Historia Clinica

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
DEPARTAMENTO DE PRÁCTICA
SUPERVISORA: M.A. ILEANA GODOY CALZIA
Estructura de la presentación de casos

solicitada para centros de práctica del área clínica
supervisados por M.A. Ileana Godoy Calzia
La Historia Clínica consiste en sistematizar la información recabada de la vida del paciente

(anamnesis), enriquecida con entrevistas facilitadas por familiares, amigos y trabajadores de la
institución. Esta información se anota del numeral 1 al 11. A partir del numeral 12 inicia el análisis
clínico del terapeuta. Se escribe en hojas papel oficio, a computadora, redactada en párrafos. NO se
redacta en primera persona. Los cinco casos requeridos se entregan engargolados, con carátula de
identificación del(a) alumno(a).
La presentación es para evaluación de las Fase II en adelante hasta la Fase Final, debe contener los
siguientes aspectos:
HISTORIA CLINICA
1. Datos Generales
Se redacta en párrafo.
Código que le corresponde. Iniciales (no nombre), edad, fecha de nacimiento, sexo, estado
civil, escolaridad, ocupación, religión, lugar de trabajo, etc. Para fines didácticos, se debe tener
cuidado de no incluir información que permita detectar quien es la persona.
2. Motivo de Consulta
Es la razón por la cual asiste a la consulta psicológica. Se escribe “textualmente como lo dijo la
persona, con sus palabras”. Si es referencia a través de una tercera persona, también se escribe
textualmente lo que esa tercera persona dijo.
3. Queja Principal
En algunas ocasiones el motivo de consulta no corresponde a la verdadera razón por la cual la
persona consulta, especialmente si ha sido referida por terceras personas. ¿Qué es lo que le
molesta? ¿Por qué se siente mal?
4. Historia del Problema Actual

Se debe establecer desde cuando la persona se siente así, cómo empezó y el curso (proceso) de
la molestia. Redactar cómo se originó la molestia emocional.
5. Historia Familiar
Aquí se relata quienes forman la familia, sus edades, a que se dedican, escolaridad; lo mas
importante es establecer cómo han sido las relaciones interpersonales entre sus miembros,
especialmente con el(la) paciente. Antecedentes familiares para adicción a alcohol, tabaco,
canabis, crack, cocaina y otras drogas.
Antecedentes de enfermedades en la familia con predisposición genética (diabetes, hipertensión
arterial, esquizofrenia, etc.)
6. Genograma
Elaborar el genograma de la familia, si es posible hasta tres generaciones. Quiénes viven
juntos, sus edades, calidad de las relaciones interpersonales, fechas de casamiento, unión,
separación, divorcio, fallecimiento. (ver documento específico del Genograma)
7. Historia Personal
Si estamos atendiendo a un niño: La mayor parte de la información se obtiene de padres o

encargados; se debe iniciar por el deseo de los padres de tener a este hijo.
Como fue el embarazo, si hubo control prenatal, enfermedades de la madre previo y durante el
embarazo,
En donde atendieron el parto, como fue el parto, parto normal o cesárea, a término o prematuro
(por peso o por tiempo de gestación), si hubo complicaciones, duración del trabajo de parto, si
hubo o no sufrimiento fetal, meconio, anoxia, cianosis, uso de fórceps, anestesia epidural.
Lloró inmediatamente al nacer. Evaluación de APGAR. Cuantas libras pesó, cuanto midió.
Cómo fue el sueño durante los primeros 3 meses, mamó o tomó leche maternizada. Cómo fue
su desarrollo motriz; cómo evolucionó en cada etapa: mirarse las manos, reconocer a su madre,
siguió con la mirada a su madre/padre, primera sonrisa, sostener la cabeza, darse la vuelta,
sentarse, gateo, pararse, caminar.
Cuando inició alimentación sólida, salida de los dientes.
Enfermedades en etapa neonatal y de la infancia, cirugías, accidentes, pérdida de la conciencia,
convulsiones, hospitalizaciones.
Sigue los sonidos volteando la cabeza. (Agudeza auditiva y visual)
Balbuceo, ecolalia, primeras palabras, paladar hendido.
Generalmente los varones caminan antes y hablan mas tarde; las niñas hablan antes de caminar.
Defectos físicos visibles.
Si estamos atendiendo a adolescentes: Cuando los escolares son referidos por aprendizaje lento,
sospecha de tener bajo cociente intelectual, dificultades en el aprendizaje o problemas de
conducta, es necesario investigar desde el embarazo.
Investigar el área de autoimagen, autovalía, relaciones interpersonales, noviazgos, etc. son
importantes en esta etapa de la vida. Evaluar si hay algún conflicto con los padres o el resto de
la familia. Consumo de drogas, adicciones al alcohol u otra droga.
Cuando atendemos a adultos y personas de la Tercera Edad: No es necesario investigar las

etapas del desarrollo infantil, salvo que algún evento de esa etapa esté interfiriendo en la vida
adulta. Enfermedades que ha padecido y padece, cirugías, accidentes. Defectos físicos visibles.
Consumo y abuso de drogas.
Antecedentes familiares de retraso mental, alguna enfermedad mental, epilepsia, diabetes,
hipertensión arterial, enfermedades cardíacas, etc. Prostitución, maras, delitos, cárcel.
Estado civil, número de hijos, edades, cónyuge(s), calidad de las relaciones y vínculos con su
familia nuclear. Situación actual con la familia. Si hay abandono a qué se debe.
8. Historia Escolar
A qué edad inició estudios, repitencia, deserción, debido a qué, alcanzó concluir estudios hasta
que nivel. Analfabeta.
9. Historia Laboral
A qué edad empezó a trabajar, en qué ha trabajado, actualmente trabaja o está desempleado,
remuneración salarial. Satisfacción por lo que hace.
10. Historia Social

Amistades que ha tenido y mantiene actualmente, tipo de reuniones a las que asiste, hace
deporte, en que ocupa su tiempo libre. Situaciones traumáticas a nivel social.
11. Historia Sexual

(Pubertad) Edad de aparecimiento de cambios en la voz, vello facial, axilar, púbico, crecimiento
de mamas, edad de la menarquia o primera eyaculación nocturna.
Noviazgo(s). Primera experiencia sexo genital, agradable o traumática. Vida sexual activa.
Satisfacción o insatisfacción. Vida marital, pareja estable, promiscuidad, cuidados y protección
contra infecciones de transmisión sexual, embarazos no deseados; abortos provocados y
espontáneos. Conocimientos que posee de conducta sexual sin riesgo.
12.
a. Personalidad Básica Se utiliza este apartado cuando la persona no presenta un cuadro de
enfermedad mental que se puede clasificar en el DSM-IV-TR sino que presenta problemas de
la vida cotidiana, ¿cómo ha sido el/ella?, ¿cómo se ha sentido el/ella, generalmente, antes de
que se presentara el problema?
b. Personalidad Premórbida (antes del trastorno mental) ¿ DESCRIBIR cómo era la persona
antes de presentar el cuadro de enfermedad mental por el cual consulta y que se puede clasificar
en el DSM-IV-TR?
13. Examen Mental de hoy

Utilizar documento específico de Examen Mental
14. Impresión Clínica

Síntomas (todo lo que la persona refiere que siente)
Subjetivos: Ejemplo sentimientos de tristeza, angustia, estrés, miedo, etc.
Inespecíficos: Ejemplo “siento el cuerpo dormido”
Específicos: Ejemplo siente dolor en “la boca del estómago”
Signos (todo lo que el terapeuta observa)
Objetivos: Ejemplo llanto, sudor, ceño fruncido, agitación motora, ojeras
Evidentes: Ejemplo bajo de peso, miedo, insomnio
Latentes: Ejemplo pérdida del equilibrio
Estables: Ejemplo lesión orgánica, permanente; defectos congénitos o
Adquiridos.
Dinámicos: Ejemplo movimiento afectivo (emociones)
15. Análisis del Caso
A partir de toda la información recabada del paciente y su familia, se describe qué es lo que le
sucede al paciente y se plantean hipótesis de los posibles factores por los cuales está
presentando el problema.
Se consulta bibliografía del cuadro de alteración emocional que presenta la persona, se infiere
por que le sucede lo que está sintiendo.
16. Focalización (de los problemas actuales)

Establecer cuales son los problemas que presenta la persona a través de todos los ambientes de
su vida:
Esfera del Sujeto:

Área Biológica (enfermedades que padece actualmente)
Área Cognitiva (alteraciones en memoria, pensamiento, etc.)
Área Psicológica (problemas emocionales)
Esfera Familiar: Problemas en la familia
Esfera Social: Problemas con personas en el ambiente en donde se desenvuelve a nivel de

vecinos, trabajo, grupos sociales y religiosos.
Esfera Educativa: Problemas en el rendimiento escolar o académico, problemas de aprendizaje,

de coeficiente intelectual fuera de la norma (más alto o más bajo). Problemas metodológicos
del maestro y el alumno no comprende.
Esfera Laboral: Dificultades con autoridades, compañeros, bajo desempeño, insatisfacción con
lo que hace.
Esfera Sexual: Disfunciones sexuales, promiscuidad, inconformidad con la pareja,

experiencias traumáticas, parafilias, etc.
17. Jerarquización de los problemas encontrados

Asignarle un número en orden de importancia e interés que tiene el paciente para trabajar sus
problemas. Sirve para establecer el Plan de Tratamiento
1 = Normal
2 = Leve
3 = Moderado
4 = Severo
5 = Grave
18. Diagnóstico
A partir del análisis de toda la información recabada, se puede llegar al diagnóstico. El
diagnóstico es de los problemas actuales.
Diagnóstico Etiológico
Se trata de establecer los factores que dieron origen al problema.
Diagnóstico Dinámico
Se analiza cómo interactúan las partes que integran la estructura de la personalidad (teoría de S.
Freud: id, ego y superego) Funciones del Ego.
Mecanismos de defensa más utilizados.
Diagnóstico Gnoseológico
Por razones didácticas se utilizará el sistema multiaxial del DSM-IV-TR, en sus 5 ejes.
Consultar el manual (es requisito conocer también la CIE-10). No todos los casos van a poder
encontrarse en estos Manuales de Clasificación Diagnóstica; va a depender si hay
psicopatología o no.
19. Fundamentación Teórica del Diagnóstico

Se investiga en textos de Psicopatología en qué consiste el trastorno, como se presenta en la
persona, cuál es la dinámica del problema, por qué se le presentó el problema. No se refiere a
los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV-TR). No son solo los síntomas.
20. Pronóstico
Se refiere a lo que el terapeuta puede prever de la evolución del caso. Dependerá de la
psicopatología encontrada, de la edad del sujeto, del tiempo que tiene de estar instalado el
problema, de la motivación para el cambio, de su capacidad de insight, etc.
21. Plan de Tratamiento

El tratamiento se plantea de acuerdo a una corriente psicológica que da origen a una técnica
psicoterapéutica específica. Se establecen los objetivos a trabajar en cada sesión, indicando
cómo se va a trabajar (metodología a utilizar, romper en acciones cortas los objetivos que se
quieren alcanzar), duración de cada sesión, fechas y horas, número aproximado de sesiones de
tratamiento, cómo se va a saber que el objetivo se alcanzó (evaluación).
22. Fundamentación Teórica del Tratamiento

Se debe fundamentar teóricamente la técnica psicoterapéutica a utilizar, de acuerdo a las
bases teóricas de la corriente psicológica que le dio origen. De que rama de la Filosofía
nació, quien(es) son los precursores, quien(es) es(son) los autores. Cuales son los principios de
esa técnica, en qué se basa.
23. Mecanismos de Acción y Mejoría Alcanzados durante el Tratamiento

ACCIONES TERAPÉUTICAS EVIDENCIAS DE MEJORÍA
1. Insight (se da cuenta el paciente que tiene Se refleja en él actitud abierta para el cambio y
problema) mejorar.
2. Manejo de la relación terapéutica ¿Cómo es la relación del paciente con el terapeuta y

(transferencia/contra transferencia) viceversa?
3. Motivación del paciente en su tratamiento ¿Asiste puntualmente a su cita? ¿Analiza lo tratado

en la sesión? ¿Demuestra cambios por el aprendizaje
adquirido?
4. Rapport ¿Existe empatía por parte del terapeuta? ¿El

paciente tiene confianza en el terapeuta?
5. Pronóstico Reservado cuando el problema se instaló en etapas
tempranas de la vida de la persona y ya tiene edad
adulta.
Positivo, alentador, cuando el problema es de inicio
reciente.
6. Evaluación de las Funciones Yóicas (DEL YO) Revalorización del Yo, pensamiento, afecto, etc.
autoafirmación del Yo. El mí es lo que los otros
piensan de mí.
7. Resistencias ¿Cómo se trabajaron las resistencias durante las

sesiones?
ACCIONES TERAPÉUTICAS EVIDENCIAS DE MEJORÍA
8. Signos y síntomas ¿Disminuyeron?
9. Relaciones con figuras significativas ¿Se resolvieron los conflictos?
10. Dependencia/independencia ¿En qué área o aspectos obtuvo mayor

independencia?
¿Sabe tomar decisiones?
Notas de Evolución
Seguir instrucciones contenidas en documento específico de Hoja de Evolución. Se escribe en
esta hoja un resumen de cada sesión que se tiene con la persona. Deben venir en el expediente
clínico. Es importante realizar el Examen Mental en cada sesión. Algunos de los mecanismos
de acción y mejoría se evalúan en cada sesión y son parte de esta Nota de Evolución.
25. Cierre o Seguimiento del Caso

Se anota si el paciente continuará en tratamiento para el siguiente año; fecha y razones por las
que descontinuó las sesiones de terapia psicológica. Recomendaciones específicas para seguir
atendiendo el caso si el practicante ya no va a ser el terapeuta tratante.
NOMBRE, NÚMERO DE CARNE, GRADO Y FIRMA

DEL PRACTICANTE QUE ATENDIO AL PACIENTE
FECHA
VISTO BUENO DE LA SUPERVISORA, SU FIRMA Y SELLO

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4. Historia del Problema Actual

Si estamos atendiendo a un niño: La mayor parte de la información se obtiene de padres o

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15. Análisis del Caso

16. Focalización (de los problemas actuales)

Esfera del Sujeto:

Esfera Familiar: Problemas en la familia

Esfera Social: Problemas con personas en el ambiente en donde se desenvuelve a nivel de

Esfera Educativa: Problemas en el rendimiento escolar o académico, problemas de aprendizaje,

Esfera Sexual: Disfunciones sexuales, promiscuidad, inconformidad con la pareja,

17. Jerarquización de los problemas encontrados

19. Fundamentación Teórica del Diagnóstico

21. Plan de Tratamiento

22. Fundamentación Teórica del Tratamiento

23. Mecanismos de Acción y Mejoría Alcanzados durante el Tratamiento

2. Manejo de la relación terapéutica ¿Cómo es la relación del paciente con el terapeuta y

3. Motivación del paciente en su tratamiento ¿Asiste puntualmente a su cita? ¿Analiza lo tratado

4. Rapport ¿Existe empatía por parte del terapeuta? ¿El

7. Resistencias ¿Cómo se trabajaron las resistencias durante las

ACCIONES TERAPÉUTICAS EVIDENCIAS DE MEJORÍA

8. Signos y síntomas ¿Disminuyeron?

9. Relaciones con figuras significativas ¿Se resolvieron los conflictos?

10. Dependencia/independencia ¿En qué área o aspectos obtuvo mayor

25. Cierre o Seguimiento del Caso

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