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H.

CONSEJO CONSULTIVO DELEGACIONAL

DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EN EL ESTADO.

PRESENTE.

Camarillo acredito con copia del instrumento notarial que al efecto se acompaña, ésta última con Registro Federal
de Contribuyentes “                         ” y Número de registro patronal “    ” y cuyo domicilio fiscal está ubica- do en
la  Calle de                en esta Ciudad de                                                              ; y señalando como diverso domicilio
para recibir todo tipo de notificaciones, el ubicado en la calle de                                                    , ante Usted, con el
debido respeto, comparezco y expongo:

Con fundamento en lo establecido en el artículo 294 de la Ley del Seguro Social, en relación con los artículos 
1, 2, 4, y demás relativos aplicables del Reglamento del Recurso de Inconformidad, vengo por medio del presente
ocurso, en
tiempo hábil y forma legal, a interponer RECURSO ADMINISTRATIVO DE INCONFORMIDAD en contra de l
a resolución contenida en el oficio de número de folio 05/000000, emitida con fecha por el Titular de la Delegación
Estatal del  Instituto Mexicano del Seguro Social, y de su respectiva multa contenida en el oficio  , identificada como
crédito fiscal número 0000000, ambos notificados con fecha              del presente año.

La inconformidad en contra del acto de autoridad, se solicita de acuerdo con los antecedentes y agravios que a
continuación se expresan.

ANTECEDENTES

1. Aquí se narra en forma breve pero precisa la forma en que el contribuyente se enteró de la resolución que le causa
agravio y cualquier otro hecho que pueda servir para aclarar la situación, cabe mencionar que estos preferentemente
de- berán estar documentados y el promovente deberá estar en posibilidad de acompañar las pruebas de su veracidad.

AGRAVIOS

PRIMERO.- Aquí se expresan los preceptos y normas constitucionales, legales o de cualquier otra índole que han
sido violados por la autoridad con sus actos o su resolución, así como los hechos que han violentado la esfera jurídica
del particular, relacionando ambos con el perjuicio que esta situación causa al contribuyente.

PRUEBAS

Como elementos demostrativos, y con la finalidad de crear convicción del que resuelve, se ofrecen y adjuntan como

pruebas las siguientes:

1. Se ofrecen todos aquellos medios que puedan ser consultados por la resolutora para establecer la veracidad de los
hechos narrados y el agravio que causan al particular. Se acompañarán constancia del acto impugnado, de su notificac
ión y se ofrecerán peritajes, si es el caso.

Por lo anteriormente expuesto y fundado, a ese H. Consejo Consultivo Delegacional, atentamente solicito:

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