ENSAYO
ENSAYO
ENSAYO
Presentado a:.Instructora
Nazly Yamel Blanco Vega
DEFINICION:
La historia clínica es un documento privado en el cual se encuentran los datos y
procesos médicos de una persona durante su vida. En la resolución 1995 de 1999,
señala La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo
de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por
la ley. El propósito de tener una historia clínica es el de obtener un registro de las
condiciones de salud de un usuario y disponer de un documento único para
investigación.
NORMATIVIDAD VIGENTE.
Las historias clínicas en Colombia se rigen bajo la normatividad legal de la
resolución 1995 de 1999, la cual dictamina la forma en la que se debe realizar el
manejo de las historias clínicas. Resolución 839 de 2017 Por la cual se modifica la
Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones. Establece el tiempo de
conservación y resguardo de las historias clínicas por un periodo mínimo de 15
años desde la última atención donde los primeros 5 años se realizará el trámite en
archivo de gestión y los 10 años siguientes en el archivo central, así como
reglamenta los procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
la resolución 3374 de 2000nos habla de los RIPS registros individual de prestación
de servicio por el cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los
prestadores de servicios de salud, refiriéndose a la identificación del prestador del
servicio y del usuario quien recibe el servicio. la ley 23 de 1981La relación médico
- paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha relación
tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico,
el cual impone la más estricta reserva profesional. Ley 2015 de 2020Historia
Clínica Electrónica: es el registro integral y cronológico de las condiciones de salud
del paciente, que se encuentra contenido en sistemas de información y
aplicaciones de software con capacidad de comunicarse, intercambiar datos y
brindar herramientas para la utilización de la información refrendada con firma
digital del profesional tratante. Su almacenamiento, actualización y uso se efectúa
en estrictas condiciones de seguridad, integridad, autenticidad, confiabilidad,
exactitud, inteligibilidad, conservación, disponibilidad y acceso, de conformidad
con la normatividad vigente.
Racionalidad científica:
Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos
en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario,
de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y
plan de manejo.
Datos de identificación
Motivo de consulta
Historia de enfermedad actual
Antecedentes personales
Examen físico
Diagnostico
Abordaje terapéutico
evolución medica