Historia Clinica

HISTORIAS CLÍNICAS EN
COLOMBIA
ENSAYO
DINA LUZ MOTES
MARIA REYES ALVAREZ
SENA
1
HISTORIAS CLÍNICAS EN COLOMBIA
Historia Clínica: Es el documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente o usuario, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención Esta relación, objetivo esencial de la
medicina, se encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual se
expresa en su artículo IV. Por definición, la historia clínica es la
relación de los eventos de la vida de una persona. En ella se registran
datos de una extrema intimidad. Para que dicha relación tenga pleno
éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico.
Las cuatro características principales se encuentran
involucradas en su elaboración y son: profesionalidad, ejecución
típica, objetivo y licitud. La profesionalidad se refiere a que
solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto
médico, pues en esencia son los médicos quienes están en capacidad
de elaborar una buena historia clínica. La ejecución estíptica cuando
se hace conforme a la denominada lex artes ad hoc, debido a que la
medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia
de ese momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y
entorno
o Infortunadamente, la confidencialidad de la historia clínica está
siendo negada por los nuevos sistemas de salud y las ciencias
aplicadas que la utilizan. En principio, tienen acceso a la historia
clínica el médico de cabecera, los que atienden las
interconsultas, el personal paramédico y el personal en
adiestramiento que se admite para el manejo de
Se puede iniciar definiendo la historia clínica como un
conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de
forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones
generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se
somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su
evolución clínica y la atención recibida.
2
Elementos del historial médico clínico de un paciente El historial clínico
deberá incluir los siguientes datos:
1. Datos de identificación del paciente.
2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la
asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del
tipo de asistencia, de la siguiente forma:
3. a) Antecedentes de interés.
4. b) Anamnesis y exploración.
5. c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
6. d) Órdenes médicas.
7. e) Tratamiento farmacológico.
8. f) Planificación de cuidados.
9. g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o
estrictamente necesarios.
10. h) Interconsulta: solicitud e informe.
11. i) Información de exploraciones complementarias.
12. j) Consentimientos informados.
13. k) Información de alta.
14. l) Otra información clínica pertinente.
15. m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
16. n) Información quirúrgica.
17. o) Información de urgencia.
18. p) Información del parto.
19. q) Información de anatomía patológica
Datos legales sobre la historia clínica
El médico o profesional de la salud que acceda a la
información confidencial que aparece en una historia clínica, deberá
mantener, según la legalidad y el Código Deontológico de su
3
profesión, la privacidad y la confidencialidad de dichos datos,
guardando el secreto de cualquier información revelada. El
paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de
cualquier proceso médico en su historia clínica, que además deberá
estar identificada con un número único y personal. El paciente podrá
acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia de
este si la solicita. Además, tendrá derecho a la
confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un delito
grave el acceso a la historia clínica sin autorización
o podemos decir que la historia clínica es el documento medico
por excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se educa en
las facultades de medicina transcurre alrededor de la buena
elaboración de una historia clínica de quienes se encuentran
bajo su cuidado. Las implicaciones de este documento son de
todo tipo, especialmente médico-legal, en un momento en que el
ejercicio médico se ha tornado complicado, presionado y, en
muchos aspectos, verdaderamente angustioso. La elaboración
de una buena historia clínica es indispensable para los médicos
de cualquier nivel jerárquico, para poder enterarse de todos los
padecimientos de salud del paciente
marco normativo
Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica.
Decreto 3380 de 1981 - Reglamenta Ley 23.
Resolución 1995 de 1999 - Normas para el manejo
de la Historia Clínica.
Resolución 1715 de 2005 - Modifica la Resolución
1995 de 1999.
Ley 1438 de 2011- Historia clínica electrónica.
Decreto 3380 de 1981 –
Reglamenta Ley 23 de 1981
De las relaciones del médico con el paciente.
4
Artículo 23. El conocimiento que de la historia
clínica tengan los auxiliares del médico o de la
institución en la cual éste labore, no son
violatorios del carácter privado y reservado de
ésta.
Resolución 1995 de 1999
Normas para el manejo de la Historia
Clínica.
…diligenciamiento, administración, conservación,
custodia y confidencialidad de las historias clínicas,
conforme a los parámetros del Ministerio de Salud
y del Archivo General de la Nación en lo
concerniente a los aspectos archivísticos
contemplados en la Ley 80 de 1989.
Características de la historia clínica
. Integralidad.
• Secuencialidad.
• Coherencia
• Racionalidad científica: forma lógica, clara y
completa.
• Disponibilidad.
• Oportunidad.
ANEXOS
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento
legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones
realizadas al usuario en los procesos de atención, tales
5
como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorización
para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos que las instituciones prestadoras consideren
pertinentes.

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