susceptible a fármacos dura por al menos 6 meses, en tanto
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que el tratamiento de tuberculosis resistente a múltiples fármacos suele durar por

alrededor de 2 años.
Figura 32-1
Resumen de los fármacos usados para tratar infecciones micobacterianas.
A. Estrategias para atender a la resistencia farmacológica

Las poblaciones de M. tuberculosis contienen pequeñas cantidades de
microorganismos que son naturalmente resistentes a un fármaco en particular.
Bajo presión selectiva de un tratamiento inadecuado, en especial por monoterapia,
estos microorganismos resistentes pueden surgir como la población dominante. En
la figura 32-2 se muestra que la resistencia se desarrolla rápidamente en pacientes
con tuberculosis que solo reciben estreptomicina. Se utiliza el tratamiento con
múltiples fármacos para suprimir estos microorganismos resistentes. Los fármacos
de primera línea isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida se prefieren
debido a su alta eficacia e incidencia aceptable de toxicidad. Rifabutina o
rifapentina pueden reemplazar a rifampicina bajo ciertas circunstancias. La
enfermedad activa siempre requiere de tratamiento con esquemas de múltiples
fármacos y de preferencia tres o más fármacos con actividad in vitro demostrada
contra el aislado. Aunque puede haber mejoría clínica en las primeras semanas de
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tratamiento, este se continúa mucho más para erradicar los microorganismos

persistentes y prevenir las recaídas.
La quimioterapia de esquema breve estándar para tuberculosis incluye isoniazida,
rifampicina, etambutol y pirazinamida por 2 meses (la fase intensiva), seguido de
isoniazida y rifampicina por 4 meses (la fase de continuación; figura 32-3). Una
vez que se cuenta con datos de susceptibilidad, el esquema farmacológico puede
ajustarse de forma individual. Los esquemas de segunda línea para tuberculosis
resistente a múltiples fármacos (tuberculosis resistente por lo menos a isoniazida y
rifampicina) normalmente incluyen un aminoglucósido (estreptomicina,
kanamicina o amikacina) o capreomicina (todos agentes inyectables), una
fluoroquinolona (por lo general levofloxacina o moxifloxacina), cualquier fármaco
de primera línea que siga siendo activo y uno o más de los siguientes: cicloserina,
etionamida o ácido p-aminosalicílico. Para tuberculosis resistente a fármacos de
forma extensa, pueden emplearse otros fármacos como clofazimina y linezolida de
forma empírica.
El cumplimiento del paciente puede ser bajo cuando se utilizan esquemas de
múltiples fármacos con duración de 6 meses o más. Una estrategia exitosa para
lograr mejores tasas de tratamientos completados es el tratamiento observado de
forma directa. Los pacientes toman el fármaco bajo la observación directa de un
miembro del equipo de salud. La observación directa disminuye la resistencia
farmacológica y mejora las tasas de curación. La mayoría de centros de atención a
la salud ofrecen servicios de tratamiento bajo observación directa.
B. Isoniazida
Isoniazida, junto con rifampicina, es uno de los dos fármacos más importantes
para la tuberculosis.
1. Mecanismo de acción: isoniazida es un profármaco activado por una catalasa-
peroxidasa micobacteriana (KatG). Isoniazida se dirige a la proteína
transportadora de enzimas acilo (InhA) y sintasa de β-cetacil-ACP sintasa
(KasA), que son esenciales para la síntesis de ácido micólico. La inhibición de
ácido micólico conduce a la alteración en la pared celular bacteriana.
2. Espectro antibacteriano: isoniazida es específica para el tratamiento de M.
tuberculosis, aunque M. kansasii puede ser susceptible a mayores
concentraciones farmacológicas. La mayoría de las micobacterias no
tuberculosas son resistentes a INH. El fármaco es particularmente efectivo
contra bacilos de crecimiento rápido y también es activo contra
microorganismos intracelulares.
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Figura 32-2
Porcentaje acumulativo de cepas de Mycobacterium tuberculosis que muestran resistencia a estreptomicina.
Figura 32-3
Uno de varios esquemas recomendados de múltiples fármacos para el tratamiento de tuberculosis.
3. Resistencia: la resistencia sigue a mutaciones cromosómicas, incluyendo 1)

mutación o deleción de KatG (que produce mutantes incapaces de activación de
profármaco), 2) mutaciones variables de las proteínas de transportador acilo, o
3) sobreexpresión de la enzima blanco InhA. Puede ocurrir resistencia cruzada
entre isoniazida y etionamida.
4. Farmacocinética: isoniazida se absorbe con facilidad después de su
administración oral. La absorción se ve afectada si isoniazida se toma con
alimentos, en especial con alto contenido en grasa. El fármaco se difunde a
todos los líquidos corporales, células y material caseoso (tejido necrótico
similar a queso que se produce en lesiones tuberculosas). Las concentraciones
farmacológicas en líquido cefalorraquídeo (LCR) son similares a las del suero.
Isoniazida pasa por N-acetilación e hidrólisis, lo que resulta en productos
inactivos. La acetilación de isoniazida se regula a nivel genético, con los
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acetiladores rápidos exhibiendo una vida media en suero de 90 minutos, en

comparación con 3 a 4 horas para acetiladores lentos (figura 32-4). La
excreción es a través de filtración glomerular y secreción, sobre todo como
metabolitos (figura 32-5). Los acetiladores lentos excretan más del compuesto
original.
5. Efectos adversos: la hepatitis es el efecto adverso más grave relacionado con
isoniazida. Si la hepatitis no se reconoce y se continúa con isoniazida, puede
ser letal. La incidencia aumenta con la edad (mayor de 35 años de edad), entre
pacientes que también toman rifampicina o entre quienes beben alcohol a
diario. Aparece neuropatía periférica, que se manifiesta como parestesia de las
manos y los pies, debido a una deficiencia relativa de piridoxina causada por
isoniazida. Esto puede evitarse mediante la suplementación diaria de piridoxina
(vitamina B6). Pueden ocurrir efectos adversos del sistema nervioso central
(SNC), incluyendo convulsiones en pacientes propensos a convulsiones. Las
reacciones de hipersensibilidad con isoniazida incluyen exantemas y fiebre.
Debido a que isoniazida inhibe el metabolismo de carbamazepina y fenitoína
(figura 32-6), isoniazida puede potenciar los efectos adversos de estos fármacos
(p. ej., nistagmo y ataxia).
C. Rifamicinas: rifampicina, rifabutina y rifapentina
Rifampicina, rifabutina y rifapentina se considera todas rifamicinas, un grupo de
antibióticos macrocíclicos de estructura similar, que son agentes orales de primera
línea para tuberculosis.
1. Rifampicina: rifampicina tiene actividad antimicrobiana más amplia que
isoniazida y puede usarse como parte del tratamiento para varias infecciones
bacterianas diferentes. Debido a que las cepas resistentes surgen rápidamente
durante la monoterapia, nunca se administra como agente único en el
tratamiento de la tuberculosis activa.
a. Mecanismo de acción: rifampicina bloquea la transcripción de ARN al
interactuar con la subunidad β de polimerasa de ARN dependiente de ADN
micobacteriano.
b. Espectro antimicrobiano: rifampicina es bactericida tanto para
micobacterias intracelular como extracelular, lo que incluye M. tuberculosis
y micobacterias no tuberculosas, como M. kansasii y complejo
Mycobacterium avium. Es efectiva contra muchos microorganismos
grampositivos y gramnegativos y se usa de forma profiláctica para
individuos expuestos a meningitis causada por meningococos o
Haemophilus influenzae. Rifampicina también es altamente activa contra M.
leprae.
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Figura 32-4
Distribución bimodal de las vidas medias de isoniazida causada por la acetilación rápida y lenta del fármaco.
Figura 32-5
Administración y destino de isoniazida.
c. Resistencia: la resistencia a rifampicina es causada por mutaciones en la

afinidad del gen de la polimerasa de ARN dependiente de ADN bacteriano
para el fármaco.
d. Farmacocinética: la absorción es adecuada después de su administración
oral. La distribución de rifampicina ocurre a todos los líquidos y órganos
corporales. Las concentraciones alcanzadas en el LCR son variables, a
menudo 10 a 20% de las concentraciones sanguíneas. El fármaco es captado
por el hígado y pasa por reciclaje enterohepático. Rifampicina puede inducir
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enzimas y transportadores del citocromo P450 (véase el capítulo 1), lo que

conduce a numerosas interacciones farmacológicas. Sin relación con sus
efectos sobre las enzimas del citocromo P450, rifampicina pasa por
autoinducción, lo que conduce a una vida media de eliminación más breve a
lo largo de las primeras 1 a 2 semanas de la dosificación. La eliminación de
rifampicina y sus metabolitos es sobre todo a través de la bilis y hacia las
heces; un pequeño porcentaje se depura en la orina (figura 32-7). [Nota: la
orina, las heces y otras secreciones adquieren un color anaranjado rojizo, de
modo que hay que advertir a los pacientes de antemano. Las lágrimas
pueden incluso teñir los lentes de contacto blandos de color anaranjado-
rojizo].
e. Efectos adversos: rifampicina por lo general es bien tolerada. Las
reacciones adversas más frecuentes incluyen náusea, vómito y exantema. La
hepatitis y la muerte debido a insuficiencia hepática son raras. Sin embargo,
el fármaco debe usarse de forma juiciosa en pacientes de mayor edad,
alcohólicos o aquellos con enfermedad hepática crónica. Hay un aumento
modesto en la incidencia de disfunción hepática cuando se coadministra
rifampicina con isoniazida y pirazinamida. Cuando rifampicina se dosifica
de forma intermitente, especialmente con dosis más elevadas, puede ocurrir
un síndrome similar a gripe, con fiebre, escalofríos y mialgia, en ocasiones
extendiéndose a insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica y choque.
f. Interacciones farmacológicas: debido a que rifampicina induce una
variedad de enzimas del citocromo P450 fase I y enzimas fase II (véase el
capítulo 1), puede disminuir las vidas medias de los fármacos
coadministrados que son metabolizados por estas enzimas (figura 32-8).
Esto puede requerir de dosis más elevadas para fármacos coadministrados,
un cambio a fármacos menos afectados por rifampicina, o restitución de
rifampicina con rifabutina.
2. Rifabutina: rifabutina, un derivado de rifampicina, se prefiere para pacientes
con tuberculosis coinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) que están recibiendo inhibidores de la proteasa o varios de los
inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos. Rifabutina es un inductor
menos potente (aproximadamente 40% menos) de las enzimas del citocromo
P450, lo que reduce las interacciones farmacológicas. Rifabutina tiene efectos
adversos similares a los de rifampicina, pero también puede causar uveítis,
hiperpigmentación de la piel y neutropenia.
3. Rifapentina: rifapentina tiene una vida media más prolongada que la de
rifampicina. En combinación con isoniazida, rifapentina puede usarse una vez
a la semana con infección por tuberculosis latente y en pacientes selectos
negativos a VIH con tuberculosis pulmonar mínima.
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Figura 32-6
Isoniazida potencia los efectos adversos de fenitoína.
Figura 32-7
Administración y destino de rifampicina. [Nota: debe advertírsele al paciente que la orina y las lágrimas
pueden cambiar a un color naranja-rojizo].
D. Pirazinamida
Pirazinamida es un agente sintético, efectivo por vía oral y de esquema breve
usado en combinación con isoniazida, rifampicina y etambutol. El mecanismo
preciso de acción no está claro. Pirazinamida debe hidrolizarse por vía enzimática
por pirazinamidasa a ácido pirazinoico, que es la forma activa del fármaco.
Algunas cepas resistentes carecen de la enzima pirazinamidasa. Pirazinamida es
activa contra los bacilos de la tuberculosis en lesiones acídicas y en macrófagos.
El fármaco se distribuye a lo largo del cuerpo, penetrando el LCR. Pirazinamida
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puede contribuir a toxicidad hepática. La retención de ácido úrico es frecuente,

pero rara vez precipita una crisis de gota. La mayoría de los beneficios clínicos de
pirazinamida ocurren temprano en el tratamiento. Por lo tanto, este fármaco suele
descontinuarse después de 2 meses de un esquema de 6 meses.
E. Etambutol
Etambutol es bacteriostático y específico para micobacterias. Etambutol inhibe la
transferasa de arabinósilo, una enzima importante para la síntesis de la pared
celular micobacteriana. Etambutol se usa en combinación con pirazinamida,
isoniazida y rifampicina en espera del cultivo y los datos de susceptibilidad.
[Nota: etambutol puede descontinuarse si se determina que el aislado es
susceptible a isoniazida, rifampicina y pirazinamida]. Etambutol se distribuye
bien a lo largo del cuerpo. La penetración en el SNC es variable y es
cuestionablemente adecuado para meningitis tuberculosa. Tanto el fármaco
original como sus metabolitos hepáticos se excretan sobre todo en la orina. El
efecto adverso más importante es la neuritis óptica, que resulta en disminución de
la agudeza visual y pérdida de la capacidad para discriminar entre el rojo y el
verde. El riesgo de neuritis óptica aumenta con mayores dosis y en pacientes con
afección renal. La agudeza visual y la discriminación de color deben analizarse
antes de iniciar el tratamiento y de forma periódica en adelante. La excreción de
ácido úrico disminuye con etambutol y debe tenerse cuidado en pacientes con
gota.
En la figura 32-9 se resumen algunas de las características de los fármacos de
primera línea.
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Figura 32-8
La rifampicina induce citocromo P450, que puede disminuir las vidas medias de los fármacos coadministrados
que se metabolizan por este sistema.
Figura 32-9
Algunas características de los fármacos de primera línea usados para tratar tuberculosis. BH = biometría
hemática; GI = gastrointestinal.
F. Fármacos alternos de segunda línea

Estreptomicina, ácido para-aminosalicílico, capreomicina, cicloserina,
etionamida, bedaquilina, fluoroquinolonas y macrólidos son fármacos de segunda
línea para tuberculosis. En general, estos agentes son menos efectivos y más
tóxicos que los agentes de primera línea. En la figura 32-10 se resumen algunas de
las características de los fármacos de segunda línea.
1. Estreptomicina: estreptomicina, un antibiótico aminoglucósido (véase el
capítulo 30), fue uno de los primeros agentes efectivos para tuberculosis. Esta
acción parece ser mayor contra microorganismos extra-celulares. Las
infecciones debidas a microorganismos resistentes a estreptomicina pueden
tratarse con kanamicina o amikacina, ante los cuales los bacilos suelen
permanecer susceptibles.
2. Ácido para-aminosalicílico: el ácido para-aminosalicílico funciona a través de
la inhibición del ácido fólico. Si bien fueron reemplazados en gran media por
etambutol para tuberculosis susceptible a fármacos, el ácido para-
aminosalicílico sigue siendo un componente importante de muchos esquemas
para tuberculosis resistente a múltiples fármacos.
3. Capreomicina: este es un polipéptido administrado por vía parenteral que
inhibe la síntesis de proteínas de forma similar a los amino-glucósidos.
Capreomicina se reserva sobre todo para el tratamiento de la tuberculosis
resistente a múltiples fármacos. La vigilancia cuidadosa de la función renal y la
audición es necesario para minimizar la nefrotoxicidad y la ototoxicidad,
respectivamente.
4. Cicloserina: cicloserina es un fármaco tuberculostático que tiene efec tividad
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oral que altera la incorporación de D-alanina en la pared celular bacteriana. Se

distribuye bien a lo largo de los líquidos corporales, lo que incluye el LCR.
Cicloserina se excreta sobre todo sin cambios en la orina. Ocurre acumulación
con insuficiencia renal. Los efectos adversos consisten en alteraciones del SNC
(p. ej., letargo, dificultad para concentrarse, ansiedad y tendencias suicidas) y
pueden ocurrir convulsiones.
Figura 32-10
Algunas características de los fármacos de segunda línea usados para tratar tuberculosis. CYP = citocromo;
G6PD = glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; GI = gastrointestinal; NUS = nitrógeno ureico en sangre; PFH =
pruebas de función hepática; SNC = sistema nervioso central; TSH = hormona estimulante de la tiroides.
5. Etionamida: etionamida es un análogo estructural de isoniazida que también

altera la síntesis de ácido micólico. El mecanismo de acción no es idéntico al de
isoniazida, pero existe cierta superposición en los patrones de resistencia.
Etionamida se distribuye ampliamente a lo largo del cuerpo, lo que incluye el
LCR. El metabolismo es extenso, más probablemente en el hígado, para activar
e inactivar metabolitos. Los efectos adversos que limitan su uso incluyen
náusea, vómito y hepatotoxicidad. También se han informado hipotiroidismo,
ginecomastia, alopecia, impotencia y efectos del sistema nervioso central.
6. Fluoroquinolonas: las fluoroquinolonas (véase el capítulo 31), en específico
moxifloxacina y levofloxacina, tienen un lugar importante en el tratamiento de
la tuberculosis resistente a múltiples fármacos. Algunas micobacterias no
tuberculosas también son susceptibles.
7. Macrólidos: los macrólidos (véase el capítulo 30) azitromicina y claritromicina
se incluyen en esquemas para varias infecciones por micobacterias no
tuberculosas. Azitromicina puede preferirse para pacientes en mayor riesgo de
interacciones farmacológicas, dado que claritromicina es tanto un sustrato
como un inhibidor de las enzimas del citocromo P450.
8. Bedaquilina: bedaquilina, una diarilquinolina, es un inhibidor de la sintasa de
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ATP. Está aprobada para el tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples

fármacos. Bedaquilina se administra por vía oral y tiene actividad contra
muchos tipos de micobacterias. Bedaquilina tiene una advertencia de caja para
prolongación QT y se recomienda monitorizar el electrocardiograma. También
se han informado elevaciones en las enzimas hepáticas y la función hepática
debe monitorizarse durante el tratamiento. Este agente se metaboliza mediante
CYP3A4 y debe evitarse la administración con inductores CYP3A4 (p. ej.,
rifampicina).
III. FÁRMACOS PARA LEPRA

La lepra (o enfermedad de Hansen) es poco frecuente en Estados Unidos; sin
embargo, a nivel mundial, es un problema mucho mayor (figura 32-11). La lepra
puede tratarse de forma efectiva con dapsona y rifampicina (figura 32-12).
A. Dapsona
Dapsona tiene una relación estructural en relación con las sulfonamidas e inhibe
de forma similar la dihidropteroato sintasa en la vía de la síntesis de folato. Es
bacteriostático para M. leprae y pueden encontrarse cepas resistentes. Dapsona
también se usa en el tratamiento de neumonía causada por Pneumocystis jirovecii
en pacientes inmunosuprimidos. El fármaco se absorbe bien a partir de las vías
gastrointestinales y se distribuye a lo largo del cuerpo, con concentraciones
elevadas en la piel. El fármaco original pasa por acetilación hepática. Tanto los
fármacos originales como los metabolitos se eliminan en la orina. Las reacciones
adversas incluyen hemólisis (en especial en pacientes con deficiencia de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa), metahemoglobinemia y neuropatía periférica.
Figura 32-11
Prevalencia informada de lepra a nivel mundial.
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Figura 32-12
Paciente con lepra.
B. Clofazimina
Clofazimina es un tinte de fenazina. Su mecanismo de acción puede incluir la
unión a ADN. Su mecanismo de acción puede incluir la unión a ADN, aunque se
ha propuesto mecanismos alternativos. Sus propiedades reducción-oxidación
(redox) pueden conducir a la generación de radicales de oxígeno citotóxico que
son tóxicos a las bacterias. Clofazimina es bactericida a M. leprae y tiene actividad
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potencialmente útil contra M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas. El

fármaco es recomendado por la Organización Mundial de la Salud como parte de
un esquema más breve (9 a 12 meses) para tuberculosis resistente a múltiples
fármacos. Después de la absorción oral, clofazimina se acumula en los tejidos,
permitiendo un tratamiento intermitente, pero no entra al SNC. Los pacientes
suelen desarrollar una decoloración rosada a parda-negruzca de la piel y debe
informárseles sobre esta situación con anticipación. Se han informado enteritis
eosinofílica y de otras formas, que en ocasiones requiere cirugía. Clofazimina tiene
cierta actividad antiinflamatoria y antiinmunitaria. Así, puede no desarrollarse
eritema nodoso leproso con este fármaco.

32.1 Una mujer de 22 años de edad usuaria de drogas intravenosas se ingresó al hospital con antecedentes de 4
semanas de tos y fiebre. Una radiografía torácica mostró infiltrado cavitario en el lóbulo superior
izquierdo. Los cultivos de esputo arrojaron M. tuberculosis susceptible a todos los fármacos
antimicobacterianos. El paciente recibió isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol
autoadministrados. Dos semanas después de iniciar el tratamiento, la paciente está preocupada porque su
orina tiene un “extraño color rojizo”. ¿Qué fármaco es más probable que sea la causa?
A. Isoniazida
B. Rifampicina
C. Pirazinamida
D. Etambutol
Respuesta correcta = B. Rifampicina (así como rifabutina y rifapentina) y sus metabolitos pueden teñir la
orina, heces, saliva, esputo, sudor y lágrimas de un color anaranjado-rojizo brillante. Debe indicársele a los
pacientes que es un efecto adverso que no es dañino, pero que puede teñir la ropa y los lentes de contacto.
tuberculosis pulmonar activa durante los últimos 2 meses. No tiene otros trastornos comórbidos. En esta
visita clínica regular, se queja de una sensación como “piquetes de agujas” en sus pies. ¿Qué fármaco es
más probable que esté causando esto?
A. Isoniazida
B. Rifampicina
C. Pirazinamida
D. Etambutol
Respuesta correcta = A. El tratamiento estándar con cuatro medicamentos para la tuberculosis pulmonar
activa incluye isoniazida. Ésta puede causar síntomas de neuropatía periférica que incluye parestesias,
como “piquetes de aguja” y falta de sensibilidad.
tuberculosis pulmonar activa, se queja de una sensación como “piquetes de agujas” en sus pies. Se le
diagnostica neuropatía periférica. ¿Qué vitamina debe incluirse en el esquema para este paciente para
reducir el riesgo de neuropatía?
A. Niacina
B. Piridoxina
C. Tiamina
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D. Ácido ascórbico
Respuesta correcta = B. La administración concurrente de piridoxina (vitamina B6) previene las acciones
neuropáticas de isoniazida. La deficiencia relativa de piridoxina parece deberse a la interferencia de
isoniazida con su activación y potenciación de la excreción de piridoxina.
32.4 Un hombre de 23 años de edad comenzó tratamiento antimicobacteriano estándar con cuatro fármacos
para tuberculosis activa. Tiene epilepsia, qué se controla con carbamazepina. No ha sufrido convulsiones
en 5 años; sin embargo, al regresar a la clínica luego de 1 mes, informa haber presentado dos
convulsiones desde la última visita. ¿Qué fármaco puede ser el motivo por el cual carbamazepina es
menos efectiva?
A. Isoniazida
B. Rifampicina
C. Pirazinamida
D. Etambutol
Respuesta correcta = C. La Rifampicina es un potente inductor de las enzimas metabolizantes de fármacos

dependientes del citocromo P450 y puede reducir la concentración de carbamazepina. Ninguno de los otros
fármacos enlistados induce las encimas del citocromo P450.
32.5 Una mujer de 26 años con VIH se diagnosticó recientemente con tuberculosis activa. A la fecha, recibe
un esquema estable para VIH que consiste de dos inhibidores de proteasa y dos inhibidores nucleósidos
de la transcriptasa inversa. ¿Cuál es el esquema más apropiado para el tratamiento de su tuberculosis?
A. Rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol
B. Rifabutina + isoniazida + pirazinamida + etambutol
C. Rifapentina + isoniazida + pirazinamida + etambutol
D. Rifampicina + moxifloxacina + pirazinamida + etambutol
Respuesta correcta = B. Rifabutina se recomienda en lugar de rifampicina en pacientes coinfectados con

VIH, ya que es un inductor menos potente de las enzimas CYP que rifampicina. Sin embargo, rifabutina es
un sustrato de CYP3A4 y pueden ocurrir interacciones “bidireccionales”. Esto es, otros medicamentos,
como los inhibidores de proteasa, pueden afectar la concentración de rifabutina, lo que requiere el ajuste de
la dosis de rifabutina o el uso de agentes para VIH alternativos.
32.6 Un hombre de 28 años de edad con tuberculosis resistente a múltiples fármacos está recibiendo los
siguientes medicamentos para tratamiento: pirazinamida, etionamida, moxifloxacina, estreptomicina y
ácido para-aminosalicílico. ¿Qué fármaco en este esquema requiere de vigilancia para prolongación de
QT?
A. Pirazinamida
B. Etionamida
C. Moxifloxacina
D. Estreptomicina
Respuesta correcta = C. Si bien es rara, la prolongación del intervalo QT se relaciona con las
fluoroquinolonas. La prolongación del intervalo QT se debe al bloqueo de los canales de potasio con
compuerta de voltaje. De las quinolonas disponibles, moxifloxacina tiene el mayor riesgo. El riesgo puede
minimizarse al evitar la coadministración con otros medicamentos, lo que puede prolongar el intervalo QT.
Los otros agentes no se relacionan con prolongación de QT.
32.7 Un hombre de 46 años de edad con tuberculosis activa va a iniciar un esquema de cuatro fármacos de
isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. El paciente informa que no padece otros trastornos,
excepto gota. ¿Qué par de sus medicamentos antituberculosos tienen el potencial de empeorar su gota?
A. Rifampicina e isoniazida
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B. Etambutol y pirazinamida
C. Rifampicina y etambutol
D. Isoniazida y etambutol
Respuesta correcta = B. Etambutol y especialmente pirazinamida pueden aumentar las concentraciones de

ácido úrico y tienen el potencial de precipitar las crisis gotosas. La hiperuricemia inducida por pirazinamida
y etambutol puede controlarse usando medicamentos antigotosos, como inhibidores de la oxidasa de
xantina. Los síntomas de la gota deben monitorizarse de cerca.
32.8 Un hombre de 24 años de edad regresa a la clínica 1 mes después de empezar el tratamiento para
tuberculosis. Está recibiendo isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Indica que se siente bien,
pero ahora está experimentando dificultad para leer y siente que tal vez necesite lentes. ¿Qué fármaco
puede estar causando esta declinación en su vista?
A. Isoniazida
B. Rifampicina
C. Pirazinamida
D. Ethambutol
Respuesta correcta = D. La neuritis óptica, que se manifiesta como una disminución en la agudeza visual o
pérdida de la discriminación del color, es el efecto secundario más importante relacionado con etambutol.
Las alteraciones visuales por lo general están relacionadas con la dosis y son más frecuentes en pacientes
con disminución de la función renal. Son reversibles (semanas a meses) si etambutol se descontinúa a la
brevedad.
32.9 Una mujer de 36 años de edad con tuberculosis resistente a múltiples fármacos se está tratando con los si
guientes agentes: estreptomicina, cicloserina, pirazinamida, etionamida y ácido p-aminosalicílico. Su
médico recientemente notó que parece estar confundida y ansiosa y tiene un ligero temblor. ¿Qué
fármaco es más probable que esté contribuyendo a su estado actual?
A. Estreptomicina
B. Cicloserina
C. Pirazinamida
D. Etionamida
Respuesta correcta = B. Cicloserina penetra con facilidad el SNC y puede causar efectos adversos que
involucran al sistema nervioso, lo que incluye psicosis, somnolencia, temblor, parestesia, agresión e
ideación suicida, entre otros. Los pacientes deben vigilarse de forma continua en busca de estos signos y
síntomas.
32.10 ¿Qué es correcto en relación con clofazimina para el tratamiento de la lepra?

A. Clofazimina no debe usarse en pacientes con una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
B. La neuropatía periférica es uno de los efectos adversos más frecuentes que se observan con el fármaco.
C. Clofazimina puede causar decoloración de la piel con el tiempo.
D. El riesgo de eritema nodoso leproso aumenta en pacientes que reciben clofazimina.
Respuesta correcta = C. Clofazimina es un tinte de fenazina y causa bronceado de la piel (el color del
pigmento cutáneo varía de rosa a pardo-negruzco), en especial en pacientes de piel clara. Esto ocurre en
una mayoría de pacientes y por lo general no se considera dañino pero puede tomar varios meses a años en
desaparecer después de descontinuar el medicamento.
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I. GENERALIDADES
Las enfermedades infecciosas causadas por hongos se llaman micosis y a menudo son
de naturaleza crónica. Las infecciones micóticas pueden afectar solo la piel (las
micosis cutáneas que se extienden hacia la epidermis) o pueden causar infecciones
subcutáneas o sistémicas. A diferencia de las bacterias, los hongos son eucariotas,
con paredes celulares rígidas compuestas sobre todo de quitina más que de
peptidoglucano (un componente característico de la mayoría de las paredes celulares
bacterianas). Además, la membrana celular micótica contiene ergosterol más que el
colesterol que se encuentra en las membranas de mamíferos. Estas características
estructurales son blancos útiles para agentes quimioterapéuticos contra micosis. Los
hongos por lo general son resistentes a los antibióticos; a la inversa, las bacterias son
resistentes a los agentes antimicóticos. La incidencia de micosis como candidemia ha
estado al alza durante las últimas décadas. Esto se atribuye a un mayor número de
pacientes con supresión inmunitaria crónica debido a trasplante de órganos,
quimioterapia por cáncer o infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Al mismo tiempo, se ha empezado a contar con nuevas opciones terapéuticas
para el tratamiento de las micosis. En la figura 33-1 se resumen los agentes
clínicamente útiles para las micosis cutáneas y sistémicas. En la figura 33-2 se
enlistan los microorganismos patógenos frecuentes para el reino de los hongos y en la
figura 33-3 se proporciona una revisión general de los mecanismos de acción de
varios agentes antimicóticos.
II. FÁRMACOS PARA INFECCIONES MICÓTICAS

SUBCUTÁNEAS Y SISTÉMICAS
A. Anfotericina B
Anfotericina B es un antimicótico polieno que ocurre de forma natural producido
por Streptomyces nodosus. A pesar de su potencial tóxico, anfotericina B sigue
siendo el fármaco de elección para el tratamiento de varias micosis que ponen en
riesgo la vida.
1. Mecanismo de acción: anfotericina B se une a ergosterol en las membranas
plasmáticas de las células micóticas. Ahí, forma poros (canales) que requieren
de interacciones hidrófobas entre el segmento lipofílico del antimicótico
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polieno y el esterol (figura 33-4). Los poros alteran la función de la membrana,

permitiendo que electrólitos y moléculas pequeñas se fuguen de la célula,
resultando en muerte celular.
Figura 33-1
Resumen de los fármacos antimicóticos.
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Figura 33-2
Microorganismos patógenos frecuentes del reino de los hongos.
2. Espectro antimicótico: anfotericina B es un fungicida o fungistático,

dependiendo de los microorganismos y la concentración del fármaco. Es
efectivo contra una amplia variedad de hongos, incluyendo Candida albicans,
Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis,
Blastomyces dermatitidis y muchas cepas de Aspergillus. [Nota: anfotericina B
también se usa en el tratamiento de la infección protozoaria leishmaniosis].
Figura 33-3
Blancos celulares de los fármacos antimicóticos.
3. Resistencia: la resistencia micótica a anfotericina B, aunque infrecuente, se

relaciona con un menor contenido de ergosterol en la membrana del hongo.
4. Farmacocinética: anfotericina B se administra mediante infusión intravenosa
(IV) lenta (figura 33-5). Anfotericina B es insoluble en agua y debe
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coformularse con desoxicolato de sodio (convencional) o lípidos artificiales

para formar liposomas. Las preparaciones liposómicas se relacionan con
reducción en la toxicidad renal y de la infusión, pero son más costosas.
Anfotericina B se une de forma extensa a las proteínas plasmáticas y se
distribuye a lo largo del cuerpo. La inflamación favorece la penetración a
varios líquidos corporales, pero poco fármaco se encuentra en el líquido
cefalorraquídeo (LCR), humor vítreo, líquido peritoneal o líquido sinovial. Se
excretan concentraciones bajas del fármaco y sus metabolitos sobre todo en la
orina a lo largo de un periodo prolongado.
5. Efectos adversos: anfotericina B tiene un bajo índice terapéutico. Más adelante
se delinean las manifestaciones tóxicas (figura 33-6).
a. Fiebre y escalofríos: ocurren más a menudo 1 a 3 horas después de
comenzar la administración IV pero suelen ceder con la administración
repetida del fármaco. La medicación previa con un corticoesteroide o un
antipirético ayuda a prevenir este problema.
b. Disfunción renal: a pesar de las bajas concentraciones del fármaco
excretadas en la orina, los pacientes pueden exhibir una disminución en la
filtración glomerular y la función tubular renal. La creatinina sérica puede
aumentar, debido a que la depuración de creatinina puede disminuir, y se
pierden potasio y magnesio. La función renal suele regresar con la
descontinuación del fármaco, pero es probable que haya daño residual a
dosis elevadas. La azoemia se exacerba por otros fármacos nefrotóxicos,
como aminoglucósidos, ciclosporina y vancomicina, aunque la hidratación
adecuada puede disminuir su gravedad. La carga de sodio con infusiones de
solución salina normal antes de la administración de la formulación
convencional o el uso de los productos liposómicos de anfotericina B
minimiza el riesgo de nefrotoxicidad.
c. Hipotensión: puede ocurrir una caída similar a choque en la presión arterial
acompañada por hipopotasemia, lo que requiere suplementación con
potasio. Debe tenerse cuidado en pacientes que toman digoxina y otros
fármacos que pueden causar fluctuaciones de potasio.
d. Tromboflebitis: añadir heparina a la infusión puede aliviar este problema.
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Figura 33-4
Modelo de un poro formado por anfotericina B en la bicapa lipídica de la membrana.
Figura 33-5
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Administración y destino de anfotericina B. LCR = líquido cefalorraquídeo.
B. Antimicóticos antimetabolito
Flucitosina (5FC) es un antimetabolito sintético de primidina que a menudo se usa
en combinación con otros agentes antimicóticos.
1. Mecanismo de acción: 5-FC entra a la célula micótica a través de una
permeasa específica de citosina, una enzima que no se encuentra en células de
mamíferos. Se convierte de forma subsecuente a una serie de compuestos, lo
que incluye 5-fluorouracilo (5-FU) y 5-fluorodesoxiuridina 5′-monofosfato,
que alteran el ácido nucleico y la síntesis de proteínas (figura 33-7). [Nota:
anfotericina B aumenta la permeabilidad celular, permitiendo que más 5-FC
penetre la célula, lo que conduce a efectos sinérgicos].
2. Espectros antimicóticos: 5-FC es fungistático. Es efectivo en combinación con
itraconazol para tratar cromoblastomicosis. También se usa en combinación
con anfotericina B para el tratamiento de las micosis sistémicas y para
meningitis causadas por C. neoformans y C. albicans. Flucitosina también
puede usarse para infecciones urinarias por Candida cuando f luconazol no es
apropiado; sin embargo, puede ocurrir resistencia con el uso repetido.
3. Resistencia: puede ocurrir resistencia debido a menores concentraciones de
cualquiera de las enzimas en la conversión de 5-FC a 5-FU y otros metabolitos.
La emergencia de células micóticas resistentes es menor con una combinación
de 5-FC más un segundo agente antimicótico. Así, 5-FC no se usa como un
antimicótico solo.
4. Farmacocinética: 5-FC se absorbe bien después de su administración oral. Se
distribuye a lo largo del agua corporal y penetra bien en el LCR. 5-FU es
detectable en pacientes y es probablemente el resultado del metabolismo de 5-
FC por bacterias intestinales. La excreción tanto del fármaco original como de
los metabolitos es a través de filtración glomerular, y la dosis debe ajustarse en
pacientes con función renal comprometida.
5. Efectos adversos: 5-FC causa neutropenia reversible, trombocitopenia y
depresión de médula ósea relacionada con la dosis. Se ha observado disfunción
hepática reversible con elevación de las de las transaminasas séricas. Es
frecuente que ocurran náusea, vómito y diarrea y puede ocurrir enterocolitis
grave.
C. Antimicóticos azólicos
Los antimicóticos azólicos están constituidos por dos clases diferentes de
fármacos, imidazoles y triazoles. Aunque estos fármacos tienen mecanismos de
acción y espectros de actividad similares, sus farmacocinéticas y usos terapéuticos
varían de forma significativa. En general, los imidazoles se aplican por vía tópica
para infecciones cutáneas, en tanto que los triazoles se administran por vía
sistémica para el tratamiento o profilaxis de las micosis cutáneas y sistémicas.
[Nota: los antimicóticos tipo imidazol se analizan en la sección sobre agentes para
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infecciones micóticas cutáneas]. Los antimicóticos sistémicos tipo triazol incluyen

fluconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol e isavuconazol.
Figura 33-6
Efectos adversos de anfotericina B.
1. Mecanismo de acción: los azoles son predominantemente fungistáticos.

Inhiben la 14-α demetilasa (una enzima del citocromo P450 [CYP450]), con lo
que se bloquea la desmetilación de lanosterol a ergosterol (figura 33-8). La
inhibición de la biosíntesis de ergosterol altera la estructura y la función de la
membrana micótica, que, a su vez, inhibe el crecimiento celular micótico.
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2. Resistencia: la resistencia a los antimicóticos azoles se está convirtiendo en un

problema clínico significativo, en especial con el tratamiento prolongado que se
requiere en los pacientes inmunocomprometidos, como aquellos que tienen
infección avanzada por VIH o trasplante de médula ósea. Los mecanismos de
resistencia incluyen mutaciones del gen de 14-α desmetilasa que conducen a
una disminución en la unión y eficacia de azol. Además, algunas cepas de
hongos desarrollan bombas de eflujo que expulsan el fármaco al exterior de la
célula o tienen ergosterol reducido en la pared celular.
3. Interacciones farmacológicas: todos los azoles inhiben la isoenzima hepática
CYP450 3A4 en grados variables. Los pacientes con medicamentos
concomitantes que son sustratos para esta isoenzima pueden tener mayores
concentraciones y riesgo de toxicidad. Varios azoles, lo que incluye itraconazol
y voriconazol, se metabolizan mediante CYP450 3A4 y otras isoenzimas
CYP450. Por lo tanto, el uso concomitante de potentes inhibidores CYP450 (p.
ej., ritonavir) e inductores (p. ej., rifampicina, fenitoína) puede conducir a un
aumento de efectos adversos o fracaso clínico de estos azoles, respectivamente.
4. Contraindicaciones: los azoles se consideran teratógenos y deben evitarse en el
embarazo a menos que los beneficios potenciales superen los riesgos del feto.
D. Fluconazol
Fluconazol fue el primer agente antimicótico tipo triazol. Es el menos activo de
todos los triazoles, con la mayoría de su espectro limitado a levaduras y algunos
hongos dimórficos. No tiene una función en el tratamiento de la aspergilosis o
cigomicosis. Es altamente activo contra Cryptococcus neoformans y ciertas
especies de Candida, incluyendo C. albicans y C. parapsilosis. Sin embargo, la
resistencia es una preocupación con otras especies, lo que incluye C. krusei y C.
glabrata. Fluconazol se usa para la profilaxis contra infecciones micóticas
invasivas en receptores de trasplantes de médula ósea. Es el fármaco de elección
para Cryptococcus neoformans después de tratamiento de inducción con
anfotericina B y flucitosina y se usa para el tratamiento de candidemia y
coccidioidomicosis. Fluconazol es efectivo contra la mayoría de las formas de
candidiasis mucocutánea. Se usa con frecuencia como tratamiento oral de dosis
única para candidiasis vulvovaginal. Fluconazol está disponible en formulaciones
de dosis oral e IV. Se absorbe bien después de la administración oral y se
distribuye ampliamente a los tejidos y líquidos corporales. La mayoría del fármaco
se excreta sin cambios a través de la orina y las dosis deben reducirse en pacientes
con disfunción renal. Los efectos adversos más frecuentes con fluconazol son
náusea, vómito, cefalea y exantemas cutáneos.
E. Itraconazol
Itraconazol es un triazol sintético que tiene un amplio espectro antimicótico en
comparación con fluconazol. Itraconazol es un fármaco de elección para el
tratamiento de blastomicosis, esporotricosis, paracoccidioidomicosis e
histoplasmosis. Se usa rara vez para el tratamiento de infecciones debidas a
especies de Candida y Aspergillus debido a la disponibilidad de agentes más
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efectivos. Itraconazol está disponible como cápsula, tableta o solución oral. La

cápsula y la tableta deben tomarse con alimentos e idealmente una bebida ácida,
para aumentar la absorción. En contraste, la solución debe tomarse con el
estómago vacío, ya que los alimentos reducen la absorción. El fármaco se
distribuye bien en la mayoría de los tejidos, incluyendo hueso y tejidos adiposos.
Itraconazol se metaboliza extensamente por el hígado y el fármaco y los
metabolitos inactivos se excretan en la orina y en las heces. Los efectos adversos
incluyen náusea, vómito, exantema (en especial en pacientes
inmunocomprometidos), hipopotasemia, hipertensión, edema y cefalea. También
puede ocurrir toxicidad hepática, en particular cuando se administra con otros
fármacos hepatotóxicos. Itraconazol tiene un efecto inotrópico negativo y deben
evitarse en pacientes con evidencia de disfunción ventricular, como insuficiencia
cardiaca.
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Figura 33-7
Modo de acción de flucitosina. 5-fluorodesoxiuridina = 5′-monofosfato; dTMP = desoxitimidina 5′-

monofosfato.
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Figura 33-8
Modo de acción de los antimicóticos azólicos.
F. Posaconazol
Posaconazol, un triazol sintético, es un antimicótico de amplio espectro
estructuralmente similar a itraconazol. Esta disponible como una suspensión oral,
tableta oral o formulación IV. Posaconazol suele usarse para el tratamiento y
profilaxis de infecciones por Candida y Aspergillus en pacientes con
inmunocompromiso grave. Debido a su amplio espectro de actividad, posaconazol
se usa en el tratamiento de las infecciones micóticas invasivas causadas por
Scedosporium y Zygomycetes. El fármaco tiene una baja biodisponibilidad y debe
administrarse con alimentos. A diferencia de los azoles, posaconazol no se
metaboliza por CYP450, pero se elimina a través de glucuronidación. Los
fármacos que aumentan el pH gástrico (p, ej., inhibidores de la bomba de
protones) pueden disminuir la absorción de posaconazol oral y deben evitarse de
ser posible. Debido a su inhibición potente de CYP450 3A4, el uso concomitante
de posaconazol con un número de agentes (p. ej., alcaloides de la ergotamina,
atorvastatina, citalopram y risperidona) está contraindicado.
G. Voriconazol
Voriconazol, un triazol sintético relacionado con fluconazol, es un agente
antimicótico de amplio espectro que está disponible tanto en forma de dosis IV
como oral. Voriconazol ha reemplazado a anfotericina B como el fármaco de
elección para aspergilosis invasiva. También está aprobado para el tratamiento de
la candidiasis invasiva, así como infecciones graves causadas por especies de
Scedosporium y Fusarium. Voriconazol tiene una elevada biodisponibilidad oral y
penetra bien en los tejidos. Se metaboliza de forma extensa por las isoenzimas de
CYP450 2C19, 2C9 y 3A4 y los metabolitos se excretan principalmente a través
de la orina. Los inhibidores e inductores de estas isoenzimas pueden impactar las
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concentraciones de voriconazol, lo que conduce a toxicidad o fracaso clínico,

respectivamente. Voriconazol presenta una cinética no lineal, que puede verse
afectada por interacciones farmacológicas y variabilidad farmacogenética, en
particular polimorfismos CYP450 2C19. Las concentraciones elevadas se han
relacionado con alucinaciones visuales y auditivas y una mayor incidencia de
hepatotoxicidad. Voriconazol también es un inhibidor de las isoenzimas CYP450
2C19, 2C9 y 3A4. Los fármacos que son sustratos de estas isoenzimas se ven
impactados por voriconazol (figura 33-9). Debido a interacciones significativas, el
uso de voriconazol está contraindicado con muchos fármacos (p. ej., rifampicina,
rifabutina, carbamazepina y hierba de San Juan).
Figura 33-9
Al inhibir el citocromo P450, voriconazol puede potenciar las toxicidades de otros fármacos.
H. Isavuconazol
Isavuconazol es un agente antimicótico de amplio espectro, que está disponible
como el profármaco isavuconazonio en formas de dosificación oral e IV.
Isavuconazonio se hidroliza rápidamente por esterasas en la sangre a isavuconazol.
Isavuconazol tiene un espectro de actividad similar a voriconazol y está aprobado
para aspergilosis invasiva y mucormicosis invasiva. Isavuconazonio tiene alta
biodisponibilidad después de la administración oral y se distribuye bien en los
tejidos. El fármaco se metaboliza por CYP450 3A4/5 y uridina difosfato-
glucuronosiltransferasas. La coadministración de isavuconazol con inhibidores e
inductores de CYP450 3A4 potentes está contraindicado. Isavuconazol también es
inhibidor de la isoenzima CYP450 3A4, con lo que aumentan las concentraciones
de fármacos que son sustratos de CYP450 3A4. Algunos efectos adversos
frecuentes son náusea, vómito, diarrea e hipopotasemia.
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Las figuras 33-10 y 33-11 resumen los agentes antimicóticos azólicos.

I. Equinocandinas
Las equinocandinas interfieren con la síntesis de la pared celular micótica al
inhibir a síntesis de β(1,3)-D-glucano, lo que conduce a lisis y muerte celular.
Caspofungina, micafungina y anidulafungina están disponibles para
administración IV una vez al día. Micafungina es la única equinocandina que no
requiere de una dosis de carga. Las equinocandinas tienen una potente actividad
contra Aspergillus y la mayoría de las especies de Candida, incluyendo aquellas
especies resistentes a azoles. Sin embargo, tienen actividad mínima contra otros
hongos. Los efectos adversos más frecuentes son fiebre, exantema, náusea y
flebitis en el sitio de infusión. Deben administrarse mediante infusión IV lenta,
debido a que pueden causar una reacción tipo histamina (rubor) cuando se
infunden con rapidez.
Figura 33-10
Resumen de antimicóticos triazólicos. LCR = líquido cefalorraquídeo; MTF = monitorización terapéutico del
fármaco.
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Figura 33-11
Interacciones farmacológicas importantes o que ponen en riesgo la vida por fármacos azólicos. ↑ indica
aumento; ↓ indica disminución. *En que se ha informado una interacción para un triazol, la contraindicación
se ha extendido para todos los demás.
1. Caspofungina: caspofungina es una opción de primera línea para pacientes con

candidiasis invasiva, lo que incluye candidemia y tiene una opción de segunda
línea para aspergilosis invasiva en pacientes en quienes ha fracasado o no
toleran anfotericina B o un azol. La dosis de caspofungina debe ajustarse con
disfunción hepática moderada. La administración concomitante de
caspofungina con inductores de la enzima CYP450 (p. ej., rifampicina) puede
requerir un aumento en la dosis de caspofungina. Caspofungina no debe
coadministrarse con ciclosporina debido a la elevada incidencia de
transaminasas hepáticas elevadas con uso concurrente.
2. Micafungina y anidulafungina: micafungina y anidulafungina son opciones
de primera línea para el tratamiento de candidiasis invasiva, incluyendo
candidemia. Micafungina también está indicada para la profilaxis de las
infecciones por Candida invasiva en pacientes que están sometiéndose a
trasplante de células madre hematopoyéticas. Estos agentes no son substratos
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para las enzimas CYP450 y no tienen interacciones farmacológicas

relacionadas.
III. FÁRMACOS PARA INFECCIONES MICÓTICAS CUTÁNEAS

Los hongos similares a mohos que causan infecciones cutáneas se conocen como
dermatofitos o tiña. Las infecciones por tiña se clasifican por el sitio afectado (p.ej.,
tiña podálica, que se refiera a una infección de los pies). Las dermatomicosis
frecuentes, como las infecciones por tiña que aparecen como anillos o parches rojos
redondos con centros claros, se denomina en inglés “ringworm”, lo que es un término
erróneo, debido a que la enfermedad es causada por un hongo, no por un gusano
(“worm”). Los tres diferentes hongos que causan la mayoría de las infecciones
cutáneas son Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Los fármacos usados en
el tratamiento de las micosis cutáneas se enlistan en la figura 33-1.
A. Inhibidores de la epoxidasa de escualeno
Estos agentes actúan al inhibir la epoxidasa de escualeno, con lo que bloquean la
biosíntesis de ergosterol, un componente esencial de la membrana celular micótica
(figura 33-12). La acumulación de cantidades tóxicas de escualeno resulta en un
aumento de la permeabilidad de membrana y muerte de células micóticas.
1. Terbinafina: terbinafina oral es el fármaco de elección para tratar las
onicomicosis por dermatofitos (infecciones por hongos de las uñas). Es mejor
tolerada, requiere una duración de tratamiento más breve y es más efectiva que
ya sea itraconazol o griseofulvina para Trichophyton. El tratamiento es
prolongado (por lo general alrededor de 3 meses) pero considerablemente más
breve que con griseofulvina. Terbinafina oral también puede usarse para la tiña
de la cabeza (infección del cuerpo cabelludo). [Nota: se requiere de tratamiento
antimicótico oral (griseofulvina, terbinafina, itraconazol) para la tiña de la
cabeza. Los antimicóticos tópicos son ineficaces]. Terbinafina tópica (crema,
gel o solución a 1%) se usa para tratar la tiña del pie, la tiña del cuerpo, la tiña
crural (infección de la ingle o “prurito del atleta”) y tiña versicolor debido a
Malassezia furfur. La duración del tratamiento suele ser 1 semana.
a. Espectro antimicótico: terbinafina tiene actividad contra Trichophyton.
También puede ser efectiva contra Candida, Epidermophyton y
Scopulariopsis, pero la eficacia para tratar infecciones clínicas debido a
estos patógenos no se ha establecido.
b. Farmacocinética: terbinafina está disponible para administración tópica y
oral. La biodisponibilidad después de administración oral es de solo 40%
debido a metabolismo de primer paso. Terbinafina tiene una fuerte unión a
proteínas y se deposita en la piel, uñas y tejido adiposo. Una vida media
terminal prolongada de 200 a 400 horas puede reflejar la liberación lenta de
estos tejidos. Terbinafina oral se metaboliza extensamente por varias
isoenzimas CYP450 y se excreta sobre todo a través de la orina (figura 33-
13). El fármaco debe evitarse en pacientes con afección renal moderada a
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grave o con disfunción hepática. Terbinafina es un inhibidor de la

isoenzima CYP450 2D6 y su uso concomitante con substratos de CYP450
2D6 puede resultar en un mayor riesgo de efectos adversos con estos
agentes.
Figura 33-12
Modo de acción de los inhibidores de epoxidasa de escualeno.
c. Efectos adversos: los efectos adversos frecuentes incluyen diarrea,

dispepsia, náusea, cefalea y exantema. Se han informado alteraciones del
gusto y la vista, así como elevaciones en las transaminasas hepáticas
séricas.
2. Naftifina: naftifina tiene actividad contra Trichophyton, Microsporum y
Epidermophyton. La crema y el gel de naftifina se usan para el tratamiento
tópico de la tiña del cuerpo y la tiña del pie. La duración del tratamiento suele
ser de 2 a 4 semanas.
3. Butenafina: butenafina tiene actividad contra Trichophyton rubrum,
Epidermophyton y Malassezia. Al igual que naftifina, se usa crema de
butenafina para el tratamiento tópico de las infecciones por tiña.
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Figura 33-13
Administración y destino de terbinafina.
B. Griseofulvina
Griseofulvina causa la alteración del huso mitótico y la inhibición de la mitosis del
hongo (figura 33-14). Se ha reemplazado en gran medida por terbinafina oral para
el tratamiento de las onicomicosis, aunque aún se utiliza para dermatofitosis del
cuero cabelludo y el pelo. Griseofulvina es fungistática y requiere de una duración
prolongada del tratamiento (p. ej., 6 a 12 meses para onicomicosis). La duración
del tratamiento depende de la velocidad de reemplazo de la piel y las uñas sanas.
Las preparaciones cristalinas ultrafinas se absorben de forma adecuada desde las
vías gastrointestinales y la absorción se incrementa con alimentos ricos en grasa.
El fármaco se concentra en la piel, pelo, uñas y tejido adiposo. Griseofulvina
induce la actividad de CYP450 hepático, que aumenta la velocidad del
metabolismo de una variedad de fármacos, lo que incluye anticoagulantes. El uso
de griseofulvina está contraindicado en el embarazo y en pacientes con porfiria.
C. Nistatina
Nistatina es un antimicótico polieno y su estructura, química, mecanismo de
acción y perfil de resistencia semejan los de anfotericina B. Se usa para el
tratamiento de las infecciones orales y cutáneas por Candida. El fármaco se
absorbe muy poco a partir de las vías gastrointestinales y no se usa a nivel
parenteral debido a toxicidad sistémica (efectos adversos agudos relacionados con
la infusión y nefrotoxicidad). Se administra como un agente oral (“enjuagar y
tragar” o “enjuagar y escupir”) para el tratamiento de la candidiasis orofaríngea
(algodoncillo), intravaginal para la candidiasis vulvovaginal o a nivel tópico para
la candidiasis cutánea.
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Figura 33-14
Inhibición de la mitosis por griseofulvina.
D. Imidazoles
Los imidazoles son derivados azoles, que a la fecha incluyen butoconazol,
clotrimazol, ketoconazol, miconazol, oxiconazol, sertaconazol, sulconazol,
terconazol y tioconazol. Como clase de agentes tópicos, tienen una actividad
bastante amplia contra Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton, Candida y
Malassezia, dependiendo del agente. Los imidazoles tópicos tienen una variedad
de usos, lo que incluye tiña del cuerpo, tiña inguinal, tiña del pie y candidiasis
orofaríngea y vulvovaginal. Su uso tópico se relaciona con dermatitis por contacto,
irritación vulvar y edema. Clotrimazol también está disponible como trocisco
(pastilla para chupar) y miconazol está disponible como tableta bucal para el
tratamiento del algodoncillo. Ketoconazol oral rara vez se usa a la fecha debido al
riesgo de lesiones hepáticas graves, insuficiencia suprarrenal e interacciones
farmacológicas adversas.
E. Efinaconazol
Efinaconazol es un antimicótico triazólico tópico aprobado para el tratamiento de
la onicomicosis de las uñas del pie causadas por Trichophyton rubrum y
Trichophyton mentagrophytes. La duración del tratamiento es de 48 semanas.
También ha mostrado actividad contra Candida albicans.
F. Ciclopirox
Ciclopirox, un antimicótico tipo piridina, inhibe el transporte de elementos
esenciales en la célula micótica, alterando la síntesis de ADN, ARN y proteínas.
Ciclopirox tienen actividad contra Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum,
Candida y Malassezia. Está disponible en una variedad de formulaciones. El
champú de ciclopirox se usa para el tratamiento de la dermatitis seborreica. La tiña
del pie, la tiña del cuerpo, la tiña inguinal, la candidiasis cutánea y la tiña
versicolor pueden tratarse con crema, gel o suspensión. La onicomicosis puede
tratarse con una formulación en barniz de uñas.
G. Tavaborol
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Tavaborol inhibe la aminoacilsintetasa de ácido ribonucleico de transferencia,

previniendo la síntesis de proteínas micóticas. Tavaborol tiene actividad contra
Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes y Candida albicans. Se ha
aprobado una solución tópica para el tratamiento de la onicomicosis de las uñas
del pie, que requiere 48 semanas de tratamiento.
H. Tolnaftato
Tolnaftato, un tiocarbamato tópico, distorsiona las hifas y embota el crecimiento
de las micelas en el hongo susceptible. Tolnaftato tiene actividad contra
Epidermophyton, Microsporum y Malassezia furfur. [Nota: tolnaftato no es
efectivo contra Candida]. Tolnaftato se usa para tratar la tiña del pie, la tiña
inguinal y la tiña corporal. Está disponible como una solución, una crema y un
polvo.
33.1 ¿Cuál agente antimicótico tiene MÁS probabilidades de causar insuficiencia renal?
A. Fluconazol
B. Anfotericina B
C. Itraconazol
D. Posaconazol
Respuesta correcta = B. Anfotericina B es la mejor opción debido a que suele relacionarse nefrotoxicidad
con este medicamento. Aunque la dosis de fluconazol debe ajustarse para insuficiencia renal, no se
relaciona con causar nefrotoxicidad. Itraconazol y posaconazol se metabolizan por el hígado y no se
relacionan con nefrotoxicidad.
33.2 Una mujer de 55 años de edad se presenta al hospital con disnea, fiebre y malestar. Tiene antecedentes de
cáncer mamario y está recibiendo quimioterapia. Su radiografía torácica muestra neumonía y los cultivos
respiratorios son positivos para Aspergillus fumigatus. ¿Cuál es la opción MÁS apropiada para el
tratamiento?
A. Voriconazol
B. Fluconazol
C. Flucitosina
D. Ketoconazol
Respuesta correcta = A. Voriconazol es el fármaco de elección para aspergilosis. Los estudios han
encontrado que es superior a otros esquemas, incluyendo anfotericina B. Fluconazol, flucitosina y
ketoconazol no tienen actividad in vitro confiable y por lo tanto no se recomiendan.
33.3 ¿Qué agente antimicótico debe evitarse en pacientes con evidencia de disfunción ventricular?
A. Micafungina
B. Itraconazol
C. Terbinafina
D. Posaconazol
Respuesta correcta = B. Hay una advertencia de caja negra que previene contra el uso de itraconazol en
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pacientes con evidencia de disfunción ventricular, lo que incluye pacientes con insuficiencia cardiaca.
33.4 Una mujer de 56 años de edad con diabetes se queja de engrosamiento de la uña del dedo gordo del pie
derecho y un cambio de color (amarillo). El podólogo diagnostica a la paciente con onicomicosis de la
uña del pie. ¿Cuál es la opción más apropiada para tratar esta infección?
A. Terbinafina
B. Micafungina
C. Itraconazol
D. Griseofulvina
Respuesta correcta = A. Terbinafina se tolera mejor, requiere una duración de tratamiento más breve y es
más efectiva que ya sea itraconazol o griseofulvina. Micafungina no tienen actividad para este tipo de
infección.
33.5 Un hombre de 44 años de edad se presenta a la clínica con fiebre y escalofríos, cefaleas y disnea. Informa
que estuvo explorando una cueva hace unas 5 semanas. Se le diagnostica histoplasmosis pulmonar aguda
leve/ moderada. ¿Cuál es la opción más apropiada para tratar esta infección?
A. Micafungina
B. Itraconazol
C. Terbinafina
D. Griseofulvina
Respuesta correcta = B. Itraconazol es el tratamiento de elección en pacientes con histoplasmosis pulmonar

aguda leve/moderada que han tenido síntomas por más de 1 mes. Micafungina, terbinafina y griseofulvina
no tienen actividad para este tipo de infección.
33.6 Una mujer de 32 años de edad positiva a VIH es ingresada al hospital con confusión y mareo
importantes. No ha estado cumpliendo con sus medicamentos para el VIH desde hace varios meses. Se le
diagnostica meningitis causada por Cryptococcus neoformans. ¿Cuál es la opción más apropiada para
tratar la infección en esta paciente?
A. Anidulafungina sola
B. Anfotericina B más flucitosina
C. Flucitosina sola
D. Isavuconazol más anidulafungina
Respuesta correcta = B. El tratamiento de elección para la terapéutica inicial de la meningitis criptocócica

es la combinación de anfotericina B y flucitosina. Flucitosina no debe administrarse sola debido al rápido
desarrollo de resistencia. Anidulafungina no tiene actividad contra este tipo de infección. Isavuconazol no
se ha estudiado para el tratamiento de la meningitis criptococócica.
33.7 Una mujer de 22 años de edad informa una descarga vaginal similar a queso cottage y disuria ligera
durante 1 semana. La paciente se diagnostica con candidiasis vulvovaginal. Solicita un esquema de
tratamiento tan breve como sea posible debido a sus horarios tan complicados. ¿Qué antimicótico es la
mejor opción?
A. Fluconazol oral
B. Miconazol tópico
C. Terbinafina oral
D. Efinaconazol tópico
Respuesta correcta = A. Fluconazol oral puede administrarse como dosis única para la candidiasis
vulvovaginal. Miconazol tópico requiere múltiples días de tratamiento. Terbinafina y efinaconazol no se
usan en clínica para la candidiasis vulvovaginal.
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33.8 ¿Qué fármaco está relativamente libre de interacciones fármaco-fármaco?

A. Voriconazol
B. Itraconazol
C. Micafungina
D. Terbinafina
Respuesta correcta = C. Las equinocandinas (incluyendo micafungina) no se metabolizan por el sistema de

la enzima CYP450, por lo que tienen muy pocas interacciones fármaco-fármaco. Voriconazol, itraconazol y
terbinafina se meta-bolizan todos ellos por el sistema de la enzima CYP450, por lo que tienen interacciones
fármaco-fármaco significativas.
33.9 ¿Qué fármaco funciona al crear poros/canales en la membrana celular micótica?

A. Fluconazol
B. Anidulafungina
C. Anfotericina B
D. Flucitosina
Respuesta correcta = C. Anfotericina B crea poros/canales en la membrana celular micótica. Fluconazol

funciona al inhibir la conversión de lanosterol a ergosterol. Anidulafungina inhibe la síntesis de β-D-
glucano. Flucitosina altera la síntesis de ácido nucleico y proteínas.
33.10 ¿Qué fármaco requiere de una dosis de carga?

A. Caspofungina
B. Micafungina
C. Anfotericina B liposómica
D. Tavaborol
Respuesta correcta = A. Caspofungina es el único fármaco de la lista que requiere de una dosis de carga
antes de iniciar la dosis de mantenimiento.
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Clases Microbiología II - Unidades Bacteriología
MICROBIOLOGIA II
C. A. Cuesta
COCOS GRAM-POSITIVOS
C. A. Cuesta
BACTERIAS GRAM POSITIVAS
ESTAFILOCOCOS
Son cocos gram-positivos.
Catalasas-positivos (mientras que los estreptococos son catalasas-negativos)
Forman colonias en forma de “racimo de uva”.
Es el género más frecuentemente encontrado en la piel humana.
Es el género de bacterias mayor causante de infecciones supurativas, es decir, productora de pus.
Las especies de importancia médica son:
• ESTAFILOCOCO AUREUS
• ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS
• ESTAFILOCOCO SAPROFITICUS
C. A. Cuesta
ESTAFILOCOCO AUREUS (ESTAFILOCOCO DORADO)
• Es coagulasa positivo (a diferencia de las demás especies de estafilococos que son coagulasa-
negativos).
• En los cultivos de laboratorio, sus colonias producen un pigmento color gris a amarillo dorado.
• Forma parte de nuestra flora normal en la piel y mucosa nasal.
• Es Beta-hemolitico.
• Fermenta el manitol en el medio de cultivo o Agar de sal de manitol.
• Factores que predisponen a desarrollar infección por estafilococo aureus son: cirugías, heridas,
neutropenia (disminución de neutrófilos), etc...
• Estafilococo aureus es el mayor causante de infecciones nosocomiales (infecciones adquiridas
en el hospital). Esta situación se ve favorecida por el hecho de que esta especie habita tanto en
las mucosas como en la piel de los seres humanos, lo que permite que a través de las heridas
quirúrgicas pueda penetrar en el torrente sanguíneo del paciente por medio del contacto
directo o indirecto con el personal sanitario, con un objeto contaminado o incluso con otro
paciente.
• Factores que contribuyen a transmisión de toxinas de los estafilococos: alimentos
contaminados.
Vías de transmisión:
• Manos
• Estornudos
• Heridas quirúrgicas
• Alimentos contaminados ( cremas de pastelería, ensaladas de papas, carnes enlatadas son
medios adecuados donde el estafilococo Aureus puede reproducirse y liberar las enterotoxinas).
Factores predisponentes:
• Cirugía, heridas
• Cuerpos extraños (tampones, suturas)
• Neutropenia severa (< 500/ul)
• Inyección de drogas intravenosa
C. A. Cuesta
• Enfermedad granulomatosa crónica

• Fibrosis quística
Factores de virulencia:
• La proteína A es un factor de virulencia importante. La proteína A se une a la porción Fc de la

IgG, inhibiendo la fagocitosis.
• La coagulasa: forma coágulos de fibrina. Formando un muro alrededor que lo protege de la

fagocitosis y se torna menos inmunogena.
• Enterotoxinas: Son termoestables. Enterotoxinas A &C producen intoxicación alimentaria al
causar apertura de canales o destrucción de los enterocitos.
• TSST-1: Superantígeno que activa una gran cantidad de linfocitos con una producción masiva de
citocinas. Produce el síndrome de la toxina del shock tóxico.
• Toxina exfoliativa: Serina proteasas que atacan a la Desmogleína-1 de la piel. Ej: Síndrome de
piel escaldada por estafilococo, impétigo.
PATOGENESIS:
• Toxina citolítica (toxina alfa): toxina productora de poros. Destruye células.

• Exfoliatina: toxina que causa exfoliación patológica de la piel/ Esta envuelta en el síndrome d ela
piel escaldada y en el impétigo bulloso (impétigo ampolloso).
• Hemolisinas: destruye glóbulos rojos, neutrófilos, macrófagos.
• Penicilinasas (beta-lactamasas): es una enzima bacteriana que destruye el anillo beta-lactámico
de las penicilinas, inactivándola.
• Estafiloquinasa: disuelve coágulos.
Enzimas (enzimas de diseminación) que le permiten diseminarse por el cuerpo:
C. A. Cuesta
• Hialuronidasa: Cataliza la destrucción del ácido hialurónico (proteoglicano) en el tejido

conjuntivo para ayudar a la diseminación del estafilococo.
• proteasas: destruye proteínas en el tejido conectivo.
• lipasas: destruye tejidos grasos.
ENFERMEDADES:
A) INFECCIONES DIRECTAS(causadas por inoculación traumática en la piel)

Piel: foliculitis, forunculosis, carbunco, abscesos, celulitis, infección de heridas, entro otros.
B) INFECCIONES SISTEMICAS SECUNDARIAS A LAS CAUSAS MENCIONADAS ARRIBA:

Osteomielitis (después de trauma o cirugía), endocarditis, neumonía, absceso del pulmón, meningitis,
sepsis.
C) ENFERMEDAD POR TOXINAS:

Intoxicación alimentaria, síndrome de la piel escaldada, impétigo, síndrome de la toxina del shock
toxico.
Breve descripción:
Infecciones de la piel y tejidos blandos:
Aproximadamente el 30% de los individuos en el entorno comunitario están colonizados con E. aureus.
El patógeno se transmite por contacto directo, coloniza las fosas nasales anteriores y se propaga a la
piel. Los defectos en la barrera mucosa o cutánea pueden conducir a la invasión. La manifestación más
común es el absceso cutáneo y de partes blandas; Los pacientes generalmente desarrollan una pústula
localizada que evoluciona durante días en un nódulo doloroso con un centro necrótico, purulento y
eritema indurado circundante. El tratamiento con incisión / drenaje y antibióticos orales suele curar la
infección localizada. sin embargo, los antibióticos orales no eliminan la colonización por E. aureus de las
narinas (fosas nasales) y la piel, por lo que las infecciones recurrentes son comunes.
La colonización con E. aureus sensible a meticilina (MSSA) se asocia con un bajo riesgo de enfermedad.
En contraste, la colonización por E. aureus resistente a meticilina (MRSA) es mucho más probable que
cause enfermedad debido a la expresión de factores de virulencia asociados (ej: leucocidina).
Las infecciones de la piel pueden ir desde foliculitis (infecciones de las folículos pilosos, pioderma,
erisipela, celulitis (una infección profunda de las células de la piel, que produce una piel roja e inflamada
que está caliente al tacto) e impétigo (una erupción vesicular, ampollada, la mayoría común en los niños,
que se vuelve costrosa y escamosa y con frecuencia se encuentra alrededor de la boca. Estas infecciones
de la piel también pueden ser causadas por Estafilococo aureus. Por lo tanto, el tratamiento para estas
infecciones consiste en una penicilina resistente a la penicilinasa como la dicloxacilina, que cubre tanto
el grupo A hemolítico beta estreptococos y Staphylococcus aureus.
C. A. Cuesta
Foliculitis : Es una infección restringida a los orificios de los folículos pilosos y se acompaña por la
presencia de lesiones dolorosas, rojizas y pequeñas sin síntomas sistémicos.
Abscesos y mastitis: hinchazón e inflamación del tejido subcutáneo, caliente al tacto, con colección de
pus y enrojecimiento alrededor. El abceso es una acumulación de pus que puede darse en piel y
mucosas. También puede darse en diferentes órganos (pulmón, hígado, riñón y cerebro) mediante la
diseminación bacteriemica. Los abscesos deben desbridarse y la infección del material protésico
requiere el retiro del mismo.
La mastitis es la infección de las glándulas mamarias asociada a parto y lactancia. Se encuentra edema,
tumefacción, dureza y eritrema en las mamas.
Forunculosis: Son piodermas profundos que se presentan como lesiones elevadas, firmes, dolorosas y
con centros necróticos que contienen material purulento.
Celulitis purulenta: la celulitis purulenta se caracteriza por un nódulo doloroso y fluctuante en la dermis
o tejido subcutáneo con o sin eritema circundante. La causa más común es Estaphylococcus aureus; Las
cepas que expresan el factor de virulencia Panton-Valentine son particularmente propensas a causar
estas lesiones y abscesos en la piel.
Fascitis Necrotizante
Hidradenititis: Es la infección de las glándulas sudoríparas apócrinas bloqueadas. Se da en las áreas

intertriginosas (axila, ingle, áreas perineales). Existe dolor, edema y eritrema, usualmente sin fiebre.
Infecciones del torrente sanguíneo: junto con los Estafilococos coagulasas negativos, Estafilococo
aureus es causa importante de infecciones del torrente sanguíneo a través de la colonización de
catéteres intravasculares.
Bacteriemia/sepsis: es la diseminación de bacterias por el torrente sanguíneo, secundaria a una

infección localizada en otra parte o por acceso directo a través de catéteres, terapia intravenosa o
jeringas (drogadicción). Al distribuir organismos, se vuelve en la causa de infección de órganos internos.
Endocarditis Aguda: Es la principal complicación de la bacteriemia. Daños hacia el revestimiento

endotelial del corazón. También afecta a las válvulas cardíacas. Pueden auscultarse soplos en el corazón,
presentar fiebre, malestar, leucocitosis. Personas con riesgo son los consumidores de drogas
intravenosas.
Estas lesiones son hemorragias de astilla subúngicas, rayas hemorrágicas en forma de astilla o llama en
el lecho ungueal que aparecen como consecuencia de microembolias. Las lesiones de Janeway (lesiones
pequeñas, maculares, eritematosas o hemorrágicas, no sensibles en la palma y las plantas) también son
C. A. Cuesta
un signo de microembolismo. La endocarditis infecciosa (EI) es la causa habitual de tales microembolias,

y la fatiga progresiva puede ser el síntoma de presentación de la endocarditis bacteriana subaguda. Las
vegetaciones infectadas crónicamente destructivas que involucran las válvulas cardíacas son la fuente
de los microembolios en la endocarditis bacteriana. Por lo tanto, los pacientes con sospecha de EI deben
ser evaluados por un soplo regurgitante durante la auscultación cardíaca.
Neumonía: neumonía con tos productiva. Esputo color salmón. De inicio brusco, alta tasa de necrosis y
alta tasa de fatalidad.; nosocomial, ventiladores, postinfluenza, administración de drogas intravenosa,
fibrosis quística, EGC.
Meningitis: Infección del sistema nervioso, se presenta en pacientes con antecedentes de

traumatismos, cirugías, inmunodeficiencia, neoplasias malignas e hidrocefalia.
Infecciones de heridas quirúrgicas: fiebre con celulitis y/o abscesos. Se dan por soluciones de
continuidad en la piel, pueden aparecer en el periodo postoperatorio si no se sigue una correcta técnica
aséptica y existe enrojecimiento, tumefacción, dolor y presencia de drenaje sanguinolento turbio.
Osteomielitis (infección en huesos): El estafilococo aureus es la causa más frecuente de osteomielitis. El

paciente presenta dolor, fiebre, inflamación y enrojecimiento del área. En imágenes se observan
lesiones osteolíticas en especial en la metáfisis de los huesos largos de los niños y la columna vértebral
en adultos mayores.
La osteomielitis es una infección del hueso y de la medula osea que ocurre por 1 de los siguientes 3
mecanismos:
1-Siembra hematógena debido a un episodio de bacteriemia.
2- Propagación desde un foco contiguo de infección, como ocurre en una herida infectada del pie
diabético.
3- Inoculación directa de hueso, como con una fractura compuesta.
La osteomielitis hematógena ocurre predominantemente en niños (particularmente niños) y con mayor

frecuencia afecta los huesos largos. La tibia, el peroné y el fémur suelen estar involucrados. Los adultos
que desarrollan la afección tienen más probabilidades de tener afectación vertebral y con frecuencia
tienen una predisposición a la bacteriemia debido a factores de riesgo como el abuso de drogas por vía
intravenosa o los catéteres vasculares permanentes.
C. A. Cuesta
Los síntomas iniciales de la osteomielitis hematógena son vagos y se requiere un alto índice de sospecha
para hacer el diagnóstico. Los síntomas iniciales como malestar y fiebre son inespecíficos. A medida que
progresa la infección, los bebés y los niños más pequeños pueden negarse a mover la extremidad
afectada. Los niños mayores a menudo se quejan de dolor sobre un hueso largo. El dolor óseo se
desarrolla a medida que el absceso se expande dentro del hueso, lo que produce necrosis ósea,
interrupción perióstica e hinchazón del tejido blando circundante. Staphylococcus aureus está implicado
en la mayoría de los casos de osteomielitis hematógena aguda en niños sanos.
Artritis séptica: Articulación eritematosa dolorosa con material purulento en el espacio articular
Aborto séptico: El aborto séptico se refiere a cualquier tipo de aborto que resulta en productos
retenidos infectados de concepción en la cavidad uterina. En los países industrializados, es una
complicación rara de la interrupción del embarazo y puede ocurrir con la evacuación incompleta de los
productos de la concepción. Las pacientes con aborto séptico generalmente tienen fiebre, dolor
abdominal, sensibilidad uterina y / o flujo vaginal con mal olor.
Estafilococo aureus es un patógeno muy común en el aborto séptico; otros organismos causales
incluyen bacilos gramnegativos (p. ej., Escherichia coli) y estreptococos del grupo B. Estos organismos
son parte de la flora vaginal normal y siembran la cavidad uterina durante la instrumentación, luego
proliferan en el tejido retenido. La mayoría de las infecciones asociadas con el aborto séptico se limitan
al tejido placentario, pero los pacientes pueden volverse sépticos si las bacterias productoras de toxinas
obtienen acceso al espacio intervelloso y al torrente sanguíneo.
El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro y una evaluación quirúrgica inmediata para
eliminar el nido de la infección y prevenir complicaciones graves como sepsis, insuficiencia multiorgánica
y muerte. Las complicaciones a largo plazo incluyen sinequias (adherencias) en la cavidad uterina que
pueden conducir a amenorrea secundaria e infertilidad (síndrome de Asherman)
Resumen clínico: el aborto séptico generalmente se presenta con fiebre, dolor abdominal, sensibilidad
uterina y / o secreción con mal olor después de la interrupción del embarazo. Los patógenos comunes
que causan daño incluyen Estafilococo aureus y Escherichia coli debido a la siembra de la cavidad
utrerina durante la instrumentación.
Absceso hepático: aunque en los países en desarrollo los mayores causantes de absceso hepáticos son
los parásitos (ej. Entamoeba histolytica), a medida que se van desarrollando los primeros lugares en
frecuencia lo van ocupando las bacterias. El Estafolococo aureus puede causar absceso hepático a
través de la siembra hematógena del hígado. Las bacterias entéricas (p. ej., Escherichia coli, Klebsiella y
enterococos) pueden causar abscesos hepáticos al ascender el tracto biliar (es decir, colangitis
ascendente), pyemia de la vena porta o invasión directa desde un área adyacente (p. ej., colecistitis).
Gastroenteritis (intoxicación alimentaria): enterotoxinas preformadas (enterotoxinas A, B, C..) en

alimentos/comida. Síntomas aparecen 2 a 6 horas después de la ingestión de los alimentos
contaminados con la toxina termoestable. Los pacientes presentan náusea, dolor abdominal cólicos ,
C. A. Cuesta
vómitos seguidos de diarrea. Toxina envuelta: Enterotoxina A-E. La resolución es rápida (menos de 24 h
casi siempre a las 6 horas).
Staphtylococcus aureus enterotoxigénico produce una enterotoxina termoestable que es una causa
común de enfermedades transmitidas por los alimentos. Este patógeno generalmente se introduce en
alimentos de alto riesgo (p. Ej., Ensaladas a base de mayonesa, huevos, lácteos, carnes previamente
cocinadas) durante un manejo inadecuado de los alimentos por un portador asintomático. El
almacenamiento a temperatura ambiente durante períodos prolongados permite que el organismo
prolifere rápidamente y genere enterotoxina. Luego, las personas ingieren la enterotoxina preformada y
se enferman rápidamente con náuseas, vómitos, dolor abdominal y, ocasionalmente, fiebre y diarrea
leve. Los síntomas se resuelven rápidamente con cuidados de apoyo. Muchas personas a menudo se ven
afectadas debido al consumo de la misma comida en un picnic, fiesta o comida compartida.
Las enfermedades transmitidas por alimentos causadas por los alimentos se pueden prevenir lavando
las manos minuciosamente con agua y jabón antes de preparar los alimentos (evita la contaminación) y
asegurando un almacenamiento refrigerado adecuado cuando no se consuman alimentos dentro de las
2 horas de preparación (evita la proliferación bacteriana / producción de enterotoxinas).
Prevención: las enfermedades transmitidas por alimentos causadas por el consumo de alimentos
contaminados se deben al consumo de una enterotoxina preformada. La mayoría de los casos se pueden
prevenir lavando bien las manos antes de preparar los alimentos (evitar la contaminación) y garantizar
un almacenamiento refrigerado adecuado (con lo que se evita la proliferación bacteriana / producción
de enterotoxinas).
Impétigo: El impétigo, una erupción ampollosa (frecuentemente perioral) que eventualmente conduce a
la formación de una corteza amarilla dorada, generalmente se observa en niños y recién nacidos. Puede
ser causada por Sthaphylococcus aureus (el más común) y / o por el estreptococo del grupo A (E.
pyogenes). Pápulas eritematosas con bulas. Frecuente en niños. Toxinas: citolisinas, coagulasas.
Puede causar el impétigo ampolloso.
C. A. Cuesta
Síndrome de la piel escaldada: Es un síndrome caracterizado por la descamación diseminada del

epitelio de recién nacidos y lactantes; No se encuentran microorganismos o leucocitos en las ampollas.
Descamación difusa de la epidermis. Toxina: coagulasas, exfoliatinas.
El síndrome de piel escaldada por estafilococos es causado por cierta cepa de especies de estafilococos
que producen la exotoxina exfoliatina. El signo de Nikolsky (la piel se desliza suavemente), la necrólisis
epidérmica, la fiebre y el dolor asociado con la erupción cutánea son los principales síntomas del
síndrome de piel escaldada estafilocócica. El síndrome estafilocócico de la piel escaldada es más común
en bebés y niños pequeños, y con frecuencia no es mortal a menos que las lesiones cutáneas se infecten
de forma secundaria.
Las toxinas exfoliativas muestran una especificidad patológica exquisita en la formación de ampollas
solo en la epidermis superficial ("epidermolítica"). Actúan como proteasas y escinden la desmogleína en
los desmosomas y causa desprendimiento epidérmico generalizado, especialmente con presión suave
(signo de Nikolsky).
El impétigo ampolloso es una forma más localizada de síndrome de piel escaldada estafilocócica con la
formación de ampollas como otro efecto de la toxina exfoliativa.
Síndrome del shock tóxico: es una infección multisistemcia se caracteriza por fiebre, hipotensión, rash o
exantema escalitiforme o maculo-eritematoso con descamación (incluyendo palmas de manos y plantas
de pies), fallo de la función de múltiples órganos. Toxina envuelta: TSST-1. Por algún tiempo se asoció
con tampones femeninos hiperabsorbibles.
Tratamiento infecciones estafilocócicas
Las cepas habituales de Staphylococcus aureus son resistentes a la penicilina (primera generación),
dejando como los antibióticos más eficaces para combatirlos a los aminoglucósidos, la oxacilina o la
nafcilina (estas dos últimas que son peniclina de segunda generación). Además de la administración del
tratamiento antimicrobiano correspondiente, puede ser conveniente, en función del caso, la eliminación
de puertas de entradas como catéteres venosos permanentes o drenajes quirúrgicos.
C. A. Cuesta
Con el tiempo surgieron cepas de estafilococos aureus resistentes a la segunda generación. Estos se
denominan MRSA (meticillin resistant staph aureus) o estafilococos resistentes a las meticilinas. El grupo
de las meticilinas se refiere a la segunda generación de penicilinas.
Con el tiempo surgieron cepas resistentes a la vancomicina, estas cepas de estafilococo aureus se
denominan VRSA (vancomicin resistant staph aureus)
Manejo de las distintas infecciones estafilocócicas:
• La intoxicación alimentaria es autolimitada

• Nafcilina, oxacilina son los fármacos de primera línea, debido a la amplia resistencia a
antibióticos del estafilococo aureus.
• Para el MRSA → vancomicina, ceftarolina
• Para el VRSA → quinupristina / dalfopristina
ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS
Coagulasa negativo. Sensible a la novobiocina
Parte de nuestra flora normal
Factor de virulencia: produce una especie de pegamento viscoso o película (biofilm) que le permite
adherirse a superficies y a protegerse de la fagocitosis y de la acción de los antibióticos.
Infecta dispositivos médicos como prótesis, catéteres intravenosos produciendo película adherente
produciendo sepsis en el paciente.
Estafolococo epidermidis, un comensal de la piel, es una causa común de infecciones en pacientes con
dispositivos protésicos, como articulaciones artificiales o válvulas cardíacas.
Relacionado también a endocarditis en consumidores de drogas intravenosa.
Meningitis: Los cocos grampositivos en el grupo indican especies de Staphylococccus. El estafilococo es

una causa inusual de meningitis adquirida en la comunidad, pero es común en pacientes
neuroquirúrgicos. Se cree que las bacterias obtienen acceso a las meninges por inoculación directa
durante el procedimiento o después de la operación a través de la herida.
Infecciones del torrente Sanguíneo /Bacteriemia
C. A. Cuesta
El uso cada vez mayor de catéteres intravasulares, que proporcionan una entrada portal para que la
flora de la piel llegue al torrente sanguíneo, ha llevado a un cambio en la microbiología subyacente de
las infecciones del torrente sanguíneo; La mayoría de los casos son causados por comensales de la piel,
como los estafilococos coagulasa negativos y el estafilococo aureus. Las infecciones del torrente
sanguíneo son más comunes en aquellos que tienen acceso venoso central a largo plazo (12 días) ya que
esto proporciona tiempo suficiente para que la flora de la piel colonice la luz interna / externa del
catéter, se replique dentro de una biopelícula del huésped (fibrina) y componentes bacterianos
(glucoproteína), y posteriormente propagarse al torrente sanguíneo. Las infecciones del torrente
sanguíneo deben sospecharse cuando un paciente con catéter intravascular desarrolla fiebre de nueva
aparición o bacteriemia.
ESTAFILOCOCO SAPROFITICUS
Catalasa positivo, coagulasa negativo, resistente a la novobiocina.
Es una causa frecuente (>50%) de infección urinaria en la mujer adulta joven (mujeres sexualmente
activas, “cistitis de luna de miel”). Durante el coito puede haber un arrastre de bacterias de la vagina al
tejido urinario; por lo que después del coito es muy recomendable orinar.
En varones causa uretritis.
C. A. Cuesta
ESTREPTOCOCOS
Son cocos gram-positivos.
Catalasa-negativos.
Sus colonias crecen en forma de cadena.
Es el grupo más popular de microrganismos en la cavidad oral.
Se pueden clasificar según su tipo de hemólisis del eritrocito en al Agar Sangre: alfa, beta, gamma.
• Hemólisis alfa: hemólisis incompleta, anillo verde alrededor de las colonias. Ej.: Estreptococo
pneumoniae, y el grupo Viridans.
• Hemólisis Beta: hemólisis completa. Área limpia de hemolisis, anillo transparente alrededor de
las colonias. Estreptococo pyogenes y estreptococo agalactiae
• Hemólisis Gamma: No hacen hemólisis. Estreptococo Bovis y Enterococo (estreptococo grupo
D).
También se pueden clasificar según el tipo de carbohidrato C que posean en su pared celular llamada
clasificación de Lancefield. Este identifico que las diferentes especies de estreptococos poseen
diferentes tipos de carbohidrato c en la pared celular. Tomando esto como criterio los clasificó en:
estreptocos del grupo A, estreptococos del grupo B, del C, D, E, etc…..hasta el grupo O.
C. A. Cuesta
Especies de Estreptococos de Importancia:
• Estreptococo pneumoniae (neumococo)

• Estreptocococo Viridans
• Estreptocococo pyogenes (Grupo A)
• Estreptocococo Agalactiae (Grupo B)
• Enterococo (faecalis, faecium)
ESTREPTOCOCO PNEUMONIAE (NEUMOCOCO)

• Alfa-hemolítico
• Sensible a la optoquina.
• Destruido por la bilis.
• Diplococos en forma de lanceta.
• El estreptococo pneumoniae un microorganismo patógeno capaz de causar en humanos
diversas infecciones y procesos invasivos severos. Se trata de una bacteria Gram positiva de 1,2-
1,8 µm de longitud, que presenta una forma oval y el extremo distal lanceolado. Es inmóvil, no
forma endosporas, y es un miembro alfa-hemolítico del género Streptococcus.1 Generalmente,
se presenta en forma de diplococo, por lo que inicialmente fue denominado Diplococcus
pneumoniae, aunque existen algunos factores que pueden inducir la formación de cadenas.
• Neumococo es un patógeno casi exclusivamente humano causante de un gran número de
infecciones (neumonía, sinusitis, peritonitis, etc) y de procesos invasivos severos (meningitis,
sepsis, etc), particularmente en ancianos, niños y personas inmunodeprimidas. Es el principal
microorganismo causante de Neumonia adquirida en la comunidad (NAC).
Reservorio: tracto respiratorio humano.
Transmisión: gotas respiratorias
Factores predisponentes: antecedente de influenza o sarampión, Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica(EPOC), insuficiencia cardiaca, alcoholismo, ausencia de bazo (asplenia).
El estreptococo pneumoniae se puede subclasificar según el tipo de cápsula en serotipos (decenas de

serotipos)
Factores de virulencia: la cápsula (principal factor), proteasa de IgA, ácido teicóico (pro-inflamatorio).
También la neumolisinas (hemolisina, citolisinas) que dañan el epitelio respiratorio, inhiben la actividad
de los leucocitos y la fijación del complemento.
Enfermedades
-Neumonía Típica
C. A. Cuesta
Es el causante más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad en adultos (especialmente en la

sexta década de la vida). Pacientes presentan fiebre elevada de inicio brusco, escalofríos, , tos
productiva esputo herrumbroso con estrías sanguinolentas, leucocitosis y signos de consolidación lobar
(se afecta todo el lóbulo del pulmón) en la radiografía. Se perciben a la percusión, y crepitantes a la
auscultación del lóbulo afectado del pulmón.
La neumonía lobular generalmente se presenta con fiebre aguda, tos y consolidación lobular en la
radiografía de tórax. aunque varios patógenos bacterianos diferentes causan neumonía lobular (p. ej.,
Haepmohilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus), la causa más común es
Streptococcus pneumoniae.
Los pacientes con VIH tienen una alta susceptibilidad a desarrollar neumonía por Estreptococo
neumoniae debido a que el virus al afectar a los linfoctis CD4 reduce dramáticamente la producción de
anticuerpos opsonizantes y el reclutamiento de los fagocitos a la zona de la infección.
El principal factor de virulencia de S. pneumoniae es una cápsula gruesa de polisacárido, que impide la
fagocitosis y la unión del complemento. Los anticuerpos contra la forma de la cápsula durante la
infección y protegen contra futuras infecciones con esa cepa. Sin embargo, se han identificado más de
90 serotipos capsulares. Por lo tanto, los pacientes con alto riesgo de infección neumocócica (p. Ej., VIH,
edades extremas) deben recibir la vacuna antineumocócica, que contiene antígenos de polisacárido de
las cepas más comunes.
-Meningitis del Adulto
Es también causa más frecuente de meningitis (adultos). La pared de peptidoglicano y el ácido teicoico
del neumococo es altamente pro-inflamatorio en el Sistema nervioso central (SNC). El LCR revela alto
niveles de glóbulos blancos (neutrófilos), bajos niveles de glucosa y altos niveles de proteína.
La tríada clásica de fiebre alta (> 38 ° C, rigidez en el cuello y alteración del nivel de conciencia debería
aumentar la sospecha de meningitis bacteriana aguda y que por lo general se presenta también con un
dolor de cabeza intenso y generalizado. La evaluación requiere hemocultivos rápidos, antibióticos
empíricos y punción lumbar con análisis del líquido cefalorraquídeo. La meningitis bacteriana es causada
más comúnmente por Estreptococo pneumoniae y Neisseria meningitidis. Estos patógenos colonizan las
membranas mucosas del huésped, se propagan al torrente sanguíneo y penetran en la barrera
hematoencefálica. La falta de componentes humorales (p. ej., sistema del complemento,
inmunoglobulinas ) dentro del sistema nervioso central permite que las bacterias proliferen
rápidamente dentro del líquido cefalorraquídeo. La respuesta inflamatoria mediada por citocinas
resultante causa la clásica tríada de síntomas.
Un paciente que se presenta con confusión, dolor de cabeza, fiebre y rigidez de nuca debe levantar
inmediatamente la sospecha de meningitis. En la meningitis bacteriana, el análisis del líquido
cefalorraquídeo (LCR) generalmente muestra una presión de apertura elevada, neutrófilos aumentados,
glucosa disminuida y proteínas elevadas. La morfología de cualquier bacteria observada en la tinción de
C. A. Cuesta
Gram del LCR proporciona una excelente identificación preliminar del patógeno (mientras que los
cultivos tardan en crecer).
Streptococcus pneumoniae es la causa más común de meningitis bacteriana en adultos de todas las
edades. En la tinción de Gram del LCR, los cocos grampositivos en forma de lanceta se encuentran en
pares. La meningitis por S. pneumoniae a menudo sigue a una infección pulmonar o una infección leve
de las vías respiratorias superiores. Los alcohólicos, los pacientes con anemia de células falciformes, los
individuos asplénicos y aquellos con mala salud en general tienen un mayor riesgo de meningitis por S.
pneumoniae.
-Otitis Media
Causa bacteriana más frecuente en niños. Otra causa es Moraxella catarrhalis.
-Sinusitis
Causa bacteriana más frecuente en niños. Además de Estreptococo pneuminiae otras causas frecuentes
de sinusitis son Haemolhilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
Bacterimeia/Sepsis
Ejemplo: en pacientes con anemia falciforme.
Los pacientes con anemia falciforme tienen mutaciones en el gen del gen de la beta-globulina que hace
que la hemoglobina se polimerice de manera reversible cuando se desoxigena, lo que conduce a la
formación de eritrocitos con forma de hoz que obstruyen los capilares pequeños y causan isquemia de
los órganos terminales. El bazo es particularmente vulnerable, el microinfarto repetido de los lechos
vasculares esplénicos generalmente produce asplenia funcional dentro de los primeros 18-36 meses de
vida.
Debido a que el bazo produce anticuerpos opsonizantes que son importantes para eliminar las bacterias
encapsuladas de la sangre, la asplenia está asociada con un riesgo significativo de infecciones
bacterianas fulminantes. Streptococcus pneumoniae es el principal patógeno, pero también se aíslan
con frecuencia Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. Por lo tanto, los pacientes con anemia
falciforme que presentan signos / síntomas de infección (p. Ej., Escalofríos, leucocitosis) requieren
terapia antibiótica empírica urgente que cubra estos patógenos. Se recomienda la vacunación
(neumococo y Haemophilus influenzae tipo b) para reducir el riesgo de infección futura.
Los pacientes con enfermedad de células falciformes se vuelven funcionalmente esplénicos los primeros
años de vida debido al microinfarto repetido de lechos vasculares esplénicos. Esto aumenta
dramáticamente el riesgo de infecciones fulminantes con organismos bacterianos encapsulados,
particularmente Streptococcus pneumoniae. Los pacientes con enfermedad de células falciformes
también tienen un mayor riesgo de otras infecciones bacterianas, especialmente la osteomielitis por
salmonella.
C. A. Cuesta
Diagnóstico de laboratorio
• Tinción de Gram en LCR.

• PCR del LCR
• Reacción de QUELLUNG: es positiva cuando ocurre hinchazón de la capsula de la bacteria al
añadir un anti-suero especifico contra esta.
• Aglutinación de partícula de látex: es un test que reacciona con los antígenos de la capsula
presentes en el LCR
Tratamiento infección po neumococo (estreptococo pneumoniae)
• Neumonia Bacteriana → Macrólidos

• Meningitis en el adulto → ceftriaxona o cefotaxima. Vancomicina a cepas de neumococs
resistentes a las maeticlinas.
• Otitis media , sinusitis en niños → amoxicilina, eritromicina (para alérgicos a la penicilinas)
Prevención
• La infección por Estreptococo pneumoniae conduce a la generación de anticuerpos

anticapsulares que protegen contra futuras infecciones con esa cepa. Sin embargo, se han
identificado más de 90 variaciones antigénicas diferentes (serotipos) de polisacáridos
capsulares, por lo que puede producirse una infección futura con una cepa que aún no se ha
encontrado. Por lo tanto, los pacientes con alto riesgo de enfermedad neumocócica invasiva (p.
Ej., VIH, edades extremas, anemia falciforme) generalmente reciben la vacuna antineumocócica,
que induce inmunidad contra las cepas más comunes.
• Vacuna anti-neumococo que contiene la capsulas purificada de 23 de los más de 90 serotipos.
• Se recomienda a todos los adultos mayores de 65 anos y a individuos con riesgos.
GRUPO VIRIDANS (E. sanguis, E. mutans)

Son alfa hemolíticos. Resistente a la optoquina. A diferencia de estreptococo pneumoniae que es alfa-
hemolítico pero sensible a la optoquina.
El grupo Viridans incluye:
• Estreptococo Mutans
• Estreptococo Mitis
• Estreptococo Sanguis
• Estreptococo Salivarus.
Tienen lugar o zonas de preferencia en la cavidad oral:
Estreptococo Mutans→ Superficie del diente
Estreptococo Salivarus → Superficie de la lengua
Reservorio: la orofaringe humana (flora normal).
C. A. Cuesta
Transmisión: endógena
Patogénesis: el dextrano (biofilm) se adhiere al esmalte del diente, daña las válvulas cardiacas
produciendo vegetaciones. Crecimiento en vegetación protege al microorganismo del sistema
inmunológico.
Los estreptococos de Virindans son habitantes normales de la cavidad oral y son causa de bacteriemia
trasitoria después de procedimientos dentales en individuos sanos y enfermos. En pacientes con
lesiones valvulares preexistentes, los estreptococos viridanos pueden adherirse a los agregados de
plaquetas y fibrina y establecer una infección que conduzca a endocarditis.
El dextrano tiene mucha afinidad de unión con la fibrina y agregados de plaquetas y fibrinas. Durante
procedimientos dentales puede surgir bacteriemia (bacterias entran al torrente sanguíneo) de las
bacterias de la flora de la cavidad oral como estreptococos del grupo viridans. En lugares
cardiovasculares que exista lesión al endotelio suelen acumularse los agregados de fibrinas y plaquetas
lo que puede facilitar la unión del dextrano a estos sitio de lesión y por tanto de la bacteria. Creándose
un foco de reproducción e infección. Esto es la base de que pacientes con problemas de lesión en el
endocardio, al sufrir una bacteriemia de microorganismos de la cavidad oral puedan desarrollar una
endocarditis. El grupo viridans es potencial causa de endocarditis subaguda.
Enfermedadades:
-Caries Dental
El Estreptococo Mutans es el principal agente etiológico de la Caries dental(es quien inicia las caries).
Estreptocococo Mutans produce una enzima llamada Glucosiltransferasa. Esta enzima metaboliza a la
Sacarosa (azúcar) proveniente de la dieta y la desdobla en Glucosa y Fructosa. Luego metaboliza a la
glucosa formando entonces polímero o malla de glucosas llamada Glucano (Dextrano). Esta malla es
una especie de película o lámina (biofilm) que se adhiere al diente contribuyendo a la formación de la
placa dental donde se van aglomerando y colonizándose otros microorganismos en esta placa dental. El
producto final de desecho que se forma durante el metabolismo de la glucosa es el Acido láctico. Este
Acido láctico se va acumulando entre la placa y el diente. La acumulación del Acido láctico va
disminuyendo el PH de la superficie del diente, una vez el PH baja a menos de 5.5 el esmalte empieza a
C. A. Cuesta
desmineralizarse, esta desmineralización facilita que el ácido vaya provocando un hoyo a cavitación
(inicio de la caries). A medida que va avanzando la cavitación se va afectando luego la dentina y la pulpa
del diente.
-Endocarditis subaguda
Causada por el grupo viridans generalmente en personas con danos preexistentes en las válvulas
cardiacas o con higiene dental muy pobre. Las bacterias del grupo viridans pueden llegar al torrente
sanguíneo luego de un trabajo dental. Los pacientes presentan malestar, fatiga, pérdida del apetito,
sudoraciones nocturnas, pérdida de peso, hemorragias en astillas en las uñas.
Tratamiento:
Endocarditis subaguda → penicilina G + aminoglucósidos
Prevención:
Profilaxis antibiótica antes del trabajo dental en personas con riesgos.
ESTREPTOCOCO PYOGENES (ETREPTOCOCO DEL GRUPO A)

-Es una bacteria Gram-positiva que crece en cadenas de cuatro a diez células. En su pared celular
expresa el antígeno grupo A de la clasificación de Lancefield y hace hemólisis del tipo beta-hemólisis
cuando se cultiva en agar sangre, debido a las hemolisinas que produce (estreptolisina S y O).
-Es Beta-hemolítico
-Sensible a la Bacitracina.
-Positivo a la pirrolidonil arilamidasa (PYR +)
Reservorio
• Faringe humana
• Piel
Transmisión
• Contacto directo
• Gotas respiratorias
Patogenesis/factores de virulencia
• Posee ácido hialuronico (no es inmunogenico)

• Proteína M: inhibe la fagocitosis. M12 asociada a glomerulonefritis aguda.
• Estreptolisina O: destruye glóbulos rojos (hemolisina) y otras células (citolisina). Es
inmunogenica
• Estreptolisina S: destruye glóbulos rojos (hemolisina) y otras células (citolisina). No es
inmunogenica
• Estreptocinasa (fibrinolisina). Convierte el plasminogeno en plasmina. Disuelve coagulos.
• Factores permiten diseminación:
C. A. Cuesta
o Estreptoquinasas: disuelve coágulos.

o Estreptococo Dnasas: licuefacción del pus.
o Hialuronidasas: destruye tejido conectivo al degradar el acido hialuronico.
o Exotoxina A-C ( también llamadas toxina eritrogénica o pirogenica). Esta exotoxina es
considerada un superantigeno. Esta es codificada por un profago que infecta a la
bacteria (cuando la bacteria es lisogenizada por un bacteriófago). Causa la fiebre de
escarlata.
El principal factor de virulencia de Streptococcus pyogenes es la proteína M, una proteína de espiral
helicoidal alfa-helicoidal que comparte homología estructural con tropomiosina y miosina. Se extiende
desde la pared celular y previene la fagocitosis, inhibe la unión del complemento y media la adherencia
bacteriana. Los anticuerpos contra la proteína M de poco después de la infección aguda y pueden
reaccionar de forma cruzada con epítopos en la miosina, lo que lleva a una carditis reumática.
Los organismos grampositivos tienen paredes celulares compuestas principalmente de una capa gruesa
de peptidoglucano y ácido teicoico. Sin embargo, a menudo están presentes componentes adicionales
de la pared celular que contribuyen a la virulencia, la motilidad o la capacidad de adherirse a las
superficies epiteliales. Por ejemplo, la pared celular del estreptococo del grupo A (también conocido
como Streptococcus pyogenes) está tachonada con proteína M, un factor de virulencia que inhibe la
fagocitosis, evita la unión del complemento y ayuda a la unión epitelial.
La proteína M es una proteína de espiral helicoidal alfa helicoidal que comparte epítopos y homología
estructural con otras proteínas de espiral helicoidal alfa helicoidal como tropomiosina y miosina. En
algunos pacientes, los anticuerpos protectores contra la proteína M que se desarrollan en la infección
aguda por S. pyogenes pueden reaccionar de forma cruzada con los epítopos de miosina en el corazón y
causar carditis reumática.
Enfermedades:
1. Infecciones supurativas agudas estreptocócicas del grupo A
• Faringitis (amigdalitis): se caracteriza por inicio súbito de dolor de garganta, fiebre, malestar,
cefalea, absceso tonsilar, inflamación de los nódulos linfáticos cervicales.
C. A. Cuesta
• Celulitis (infección aguda de la piel y de los tejidos subcutáneos).

La celulitis es una infección bacteriana aguda de la piel y los tejidos subcutáneos que se
caracteriza por unos pocos días de propagación de eritema, calor y sensibilidad en la piel.
Muchos pacientes también tienen fiebre asociada, leucocitosis y linfadenopatía localizada. La
mayoría de los casos se deben a interrupciones en la barrera cutánea debido a traumatismos
menores, linfedema o infección dermatofítica, que permiten una entrada portal para las
bacterias.
Los casos de celulitis generalmente se dividen de la siguiente manera:
1) La celulitis no purulenta se caracteriza por calor de la piel, edema y eritema sin nódulos
fluctuantes. Con mayor frecuencia es causada por estreptococos beta-hemolíticos (grupos
A, B, C, G y F); El estreptococo del grupo A (Streptococcus pyogenes) representa la mayoría
de los casos.
2) La celulitis purulenta se caracteriza por un nódulo doloroso y fluctuante en la dermis o
tejido subcutáneo con o sin eritema circundante. La causa más común es Staphylococcus
aureus; Las cepas que expresan el factor de virulencia Panton-Valentine son particularmente
propensas a causar abscesos en la piel.
• Erisipela (infección cutánea edema engrosado masivo): Es una infección estreptocócica de la
piel superficial, la dermis solamente. Tiene una apariencia específica: un lavado rojo brillante y
elevado con un borde afilado que avanza desde el sitio inicial de la infección. A diferencia de la
celulitis, rara vez es causada por Estafilococo aureus.
• Impétigo: infecciones purulentas (productoras de pus) con formación de costras color miel. El
impétigo, una erupción ampollosa (frecuentemente perioral) que eventualmente conduce a la
formación de una corteza amarilla dorada, generalmente se observa en niños y recién nacidos.
Puede ser causada por Sthaphylococcus aureus (el más común) y / o por el estreptococo del
grupo A (E. pyogenes.
C. A. Cuesta
• Fascitis necrotizante (gangrena estreptocócica): infección de los tejidos subcutáneos y la fascia

con gran grado de necrosis. A estas cepas de estreptococos también se le llaman las bacterias
carnívoras o comedoras de carne.
características de fascitits necrotizantes:
Microbiología:
▪ Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A)
▪ Staphylococcus aureus
▪ Clostridium perfringens
▪ Polimicrobiano
Patogenesis:
▪ Las bacterias se propagan rápidamente a través del tejido subcutáneo y la fascia
profunda, socavando la piel.
▪ Comúnmente involucra extremidades y región perineal
Manifestaciones clínicas:
▪ Dolor desproporcionado con los a menudo antecedentes de trauma menor
▪ eritema de piel suprayacente
▪ hinchazón y edema
▪ resultados del examen
▪ Síntomas sistémicos (p. Ej., Fiebre e hipotensión).
Fascitits necrotizantes es una infección severa de tejidos blandos caracterizada por necrosis
de tejido fulminante y alta mortalidad. El diferencial microbiológico para esta afección
incluye Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens,
Streptococcus agalactiae y Aeromonas hydrophila. S. pyogenes, puede transmitirse a través
de heridas y se propaga rápidamente a las capas profundas de la piel y la fascia debido a la
producción de hialuronidasa y otras enzimas hidrolíticas. La proteína M es otro factor
importante de virulencia que permite a las bacterias evadir la fagocitosis al evitar la
activación de la vía alternativa del complemento. La bacteria también secreta una multitud
de toxinas extracelulares, incluidas la hemólisis O y S (citotoxinas que causan la hemólisis) y
exotoxinas pirogénicas (superantígenos que provocan lesiones tisulares y shock séptico).
Por lo general, hay un inicio repentino de dolor intenso e hinchazón en un sitio de trauma o
cirugía reciente. Los pacientes rápidamente se vuelven hipotensos y desarrollan shock
séptico. La fascitis necrotizante se trata inicialmente con un desbridamiento quirúrgico
agresivo de todo el tejido necrótico junto con antibióticos empíricos del espectro de brad
debido a la alta incidencia de infección polumicrobiana.
Tratamiento: requiere desbridamiento quirúrgico y antibióticos de amplio espectro

• Fiebre puerperal
• Linfangitis
• Bacteriemia/septicemia: Se puede presentar como complicación de infecciones cutáneas.
• Osteomielitis: Después de Estafilococo aureus, Estreptococo pyogenes (estreptococos del grupo
A es la causa más común de osteomielitis hematógena en niños).
2. Por toxinas:
C. A. Cuesta
Fiebre de escarlata o Escarlatina:

• faringitis seguido de rash (exantema o salpullido eritematoso) o exantema eritematoso difuso
que comienza en el tórax y se extiende posteriormente a las extremidades y que suele ser una
complicación de la faringitis estreptocócica), lengua “en fresa”, náusea, vómitos. Causada por la
toxina eritrogenica o pirogenica producidas por cepas de estreptococo pyogenes infectadas de
un profago (posee el gen que codifica para esta toxina).
• La escarlatina es causada por cepas de estreptococos del grupo A que producen exotoxinas
pirogénicas. La escarlatina se asocia con mayor frecuencia con faringitis estreptocócica, que
comienza de forma aguda después de un período de incubación de 1-5 días. Los síntomas
iniciales incluyen fiebre, malestar, dolor abdominal y dolor de garganta. La faringe típicamente
se torna eritematosa, edematosa y posiblemente se cubre de exudados de color blanco
grisáceo. Además, en la lengua se pueden observar papilas inflamadas dando una apariencia
similar a la de una fresa roja (“lengua en aspecto de fresa”)
Después de 1-2 días, aparece una erupción en el cuello, las axilas y la ingle que posteriormente
se generaliza al resto del cuerpo. La erupción comienza como manchas escarlatas, dando una
apariencia de langosta hervida. A medida que la erupción progresa y se generaliza, comienza a
parecerse a una quemadura de sol con piel de gallina (erupción cutánea es aspecto de papel de
lija). Las mejillas comúnmente aparecen enrojecidas, dando al área alrededor de la boca un
aspecto pálido en comparación (palidez circumoral). Hacia el final de la primera semana,
comienza la descamación y es más pronunciada en las axilas, la ingle y las puntas de los dedos
de manos y pies. Al igual que con cualquier infección estreptocócica de las vías respiratorias
superiores, la escarlatina puede predisponer a la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis.
El tratamiento con penicilina V puede prevenir el desarrollo de fiebre reumática, aunque su
papel en la prevención de la glomerulonefritis es incierto.
La fiebre escarlatina se caracteriza por fiebre faringitis, erupción cutánea similar al papel de lija,
palidez circumoral y lengua de fresa. Es causada por cepas de estreptococos del grupo A que
producen exotoxinas pirogénicas. La fiebre de Scalert puede predisponer a fiebre reumática
aguda y glomerulonefritis.
3. Secuelas no-supurativas e inmunologicas de infecciones estreptocócicas del grupo A
• Fiebre reumática: es una secuela de la faringitis por estreptococo grupo A donde surgen, dos
semanas después de la faringitis, anticuerpos contra la proteína M. Estos anticuerpos se
asemejan a antígenos presentes en varios tejidos y órganos del cuerpo (corazón, articulaciones,
sistema nervioso) cursando el paciente con fiebre, artritis, carditis, eritema marginatum, corea.
C. A. Cuesta
Aumentan los niveles de anticuerpos tipo ASO (antiestreptolisina O). La fiebre reumática es una
hipersensibilidad tipo 2.
La fatiga y los soplos cardíacos son manifestaciones potenciales de la fiebre reumática aguda.
Sin embargo, la fiebre reumática aguda suele seguir a un episodio no tratado de faringitis
estreptocócica del grupo A, no de infección cutánea por estreptococos del grupo
• Glomerulonefritis aguda postestreptococica: secuela de faringitis o infección de piel por
estreptococo grupo A (asociado a la cepa M12). Se forman complejos inmunes que se depositan
en tejidos como el glomérulo, pulmón, etc. Se caracteriza frecuentemente por glomerulonefritis
con signos de hipertensión, orina espumosa, edema pulmonar. Es una hipersensibilidad tipo III.
La glomerulonefritis posstreptocócica puede ocurrir 1-2 semanas después de la infección
cutánea estreptocócica de Gropu A (impétigo) o infección faríngea del grupo A y puede no
prevenirse a pesar del tratamiento antibiótico de la infección inicial. edema facial, orina oscura
(color loa), hipertensión, hematuria, proteinuria de rango nefrítico y escayola de glóbulos rojos
en la orina sugieren glomerulonefritis posstreptocócica. El daño renal se debe tanto a la
deposición del complejo inmune en la membrana basal glomerular como a la activación del
complemento (que causa una respuesta inflamatoria masiva y daño estructural a la membrana
basal glomerular).
Diagnóstico/Laboratorio
• El test rápido anticuerpos anti- estreptocócico (ASO)

• ELISA
Tratamiento
• Beta-lactamicos
• Macrolidos
ESTREPTOCOCOCO AGALACTIAE (ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B)

Beta-hemolítico
Resistente a la bacitracina.
Hidroliza el hipurato
Es positivo al test de CAMP.
Factor de virulencia importante: la cápsula.
Reservorio: 15-20% de las mujeres son portadoras de esta bacteria en la vagina.
La transmisión en el niño es durante el canal del parto, especialmente en partos prolongados después
de la ruptura de membranas.
Enfermedades:
C. A. Cuesta
Causa más frecuente de meningitis neonatal, sepsis/septicemia neonatal, neumonía neonatal.
Las pautas para la prevención perinatal del Estreptococo del grupo B recomiendan la detección prenatal
universal de la colonización por estreptococos del grupo B (GBS) mediante cultivo vaginal y rectal
materno a las 35-37 semanas de gestación. En mujeres que dan positivo para GBS o en mujeres que han
tenido un bebé afectado por GBS en el pasado, la profilaxis antibiótica intraparto está indicada para
prevenir la sepsis, la neumonía y la meningitis por GBS neonatal. La incidencia de la enfermedad
estreptocócica del grupo B en bebés de menos de una semana de edad está disminuyendo debido a
estas recomendaciones. La penicilina sigue siendo el agente de primera línea para la profilaxis
antibiótica intraparto, y la ampicilina es una alternativa aceptable.
Tratamiento: Penicilina (ampicilina). Clindamicina /eritromicina ( en alérgicos)
Prevención: profilaxis con antibióticos a las mujeres con cultivos positivos de muestras procedentes de
vagina y recto
ENTEROCOCOS FAECALIS/FAECIUM
• Hemólisis gamma, no crece en Nacl 6.5%
• Hidroliza la esculina en el agar de bilis-esculina al 40% ( cuando la bacteria hidroliza la esculina el
agar se torna de color negro).
• Estreptococos del grupo D que crecen en cadena.
• Son positivos a la prueba de PYR
Reservorio: colon humano, la uretra y el tracto genital femenino.
Transmisión: endógena
Patogénesis: la tolerancia de esta bacteria a la bilis y al cloruro de sodio permite a esta bacteria
sobrevivir en el colon y en la vesicula biliar. Durante procedimientos médicos del tracto gastrointestinal
o genitourinario E. faecalis → torrente sanguíneo → válvulas previamente lesionadas → endocarditis
Enfermedades:
-Infecciones urinarias y de vías biliares.
-Endocarditis subaguda:
Durante procedimientos con colonoscopia, la bacteria puede ir al torrente sanguíneo y causar

endocarditis subaguda en personas con lesiones en las válvulas cardiacas.
La endocarditis enterocócica (que representa hasta el 30% de los casos de endocarditis nosocomial)
generalmente ocurre en hombres de edad avanzada que recientemente han sido manipulados en áreas
colonizadas por este organismo. El tracto genitourinario (p. Ej., Citoscopia) es el portal de entrada más
común, los procedimientos gastrointestinales (p. Ej., Colonoscopia) u obstéticos también son factores de
riesgo. Los enterococos también pueden causar infecciones del tracto urinario (más comunes),
C. A. Cuesta
infecciones intraabdominales y pélvicas e infecciones de heridas. Los enterococos son típicamente

gamma-hemolíticos (no hemólisis en agar), catalse negativos, pirridonil arilamidasa positivos, cocos
grampositivos del grupo D con lancefiled que pueden crecer en hipertónico (6.5% de solución salina y
bilis. Las especies más comunes de enterococos (anteriormente clasificados bajo el género
Streptococcus) son Enterococcus faecalis (80-90%) y Enterococcus faecium (10-15%).
Enterococcus faecalis causa una variedad de infecciones, que incluyen endocarditis, meningitis e
infecciones del tracto urinario. el enterococo puede causar osteomielitis vertebral después de una
infección urinaria reciente por diseminación bacteriemica
Diagnóstico: cultivos en agar sangre, agar de bilis-esculina.
Tratamiento:
• La mayoría de las cepas son resistentes a algún antibiótico.

• Se debe realizar antibiograma.
• Vancomicina es opción clásica. Tomar en cuenta cepas resistentes a vancomicina (VRE). La
vancomicina se une a los términos D-alanil-D-alanina en los precursores de péptidos de la pared
celular y evita la formación de peptidoglucano. El mecanismo de resistencia a la vancomicina en
Enterococos resistente a la vancomicina (VRE) es un cambio en la estructura precursora de
péptidos que altera el sitio de unión de vancomicina de un terminal D-alanil-D-alanina a un
terminal D-alanina-D-lactato
Los enterococos son resistentes a muchos antibióticos y pueden ser muy difíciles de tratar. Un agente
activo de la pared celular (como la ampicilina) a menudo se combina con un aminoglucósido para lograr
un efecto sinérgico, pero cada vez son más las bacterias resistentes al aminoglucósido y a los
betalactámicos (incluidos los tipos resistentes a la penicilinasa). También han aparecido cepas con
resistencia a vancomicina o linezolid.
Prevención: uso profiláctico de penicilina y gentamicina en pacientes con válvulas previamente
lesionadas antes de realizar algún procedimiento de tracto gastrointestinal o genitourinario.
ESTREPTOCOCO GALLOLYTICUS (ANTERIORMENTE ESTREPTOCOCO BOVIS)

Streptococcus gallolyticus (anteriormente Estreptococo bovis) es el principal patógeno humano entre los
estreptococos no enterococales del grupo D. Causa una endocarditis bacteriana subaguda (SBE) con
síntomas similares a los de SBE de S. viridans. S. gallolyticus es parte de la flora normal del colon, y la
bacteriemia o endocarditis causada por S. gallolyticus está asociada con cáncer de colon en el 25% de los
casos. La relación entre S. gallolyticus y cáncer de colon no está clara, pero todos los pacientes con
bacteriemia por S. gallolyticus con o sin endocarditis deben ser examinados para detectar una neoplasia
maligna en el tracto gastrointestinal.
C. A. Cuesta
BACILOS GRAM-POSITIVOS
A) FORMADORES DE ESPORAS:
 BACILLUS (ANTRACIS, CEREUS).
 CLOSTRIDIUM (TETANI, BOTULINUM, DIFFICILE, PERFRINGENS).
B) NO FORMADORES DE ESPORAS:
 CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE
 LISTERIA MONOCYTOGENES
 LACTOBACILLUS
 ACTINOMICES(ISRAELII, NAESLUNDII, VISCOSUS)
 NOCARDIA(ASTEROIDES, BRAZILENSIS)
 MYCOBACTERIUM( TUBERCULOSIS, BOVIS, LEPRAE, MAI)
BACILLUS
• Son bacilos gram-positivos
• Formadores de esporas
• Aerobios obligados.
Especies de importancia:
• BACILLUS ANTRACIS
• BACILLUS CEREUS
BACILLUS ANTRACIS
• Formador de espora.
• Su cápsula está compuesta de glutamato (proteína).
• Agente con potencial para bioterrorismo.
Reservorio: animales, piel, tierra
Transmisión: contacto con animales infectados o inhalación de las esporas.
Factores de virulencia: La cápsula de proteína, que impide fagocitosis.
C. A. Cuesta
Toxinas:
a) factor letal: destruye células
B) factor de Edema. 9es una adenilato ciclasa)
Enfermedad:
• Ántrax cutáneo: pústulas malignas

Papulas→ papulas con vesículas (pustulas malignas) -> necrosis central (escaras con borde eritematoso
con linfadenopatia regional dolorosa, fiebre en un 505 de los casos.
• Ántrax pulmonar: neumonía severa con alta mortalidad, tos, fiebre, malestar, edema de cara,
disnea, diaforesis, cianosis, hemorragias en el mediastino, Shock.
• Ántrax gastrointestinal: edema y bloqueo gastrointestinal, vómito , diarrea sanguinolenta con
alta mortalidad.
Bacillis antracis es una varilla grampositiva grande, no móvil, no hemolítica, que forma colonias en
cultivo con múltiples extensiones rizadas en los bordes que se asemejan a una "cabeza de medusa".
Debido a que el organismo prolifera en suelos contaminados con estiércol, los herbívoros que pastan en
pasturas, como ovejas, vacas y caballos, corren el mayor riesgo de infección. Sin embargo, la transmisión
a humanos ocurre ocasionalmente cuando las esporas de B anthracis son inhaladas, ingeridas o
inoculadas en la piel.
La inhalación de las esporas en los alvéolos causa antrax pulmonar. Los macrófagos alveolares fagocitan
las esporas y las llevan a los ganglios linfáticos mediastínicos, donde las esporas germinan en barras
vegetativas y se multiplican. La forma vegetativa de la bacteria contiene una cápsula polipeptídica
compuesta de ácido D-glutámico, que es antifagocítico. Las barras B antracis también producen un
potente complejo de exotoxina compuesto por factor de edema, factor letal y antígeno protector, que
ingresan a las células huésped y causan la muerte celular.
Las manifestaciones iniciales de infección son inespecíficas (p. Ej., Mialgia, fiebre, malestar general, pero
la proliferación de la bacteria en el mediatino eventualmente causa mediastinitis hemorrágica (a
menudo visible en la radiografía de tórax como mediastino ensanchado). La diseminación posterior a
través del torrente sanguíneo causa shock, edema cerebral. / hemorragia y muerte. Aunque el antrax
pulmonar es bastante raro, se puede ver en personas que manejan pieles contaminadas o pelo de
animales ("enfermedad del lanzador de lana") o en aquellos expuestos a armas biológicas en aerosol
(por ejemplo, abrir correo contaminado)
Diagnóstico:
• tinción de Gram, cultivo de sangre, secreciones respiratotioas y lesiones.
C. A. Cuesta
• Serología
• PCR
Tratamiento:
Ciprofloxacina o doxiciclina
Prevención:
Vacunas tipo toxoide a individuos de alto riesgo ocupacional.
BACILLUS CEREUS
Formador de esporas.
Transmisión a través de alimentos (cereal). Asociado a arroz frito (chino) contaminado, carnes y salsas
contaminadas mantenidas largas horas a temperatura ambiente.
Patogénesis:
Este bacillus produce 2 toxinas. La toxina emética y la toxina diarreica.
Toxina emética: producida 1-6 horas, similar al estafilococo aureus con vomito y diarrea.
Toxina diarreica: producida in vivo (carnes, salsas): se produce en 18 horas. Similar a la de Escherichia
Coli toxina termolábil → aumenta el AMPC → diarrea acuosa.
Enfermedad
Gastroenteritis/intoxicación alimentaria
Causan vómitos y diarrea acuosa en 1 a 18 horas después de la ingestión de las toxinas.
Diagnóstico: tinción de gram
Tratamiento
Es una condición autolimitada
C. A. Cuesta
CAUSAS DE OSTEOMIELITIS
Patógeno más Localización típica de
Condición asociada Modo de la Infección
frecuente la infección
Siembra hematógena -Estafilococo aureus Huesos largos
Edad de la Infancia durante un episodio de -Estreptococo pyogenes
bacteriemia.
Siembra hematógena al -Salmonella Huesos largos
Anemia falciforme
hueso infartado -Estafilococo aureus
Siembra hematógena -Mycobacterium Vertebras
Enfermedad de Pott
desde los pulmones tuberculosis
Dolor reciente y de Siembre hematógena -Estafilococo aureus Vertebras
inicio brusco en la
espalda acompañado
de fiebre y de historia
reciente de
endocarditis o
bacteriemia
Propagación contigua -Polimicrobiano Huesos de los pies
Diabetes Mellitus por úlcera del pie
infectada
Pacientes recostados Propagación contigua -Polimicrobiano Sacro y talones
con movilidad de las úlceras por
reducida presión.
Trauma reciente o Inoculación directa -Polimicrobiano Variable
cirugía ortopédica
CLOSTRIDIUM
• Bacilos gram-positivos
• Formadores de esporas
• Anaerobios obligados.
• CLOSTRIDIUM TETANI
• CLOSTRIDIUM BOTULINUM
• CLOSTRIDIUM PERFREINGENS
• CLOSTRIDIUM DIFFICILE
C. A. Cuesta
CLOSTRIDIUM TETANI
Es un bacilo gram-positivo, formador de espora y anaerobia. Es una bacteria letal. Encontrada en los
hogares del ser humano y en la comida, en forma de esporas o como parásito en el tracto
gastrointestinal de animales, es causante de infecciones muy graves en los humanos, y provoca la
enfermedad del tétanos, generalizado: tétanos cefálico, tétanos de las heridas y tétanos neonatal.
Factor de virulencia: produce la toxina del tétanos.
Reservorio: el suelo (tierra)
Transmisión: heridas sucias punzantes y profundas. Las esporas germinan en áreas del tejido con poca
oxigenación (ambiente anaeróbico). La bacteria crece y se reproduce y empieza a producir las toxinas
del tétanos una exotoxina también llamada tetanoespasmina. Esta toxina viaja a través de los axones de
las neuronas hacia el SNC → se une a los receptores gangliosidos → y bloquean a los neurotransmisores
inhibitorios GABA y Glicina en la sinapsis espinal, como resultado las neuronas excitatorias quedan
desinhibidas→espasmos muscular extremo→parálisis espástica.
mecanismo de acción de la tetanoespasmina: inhibe la liberación en el espacio intersináptico de

neurotransmisores como el ácido gamma-aminobutírico (GABA) y la glicina, mediante la proteólisis de la
sinaptobrevina. Como consecuencia de esto, aparece una peligrosa hiperactividad en los músculos,
sensibles al más mínimo estímulo, o en jerga, se produce un fallo de los reflejos motores por
estimulación sensorial. Como resultado aparecen contracciones generalizadas de músculos agonistas y
antagonistas, produciéndose espasmos conocidos como espamos tetánicos o tetanización.
Es una de las sustancias más toxicas conocidas.
Enfermedad: TETANOS.
Síntomas característicos: espasmo muscular extremo, risa sardónica, trismo ( reducción de apertura de
los maxilares o quijadas causado por el espasmo de los músculos de la masticación, o puede referirse en
general a todas las formas de limitación o dificultades para la apertura de la boca), opistótonos (es la
postura característica de los que sufren de tétanos reconocible por la contracción continuada o rigidez
de los músculos de tal forma que el cuerpo queda curvado hacia atrás en forma de C invertida (cabeza y
pies hacia atrás). También afecta el sistema nervioso vegetativo causando diaforesis, hipertermia,
arritmias cardíacas y fluctuaciones de la tensión arterial.
Diagnóstico: es clínico. Rara vez el organismo es aislado.
C. A. Cuesta
Tratamiento:
-Inmunologlobulinas humanas contra el tetanos (para neutralizar las toxinas).
-Metronidazol o penicilina
-fármacos espasmolíticos (diazepam).
Prevención
Toxoide tetánico (vacuna base de la toxina del tétanos inactivada)
Los desinfectantes comunes no son esporicidas.
Cuidado adecuado de las heridas (antisepsia y desbridaje) más tratamiento
Manejo de heridas
Paciente No propenso a tétanos Propenso a tétanos

Lineal, 1 cm de profundidad de Embotamiento, quemaduras,
la cortadura, sin tejido congelación, más de 1 cm de
desvitalizado, con poca profundidad, tejidos
contaminación, menos de 6 desvitalizados, muy
horas de la herida. contaminada (sucio, saliva);
cualquier herida de más de 6
horas.
No ha completado el esquema Vacuna Vacuna e inmunoglobulina
de vacunación primaria o
historia desconocida
Ha completado serie de Vacuna (si tiene más de 10 años Vacuna (si tiene más de 5 años
vacunación del ultimo refuerzo) del ultimo refuerzo)
C. A. Cuesta
CLOSTRIDIUM BOTULINUM
Anaerobio
Bacilo gram-positivo formador de espora
Factor de virulencia: produce la toxina del botulismo
Reservorio: suelo (tierra), polvo
Transmisión: a través de alimentos o implantación traumática.
Las esporas se encuentra en tierra, suelo y germina cuando encuentran un ambiente cálido, húmedo,
ligeramente alcalino, anaeróbico y con nutrientes. Crecen se reproducen y empiezan a secretar toxinas
del botulismo.
Toxina botulínica
• Es una neurotoxina polipeptidica de varios tipos (tipo A, tipo B). actualmente hay 7 tipos
diferentes antigénicamente.
• Esta codificada por un profago (clostridium botulinum lisogenizado)
• Altamente toxica
• Sensible al calor (a diferencia de la de estafilococo) 10 min 60’c
• Mecanismo de acción: cuando una persona ingiere las toxinas están son absorbidas en el
intestino, pasan al torrente sanguíneo se dirigen a los nervios periféricos y en la unión
neuromuscular bloquean la liberación de acetilcolina→resultando en parálisis flácida reversible.
• Botulismo del adulto: adquirida por ingestión de alimentos con toxinas preformadas
(intoxicación). Causas frecuentes son mal manejo en el enlatados de productos alimenticios,
especialmente enlatados de vegetales alcalinos, pescados ahumados, etc. Sx: parálisis flácida,
debilidad, visión borrosa, diarrea, vómito. Las toxinas de demuestran en al alimento sospechoso
o en el suero (diagnostico) Tratamiento: administración de antitoxinas, soporte respiratorio.
Prevención: control de calidad en el proceso de enlatado de productos.
• Botulismo del infante: toxinas ingeridas a través del polvo del suelo, ingestión de miel. Sx:
parálisis flácida, constipación, disfagia, alteración de la visión, puede producirse fallo
respiratorio. Las toxinas se demuestran en las heces o suero (diagnostico) Tratamiento:
administración de antitoxinas, soporte respiratorio. Prevención: no dar miel durante el primer
año de vida. Los antibióticos no son utilizados ( son ineficaces)
C. A. Cuesta
• Heridas: implantación traumática de las esporas en las heridas; producción de las toxinas in
vivo. Sx: parálisis flácida, visión borrosa, debilidad. Las toxinas se muestran en el suero
(diagnostico) Tratamiento: desbridaje, no cerrar la herida, antibióticos (amoxixilina), y
administración de antitoxinas, soporte respiratorio.
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Gangrena
• Bacteria gram positiva de gran tamaño, formadora de esporas, sin motilidad (inmóvil).
• Anaerobia
• Causa fermentación tipo tormenta en el medio de agar con leche.
• Produce doble zona de hemólisis
Reservorio: el suelo y el colon humano.
Factor de virulencia: lecitinasa
Transmisión: a través de alimentos o implantación traumática (contaminación de heridas)
Las esporas germinan en tejidos con condiciones anaeróbicas, las bacterias crecen y empiezan a liberar
toxinas: lecitinasa (fosfolipasa C o toxina alfa), destruye membranas, células, vasos sanguíneos,
destrucción de tejidos, hepatoxicidad. Produce 12 tipos de toxinas más que igualmente destruyen
tejidos.
Enfermedad:
A) Gangrena, mionecrosis (necrosis del tejido muscular). Contaminación de heridas con tierra o
heces. Dolor agudo e intenso en el lugar de herida, tejido tenso (gas , edema) y exudación,
síntomas sistémicos (fiebre, taquicardia), diaforesis, palidez)
B) Alta tasa de mortalidad.
b) intoxicación alimentaria: ocurre cuando las esporas son ingeridas, germinan en el intestino, liberan
enterotoxinas. Sx; diarrea acuosa. Es autolimitada.
Diagnostico: es clínico
Tratamiento
Gangrena: desbridaje , cierre retardado, clindamicina y penicilina, cámara hiperbárica
Intoxicación alimentaria; autolimitada
C. A. Cuesta
Prevención
Desbridaje extenso de la herida más administración de penicilina
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Se encuentra presente en el Colon (intestino) humano.
Transmisión: endógena.
Factor de virulencia: enterotoxina (toxina A y toxina B)): daña la mucosa del intestino.
Enfermedad: produce la Colitis pseudomembranosa, que es una afección asociada al uso prolongado de
ciertos antibióticos muy frecuentemente a los antibióticos clindamicina, cefalosporinas, amoxicilina,
ampicilina). El uso prolongado puede causar un sobrecrecimiento de la bacteria Clostridium difficile en
el Colon (intestinos). Esto se debe a que el antibiótico puede destruir gran parte de la flora bacteriana
normal sin afectar a Clostridium difficile. Como Clostridium difficile queda reinando en el colon sin tener
otras especies de bacterias en competencia por los nutrientes y el espacio, este empieza reproducirse
rápidamente invadiendo y produciendo daño a la mucosa del colon, causando ulceraciones y placas
amarillentas, inflamación y diarrea severa con riesgo de mortalidad.
Tratamiento: Suspender el antibiótico causante y administrar metronidazol/vancomicina para destruir a

Clostridium difficile.
LISTERIA
Bacilo gram-positivo. Facultativo intracelular.
-LISTERIA MONOCISTOGENES
C. A. Cuesta
• Gram-positiva pequeña
• Alta motilidad en los medios de cultivo
• Facultativa intracelular
• Crece en el frio
Reservorio: suelo, plantas, flora normal de los animales, productos derivados de leche no pasteurizada.
Crece en ambientes fríos: quesos suaves, delicatesen, salchichas, repollo.
Transmisión: a través de alimentos, vertical(a través de la placenta).
Factor de virulencia: listeriolisina o, hemolisinas, etc.
Enfermedad: LISTERIOSIS
• En adultos y niños sanos: asintomática o diarrea leve.

• Mujeres embarazadas: septicemia (fiebre, escalofríos). La bacteria atraviesa la placenta
ocasionando enfermedad neonatal en el niño (granulomatosis infantiséptica) sepsis, granulomas
diseminados en el cuerpo, alta mortalidad.
• En el niño recién nacido: cuando adquiere la bacteria en el canal del parto a través de las heces
fecales de la madre estos pueden desarrollar meningitis con septicemia.
• En pacientes inmunocomprometidos: es la causa más frecuente de meningitis en pacientes
inmunocomprometidos, con trasplantes renal o cáncer.
Tratamiento: ampicilina , gentamicina
Prevención: mujeres embarazadas e inmunocomprometidos no deberían ingerir alimentos delicatesen

fríos.
CORINEBACTERIUM DIFTERIAE
Transmisión: a través de gotas respiratorias
Factor de virulencia: toxina de la difteria, inhibe la síntesis de proteínas en las células de los tejidos u
órganos que infecta. Esta toxina esta codificada en el genoma de un profago que con frecuencia afecta a
poblaciones de corinebacterium difteriae. Convirtiendo a esta bacteria en una bacteria lisogénica.
Enfermedad: DIFTERIA
SX: afecta la orofaringe ocasionando faringitis, produce una pseudomembrana color grisácea en la
faringe que puede extenderse a la laringe y producir obstrucción respiratoria. Además las toxinas
pueden ir al torrente sanguíneo y afectar el corazón y el sistema nervioso y de esta manera causar
miocarditis, disfunción cardiaca, polineuritis, etc.
Diagnostico
C. A. Cuesta
Test Elek que documenta la producción de toxinas (ELISA se utiliza mas hoy en día). Las antitoxinas
difunden y se alejan del papel del filtro. Líneas de precipitación forman una zona de equivalencia.
Tratamiento
Eritromicina y antitoxinas
Para la endocarditis → penicilina intravenosa y aminoglucósidos por 4-6 semanas.
Prevención → vacuna tipo toxoide ( DTP, TD)
LACTOBACILLUS
Son bacilos gram-positivos que forman cadenas.
Al igual que el estreptococo Mutans es una bacteria acidúrica. (Tanto estreptococo Mutans como
Lactobacillus casei son bacterias acidúricas).
Lactobacillus Casei está implicado en la caries dental. Pero no las inicia, este lo que hace es colonizar las
caries en etapas avanzadas y empeorarlas (Estreptococo Mutans si las inicia).
Lactobacillus casei causa progresión de la lesión de una caries ya existente.
ACTINOMYCES
Bacteria en forma de Filamento que se ramifican.
Gram-positivos
Anaerobios obligados.
• ACTINOMYCES ISRAELII
• ACTINOMYCES NAESLUNDII
• ACITNOMYCES VISCOSUS
ACTINOMYCES ISRAELII
C. A. Cuesta
Reservorio: flora normal en encías humanas
Transmisión: endógena.
Enfermedad: ACTINOMICOSIS
La actinomicosis se caracteriza por crecimiento invasivo en tejidos con poca oxigenación u oxigenación
comprometida. Los abscesos de actinomicosis generalmente no son dolorosos pero si muy invasivos y
penetran todos los tejidos incluyendo el hueso.
Oral-Cervicofacial: trauma dental, mala higiene. Absceso produce hinchazón del tejido→pueden drenar
a la superficie de la piel→ secreciones amarillentas que contienen gránulos de sulfuros. Estas
secreciones permiten la identificación microscópica y el cultivo para el diagnostico.
Puede afectar la pelvis (colocación dispositivos intrauterinos), abdomen (luego de trauma o cirugía),
tórax, sistema nervioso central (absceso cerebral).
Diagnóstico
Identificación de filamentos gram-positivos con gránulos de sulfuro
Las colonias semejan un molar
Tratamiento
Ampicilina o peniclina G
Drenaje quirúrgico
ACTINOMYCES NAESLUNDII
Son bacilos gram-positivos anaerobios en forma de filamentos frecuente en la cavidad oral.
Enfermedad: está implicado en enfermedad periodontal y causante de caries (en raíces).
Resumen Actinomyces Naeslundii causa caries en las raíces de los dientes
ACTINOMYCES VISCOSUS
Bacteria anaerobia filamentosa que causa Caries en las raíces de los dientes.
C. A. Cuesta
NOCARDIA ASTEROIDES/BRASILIENSIS
Reservorio: suelo, polvo
Transmisión: implantación traumática o por aire (vías aéreas).
Patogénesis: no produce toxinas. La inmunosupresión y el cáncer predisponen a infección pulmonar.
A) NOCARDIOSIS: norcadiosis broncopulmonar, neumonía, cavitaciones en pulmón (mayormente

N. asteroides). Puede tener curso agudo, subagudo o crónico. Síntomas: tos, fiebre, disnea,
neumonía localizada o difusa con cavitaciones.
La bacteria puede diseminarse por vía hematógena al cerebro produciendo ABSCESOS EN EL
CEREBRO.
B) NOCARDIOSIS CUTANEA/SUBCUTANEA: mayormente causada por N. brasiliensis. Inicia con
implantación traumática. Sx: celulitis e hinchazón→ abscesos subcutáneos que drenan a la
superficie con secreciones cargadas de gránulos (micetoma).
Diagnóstico:
Cultivo del esputo o muestras de las lesiones cutáneas
Tratamiento:
Sulfonamidas o TMX-SMX
MYCOBACTERIUM
-Son bacilos positivos a la tinción de ZIEHL-NEELSEN (ácido alcohol resistente) con pared celular cerosa.
-Son aerobios obligados.
-Pared celular de las micobacterias:
• Es única en poseer alta concentración de lípidos conteniendo ácidos grasos largos llamados
ácido Micólico. El ácido micólico provee una consistencia cerosa a la superficie.
• Esta pared celular hace que las mycobacterias sean altamente resistente a la desecación y a
muchos químicos.
-Crecen en el medio de cultivo Lowenstein Jensen
C. A. Cuesta
-Especies de Importancia:
• MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
• MYCOBACTERIUM BOVIS
• MYCOBACTERIUM LEPRAE
• Mycobacterium avium-intracellulare
• Mycobacterium kansaii
• Mycobacterium scrofulaceum
• Mycobacterium marinum
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
• Es un bacilo acido alcohol resistente (ácido rápido/Ziehl-Neelsen).

• Otra tinción especial es la de auramina-rodamina. Se utiliza para visualizar los bacilos acidos-
resistente con microscopia de fluorescencia. Se observan de color verde-manzana
• Es aerobio obligado.
• Tienen un crecimiento lento en el agar de Lowenstein-Jensen. Crece más rápido en medios de
cultivos que contienen acido palmítico.
• Se caracteriza por la producción de Niacina.
• Produce una catalasa sensible al calor:
Catalasa negativo a 68’c (test standard de la catalasa)
Catalasa esta activa en temperatura corporal humana.
• No produce Ni exotoxinas Ni endotoxinas.
• Es facultativo intracelular(dentro de los macrófagos).
• La tinción acido rápido o Ziehl-Neelsen es uno de los métodos utilizados para diagnosticar
tuberculosis activa.
C. A. Cuesta
Reservorio: El pulmón humano.
Transmisión: gotas respiratorias.
Patogénesis/factores de virulencia:
• Facultativo intracelular.
• Ácido micólico y otros glicolípidos, causa que el organismo tenga un crecimiento lento e impide
la entrada de químicos causando que el microorganismo sea más resistente a los agentes
químicos y a los componentes de los lisosomas durante la fagocitosis.
• Sulfatides (sulfolipidos en la superficie de la membrana): inhibe la fusión del fagosoma con los
lisosomas, permitiéndoles sobrevivir de manera intracelular ( si la fusión ocurre, la naturaleza
cerosa de su pared reduce la probabilidad de muerte bacteriana).
• Factor Cordón (trehalosa dimicolato): causa crecimiento serpentino (causa la agrupación en
filas paralelas) de los bacilos in vitro. Inhibe la migración de los leucocitos, altera la respiración
celular y la fosforilacion oxidativa en las mitocondrias humanas.
• Tuberculina (proteína de superficie) junto con el ácido micólico: son responsable de la
hipersensibilidad retardada (tipo IV) y de la inmunidad mediada por células.
• Con la infección se forman en el tejido afectado Granulomas y la necrosis caseosa (están
mediadas por la inmunidad celular).
• No produce ni exotoxina ni endotoxina. El daño al cuerpo es producido por el sistema
inmunológico.
Enfermedad: TUBERCULOSIS
A) TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA: El organismo se replica en los macrófagos alveolares,

causando la muerte/lisis de los macrófagos, hasta que la inmunidad mediada por células T en
contra de las micobacterias se activa y empiezan a atacar a estos bacilos (se forma entonces el
Foco de Ghon). Luego los macrófagos transportan los bacilos de micobacterias a los nódulos
linfáticos regionales (se forma el complejo de Ghon) y la mayoría de las personas curan sin
enfermarse. Los organismos quedan encapsulados (“atrapados/retenidos”) en el complejo de
Ghon pero se mantienen viables/latentes a menos que la persona reciba tratamiento. Este foco
y/o complejo de Ghon se puede observar en una radiografía, generalmente se encuentra en la
base del pulmón.
B) REACTIVACIÓN DE LA TUBERCULOSIS: erosión de granulomas hacia las vías aéreas (alto nivel de
oxígeno), las bacterias empiezan a replicarse debido a condiciones de baja inmunidad en el
paciente (disminución de la inmunidad celular). Surge la tuberculosis con síntomas. La lesión
granulomatosa (con necrosis caseosa) se observa ahora en el ápex del pulmón (recordar
micobacterias son aerobias obligadas y el ápex es una zona hiperventilada).
C. A. Cuesta
Enfermedad compleja con potencial de afectar cualquier órgano o tejido del sistema además del
pulmón y pleura (meninges, ojo, hueso, riñón, corazón, aparato genitourinario etc..) lo que se
denomina tuberculosis extrapulmonar.
Puede diseminarse a múltiples órganos y tejidos → la tuberculosis diseminada se denomina
Tuberculosis Miliar.
Síntomas de tuberculosis pulmonar: La clínica en la reactivación suele ser insidiosa con febrícula y
malestar general, sudoración nocturna, pérdida de peso, tos persistente que se puede acompañar
de esputos hemoptoicos (sanguinolentos). La neumonía tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el
cual los pacientes deben estar aislados durante dos semanas desde el inicio del tratamiento. La Pleuritis
tuberculosa aparece generalmente en personas jóvenes y suele hacerlo de forma aguda y
unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural.
Diagnóstico
Microscopia del esputo: la prueba de auramina-rodamina (fluorescencia verde-manzana). No hay

anticuerpos envueltos (como reactivo). La prueba es muy sensitiva. Si resulta positiva entonces se
confirma el diagnostico con tinción de Ziehl-Neelsen.
C. A. Cuesta
Prueba de la tuberculina/Test PPD: se realiza mediante la técnica de Mantoux. Mide la zona de

induración a las 48-72 horas. Es positiva si:
• Mayor o igual a 5 mm en personas VIH+ o que han estado expuesta recientemente a la

tuberculosis. Los pacientes con SIDA tienen habilidad reducida de desarrollar la zona de
induración con este test.
• Mayor o igual a 10 mm en la población de alto riesgo (usuarios de drogas intravenosas, personas
indigentes o inmigrantes que procedan de zonas con alta prevalencia de tuberculosis)
• Mayor o igual a 15 mm en la población de bajo riesgo.
Una prueba positiva al PPD indica solamente exposición al agente pero no necesariamente indica que
tenga la enfermedad activa.
Prueba de Quantiferon TB GOLD: mide la producción de interferón gamma cuando los leucocitos se
exponen a los antígenos de la tuberculosis.
Medios de cultivos: Crecimiento lento (3-6 semanas) de las colonias en el medio de Lowenstein-Jensen
(otros sistemas más rápidos están disponibles actualmente).
Produce niacina y son catalasa negativo a 68.c
No existen pruebas serológicas para diagnosticar TB
Tratamiento multiterapia es crítico para tratar la infección: es una terapia standard de 6 meses para la
tuberculosis no-complicada:
• Primeros 2 meses: isoniazida + rifampicina + pyrazinamida

• Siguientes 4 meses: isoniazida y rifampicina
• El etambutol o la estreptomicina pueden agregarse en los casos de posibles resistencia al
tratamiento hasta que los resultados de sensibilidad a las pruebas estén disponibles ( si en área
afectada hay 4% de resistencia al tratamiento standard)
Prevención
• Isoniazida por 9 meses puede prevenir la TB en personas infectada pero asintomáticas.

• Vacuna a base del Bacilo de Calnette-Guerin (BCG) conteniendo microorganismos vivos
atenuados puede prevenir la forma diseminada de la enfermedad.
• luces de UV y filtros HEPA usados para tratar el aire potencialmente contaminado.
MYCOBACTERIUM BOVIS
Es el causante de tuberculosis en animales (ganado). Puede causar tuberculosis en humanos a
través de ingestión de leche no pasteurizada o inhalación de gotas respiratorias provenientes de
animales enfermos.
C. A. Cuesta
MYCOBACTERIUM LEPRAE
• Bacilos ácidos-alcohol resistente
• Intracelular obligado (no se puede cultivar in vitro)
• Su crecimiento optimo es en temperaturas menor a la corporal humana.
Reservorio:
Mucosa humana, piel, nervios.
Transmisión
Descarga nasales de pacientes con lepra lepromatosa no tratados.
Patogénesis
Parasito intracelular obligado
Partes frías del cuerpo: piel, mucosa y nervios periféricos
Enfermedad: Lepra
Es una enfermedad infecciosa provoca úlceras cutáneas, daño neurológico y debilidad muscular. La lepra
tiene dos formas comunes: la tuberculoide y la lepromatosa. Ambas formas ocasionan úlceras en la piel,
pero la forma lepromatosa es la más grave y produce grandes protuberancias e hinchazones.
Es una enfermedad continua, que usualmente inicia en un estado indetermidado denominado

“borderline” o frontera.
Lepra tuberculoide Lepra lepromatosa

Inmunidad mediada por células Fuerte (Th1) Débil (TH2)
Test de la lepromina Positivo Negativo
Numero de organismos en el Bajo Elevado (células espumosas
tejido totalmente llenas)
Procedencia del daño La respuesta inmunológica→ Gran número de
formación de granulomas → microorganimos intracelulares.
agrandamiento y danos a Daño a nervios debido a
nervios→ perdida de sensación sobrecrecimiento de bacterias
→ vulnerable a trauma, en las células.
quemaduras Perdida de sensación →
vulnerable a trauma,
quemaduras
Número de lesiones y otros Menos lesiones: maculas, Numerosas lesiones se tornan
síntomas agrandamiento de nervios, nodulares; perdida de las cejas,
parestesia destrucción del septum nasal,
parestesia.
Cara leonina
C. A. Cuesta
Diagnóstico
Biopsia de punch o de raspado nasal; tinción acido rápido/Ziehl-Nellsen
Test de la lepromina es positiva en lepra tuberculoide pero no en la lepra lepromatosa.
No se puede cultivar
Tratamiento
Terapia múltiple con dapsona y rifampicina. A los lepromatosos hay que agregarles clofazimina.
Prevención
Dapsona a los familiares/contactos
C. A. Cuesta
Otras Micobacterias → Micobacterias Atipicas

Características distintivas
• Se consideran micobacterias atípicas

• No son contagiosas
• Se suelen encontrar en superfices acuosas, tierra.
• Suelen afectar a inmunocomprmetidos.
• La terminología/clasifiacion de Runyon las divide en grupos basado en la producción de estas de
pigmentos tipo carotenoides. Las micobacterias fotocromogenas producen pigmentos después
que se exponen a la luz. Las que son escotocromogenas producen pigmento en la oscuridad. Las
no-cromogenas no producen pigmento.
Microorganism Enfermedad Transmisión Presentació Diagnóstico Tratamient

o n clínica o
Mycobacterium Enfermedad Gotas Pacientes No es cromógeno Pacientes
avium pulmonar y respiratorias, con SIDA, con SIDA
intracelular gastrointestina Fecal oral cáncer , profilaxis
(MAI) l diseminada enfermedad cuando
pulmonar tienen
crónica menos de
50 de
CD4/mm3
Macrolido +
etambutol
Mycobacterum Enfermedad Gotas Pacientes Fotocromogeno Pacientes

kansaii pulmonar y respiratorias, con SIDA, con SIDA
gastrointestina Fecal oral cáncer , profilaxis
l diseminada enfermedad cuando
pulmonar tienen
crónica menos de
50 de
CD4/mm3
Macrolido +
etambutol
Mycobacterium Linfadenitis Fuentes de Linfadenitis Escotocromogen Cirugía

scrofolacelum agua cervical o
contaminada solitaria
s
Mycobacterium Infeccion de abrasiones Granulomas Fotocromogeno Isoniazida
marinum tejidos blandos cutáneos en Rifampicina
mar tropical mas
etambutol
C. A. Cuesta
C. A. Cuesta
SECCION III -BACTERIAS GRAM NEGATIVAS III-HELICOIDALES(MICROAEROFILAS)
I-COCOS GRAM NEGATIVOS: • HELICOBACTER

• CAMPYLOBACTER
• NEISSERIAS IV-ESPIROQUETAS
• MORAXELLA
II-BACILOS GRAM NEGATIVOS: • TREPONEMAS
• BORRELIA
A)BACILOS AEROBIOS: • LEPTOSPIRA
V-RICKETTSIAS Y RELACIONADAS
• PSEUDOMONAS
• LEGIONELLA • RICKETTSIA
• BRUCELLA • BARTONELLA
• BORDETELLA VI-CLAMIDIAS
• FRANCISELLA
B) BACILOS ANAEROBIOS FACULTATIVOS: • CLAMIDIA
SECCION IV –MYCOPLASMATACEAE
-FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE:
(BACTERIAS SIN PARED CELULAR, POR LO TANTO NI
• ESCHERICHIA GRAM+ NI GRAM-):
• SHIGUELLA
• SALMONELLA • MYCOPLASMA
• KLEBSIELLA • UREAPLASMA
• YERSINIA
-OTRAS FAMILIAS Y GENEROS:
• VIBRIO
• PASTEURELLA
• HAEMOPHILUS
• EIKENELLA
• CAPNOCITOPHAGA
• CARDIOBACTERIUM
• ACTINOBACILLUS
C)BACILOS ANAEROBIOS OBLIGADOS:
• BACTEROIDES
• PREVOTELLA
• FUSOBACTERIUM
• PORPHYROMONAS
• LEPTOTRICHIA
• SELENOMONAS
• VEILLONELA
C. A. Cuesta
BACTERIAS GRAM NEGATIVAS

Para facilitar el estudio clínico de las bacterias gram-negativas la clasificaremos de la siguiente forma:
CLASIFICACIÓN CLÍNICA:
I-COCOS GRAM NEGATIVOS
• NEISSERIA
II-BACILOS GRAM NEGATIVOS:
A)BACILOS GRAM-NEGATIVOS ENTÉRICOS:
-Patogénicos dentro y fuera del tracto gastrointestinal:
• ESCHERICHIA
• SALMONELLA (zoonotico)
-Patogénicos predominantemente dentro del tracto gastrointestinal:
• SHIGUELLA
• VIBRIO
• CAMPYLOBACTER (zoonotico)
• HELICOBACTER
-Patogénicos fuera del tracto gastrointestinal:
• KLEBSIELLA
• PSEUDOMONAS
• BACTEROIDES FRAGILIS
B)BACILOS GRAM-NEGATIVOS ASOCIADOS AL TRACTO RESPIRATORIO:
• HAEMOPHILUS
• LEGIONELLA
• BORDETELLA
C)BACILOS GRAM-NEGATIVOS ZOONOTICOS( TRANSMITIDOS POR ANIMALES):
• BRUCELLA
• FRANCISELLA
• PASTEURELLA
• YERSINIA
C. A. Cuesta
D)GRAM-NEGATIVOS DE INTERES ORAL:
-ANAEROBIOS FACULTATIVOS DE INTERES ORAL:
• EIKENELLA
• CAPNOCITOPHAGA
• CARDIOBACTERIUM
• ACTINOBACILLUS
-ANAEROBIOS OBLIGADOS DE INTERES ORAL:
• BACTEROIDES
• PREVOTELLA
• FUSOBACTERIUM
• PORPHYROMONAS
• LEPTOTRICHIA
• SELENOMONAS
• VEILLONELLA
*ESPIROQUETAS DE INTERES ORAL
III-ESPIROQUETAS:
• TREPONEMAS
• BORRELIA
• LEPTOSPIRA
IV-RICKETTSIAS Y RELACIONADAS:
• RICKETTSIA
• COXIELLA
V-CHLAMYDIAS
• CHLAMYDIAS
C. A. Cuesta
C. A. Cuesta
COCOS GRAM-NEGATIVOS
-NEISSERIA Sp.
• NEISSERIA MENINGITIDIS(MENINGOCOCO)
• NEISSERIA GONORRHOEAE(GONOCOCO)
Ambos fermentan la glucosa, Pero SOLO el Meningococo Fermenta a la Maltosa.
Gonococo sólo fermenta glucosa.
Neisserias de importancia médica

Capsula Vacuna Puerta de Fermentación Fermentación Producción
entrada de la glucosa de maltosa de Beta-
lactamasa
Neisseria Si Si Vías Si Si raro
meningitidis respiratorias
Neisseria No No Genitales Si No Común
gonorroheae
NEISSERIA MENINGITIDIS(MENINGOCOCO)
• Bacteria gram-negativa, diplococo pues se agrupan en pares. Los cocos individuales tienen
forma de riñón o habichuela.
• Posee una gran Cápsula de polisacárido. Se puede identificar mediante la técnica de aglutinación
de latex (o por inmunoelectroforersis) para identificar los antígenos capsulares de N.
meningitidis en el LCR.
• Crece en el agar de chocolate (no en el agar sangre) con una atmosfera de CO2 de 5%.
• Fermenta la maltosa contrario al gonococo que no la fermenta.
• Endotoxinas(LPS)
C. A. Cuesta
Reservorio: nasofaringe humana. Los seres humanos son los únicos hospedadores naturales en quienes
los meningococos son patógenos. La nasofaringe es la vía de entrada. pueden formar parte de la flora
transitoria sin producir síntomas. Desde la nasofaringe, los microorganismos llegan al torrente
sanguíneo y producen bacteriemia.
Transmisión: gotas respiratorias. Colonización es en orofaringe y se disemina a las meninges a través del
torrente sanguíneo.
Patogénesis/Factores de virulencia importante son:
-La cápsula de polisacáridos: es antifagocitica, antigénica. Existen 5 serotipos comunes. El serotipo B es

el más común y no es muy inmunogenico debido a su alto contenido en acido sialico. La capsula es
utilizada como criterio para determinar los diferentes serotipos de meningococos. Se puede detectar en
el LCR durante una infección.
-Proteasas IgA: permite la colonización orofaringea
-Endotoxinas: responsable de la fiebre, shock séptico en la meningococcemia, sopreproduccion de la

membrana externa.
El pili y las proteínas de la membrana externa son importantes en la habilidad que tiene la bacteria
para colonizar e invadir.
Deficiencia de los componentes tardíos de kas moléculas del sistema del Complemento (C5-C9)
predisponen a la bacteriemia por Neisseria.
Manifestaciones Clínicas: MENINGITIS, MENINGOCOCCEMIA
-Se caracteriza por inicio abrupto de fiebre, escalofríos, malestar, postración y la producción de un
exantema (rash) petequial. Declina rápidamente.
C. A. Cuesta
La meningococemia fulminante es más grave y se manifiesta por fiebre elevada y exantema

hemorrágico.
-En los casos fulminantes: equimosis, coagulación intravascular diseminada, shock, coma y muerte
(síndrome de Waterhouse-Friderichsen).
Epidemiologia: tasa de prevalencia es baja pero la tasa de mortalidad es elevada.
Diagnóstico: tinción de gram en muestras del LCR, PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa),
aglutinación por látex
Tratamiento:
Neonatos/infantes → ampicilina y cefotaxima
Niños de más edad y adultos → cefotaxima o ceftriaxona con/sin vancomicina
Prevención: Hay vacunas disponibles. La vacuna es la tipo capsular ( a base de capsula de polisacáridos)
de las cepas Y, W-135, C y A. La tipo B (50% de los casos) no es muy inmunogena.
Profilaxis para los contactos cercanos: rifampicina (o ciprofloxacina)
NEISSERIA GONORRHOEAE (GONOCOCO)
• Gram-negativo, diplococo en forma de riñón-habichuela

• No posee Cápsula.
• No fermenta la Maltosa
Reservorio: el tracto genital humano
Transmisión: contacto sexual, canal del parto
Patogénesis:
-El pili: permite la adhesión a la superficie de la mucosa, inhibe la fagocitosis, es antigénica. Hay
variantes (más de 1 millón de variantes).
-proteínas de la membrana externa:
• OMP1: es estructural, antigénica, utilizada como criterio para determinar los serotipos.
• Proteínas Opa: responsable de la variación antigénica, permite adherencia
• Proteasa IgA: ayuda en la colonización y en la penetración a tejidos
• Endotoxinas(LPS)
• Fimbrias
C. A. Cuesta
El organismo invade las superficies de la mucosa y causa inflamación.
Los gonococos atacan a las mucosas del aparato genitourinario, el ojo, el recto y la faringe, produciendo
supuración aguda que puede desencadenar invasión de los tejidos; esto se acompaña de inflamación
crónica y fibrosis.
Enfermedad: GONORREA
Hombres: causa uretritis (disuria y secreción con pus color amarillento), proctitis, epididimitis, orquitis
(testículos), prostatitis. Aunque muchos hombres pueden tener un curso asintomático.
Mujeres: uretritis, endocervicitis (descarga vaginal, leucorrea) , salpingitis (trompas de Falopio)

enfermedad pélvica inflamatoria (por diseminación contigua), artritis (más frecuente de la rodilla, tobillo
o muñeca), proctitis.
Complicaciones: La salpingitis puede llevar a esterilidad (20%).
Infantes: oftalmitis/conjuntivitis neonatal (puede llevar a ceguera si no es tratada).
Diagnóstico:
• Frotis: Diplococo gram-negativo intracelular en polimorfonucleares (neutrófilos) o piocitos en

muestras procedente de uretra de un hombre sintomático es sugestivo de Neissera
gonorrohaeae. En la mujer los frotendocervical sujetos a tinción de Gram revelan muchos
diplococos dentro de los piocitos, que permiten establecer tambien un diagnóstico presuntivo.
• Sondas genéticas con amplificación (muy común)
• PCR
• Cultivos: en el agar de Thayer Martin
• Las colonias son oxidasas positivas, no fermentan la maltosa y no poseen capsula
Tratamiento:
• Ceftriaxona
• Test para Clamidia trachomatis o tratar con doxiciclina
• Mutación en las proteínas de unión a la penicilinas, así como la producción de beta-lactamasa
han causado la alta resistencias del gonococo a las penicilinas.
Prevención
Para adultos: no hay vacunas disponibles. Se recomienda uso de preservativos.
Neonatos: nitrato de plata y cremas con eritromicina en los ojos al nacimiento.
• No hay vacunas disponibles

• Transmisión: Sexual
• Prevalencia: Alta
• Mortalidad: Baja
C. A. Cuesta
• Enfermedades: Gonorrea(infección de transmisión sexual), uretritis(sensación de quemazón al

orinar)artritis séptica, conjuntivitis neonatal, enfermedad pélvica inflamatoria, epididimitis,
orquitis(testículos).
MORAXELLA CATARRHALIS
• Es un coco gram-negativo (diplococo)

Reservorio: flora de las vías respiratorias altas
Transmisión: gotas respiratorias
Patogénesis: la endotoxina juega un rol importante.
Enfermedades:
• Otitis media
• Sinusitis
• Bronquitis y broncopneumonia en pacientes ancianos con EPOC (enfermedad pulmonar
obstructiva crónica).
Tratamiento:
• Resistencia a los antibióticos es actualmente un problema debido a la producción de Beta-

lactamasa.
• Amoxicilina + ácido clavulámico, cefalosporinas de tercera generación o trimetropim-
sulfametoxasol (TMP-SMX).
C. A. Cuesta
II-BACILOS y COCOBACILOS GRAM-NEGATIVOS
-PSEUDOMONA AERUGINOSA
• Bacilo gram-negativo
• Oxidasa positivo
• Aerobio obligado (no utiliza la fermentación)
• Endotoxinas
• EXOTOXINA A (uno de los factores de virulencia más importante)
• Produce pigmentos, un pigmento azul-verdoso en el medio de cultivo denominado piocianina y
fluorosceina.
• Emana un olor a uva
• Produce un glucocaliz viscoso
• No fermenta la lactosa. Crece en el medio de cultivo de eosina-azul de metileno y en Mac
Conkey.
• Es una bacteria oportunista
Reservorio: ubicua en el agua
Transmisión: aerosoles de agua, vegetales crudos, flores.
Patogénesis:
-Endotoxina: causa inflamación en los tejidos, septicemia y shock.
-Exotoxina A: produce ribosilación con ADP del eEF-2 (factor de enlogacion-2), inhibiendo la síntesis de
proteínas de la célula. El hígado es el primer órgano diana.
-Cápsula /glucocalix viscoso: permite la formación de microcolonias en los pulmones, difícil de remover
por fagocitosis.
C. A. Cuesta
En personas saludables:
• Colonización temporal del tracto gastrointestinal produciendo heces blandas (10% de la

población).
• Foliculitis de bañera
• Ulceras en ojo: trauma, coma o uso prolongado de lentes de contacto.
• Otitis externa leve (en nadadores).
• Infecciones del tracto urinario.
En pacientes quemados:
• Colonización tracto gastrointestinal → piel → colonización de las escaras de la quemaduras →

celulitis (pus verde-azulado) → sepsis → septicemia
Pacientes neutropenicos y con fibrosis quística:
• Neumonías y septicemias con frecuencia presentan superinfección (infección mientras están

bajo un régimen de antibióticos).
En pacientes con enfermedad granulomatosa crónica (EGC):
• Neumonías, septicemias (la pseudomona es catalasa positiva)

En pacientes con septicemia:
• Fiebre, shock, lesiones en piel (centros negros necróticos con bordes eritematosos, el llamado
ectima gangrenoso). Esta necrosis hemorrágica de la piel suele presentarse en los casos de
septicemia por P. aeruginosa; El ectima gangrenoso, están rodeadas por eritema y a menudo no
contienen pus.
En pacientes cateterizados:
• Infección del tracto urinario

En pacientes diabéticos:
• Osteomielitis
• Otitis externa invasiva (maligna).
Diagnóstico: tinción de gram y cultivo
Tratamiento
Penicilinas antipseudomonicas y aminoglucósidos
Prevención
Pasteurización o desinfección de equipos utilizan agua en hospitales, lavado de manos, cambio

constante de catéteres. No llevar flores ni vegetales crudos a la unidad de quemados.
C. A. Cuesta
GENERO LEGIONELLA
• Cocobacilo
• Facultativo
• Endotoxinas
• Débilmente gram-negativa
• Tinción de plata>tinción de Gram
• Pleomorfica
• Requiere cisteína y hierro en el medio de cultivo
• Microorganismo acuífero
Especie de importancia medica: Legionella pneumophila
LEGIONELLA PNEUMPHILA
Características distintivitas:
• Se tiñe pobremente con la tinción de gram, siendo débilmente gram-negativa

• Crece en el medio de cultivo Charcoal Yeast Agar (requiriendo de hierro y de cisteína)
• Es facultativa intracelular.
Reservorio: ríos, fuentes de agua estancadas, tanques de enfriamiento de aires acondicionados.
Transmisión: aerosoles provenientes de fuentes de agua contaminadas. La mayor fuente de contagio es

el sistema de aguas de grandes edificios, hoteles y hospitales, humidificadoras, máquinas de rocío, espás
y fuentes de agua termal. Los sistemas de aire acondicionado son también una fuente relevante de
Legionela (hoy en día se descontaminan de manera rutinaria).
No hay transmisión de humano a humano.
Factores predisponentes: pacientes tienden a ser fumadores, mayores de 55 años y alcohólicos;

inmunocomprometidos.
Patogénesis: facultativo intracelular, endotoxinas.
Enfermedad: LEGIONELOSIS, de la cual existen dos formas:
-ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO(neumonía atípica):
La enfermedad de legionario el paciente cursa con neumonía, fiebre, confusión mental, diarrea (sin
presencia de la Legionella en el tracto gastrointestinal), Puede llevar a complicaciones pulmonares y sus
síntomas son: fatiga, dificultad para respirar y en ocasiones diarrea o dolores musculares.
C. A. Cuesta
-FIEBRE DE PONTIAC
• Es una infección febril tipo-influenza de carácter leve.

• Puede cursar con neumonitis no focalizada.
• No presenta mortalidad
Diagnóstico:
Para su identificación se requiere al análisis microbiológico mediante:
• Anticuerpos de fluorescencia directa en la biopsia, muestra positiva a la tinción de plata (de

Dieterle).
• Demostración de antígenos en orina (resultado en pocas horas)
• Hibridación con sondas moleculares específicas.
• Cultivo en medio selectivo del agar de Extracto Charcoal Yeast (resultado en días). Este es el agar
con extracto de levadura y carbón vegetal (amortiguado), con cetoglutarato α y hierro (BCYE,
buffered charcoal yeast extract.
Tratamiento:
• fluoroquinolona o azitromicina
• Eritromicina con rifampicina para pacientes inmunocomprometidos.
• Nota: el antibiótico debe penetrar la célula.
Prevención: tanques de enfriamientos de aires acondicionados deben descontaminarse en
mantenimiento de rutina.
Género: FRANCISELLA
• Pequeños bacilos gram-negativos.
• Patógeno facultativo intracelular.
• Endotoxinas.
Especie de importancia medica: Francisella tularensis
C. A. Cuesta
-FRANCISELLA TULARENSIS
Características distintivas:
• cocobacilos gram-negativos pequeños

• Zoonotico
Reservorio: muchas especies de animales salvajes, especialmente en conejos, roedores, ciervos.
Transmisión:
F. tularensis se transmite en forma transovárica en las garrapatas, pero se cree que la transmisión por
mosca de venado y por mosquitos es de tipo mecánico y ocurre cuando el insecto se alimenta de un
animal infectado y de inmediato pica a una persona. Se aisló F. tularensis en diversas garrapatas, incluso
en Amblyomma, Dermacentor e Ixodes.
Los hombres se afectan con mayor frecuencia que las mujeres, sobre todo porque la enfermedad se
relaciona con el consumo y el manejo de animales salvajes.
La transmisión puede ocurrir de muchas maneras:
Por contacto físico con el cuerpo infectado de animales, sobre todo a través de heridas y mucosas. Ésta
es la única forma frecuente de transmisión de la variante propia de Europa y Asia. Cazadores, carniceros,
granjeros y peleteros, guardas rurales y, en general, personas que frecuentan el campo son las que con
mayor probabilidad pueden infectarse.
Picadura por diversos artrópodos. Los vectores primarios son sobre todo garrapatas y tábanos, pero
puede transmitirla una amplia variedad de animales.
Por agua contaminada con la bacteria. Se estima que en Norteamérica una fracción significativa de las
transmisiones (5-10 %) se produce de esta manera.
Por inhalación. Hay que tomar precauciones con el polvo que levantan las labores agrícolas y las obras
públicas.
No se transmite por contagio directo, es decir, por contacto con una persona enferma o portadora. No
es necesario aislar a los enfermos de tularemia.
C. A. Cuesta
Mordida de garrapata (dermacentor) → Enfermedad ulceroglandular caracterizada por fiebre, ulcera en

el lugar de la mordida, adenopatía con agrandamiento considerable de los ganglios linfáticos y necrosis.
Implantación traumática mientras en el desollaje de la piel del conejo → enfermedad ulceroglandular.
Aerosol → neumonía
Ingestión (carne cruda o poco cocida, agua contaminada) → tularemia tipo tifoidea
Patogénesis: microorganismo patógeno intracelular (se localiza en las células reticuloendoteliales).

Produce una respuesta granulomatosa.
Los microorganismos Francisella deben gran parte de su patogenicidad a su capacidad para sobrevivir
dentro de macrófagos. Los macrófagos fagocitan con facilidad los microorganismos, pero estos resisten
la muerte frente a los radicales derivados del oxígeno. Es probable que su resistencia a la muerte
intracelular se deba a una actividad externa de superóxido dismutasa. Una vez que los macrófagos se
activan, los microorganismos mueren a causa del óxido nitroso intraleucocitario.
Una respuesta neutrofílica local contrarresta la infección por F. tularensis en su etapa inicial, pero no
logra contener su progreso. La respuesta neutrofílica forma una úlcera cutánea localizada que después
se transforma en una lesión cicatrizal cuando los neutrófilos son reemplazados por macrófagos.
Más adelante, los microorganismos se diseminan por sitios distales, y allí forman granulomas. Los
microorganismos tienden a acumularse en el tejido linfoide, y los pacientes muestran esplenomegalia y
bubas. La tularemia puede confundirse con la peste cuando se observan bubas. La infección por este
biogrupo se obtiene por 4 vías principales: al retirar, ingerir o manipular la piel de un animal infectado
por picadura de un mosquito, de una garrapata o de una mosca de venado infectado, al consumir carne
mal cocinada de un animal enfermo y al manejar fómites contaminados.
Manifestaciones Clínicas/Enfermedad: TULAREMIA
Se han descrito seis formas clínicas:
• Glandular
• Ulceroglandular
• Oculoglandular
• Orofaríngea
• Tifoidea
C. A. Cuesta
• Neumonía
La incubación puede durar de 1 a 14 días, siendo 3-5 lo más frecuente. La enfermedad, si no se trata,
dura entre 3 y 6 semanas.
F. tularensis es muy infeccioso: la penetración de la piel o las mucosas o la inhalación de 50

microorganismos puede producir infección. Es más frecuente que los microorganismos entren a través
de abrasiones en la piel. En dos a seis días, sobreviene una pápula inflamatoria ulcerosa. Los ganglios
linfáticos regionales aumentan de tamaño y pueden volverse necróticos, a veces presentan secreción
purulenta por semanas (tularemia ulceroganglionar). La inhalación de un aerosol infeccioso produce
inflamación peribronquial y neumonitis circunscrita (tularemia neumónica). La tularemia
oculoganglionar puede presentarse cuando un dedo infectado o una gotita tocan la conjuntiva. Las
lesiones granulomatosas amarillentas en los párpados pueden acompañarse de adenopatía
periauricular. Las otras formas de la enfermedad son la tularemia ganglionar (linfadenopatía pero sin
úlceras), la tularemia bucofaríngea y la tularemia tifóidica (septicemia). En todos los casos se presenta
fiebre, malestar, cefalea y dolor de la región afectada y de los ganglios linfáticos regionales. Por el
carácter tan infeccioso de F. tularensis, este microorganismo es un agente potencial de bioterrorismo.
Entre los síntomas generales se incluyen:
• fiebre súbita
• sudoración
• escalofríos
• priapismo
• dolores de cabeza
• diarrea
• dolores musculares (mialgias)
• dolor en las articulaciones (artralgias)
• tos seca
• debilidad progresiva
Diagnóstico:
• Pruebas serológicas
• PCR
• Anticuerpos con fluorescencia directa
Tratamiento: Estreptomicina
Prevención:
Protegerse de la mordida de garrapata, utilizar guantes (carnicería que incluya conejos).
C. A. Cuesta
GENERO: BRUCELLA
• Cocobacilo gram-negativo aerobico
• Zoonotico
• Facultativo intracelular
Especies de importancia medica:
• Brucella abortus → ganado

• Brucella melitensis → cabras
• Brucella suis → cerdos
Especies de Brucellas
• Cocobacilos gram-negativos pequeños aeróbicos

• Facultativo intracelular
• Confirmación de la enfermedad con frecuencia es mediante pruebas serológicas.
• El cultivo es peligroso y difícil
Reservorio: ganado doméstico
Transmisión:
• Productos a base de leche no pasteurizada

• Contacto con animales
• Trabajos en mataderos/carnicería
Patogénesis:
• Endotoxinas
• Parasito intracelular facultativo (se localizan en las células del sistema retículo endotelial) →
septicemia
• Provocan una respuesta granulomatosa con necrosis central
Enfermedad:
BRUCELOSIS (FIEBRE ONDULANTE)
Cursa con septicemia aguda, fiebre 37.7’c a 40’ c (pico durante las tardes), síntomas tipo-influenza
incluyendo artralgias, anorexia, mialgia, dolor de espalda, sudoración profusa, hepatomegalia. La forma
ondulante cursa con síntomas más leve (con frecuencia resultado de tratamiento incompleto)
C. A. Cuesta
Forma crónica de la brucelosis (síntomas por más de un a 1 año) → ocurre usualmente con brucella
melitensis, usualmente en ancianos (veterinarios). Cursan con ciclos de depresión y sudoración, suele
ser afebril, pueden presentar uveítis (5-10%) y fatiga crónica.
Diagnóstico
-test o prueba de aglutinación serológica→ anticuerpos en contra de antígenos de brucella→ prueba es

positiva si el resultado es > 1:160
-El cultivo es peligroso
Tratamiento
• Adultos → rifampicina y doxiciclina minimo por 6 semanas

• Niños → rifampicina y cotrimoxazol
Prevención:
• Vacunación del ganado y personas con alto riesgo

• Pasteurización de la leche.
CAMPYLOBACTER JEJUNI
• Gram-negativo con flagelos polares (“alas de gaviota”)
• Tienen forma de coma
• Endotoxinas
• Microaerófilo
• Crece en el medio de cultivo agar de Campy o Skirrow a una temperatura de 42’c
• Oxidasa positivo
Reservorio: tracto intestinal de humanos, ganado, ovejas, perros, gatos y de aves de corral.
Transmisión: es fecal oral frecuentemente mediante ingestión de aves de corral.
Patogénesis
Dosis de infección baja (aprox. 500 microorganismos)
El microorganismo invade la mucosa del colon, destruyendo la superficie de la mucosa, causando

inflamación → presencia de sangre, moco y pus en las heces (diarrea inflamatoria)→ disentería
Rara vez penetra y causa septicemia
Enfermedad: GASTROENTERITIS (causa muy frecuente de diarrea inflamatoria, dolor abdominal, fiebre,
nausea, vómitos → puede causar disentería.
C. A. Cuesta
Las personas producen más de 7-10 defecaciones sanguinolentas al día.
Generalmente es autolimitada (3-5 días).
Complicaciones: está asociada al síndrome de Guillain-Barre (30%), especialmente l serotipo O-19. Esto
es debido a que presenta reacción cruzada de los antígenos del Campylobacter con los
glucoesfingolipidos del tejido neural. Otra complicación es la artritis reactiva.
Nota: El síndrome de Guillain-Barre es una enfermedad neurológica que incluye un conjunto

de trastornos autoinmunes caracterizados por una parálisis flácida simétrica rápidamente progresiva de
las extremidades inferiores con disminución marcada o ausencia de reflejos debido a que el sistema
inmunitario del cuerpo ataca el sistema nervioso periférico. La parálisis va ascendiendo pudiendo
afectar el tronco y los músculos de la respiración.
Es una causa frecuente de diarrea en el mundo.
Diagnóstico:
-Cultivo del Campylobacter en el agar de Campy o Skirrow a 42’ c
Tratamiento:
• De soporte (rehidratación).
• Eritromicina, quinolonas.
-HELICOBACTER PYLORI:
• Gram-negativo de forma helicoidal con flagelo
• Microaerófilo
• Ureasa-positivo
• Mucinasa( destruye la mucosa protege del ácido en el estomago)
• Crece a 37’c en el medio de cultivo/ agar de Campy o Skirrow
• Es oxidasa positivo
Reservorio: humanos
C. A. Cuesta
Transmisión:
• Fecal-oral
• Oral-oral
Patogénesis:
• Motilidad del microorganismo

• Producción de ureasa → ureasa postivo. El amonio neutraliza el ácido del estómago,
permitiendo a la bacteria sobrevivir durante su tránsito hacia el borde de la pared.
• Mucinasa → ayuda en la penetración de las capa mucosa (facilita la penetración )
• Invade la pared del estómago mientras el pH esta neutro.
• Cursa con inflamación prominente
• Existen dos biotipos (I y II). El biotipo I produce citotoxinas.
Manifestaciones Clínicas: GASTRITIS crónica, ULCERAS PEPTICAS, CARCINOMA GASTRICO.
Gastritis crónica y ulceras duodenales
Está asociado a varias formas de carcinoma gástrico (adenocarcinoma gástrico, MALToma o linfoma
MALT (linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica), linfoma de células B.
El helicobacter Pylori es considerado por la OMS como carcinógeno tipo I
Diagnóstico:
• Biopsia/cultivo
• Histología con tinción de Giemsa o de plata
• Prueba o test del aliento. Urea marcada con carbono-13 es ingerida; se produce amonio con el
carbono-13 procedente de la urea ingerida mas CO2 con carbono-13 que es espirado.
Tratamiento:
Régimen estándar: omeprazol + amoxicilina + claritromicina por 10-14 días.
C. A. Cuesta
-VIBRIO
• Gram-negativo con forma de coma (bacilo curveado)
• Posee flagelo polarizado
• Facultativo
• Endotoxinas
• Toxina del cólera(Exotoxina)
• Crecen en medio de cultivos alcalinos → agar TCBS (agar de sal, sacarosa, bilis , citrato y
tiosulfato)
Especies de importancia medica son:
• Vibrio cholerae
• Vibio parahemoliticus
• Vibrio vulnificus
-VIBRIO CHOLERAE
• Gram-negativo en forma de coma
• Flagelo
• Facultativo
• Endotoxinas
• Toxina del cólera(Exotoxina)
• Vibrio Cholerae O1 se divide en varios biotipos → El Tor (predominante y el Cholerae (clásico)

• Vibrio cholerae O139 produce la toxina del cólera.
Reservorio: colon humano. No hay animales vertebrados portadores. Los mariscos pueden
contaminarse mediante aguas contaminadas. Los humanos pueden ser portadores por meses si nunca
reciben tratamiento.
Transmisión: fecal-oral. Se requiere una alta dosis (>10)7 (10 millones).

Patogénesis:
• Motilidad, mucinasa, toxinas, pili (se adhiere a mucosa)

• Toxina del cólera (enterotoxina) → similar a la toxina termolábil de Escherichia Coli. Ribosilación
con ADP de la proteína Gs alfa activando la adenilato ciclasa → aumenta el AMPc → aumento el
flujo de salida del cloro (Cl-) y el agua (actividad persistente de la adenilato ciclasa) hacie el
lumen (hipersecreción) → Diarrea acuosa.
Enfermedad: CÓLERA
C. A. Cuesta
El paciente puede tener un curso asintomático (60%) o cursar con síntomas de una diarrea acuosa que
semejan “agua en arroz”, cólicos abdominales, deshidratación.
La diarrea puede ser de 20 a 30 L/día, lo cual da por resultado deshidratación, choque, acidosis y
muerte.
Por lo que si el cólera no es manejado a tiempo una deshidratación severa podría producir en el
paciente este choque (shock) hipovolémico.
La tasa de mortalidad sin tratamiento es de 25 a 50% cuando el paciente cursa con síntomas severos.
Diagnóstico:
• Cultivo de las heces en el medio de cultivo/agar TCBS (medio alcalino).

• Es oxidasa positivo
Tratamiento:
Reemplazo de líquidos y electrolitos
Doxiciclina y ciprofloxacina acorta la duración de los síntomas y el estado portador
Prevención: higiene e inmunización
C. A. Cuesta
OTRAS ESPECIES DE VIBRIOS
Especies Reservorio Transmisión Enfermedad Síntomas Tratamiento

Vibrio Vida marina Consumo de Gastroenteritis Diarrea Es
parahaemolyticus mariscos acuosa con autolimitada
crudos o poco dolor
cocidos abdominal y
tenesmo
Vibrio vulnificus Agua salobre, -Consumo de - -Diarrea -Es
ostras marsicos Gastroenteritis acuosa con autolimitada.
crudos o poco dolor
cocidos. abdominal y
tenesmo.
-Nadar en
agua salobre. -celulitis -Se disemina -tetraciclina,
Consumo de Puede causar rápido, de cefalosporinas
ostras bacteriemia difícil de tercera
con tratamiento. generación
mortalidad.
Vibrio parahemoliticus: produce gastroenteritis aguda tras la ingestión de mariscos contaminados como
pescado crudo o crustáceos. Tras un periodo de incubación de 12 a 24 horas, se presentan náusea y
vómito, cólicos abdominales, fiebre y diarrea líquida a sanguinolenta
ENTEROBACTERIAS
Son un grupo heterogéneo y extenso de bacilos gram-negativos cuyo hábitat natural es en la microbiota
del intestino del ser humano y de los animales. La familia comprende muchos generos (Escherichia,
Shiguella, Salmonella, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Proteus, entre otras.). Se les llama también
coliformes.
Características de las enterobacterias:
• Son bacilos gram-negativos

• Anaerobias facultativas
• Fermentan la glucosa
• Reducen el nitrato a nitrito
• Son catalasa positivas
• Poseen estructura antigénica compleja.
C. A. Cuesta
Patogénesis de las enterobacterias:
• Sus endotoxinas
• Una gran parte producen también exotoxinas
• Sus antígenos:
o Los antígenos O → que forman parte del lipopolisacárido de la membrana externa
o Los antígenos H → están situados en los flagelos. Presente en las bacterias móviles.
o El antígeno K → relacionado con la capsula. Importante en las cepas de E. coli que
causan meningitis neonatal.
o El antígeno Vi → antígeno capsular importante en la virulencia de la Salmonella.
Diagnóstico en laboratorio:
• Medio de cultivo “diferenciales” que contienen colorantes especiales e hidratos de carbono

como el medio de cultivo eosina-azul de metileno (EMB, eosine-methylene blue) y el medio de
cultivo o agar de Mac-Conkey que distingue a las colonias que fermentan a la lactosa (de color)
de las que no fermentan a la lactosa (no pigmentadas) y permite la identificación presuntiva
rápida de las bacterias entéricas.
• Medio de cultivo agar sangre
C. A. Cuesta
ESCHERICHIA COLI
• Enterobacteria
• Anaeróbica facultativa
• Oxidasa negativo
• Endotoxina
• Fermenta la lactosa
• En medio de cultivo Agar de Mc Conkey con eosina-azul de metileno produce un color verde
metálico iridiscente.
• La mayoría de cepas de E. Coli fermentan el sorbitol en el agar de McConkey (la cepa
Enterohemorragica no fermenta el sorbitol).
Reservorio:
- el colon humano, puede colonizar la vagina y la uretra.

- Fertilizantes contaminados con heces pueden ser utilizados en agricultura
- Cepas enterohemorragicas forman parte de las heces de ganado bovino
Transmisión:
- Endógena
- Fecal-oral
- Flora fecal humana
- Cepas enterohemorragicas: contaminación con heces fecales bovinas (vegetales crudos, carne
poco cocida, frutas que caen el suelo.
C. A. Cuesta
Enfermedades:
• INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO: Es la causa más frecuente de infección de las vías
urinarias (90%). Puede cursar con uretritis, cisitis, pielonefritis, etc. Los sintomas van desde la
disuria, polaquiuria, hematuria y piuria. La transmisión suele ser endógena (a través de la flora
fecal que contamina el área de los genitales, la motilidad o alta movilidad y la adherencia a
través del pili son factores de virulencia importante. Bacilos gram-negativos y más de 10 ‘5 /ml.
Tratamiento de las infecciones urinarias por E.Coli: fluoroquinolonas o sulfonamidas.
• GASTROENTERITIS:
✓ Escherichia Coli Enterotoxigénica(ECET)→DIARREA DEL VIAJERO(toxina resistente al calor,
toxina termo-lábil) :diarrea no inflamatoria en niños y adultos. La toxina LT estimula la adenilato
ciclasa y ribosila al Gs. Toxina termoestable estimula a la guanilato ciclasa, impide fagocitosis.
Tx:rehidratacion
✓ Escherichia Coli Enteropatogénica(ECEP)→produce una Adhesina que se adhiere a la células

intestinales M, segunda causa más frecuente de diarrea no-inflamatoria en niños.
Tx:fluoroquinolonas
✓ Escherichia Coli enterohemorrágica o verotoxigénica (ECEH)→ (toxinas Shiga o Verotoxinas),
Colitis hemorrágica (una forma grave de diarrea), síndrome hemolítico urémico (lo anterior más
afección del riñón(insuficiencia renal), púrpura trombicitopénica trombótica y anemia
hemolítica. El serotipo más frecuente es el O157:H7 (no fermenta el sorbitol).
✓ Escherichia Coli Enteroinvasiva(ECEI)→DISENTERIA: invade el epitelio intestinal causando
diarrea sanguinolenta en niños y adultos. Diarrea inflamatoria (con sangre y pus), fiebre, dolor
abdominal.
• SEPTICEMIA/MENINGITIS NEONATAL(flora bacteriana proveniente de las heces de la madre

contamina el área del parto). Capsula serotipo K1. Tx; ceftriaxona
Escherichia coli junto con el estreptococo agalactiae son las causas más frecuentes de meningitis
neonatal.
• SEPTICEMIA/SHOCK SEPTICO(ENDOTOXINAS). Catéteres. Endotoxinas. Tx: fluoroquinolonas,

cefalosporinas de 3era generación.
C. A. Cuesta
SHIGUELLA
• Bacilos gram-negativos
• Enterobacterias
• Facultativo
• Endotoxinas
• Enterotoxinas(Toxinas Shiga)
• No fermenta la lactosa
• No presenta motilidad
• No produce H2S
• Resistente al acido
- Shiguella sonnei
- Shiguella flexneri
- Shiguella disenteriae (más severa)
- Shiguella Boydii
ESPECIES DE SHIGUELLAS
• Se identifican por pruebas bioquímicas o por serología mediante anticuerpos anti-O en la
pruebas de aglutinación.
Reservorio: colon humano (solamente). No hay animales portadores.
Transmisión: fecal-oral. De persona a persona
Patogénesis:
• Las endotoxinas desencadenan la inflamación.

• No presentan antígeno H
• La shiguella invade las células M del tracto gastrointestinal se replica y polimeriza la actina
intracelulares, esto causa ulceras superficiales y rara vez causa invasión de los vasos sanguíneos.
• Toxina Shiga → producida por shiguella disenteriae, tipo I. es neurotóxica, citotóxica y
enterotóxica. Inhibe la síntesis de proteínas de las células eucariotas al inhibir la subunidad 60S.
Enfermedad: SHIGELOSIS. Formas de la shigelosis son:
ENTEROCOLITIS, siendo la forma más severa es la DISENTERIA, diarrea sanguinolenta (diarrea

inflamatoria con sangre y moco y glóbulos blancos –pus-).
Se requiere pocos microorganismos para iniciar la infección (de 1 a 10).
1-4 días de incubación.
C. A. Cuesta
Presentan fiebre elevada, tenesmo (espasmos rectales), espasmos y cólicos abdominales. La diarrea
primero es acuosa y luego sanguinolenta. Rara vez causa septicemia. Causa ulceras superficiales en el
tracto gastrointestinal.
Severidad depende de la edad del paciente y de la cepa envuelta siendo los más afectados los niños y los
ancianos. Puede causar deshidratación severa y la muerte. La shiguella disenteriae tipo I con su toxina es
la más severa.
Diagnóstico
• Aislamiento del microorganismo en las heces durante la enfermedad

• Cultivo de medios de cultivos selectivos.
• Bacilo gram negativo, no presenta motilidad, no fermenta la lactosa, no produce H2S.
Tratamiento
• Casos leves: agua y electrolitos

• Casos severos: antibióticos. Muchas cepas son resistentes a la ampicilina.
Prevención: higiene (lavado de manos, agua potable, adecuado mantenimiento sistema de drenaje).
SALMONELLA
• Enterobacteria
• Facultativo
• Endotoxinas
• Flagelo
• Presenta alta motilidad
• Es también zoonótica(transmisión de animal a humanos)
• Hay más de 2,400 serotipos
Especies de importancia médica son:
C. A. Cuesta
- Salmonella typhi
- S. enteritidis
- S. typhimurium
- S choleraesduis
- S. paratyphi
- S. Dublin
SALMONELLA ENTERICA TYPHI
• Enterobacteria
• Facultativo
• Endotoxinas
• Flagelo
• Presenta alta motilidad (con capsula Vi)
• Es también zoonótica(transmisión de animal a humanos)
• Produce H2S
• Sensible al acido
Reservorio: humanos solamente. No existe reservorio en animales
Transmisión: fecal-oral a partir de humanos portadores (vesícula biliar)
Predisposición: disminución de niveles de ácido en el estómago y sufrir de anemia falciforme predispone

a la infección por Salmonella.
S. typhi sobrevive intracelularmente y se replica en los macrófagos. Es resistente a la destrucción por

fagocitosis. Impide la fusión del fagosoma con lisosomas y produce defensinas que neutraliza radicales
libres.
Patogénesis y Enfermedad:
-FIEBRE TIFOIDEA (Salmonella typhi): el organismo es ingerido (requiere una alta carga si el nivel de
ácido estomago es normal).
El proceso inicia en la región ileocecal. Transita por la vía lateral de las células M, llega a los ganglios
mesentéricos y luego al torrente sanguíneo. Son transportada por la sangre a muchos órganos, incluido
el intestino.
En una semana los hemocultivos son positivos en un 80% y un 25% presenta eritema color rosa en
tronco y abdomen.
El hígado y el bazo se afectan (hepatoesplenomegalia) y de ahí la bacteria vuelve al torrente sanguíneo

causando septicemia que cursa con mucha fiebre. Cursa el paciente con fiebre, cefalea, constipación,
hepatitis, colecistitis, bradicardia, entre otros. La constipación o estreñimiento es un síntoma común.
C. A. Cuesta
Se afecta el sistema biliar (hígado y vesícula biliar). El organismo llega al intestino a través de la bilis.
En la tercera semana 85% de cultivos de heces son positivos. Cursa con fiebre, cefalea, constipación,
más que diarrea además de la hepatitis.
Complicaciones son la necrosis de las placas de Peyer con perforación. Tromboflebitis, colecistitis,
peritonitis, neumonía, abscesos.
Diagnóstico:
• Aislamiento del microrganismo de muestras procedente de la sangre, medula ósea, orina, y

tejidos afectados.
Tratamiento:
• Quinolonas
Prevención:
• Vacunas
OTRAS SALMONELAS (S.ENTERITIDIS, S.TYPHIMURIUM)
• Bacilos gram-negativos facultativos

• No fermentan la lactosa en el medio de eosina-Azul de metileno o en el medio/agar de
MacConkey
• Con pruebas bioquímicas de laboratorio se pueden clasificar sus diferentes serotipos según el
antígeno O. H y Vi.
• Los antígenos O, Vi y H pueden ser detectados en el suero del paciente por pruebas de
aglutinación específicos (prueba o test de WIDAL)
Reservorio: tracto gastrointestinal, aves de corral, tortugas.
Transmisión: aves de corral (pollo crudo, huevos), tortugas, culebras.
Patogénesis:
• Invade mucosa y lamina propia→ inflamación→ aumenta el AMPc→ diarrea y ulceraciones

superficiales.
• Puede causar septicemia.
Manifestaciones Clínicas:
-ENTEROCOLITIS/GASTROENTERITIS: es la segunda causa después de Campylobacter. Cursa con náusea,

vómitos, heces blandas, dolor abdominal, mialgias, cefalea.
-SEPTICEMIA
C. A. Cuesta
OSTEOMIELITIS(Salmonella Enteritidis): Causa frecuente de osteomielitis en pacientes con anemia

falciforme.
Diagnóstico:
• Prueba o test de Widal

• Medio de cultivo Kektoen
• Producción de H2S
• Entre otros.
Tratamiento:
• Autolimitada. Tratamiento de soporte. Antibióticos están contraindicados.

• Para formas invasivas si se administra antibioterapia. Smpicilinas y cefalosporinas; quinolonas o
TMP-SMX
Prevención: lavados de manos, cocción de alimentos.
C. A. Cuesta
YERSINIA
Características del género
• Es una enterobacteria
• No produce H2S
Especies de importancia médica
• Yersinia pestis
• Yersinia enterocolitica
YERSINIA PESTIS
• Bacilo gram-negativo pequeño con tinción bipolar.

• Facultativa intracelular
• Coagulasa positivo
Reservorio:
• Zoonotica
• Roedores de áreas desérticas, perro de praderas, ardillas.
Transmisión:
• Mordedura de pulga salvaje a roedores → peste selvática.

• Transmisión de humano a humano → a través de gotas respiratorias.
Patogénesis:
• Presencia de coagulasa en la boca de la pulga.

• Endotoxina y exotoxina
• El antígeno de superficie inhibe la fagocitosis (F-1)
• Secreción del tipo III suprime la producción de citosinas y resiste el ataque de la fagocitosis.
Enfermedad:
PESTE BUBÓNICA
Es el tipo de infección más común. Una vez que las células bacterianas han sido introducidas mediante la
mordida de una pulga dentro de un ser humano, éstas se desplazan por el torrente sanguíneo hasta los
nódulos linfáticos donde generan pequeñas hinchazones denominadas bubones, que están llenos de
partículas bacterianas. La cápsula viscosa que rodea a las células de Y. pestis evita que estas sean
fagocitadas por los macrófagos.
En poco tiempo, los nódulos linfáticos periféricos se ven invadidos por bubones secundarios, hasta que
se rompen y las células pasan de nuevo al torrente circulatorio, pero ahora en un número mucho más
elevado, lo que causa una septicemia generalizada.
C. A. Cuesta
En este estado, se producen múltiples hemorragias que dan lugar a manchas negras sobre la piel,
procesos de gangrena en los extremos distales de las extremidades, fuerte dolor en nódulos linfáticos,
postración, shock y delirio. Si la peste no es tratada antes del estado septicémico, la muerte sobreviene
al cabo de 3-5 días.
PESTE NEUMÓNICA
Este tipo de infección se produce cuando las células de Y. pestis son inhaladas directamente, o bien
llegan a los pulmones durante la peste bubónica. Surge de un embolo pulmonar séptico en una persona
con la peste bubónica o por inhalación del microorganismos a través de un individuo afectado. La
infección suele transcurrir sin síntomas hasta los dos últimos días del proceso infectivo, en los cuales se
emiten gran cantidad de esputos con sangre. Altamente contagioso. En ausencia de tratamiento la
muerte sobreviene en 2-3 días.
PESTE SEPTICÉMICA
Esta infección implica una rápida dispersión de Y. pestis por todo el cuerpo, a través del torrente
circulatorio, sin tiempo para que se formen los bubones. La muerte suele sobrevenir en un día, por lo
que habitualmente no da tiempo a ser diagnosticada hasta la autopsia.
Síntomas:
• Fiebre que se va elevando rápidamente

• Bubas regionales
• Conjuntivitis
• Neumonía
• septicemia y muerte si no se trata a tiempo.
Diagnóstico
• Los especímenes o muestras clínicas y los cultivos son muy peligrosos.

• Se realizan mediante pruebas serológicas o inmunofluoresencia directa.
Tratamiento
Aminoglucósidos
Prevención
Control del animal. Evitar contacto con animales enfermos o muertos.
Vacuna con microorganismos muertos (a militares, debido a potencial uso en bioterrorismo).
C. A. Cuesta
YERSINIA ENTEROCOLITICA
• Móvil a 25’c, no-movil a 37’c

• Crece en ambientes fríos
Reservorio:
• Zoonotica
Transmisión:
• A través de leche no pasteurizada, cerdos.

• Predomina en climas del norte (ej.: Escandinavia)
Patogénesis
• Enterotoxinas, endotoxinas
• Se reproduce en el frio
Enfermedad:
1-ENTEROCOLITIS
La presentación puede variar según la edad:
En niños: diarrea febril inflamatoria (diarrea sanguinolenta con presencia de pus) → disentería.
Adolescentes y adultos jóvenes: pseudoapendicitis (también causada por Yersinia pseudotuberculosis).
Adultos: enterocolitis con secuela postinfecciosa como la artritis reactiva.
2-INFECCIÓN ASOCIADA A TRANSFUSIÓN DE SANGRE
Diagnostico
• Cultivo de heces en medio enriquecido y en un ambiente frio (menor a 25’c).

Tratamiento
• Usualmente de soporte
• En inmunocomprometidos: quinolonas y cefalosporinas de tercera generación
C. A. Cuesta
PROTEUS
• Enterobacterias
• Presenta flagelo → alta movilidad
• Es positivo a la ureasa
Especies de importancia médica:
• Proteus mirabilis (90% de las infecciones)

• Proteus vulgaris
•
PROTEUS MIRABILIS / PROTEUS VULGARIS
• Altamente móvil → presenta alta movilidad en la superficie del medio de cultivo/agar sangre.
• Es productor de ureasa
• Es una enterobacteria anaerobia facultativa.
• Es negativo a la prueba de oxidasa
Reservorio
• El colon humano
• El ambiente (en la tierra, fuentes acuíferas).
Transmisión:
• Endógena
Patogenensis:
• La ureasa eleva el pH y causa litiasis renal (cálculos renales de ‘’cuerno de ciervo” o cálculos de
estruvitas)
C. A. Cuesta
• Su alta movilidad ayuda a que pueda invadir la vejiga urinaria.

• Endotoxinas → responsable de causar y fiebre y shock (cuando ocurre la septicemia)
Enfermedad:
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
SEPTICEMIA
Diagnóstico
• Cultivo de sangre o orina donde se identifica a un microorganismo con alta movilidad negativo a
la fermentación de la lactosa.
• Prueba de Weil-Felix que identifica antígenos OX presentes en cepas de Proteus vulgaris (esta
prueba también es positiva en infecciones por rickettsias).
Tratamiento
• Quinolonas
• TMP-SMX
• Cefalosporinas de tercera generación para infecciones del tracto urinario no-complicadas.
• Remover las piedras (si están presentes)
C. A. Cuesta
Prevención
• Remover rápidamente o cambiar con frecuencia los catéteres urinarios.
HAEMOPHILUS
• Gram-negativo y pleomorfico
• Requiere de factores de crecimiento X (hemin) y V (NAD) para su crecimiento en el agar sangre o
de nutrientes.
• Crece cerca del estafilococo aureus en el agar sangre = fenómeno de “satélite”.
• El agar de chocolate es rico en factor X y factor V
• Haemophilus influenzae
• Haemophilus ducreyi
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
• Bacilo gram-negativo encapsulado (95% de las enfermedades invasivas por haemophilus son
causadas por el serotipo que contiene la capsula tipo b)
• Requiere factor X y V para su crecimiento en medio de cultivo.
Reservorio
• Nasofaringe humana
Transmisión
• Fómite
Patogénesis
• Capsula de polisacárido (la capsula tipo b está compuesta de fosfato de poliribitol) → este es el
factor de virulencia más importante.
• Proteasa de IgA
Diagnóstico
• La capsula es útil en el diagnóstico. Se puede identificar a través de la prueba de aglutinación de

látex y mediante la reacción de Quellung. Se identifica los antígenos de la capsula en el líquido
cefalorraquídeo (meningitis).
Enfermedades:
MENINGITIS
C. A. Cuesta
• Causa epidemia en niños que no han sido vacunados (niños de 3 meses a 2 años de edad,
después que los anticuerpos de la madre descienden y antes de que el sistema inmunológico es
adecuado)
• Antes del desarrollo de la vacuna Haemophilus influenzae era la causa más frecuente de
meningitis en niños de 1 a 5 años de edad (principalmente en menores de 2 años)
• Todavía es un problema si el niño tiene menos de 2 años y aún no ha sido vacunado.
OTITIS MEDIA
• Usualmente causada por cepas de haemophilus no tipificables

BRONQUITIS
•Causa exacerbación de bronquitis aguda en personas con EPOC (enfermedad pulmonar

obstructiva crónica).
NEUMONÍA
• 1-24 meses (rara en niños vacunados)

• Fumadores
EPIGLOTITIS
C. A. Cuesta
• Rara en niños vacunados

• Se observa en infantes no vacunados
• Haemophilus influenzae era la causa más frecuente de epiglotitis.
Diagnóstico
• Cultivo de la sangre o del LCR (líquido cefalorraquídeo) en el agar de chocolate.

• PCR
• Detección de los antígenos de la capsula (prueba de aglutinación de látex).
Tratamiento
• Cefotaxima o ceftriaxona para el manejo empírico de la meningitis (realizar pruebas a las

descargas nasales antes de culminar el tratamiento).
• Usar rifampicina si la nasofaringe esta todavía colonizada.
HAEMOPHLUS DUCREYI
Reservorio
• Genitales humanos
Transmisión
• Transmisión sexual y por contacto directo

Enfermedades:
CHANCROIDE O CHANCRO BLANDO
• Ulceras genitales (chancro doloroso)

• Cicatriza lentamente sin tratamiento.
• Lesiones aumenta”n la probabilidad de transmisión de otras infecciones de transmisión sexual.
Diagnóstico
• Sondas de ADN
Tratamiento
• Azitromicina
• Ceftriazona
• Ciprofloxacina
C. A. Cuesta
KLEBSIELLA
• Enterobacteria
• Capsula de gran tamaño
Especie de importancia medica
• Klebsiella pneumoniae
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
• bacilo gram-negativo con capsula de polisacárido de gran tamaño.

• Fermenta la lactosa en el agar de McConkey
• Es negativo a la prueba de oxidasa
Reservorio
• Colon humano
• Tracto respiratorio alto
Transmisión
• Endógena
Patogénesis
• Capsula: evade la fagocitosis

• Endotoxina: causa fiebre, inflamación y shock (septicemia).
Enfermedad:
NEUMONÍA
• Causa una neumonía adquirida en la comunidad, con mayor frecuencia en masculinos de mayor
edad y en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, alcohólicos, diabéticos (pero no es la
causa más frecuente de neumonía en alcohólicos, estreptococo pneumoniae si lo es).
• Causas abscesos difíciles de tratar, lo que eleva la tasa de mortalidad.
• El esputo es por lo general, viscoso y sanguinolento (“gelatina de grosella”)
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
• Muchas veces relacionado a contaminación con heces de los catéteres o sondas (infección
nosocomial).
SEPTICEMIA
• En pacientes inmunocomprometidos
C. A. Cuesta
Diagnóstico
• Cultivo de esputo y de orina.

• Fermenta la lactosa
Tratamiento
• Cefalosporinas de tercera generación con o sin aminoglucósidos.

• Quinolonas
Prevención
• Uso y manejo adecuado de sondas y catéteres.

• Limitar el uso
BORDETELLA
Características generales
• Bacilos gram-negativos pequeños

• Estrictamente aerobios
• Bordetella pertussis
BORDETELLA PERTUSSIS
• Bacilo gram-negativo pequeño

• Aerobio obligado
• Posee capsula
Reservorio:
• Humanos
Transmisión:
Patogénesis
• Invade superficie de la mucosa

Se adhiere al epitelio de la nasofaringe a través de:
• Toxina de pertussis (ayuda en la adherencia)

• Hemaglutinina filamentosa
Produce toxinas, que lesionan el epitelio respiratorio:
• Toxina de la adenilato ciclasa: impide la quimiotaxis de los leucocitos, inhibe fagocitosis y causa
edema.
C. A. Cuesta
• Citotoxina traqueal: interfiere la actividad de los cilios del epitelio respiratorio. Destruye a las
células ciliares.
• Endotoxina
• Toxina de la Pertussis (posee los componentes A, B y OM): esta toxina causa ribosilación con
ADP de la proteína Gi (inhibiendo la regulación negativa de la adenilato ciclasa) interfiere con la
transmisión de señales de las células de la superficie a sus sistemas intracelulares de mediación:
✓ Esta toxina promueve la linfocitosis
✓ Activación de las células beta → hipoglicemia
✓ Bloquea a las células inmunológicas efectoras
✓ Aumenta la sensibilidad a histamina
Enfermedad: TOS FERINA

La tos ferina o tosferina, también denominada pertussis, coqueluche o tos convulsa, es una enfermedad
infecciosa aguda sumamente contagiosa de las vías respiratorias altas. Se caracteriza por inflamación
traqueobronquial y accesos típicos de tos violenta y espasmódica con sensación de asfixia que terminan
con un ruido estridente durante la inspiración (estridor inspiratorio).
Las complicaciones pueden incluir compromiso del sistema nervioso y el miocardio.
TOS FERINA
Periodo Fase catarral Fase Fase de
incubación paroxística convalecencia
Duración 7-10 días 1-2 semanas 2-4 semanas 3-4 semana (o
más)
Síntomas Asintomático Rinorrea Tos persistente Disminuye la
Malestar con alaridos. intensidad de la
Estornudos Vómitos tos.
Pérdida de leucocitosis Puede surgir el
apetito desarrollo de
complicaciones
secundarias
(neumonía,
convulsiones,
encefalopatía)
El 12-20% de los adultos afebriles y con tos de más de 2 semanas de duración tienen pertussis.
Diagnóstico:
• Crece en el medio de cultivo Regan-lowe o Bordet-Gengou.

• Inmunofluorescencia directa
• PCR
C. A. Cuesta
Tratamiento
• De soporte.
• Requiere hospitalización si tiene menos de 6 años de edad y se prescribe→ Eritromicina (incluye
a los contactos)
• Macrolidos
Prevención
• Vacuna tipo toxoide.
GARDNERELLA
• Bacilo gram-negativo pleomorfico

• Negativo a la oxidasa y a la catalasa.
Especies de importancia médica:
• Gardnerella vaginalis
GARDNERELLA VAGINALIS
Reservorio:
• Vagina humana
Transmisión:
• Endógena (la flora normal se afecta, hay aumento del pH)

Patogénesis:
• Infecciones polimicrobiana
• Trabaja de manera sinérgica con otros microorganismos de la flora incluyendo a lactobacilus,
mobiluncus, bacteroides, ppeptoestreptococos.
• Se reproduce cuando el pH vaginal crece y cuando disminuye la población de lactobacilus.
• Ocurre después de la menstruación o durante antibioterapia.
Enfermedad
VAGINOSIS BACTERIANA
Síntomas:
• Flujo vaginal no espeso, de color gris, blanco o verde
• Mal olor vaginal, como «a pescado»
• Picazón vaginal
• Ardor al orinar
C. A. Cuesta
La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más común de infección vaginal (vaginitis).
El síntoma más común de la VB es una secreción anormal de la vagina con un desagradable olor. Casi la
mitad de las mujeres con VB no notan ningún síntoma (curso asintomático).
La vagina saludable contiene muchos microorganismos, uno de los más comunes es el Lactobacillus
acidophilus (LA). El LA evita que otros microorganismos vaginales se reproduzcan a un nivel en donde
pudiesen causar síntomas. Los microorganismos relacionados con la vaginosis bacteriana
incluyen Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides y Mycoplasma. Por razones desconocidas el
número de éstos organismos crecen con la vaginosis bacterianamientras el número de organismos
Lactobacillus acidophilus baja.
La mayoría de los casos de vaginosis bacteriana ocurren en mujeres sexualmente activas entre los 15 y
44 años, especialmente tras el contacto con una pareja nueva.
Diagnóstico
• pH mayor de 4.5
• se observan las células llave (clue)
• test de Whiff: se anade KOH a la muestra (emana un olor amino fuerte “pescado”)
Tratamiento
• metronidazol o clindamicina
C. A. Cuesta
-PASTEURELLA MULTOCIDA
• Facultativo
• Endotoxinas
Transmisión: mordeduras de animales: PERROS, GATOS.
Enfermedad: CELULITIS CON LINFADENITIS
• Puede desencadenar en OSTEOMIELITIS si la mordida penetra el periosteo.

Tratamiento y prevención:
• Amoxicilina/clavulanato es el tratamiento estándar en todos los tipos de

mordeduras(incluyendo mordida humana.
-BARTONELLA HENSELAE
• Gram-negativa
Transmisión: mordedura de perro y gatos o arañazos de gato, pulgas.
Enfermedad:
• FIEBRE DEL ARAÑAZO DEL GATO.

• Produce la ANGIOMATOSIS BACILAR en pacientes con SIDA
Tratamiento:
• Azitromicina
• Doxiciclina
-EIKENELLA CORRODENS
Es un bacilo gram-negativo facultativo que forma parte de la microflora normal de la cavidad oral, tracto
gastrointestinal y genitourinario. En la cavidad oral se suele asentar en las placas especialmente en la
placa subgingival.
C. A. Cuesta
Fuera de la cavidad oral está relacionada a ENDOCARDITIS SUBAGUDA, CELULITIS, abscesos, peritonitis,
meningitis, osteomielitis, etc.
Tratamiento:
• Cefalosporinas de tercera generación

• Quinolonas
BACTEROIDES
Características
• Bacilo gram-negativo.
• Anaeróbico
Especie de importancia medica:
• Bacteroides fragilis
-BACTEROIDES FRAGILIS
Reservorio:
• Colon humano (el género bacteroide es la bacteria anaerobia obligada predominante en el

colon)
Transmisión:
• Endógena (predisponen defectos en el tracto intestinal -debido a fármacos, patologías-, cirugías,

traumas).
Enfermedad:
SEPTICEMIA, PERITONITIS, ABSCESO ABDOMINAL
Diagnóstico:
• Se identifican los anaerobios por test bioquímico y cromatografía de gas.

Tratamiento:
• Metronidazol, clindamicina o cefoxitin.
C. A. Cuesta
• Los abscesos deben ser drenados quirúrgicamente

Prevención:
• Profilaxis antibiótica en caso de cirugía del tracto gastrointestinal o del sistema biliar.
ESPIROQUETAS:
• Treponema
• Borrelia
• Leptospira
-TREPONEMA
• Es una espiroqueta (forma espiral con filamento axial (endoflagelo)
• Se observa pobremente con la tinción de gram (pero tiene membrana externa)
• Treponema pallidum
-TREPONEMA PALLIDUM
• Espiroqueta fina, no se observa bien con la tinción de Gram

• Posee membrana externa (con endotoxina)
• Posee filamento axial (endoflagelo o flagelo perisplasmico)
• No se ha logrado cultivar de forma práctica en el laboratorio (diagnóstico es mediante pruebas
serológicas)
• Es identificada a través de su visualización en el microscopio de campo oscuro.
Reservorio:
• El tracto genital humano.
C. A. Cuesta
Transmisión:
• Sexual
• A través de la placenta
Patogénesis
• La enfermedad se caracteriza por producir una endarteritis, causando lesión de vasos.

• Tiene tendencia fuerte a la cronicidad.
Enfermedad: SIFILIS
-SIFILIS (presenta tres estadios):
✓ 1’: SIFILIS PRIMARIA: chancro indoloro (ulcera) en el lugar de contacto inicial.

✓ 2’SIFILIS SECUNDARIA: Altamente contagiosa, erupción cutánea o exantema maculopapular
(afecta palmas de las manos y plantas de los pies. Es característico el condilomata lata (parches
verrucosos en genitales o pliegues de la piel), parches mucosos (boca, vagina, pene).
✓ 3’SIFILIS TERCIARIA: Daños a nivel cardiovascular (aneurisma de la aorta ascendente (con
calcificación en los rayos X, insuficiencia de la válvula aortica (causa soplo o murmullo tambor
alto picudo del R2) y al sistema nervioso central (neurosífilis) la cual puede ser asintomática o
causar meningoencefalitis subaguda, tabes dorsal, u otra secuela neurológica. Puede causar las
pupilas de Argyll Robertson (pupila acomoda pero no reacciona a la luz). Son características las
gomas (granulomas sifiltiicos).
C. A. Cuesta
Estadios Clínica Diagnóstico

Sífilis primaria (10 días a 3 Chancro no doloroso con borde Microscopio de campo oscuro
meses después de la limpio e indurado. Fase y fluorescencia.
exposición contagiosa. El chancro cura en 3- El 50% es negativo a las
6 semanas pruebas serológicas no-
especificas
Sífilis secundaria Exantema maculopapular (de Las serologías no-específicas y
color cobre) en todo el cuerpo las especificas salen positivas.
incluyendo la palma de las
manos y las plantas de los pies.
Alopecia focal
Condilomata lata: lesiones de
mucosa planas y tipo verrucosa
de color grisacea en mucosa de
la región perianal, genitales.
Fase altamente contagiosa
Sífilis latente Asintomática Serología positiva
Sífilis terciaria (30% si no Granulomas sifilíticos (gomas). Serología especifica; sale
se trata, surge varios años Las gomas son granulomas positiva
más tarde) necrotizantes que ocurren en la Serología no-especifica:
piel, mucosa y tejido puede salir negativa
subcutáneo, huesos, y otros
órganos, ej. a nivel
cardiovascular, incluyendo las
válvulas cardiacas pueden tener
estos tipos de granulomas
denominados como gomas. Las
gomas son indoloras y de color
blanco-grisáceo que pueden
ulcerar.
En sífilis terciaria afecta sistema
cardiovascular (aneurisma de la
aorta ascendente (con
calcificación en los rayos X,
insuficiencia de la válvula aortica
(causa soplo o murmullo tambor
alto picudo del R2) y al sistema
nervioso central (neurosífilis) la
cual puede ser asintomática o
causar meningoencefalitis
subaguda, tabes dorsal, u otra
secuela neurológica.
Aortitis, lesiones en SNC.
En esta fase se producen los
problemas más serios y puede
C. A. Cuesta
llegar a provocar la muerte.

Algunos de los problemas son:
trastornos oculares como pupilas

de Argyll Robertson (pupila
acomoda, pero no reacciona a la
luz).
cardiopatías,
lesiones cerebrales,
lesiones en la médula espinal,
pérdida de coordinación de las
extremidades,
aneurisma sifilítico o luético,
goma sifilítico o sifiloma, etc .
Aunque un tratamiento con
penicilina puede matar la
bacteria, el daño que haya hecho
en el cuerpo podría ser
irreversible.
Sífilis congénita Aborto, queratitis, daño al par Serología: puede revertir a
craneal VIII, dientes de negativa dentro de los 3
Hutchinson (dientes en forma de meses de nacimiento si no
clavija, molares de mulburry o de esta infectado.
forma de mora, tibia en forma
de sable, nariz en silla de montar
(ausencia de tabique nasal)
Muchos nacen asintomáticos o
con rinitis → luego exantema
maculopapular)
C. A. Cuesta
Diagnóstico
El organismo se visualiza con inmunofluorescencia o microscopio de campo oscuro.
Pruebas serológicas (dos tipos de anticuerpos)
1) Prueba de anticuerpos no-treponemicos (reagina). Estos anticuerpos se unen a la cardiolipina.

Es un antígeno que se encuentra en la membrana de las mitocondrias de los mamíferos y en los
treponemas.
Fuente de bajo costo de antígeno es el corazón de la vaca que también se utiliza como reactivo de
pruebas tales como VDRL, RPR, ART.
Estas pruebas son muy sensitivas en sífilis primaria y secundarias pero declinan en la sífilis terciaria y con
el tratamiento.
Pero no son especificas → por lo que se debe confirmar con FTA-ABS
Ejemplos: venereal disease research lab (VDRL). Es la más utilizada.
Rapid plasma reagin (RPR)
2) Pruebas específicas para detectar anticuerpos treponemicos (más costosa)

Son más específicas y pueden detectarse en fase temprana de la enfermedad y se mantienen positivo
toda la vida. Pero también pueden dar positivo en personas con infección por otros treponemas (bejel) y
enfermedad de lyme.
Fluorescent trepnemal antibody-absorption (FTA-ABS). Es el más utilizado.
MHA-TP (Treponema Pallidum Microhemagglutimation)
Tratamiento
• Penicilina benzatinica para sífilis primaria o secundaria.

• Penicilina G para sífilis congénita o terciaria.
Reacción de Jarisch-Herxheimer:
C. A. Cuesta
• Puede ocurrir durante el tratamiento de cualquiera de las espiroquetas.
La reacción de Jarisch-Herxheimer, también conocida como reacción de Herxheimer o simplemente Herx

es una reacción febril aguda que ocurre tras la administración de antimicrobianos en diversas
enfermedades espiroquetales. Ocurre durante las primeras 24 horas posteriores al inicio del
tratamiento y está acompañada de síntomas como hipotensión, escalofríos, diaforesis, cefalea,
náuseas, mialgias y exacerbación de las lesiones cutáneas (rash).
Se cree que esta reacción es secundaria a la destrucción de las espiroquetas. Por lo tanto, se ha
propuesto que la liberación de lipoproteínas, citoquinas y complejos inmunes, tras el tratamiento, es
la causa de la reacción de Jarisch-Herxheimer. Asimismo, se cree que la activación de la tormenta de
citoquinas puede tener un papel fundamental en su patogénesis. Entre las sustancias implicadas se
encuentran el factor de necrosis tumoral, la interleucina-6 y la interleucina-8.
Se presenta en diversas enfermedades como sífilis, enfermedad de Lyme, fiebre reincidente,

leptospirosis, etc..
Prevención
• Penicilina benzatinica
C. A. Cuesta
BORRELIA
Características generales:
• Espiroqueta de gran tamaño

• Gram-negativo
• Microaerofilica
• Difícil de cultivar
Especies de importancia médica
• Borrelia burdorferi
-BORRELIA BURDORFERI
• Visualizada a través de la tinción de anilina(tinción GIEMSA de Wright)

Reservorio:
• Ratones de patas blancas

• Venados de cola blanca
Transmisión:
• Garrapatas ixodes (venados) y ratones de patas blancas:

• Garrapatas → Ixodes scapularis, Ixodes pacificus).
• Se está expandiendo poco a poco en todo el mundo.
• En USA áreas más afectadas → Estados del Nordeste (ej.: Connecticut), del medio-oeste y costa
oeste (ej.: California).
Patogénesis:
• Borrelia burdorferi invade la piel y se disemina por el torrente sanguíneo y afecta primariamente
el corazón., las articulaciones y el sistema nervioso central.
• La artritis es causada por la formación de complejos inmunes.
Enfermedad:
ENFERMEDAD DE LYME
C. A. Cuesta
Estadio 1 : etapa temprana, focalizada (3 días Eritema migrans (exantema con ojo de
a 1 semana) búfalo)
Entre un 50 y un 80% de las personas con
enfermedad de Lyme en su estado
temprano desarrollan el signo más
característico de la enfermedad,
llamado eritema migrans. Es una erupción
macular, que aparece entre una a dos
semanas después de la mordedura,
generalmente en las extremidades
inferiores (54 %) o en el tronco (29 %). La
erupción se extiende lentamente,
aclarándose en el centro, superando los
5 cm de diámetro, con un promedio de
16 cm. Su resolución es espontánea. Esta
lesión se considera patognomónica de la
enfermedad.
Fatiga, fiebre, escalofríos, mialgias,
artralgias, linfadenopatías, lesiones
anulares secundarias en la piel.
(síntomas tipo-influenza y eritema
migrans)
Estadio 2: etapa temprana diseminada (días a En esta fase de la enfermedad, que se
semanas después). manifiesta entre semanas a meses después de
El microorganismo se disemina por vía la infección, pueden verse afectados el
hematógena corazón, la piel, el sistema musculo
esquelético y el sistema nervioso.
Corazón carditis cuyas manifestaciones

incluyen: dolor torácico, disnea de ejercicio,
cansancio, palpitaciones, síncope y algunas
formas de bloqueo auriculoventricular,
También pueden presentarse en forma menos
común pericarditis, bloqueos de rama y fallo
cardíaco.
Piel: Eritema múltiple persistente.
Músculoesquelético: el dolor osteoarticular
(mialgias y artralgias) es una manifestación
común de esta etapa.
Sistema nervioso: hasta un 15 % de los
pacientes presenta meningitis linfocítica,
neuropatías craneales (como parálisis facial o
de Bell), radiculopatía, mononeuritis múltiple,
ataxia cerebelar y mielitis. Los pacientes se
presentan con deterioro del lenguaje, visión
C. A. Cuesta
borrosa, movimientos torpes, alucinaciones y

parálisis facial por afectación del nervio facial
Estadio 3: persistente, tardía (meses a años) La etapa tardía de la enfermedad de Lyme
puede ocurrir meses, o incluso años después
de la etapa inicial. Se presenta con trastornos
esqueléticos y neurológicos.
Artritis, que aparece alrededor de 6 meses
después de la infección, principalmente de
rodillas y caderas, de una o varias
articulaciones, con dolor e inflamación que
pueden adquirir un curso crónico.
Encefalopatía subaguda, encefalomielitis o
polineuropatía axonal.
Diagnóstico:
• Pruebas serológicas → mediante técnica ELISA

• Se confirma con→ Western blot
Tratamiento
• Doxiciclina, amoxicilina o azitromicina/claritromicina para el estadío 1

• Ceftriaxona para el estadío 2
• Doxiciclina o ceftriaxona (estadio 3)
Prevención
• Repelentes de insectos. Evitar mordida de la garrapata.
LEPTOSPIRA
Características generales:
• Espiroquetas finas, con “gancho” o en forma de signo de interrogación.

• Gram-negativa, aunque es muy fina y apenas puede ser observada en el microscopio de luz.
• Leptospira interrogans
C. A. Cuesta
Reservorio:
• Animales salvajes y domésticos (zoonosis)

Transmisión:
• Contactos con agua contaminada con orina de animales infectados (ratas).

• El organismo penetra las membranas mucosas o entra por pequeñas abrasiones de la piel.
C. A. Cuesta
Enfermedad:
LEPSTOPIROSIS
• Síntomas tipo influenza (fiebre, malestar general, mialgia, artralgia, cefalea).

• Síntomas gastrointestinales
• Puede progresar a hepatitis y fallo renal
Diagnóstico
• Cultivo (sangre, orina, LCR)
• Se puede observar en el microscopio de campo oscuro pero difícilmente en el microscopio de
luz.
Tratamiento
• Penicilina G
• Doxiciclina
Prevención
• La doxiciclina es efectiva para las exposiciones recientes.

• Vacunación de animales
• Control de ratas
FAMILIA CHLAMYDIACEAE
Características
• Bacterias obligadas intracelulares

• Cuerpos elementares /cuerpos reticulares
• No se visualiza bien con la tinción de gram
• No puede producir su propio ATP
• La pared celular carece de ácido muramico
Géneros de importancia medica
• Chlamydia trachomatis
• Chlamydophila pneumoniae (antes Chlamydia pneumoniae).
• Chlamydophila psittaci (antes Chlamydia psitacci)
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• Bacteria intracelular obligada.

• No puede producir su propio ATP
C. A. Cuesta
• Se encuentra en células metabólicamente activas, se replica en los cuerpos reticulares.

• Forma No-infecciosa: inactiva, cuerpos elementares extracelulares.
• No se puede observar bien con la tinción de gram. Su pared de peptidoglicano carece de ácido
muramico.
Reservorio:
• Tracto genital humano

• Ojos
Transmisión
• Contacto sexual
• Canal de parto
• Contacto ojos-manos (tracoma)
• Insectos
Patogénesis
• Infección del epitelio cuboidal o columnar no-ciliado produce una respuesta inmunológica que
causa granulomas y otros danos al tejido.
Enfermedad
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Serotipos D-K son frecuentes.
Producen:
• URETRITIS NO-GONOCOCCICA
• CERVICITIS
• EPIDIDIMITIS
• ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA → INFERTILIDAD
• CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN Y/O NEUMONÍA EN NEONATOS.
Cuadro clínico
Puede pasar asintomática por largos periodos y llegar a presentar endocervicitis

mucopurulenta, uretritis, epididimitis.
Síntomas en los hombres
El 25% de infectados con clamidia no presenta síntomas que pueden ser algo parecidas a los de
la gonorrea, pudiendo abarcar:
• Sensación de ardor al orinar
• Secreción del pene o del recto
C. A. Cuesta
• Dolor o sensibilidad testicular
• Dolor o secreción rectal
Síntomas en las mujeres
El 70% de infectadas con clamidia no presenta síntomas, que pueden incluir:
• Sensación de ardor al orinar
• Relación sexual dolorosa
• Dolor o secreción rectal
• Síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica, salpingitis (inflamación aislada de las trompas

uterinas)
• Inflamación del hígado parecida a la hepatitis.
• Flujo vaginal.
Serotipos L1, 2, 3 producen:
LINFOGRANULOMA VENÉREO:
Adenopatía, inflamación de tejido linfático afectado. Puede producir elefantiasis genital, ulceras,
fistulas.
TRACOMA:
Serotipos A, B, Ba y C
C. A. Cuesta
Es una conjuntivitis folicular que puede causar formación de cicatrices en conjuntiva y cornea, puede
causar ceguera. Es la mayor causa de ceguera-prevenible.
Diagnóstico
• Sondas de ADN y PCR

• Inclusiones citoplasmicas se observan con tinción GIEMSA, yodo, o anticuerpos fluorescentes.
• En la tinción de gram en las muestras se observan neutrófilos pero no se observan las bacterias
(porque son intracelulares).
• No puede cultivarse en medio inerte
• Pruebas serológicas: DFA, ELISA
Tratamiento:
• Doxiciclina (x 7 dias)
• Azitromicina 9dosis única)
Prevención
• La eritromicina es efectiva en madres infectadas para prevenir la enfermedad neonatal.

• Se debe tratar la conjuntivitis neonatal con eritromicina por via sistémica para prevenir la
neumonía.
Complicaciones de Chlamydia:
• Infección crónica y dolor pélvico.

• Síndrome de Reiter (uretritis, conjuntivitis y artritis)
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (inflamacion perihepatica y fibrosis).
• Embarazo ectópico /infertilidad: puede resultar por la enfermedad pelvia inflamatoria en las
mujeres o por epididimitis en los hombres.
CHLAMYDOPHILA
CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE
C. A. Cuesta
• Se asocia a aterosclerosis
Reservorio:
• Tracto respiratorio humano

Transmisión:
• Gotas respiratorias.
Patogénesis:
Crecimiento intracelular; infecta el musculo liso, células endoteliales, arteria coronaria, macrófagos.
Enfermedad:
• Neumonía atípica del caminante, afecta un solo lóbulo del pulmón

• Bronquitis (tos seca, ronquera)
• Sinusitis
Diagnóstico
Pruebas serológicas
Tratamiento:
Macrolidos y tetraciclina
CHLAMYDOPHILA PSITACCI
• No se observa glucógeno en los cuerpos de inclusión

Reservorio:
• Aves, loros, pavos

Transmisión:
• Polvo contaminado, secreciones y excrementos de aves infectadas.
C. A. Cuesta
Patogénesis:
• Crecimiento intracelular.
Enfermedad:
PSITACOSIS (ORNITOSIS)
Neumonía atípica con hepatitis: ausencia de tos al inicio, luego puede surgir tos seca y luego
mucopurulenta. Puede afectar el SNC y el tracto gastrointestinal.
Diagnóstico
Tratamiento:
Doxiciclina
Prevención
Evitar la aves
C. A. Cuesta
VI-RICKETSSIAS Y RELACIONADAS:
-RICKETSSIA RICKETSII
Necesita del CoA y del NAD del huésped.
Transmisión: garrapatas → dermacentor
Patogénesis
La bacteria invade el endotelio de los capilares causando vasculitis en muchos órganos incluyendo
cerebro, hígado, piel, pulmón, riñón y tracto gastrointestinal.
Enfermedad: FIEBRE MACULOSA DE LA MONTANA ROCOSA: Rash , exantema/erupción cutánea que

inicia en la periferia (muñecas, antebrazos)→ luego se extiende a la parte central del cuerpo y cara
(exantema centrípeto), afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies. Causa vasculitis, cefalea,
fiebre, dolor muscular, escalofríos, etc...
Diagnóstico:
• Signos y síntomas clínicos (mas mordedura de garrapata).

• Pruebas de inmunofluorescencia.
• Test Weil-Felix es positivo (los antígenos de rickettsias producen reacción cruzada con los
antígenos de Proteus vulgaris). Prueba casi en desuso.
Tratamiento:
• Doxiciclina
Prevención:
• Protección frente a garrapatas. La doxiciclina es efectiva en exposición reciente.

-RICKETTSIA PROWAZEKI
C. A. Cuesta
Necesita del CoA y NAD del huésped.
Transmisión: piojo del cuerpo humano.
Enfermedad:
TIFUS EPIDEMICO: fiebre, cefalea, dolor muscular, escalofríos, náuseas, rash, exantema o erupción
cutánea inicia en la parte Central→y luego va a la periferia (No afecta las palmas de las manos ni las
plantas de los pies). Causa vasculitis (infecta el endotelio), cefalea, fiebre, etc…
EHRLICHIA
Bacilo gram negativo

Bacteria obligada intracelular de células monociticas o fagocitos granulociticos.
• Ehrlichia chafeensis
• Ehrlichia phagocytica
Reservor Vias de Patogenesi Enfermedad Diagnostico Tratamient
io transmisión s o
Ehrlichia Garrapat Garrapata Infecta Erlichiosis IFA Doxiciclina

chafeensis as monocitos (monocitica)
(Amblyoma y PCR
) macrofagos Similar a la fiebre
maculosa de la Hemogram
montaña rocosas a
sin el exantema;
leucopenia,
trombocitopenia
, morulae
Ehrlichia Garrapat Garrapara Infecta Erlichiosis IFA Doxiciclina

phagocytica as Ixodes neutrofilos (granulocitica),
similar a la fiebre PCR
de la montana
Hemogram
rocosa sin el
a
rash, leucopenia,
trombocitopenia
, morulae.
C. A. Cuesta
Enfermedad
• El paciente presenta síntomas tipo influenza, sin exantema, con leucopenia,

trombocitopenia.
• Se adquiere en lugares al aire libre.
• Inclusiones con forma de moras dentro de monocitos o fagocitos.
• Similar a la fiebre maculosa de la montaña rocosas
• Leucopenia
• Trombocitopenia
• Morulae: estructuras similar a la mora dentro de las células infectadas.
Diagnóstico
• Giemsa → para observar la mora “morulae”

• Serologia
• Sonda de ADN
Tratamiento: Doxiciclina (iniciar antes de confirmar en laboratorio).
Prevención: aplicar vacunas; evitar las garrapatas.
KLEBSIELLA GRANULOMATOSIS (ANTES CALYMMATOBACTERIUM

GRANULOMATOSIS)
Klebsiella granulomatis es una bacteria gramnegativa en forma de bastón del género Klebsiella
que se sabe que causa la enfermedad de transmisión sexual granuloma inguinal (o
donovanosis). Anteriormente se llamaba Calymmatobacterium granulomatis.
Enfermedad: GRANULOMA INGUINAL O DONOVANOSIS
El granuloma inguinal se caracteriza por la aparacion de papulas nódulos pequeños e indoloros

que aparecen después de aproximadamente 10 a 40 días del contacto con la bacteria. Más
tarde, los nódulos estallan, creando lesiones abiertas, carnosas y rezumantes. Estas lesiones
ulcerosas se observan rojizas y elevadas con borde de color blanco. (al ser indoloras se pueden
confundir con el chancro causado por la sífilis).La infección se propaga, mutilando el tejido
infectado. La infección continúa destruyendo el tejido hasta que se trata con antibiótico
efectivo. Las lesiones se producen en la región de contacto que generalmente se encuentra en
el eje del pene, los labios o el perineo. En raras ocasiones, la pared vaginal o el cuello uterino es
el sitio de la lesión.
C. A. Cuesta
Diagnóstico: El diagnóstico se basa en el historial sexual del paciente y en un examen físico que
revela una "úlcera roja carnosa" indolora con un borde enrollado color blanco característico del
tejido de granulación. A diferencia de las úlceras sifilíticas, la linfadenopatía inguinal es
generalmente leve o ausente. La biopsia de tejido y la tinción de Wright-Giemsa se utilizan para
ayudar en el diagnóstico. La presencia de cuerpos de Donovan en la muestra de tejido confirma
la donovanosis. Los cuerpos de Donovan son los microorganismos ovales en forma de bastón
que se pueden ver en el citoplasma de fagocitos mononucleares o histiocitos en muestras de
tejido de pacientes con granuloma inguinal.
Tratamiento: doxicilina o azitromicina
C. A. Cuesta
MYCOPLASMATACEAE
Características de la familia:
• Es la bacteria más pequeña identificada

• No posee pared de peptidoglicano
• Su membrana celular posee esteroles
• El medio de cultivo requiere de colesterol
Géneros de importancia medica:
• Mycoplasma pneumoniae
• Ureaplasma urealyticum
-MYCOPLASMA PNEUMONIAE
• Es la bacteria más pequeña.

• Es extracelular
• No tiene pared celular(ni gram+ ni gram-)
• Su membrana celular contiene colesterol (pero no sintetiza colesterol)
Reservorio:
• Tracto respiratorio humano
Transmisión:
• Contacto persona-persona
Patogénesis:
• Es un parasito de superficie (no invasivo).
C. A. Cuesta
• Se adhiere a la superficie del epitelio a través de la proteína P1

• Inhibe la acción de los cilios.
• Produce peróxido de hidrogeno, radicales superoxido y enzimas citoliticas que lesionan el
epitelio respiratorio pudiendo causar necrosis.
Enfermedad: NEUMONIA ATÍPICA DEL CAMINANTE
• Es la causa más frecuente de neumonía atípica primaria → es una enfermedad leve con
febrícula y tos no productiva (seca o levemente productiva), faringitis.
• Es la causa más frecuente de neumonía atípica (junto con los virus) en Adultos jóvenes.
Diagnóstico:
• PCR, sondas de ácido nucleicos.

• El microscopio no es útil.
• ELISA y la inmunoflorescencia son sensibles y específicas.
• Producen colonias con forma de mora (mulberry) en medios de cultivos ricos en colesterol.
• En el suero del paciente se identifican aglutininas o anticuerpos fríos (autoanticuerpos en contra
de glóbulos rojos). Este test no es especifico y es positivo en un 65% de los pacientes.
Tratamiento
• Eritromicina
• Azitromicina
• Claritromicina
UREAPLASMA UREALITICUM
Patogénesis:
• Produce Ureasa
Enfermedad:
• URETRITIS
• PROSTATITIS
• LITIASIS RENAL
Diagnóstico:
• Bacteria que no se tiñen bien con el GRAM y que es positiva a la ureasa

Tratamiento:
• Eritromicina o tetraciclina
C. A. Cuesta

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1. Penicilinas naturales: penicilina G y penicilina V se obtienen de

medios químicos diferentes grupos R al núcleo de ácido 6-aminopenicilánico.

Estructura de los antibióticos β-lactámicos.

Pared celular bacteriana de bacterias grampositivas. NAG = N-acetilglucosamina; NAM = ácido N-

4. Penicilina antiseudomonas: piperacilina también se conoce como una

La supervivencia de las bacterias en presencia de antibióticos β-lactámicos ocurre

Actividad antimicrobiana de ampicilina (A) y piperacilina (B).

2. Menor permeabilidad al fármaco: la menor penetración de los anti-bióticos a

fármaco intracelular (p. ej., Klebsiella pneumoniae).

5. Distribución: los antibióticos β-lactámicos se distribuyen bien a lo largo del

o el líquido cefalorraquídeo (LCR) es insuficiente para el tratamiento a menos

Administración y destino de penicilina. SNC = sistema nervioso central.

Mayor penetración de penicilina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) durante la inflamación.

5. Toxicidades hematológicas: puede observarse una disminución de la

Resumen de los efectos adversos de las penicilinas.

Características estructurales de los antibióticos tipo cefalosporina.

2. Segunda generación: las cefalosporinas de segunda generación exhiben mayor

espectro extendido y Acinetobacter baumannii. El esquema de dosis de dos

3. Eliminación: las cefalosporinas se eliminan a través de secreción tubular o

Administración y destino de las cefalosporinas. LCR = líquido cefalorraquídeo.

Características estructurales de imipenem y aztreonam.

IV. OTROS ANTIBIÓTICOS β-LACTMICOS

función en el tratamiento empírico debido a que es activo contra los

Espectro antimicrobiano de imipenem. *Estafilococos resistentes a meticilina. **Incluye cepas productoras de

actividad contra microorganismos grampositivos y anaerobios. Aztreonam se

antimicrobiana, Ceftolozano-tazobactam y ceftazidima-avibactam se reservan para

B. Combinación de carbapenémicos/inhibidor deβ-lactamasa

administración depende de la función renal. Por lo tanto, la monitorización de la

semisintéticos dependientes de la concentración bactericida con actividad contra

Espectro antimicrobiano de daptomicina. SARM = S. aureus resistente a meticilina; SASM = S. aureus

Comparación lado a lado de vancomicina, daptomicina y telavancina.

Elija la MEJOR respuesta.

29.2 ¿Cuál de los siguientes efectos adversos se relaciona con daptomicina?

Respuesta correcta = A. Vancomicina proporciona cobertura adecuada contra SARM y cefepima y

gramnegativas, protozoarios, espiroquetas, micobacterias y especies atípicas. Se

Resumen de los inhibidores de la síntesis de proteínas.

Mecanismos de acción de varios inhibidores de la síntesis de proteínas. aa = aminoácido.

Aplicaciones terapéuticas típicas de las tetraciclinas. *A tetraciclina + gentamicina.

Administración y destino de las tetraciclinas. LCR = líquido cefalorraquídeo.

3. Eliminación: tetraciclina se elimina de forma primaria sin cambio en la orina,

tetraciclina y que se exponen al sol o a los rayos ultravioletas. Esta toxicidad se

Efecto de los antiácidos y la leche en la absorción de tetraciclinas.

Algunos efectos adversos de las tetraciclinas. GI = gastrointestinal.

nefrotoxicidad e incrementa la conveniencia.

Aplicaciones terapéuticas típicas de los aminoglucósidos. IU = infección urinaria.

3. Eliminación: más de 90% de los aminoglucósidos parenterales se excretan sin

anillo de lactona más grande) tienen ciertas características en común con

Administración y destino de aminoglucósidos. SNC = sistema nervioso central.

Algunos efectos adversos de los aminoglucósidos.

Aplicaciones terapéuticas típicas de los macrólidos.

4. Telitromicina: telitromicina tiene un espectro antimicrobiano similar al de

Administración y destino de los antibióticos macrólidos. SNC = sistema nervioso central.

Algunas propiedades de los antibióticos macrólidos.

4. Prolongación de QTc: los macrólidos y los cetólidos pueden prolongar el

Algunos efectos adversos de los antibióticos macrólidos.

cloranfenicol también pueden exhibir esta toxicidad.

Quinupristina/dalfopristina tiene actividad sobre todo contra cocos grampositivos,

Administración y destino de clindamicina.

en alrededor de 25% de los pacientes, lo que resulta de una competencia con el