Módulo 7.

Cuidados de enfermería en el
paciente politraumatizado.

7.1 Valoración inicial del paciente politraumatizado

Introducción
El paciente politraumatizado se define como aquel que sufre un traumatismo
múltiple, con lesiones externas e internas, afectación de más de un órgano o
sistema, y en la que al menos una de las lesiones es de riesgo vital, requiriendo
actuaciones inmediatas.

Según el Comité para la Investigación en Trauma del Instituto de Medicina de

EEUU, un traumatismo puede definirse como la lesión causada por la exposición
aguda a una energía, por una caída o por un impacto.

Los traumatismos se sitúan en la primera causa de muerte a nivel mundial en

individuos menores de 40 años. La organización Mundial de la Salud (OMS)
considera este problema como la enfermedad del milenio.

En España, el Instituto Nacional de Estadística (INE) en su último estudio (año

2018) sobre la tasa de mortalidad y las defunciones según la causa de muerte,
“sitúa las defunciones por causas externas en el séptimo lugar (3,7% de las
defunciones registradas), con un total de 15.768 individuos (9.893 hombres y
5.875 mujeres).

Las causas externas se refieren a suicidio, caídas accidentales, ahogamiento,

sumersión, sofocación y accidentes de tráfico” (tabla 1).
El paciente politraumatizado requiere de una rápida y correcta valoración de los
signos vitales, actuaciones esenciales para la supervivencia y disminución de las
posibles secuelas. La presentación clínica será variable dependiendo del tipo de
accidente, lesión y severidad, pero es imprescindible determinar la gravedad del
paciente para actuar de manera rápida y eficaz.

Atendiendo al tipo de afectación que se presenta el paciente politraumatizado, se

pueden diferenciar 6 tipos de situaciones clínicas: shock, traumatismo
craneoencefálico, torácico, abdominal, raquimedular o de extremidades.

La prioridad máxima es atender de forma inmediata a las lesiones que amenazan

la vida del paciente. Se debe seguir las recomendaciones del Advanced Trauma
Life Support (ATLS), aplicando el clásico A, B, C, D, E, donde A es garantizar la
vía aérea permeable, B es proporcionar una ventilación y oxigenación adecuadas,
C controlar las hemorragias externas y mantener la presión arterial, D evaluar el
estado neurológico utilizando la escala Glasgow (tabla 2) y E atender a las
lesiones traumáticas (exposición corporal).

El paciente politraumatizado se caracteriza por presentar una evolución dinámica,

por ello, durante todo el proceso de atención al paciente, se debe estar muy
pendiente de su evolución, prestando atención a las constantes vitales y
reevaluando periódicamente la vía aérea y función respiratoria, el estado
circulatorio y la evolución neurológica. Una vez que el paciente está estabilizado y
fuera de riesgo vital inminente, se realizan los estudios diagnósticos (radiografías,
ecografías, tomografías, analíticas, entre otro) para evaluar los daños de los
traumatismos.

La mayoría de pacientes con politraumatismos requieren de ingreso en la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI). La UCI se caracteriza por estar preparada para la
asistencia a pacientes críticos tanto en tecnología como en cuanto al personal se
refiere (médicos intensivistas, enfermería, técnicos en cuidados de enfermería,
celadores).

El personal de enfermería de la UCI debe tener las competencias necesarias para

actuar con eficacia y calidad, asegurando el bienestar del paciente y
restableciendo la salud. Es imprescindible desarrollar una buena atención integral
del paciente, tomando como guía el Proceso de Atención de Enfermería (PAE).

Tabla 1: Relación de número de fallecimientos por tipos de causas externas.

Datos del INE, 2018
Tabla 2: Escala Glasgow.
7.2. Criterios de actuación

Politraumatizado es aquel paciente que presenta dos o más lesiones traumáticas

graves con la repercusión de una o varias funciones vitales. Algunos autores
asocian el término traumatismo grave a todo paciente que presenta lesiones
importantes desde su valoración inicial, es decir, un Injury Severity Score o ISS >
16 puntos (escala de puntuación que valora la afectación de tejidos blandos,
cabeza y cuello, tórax, abdomen, extremidades y pelvis).

La enfermedad traumática representa en la actualidad la mayor causa de

mortalidad y morbilidad en pacientes por debajo de los 44 años, por lo que es
necesario evitar muertes traumáticas prevenibles así como morbilidad e
incapacidades mediante una atención precoz adecuada.

Los sistemas de atención al trauma van desde una activación inicial precoz del
sistema, atención prehospitalaria "in situ" cualificada, transporte apropiado,
asistencia hospitalaria, hasta la rehabilitación e inserción nuevamente en la
sociedad del paciente.

La mortalidad por trauma tiene una distribución trimodal (Según los trabajos de
Trunkey), siendo esencial la atención inicial de estos pacientes:

- Inmediata (50% de los casos): Por traumatismo craneal, afectación cardíaca o

grandes vasos y afectación medular.

- 2º pico (10%): primeras horas del ingreso hospitalario. Muy relacionada con la
hemorragia exanguinante, edema cerebral, hipoxia y a veces inadecuada atención
con tiempos de demora excesivamente elevados.
- 3º pico (40%): a partir de la primera semana, por infección y fallo multiorgánico,
influyendo los cuidados de los primeros minutos.

La valoración inicial del paciente politraumático se realiza en muchas ocasiones en

circunstacias confusas y difíciles, siendo necesario por tanto, una correcta y
ordenada pauta de actuación.

Según el American College of Surgeons (1989), la atención del paciente

politraumático se puede dividir en tres bloques:

- Reconocimiento Primario Y Reanimación Inmediata

- Reconocimiento Secundario

- Tratamiento Definitivo

 Reconocimiento Primario

Puede iniciarse a nivel extrahospitalario o intrahospitalario. El objetivo en esta fase

es detectar y tratar cualquier condición que comprometa la vida. Se realiza de una
forma progresiva y por un equipo multidisciplinario en caso de iniciarse ya en el
hospital.

- A (Airway): Via Aérea Y Columna Cervical

- B (Breathing): Control De La Ventilación

- C (Circulation): Control Del Shock Y Hemorragia

- D (Disability): Breve Valoración Neurológica

- E (Exposure): Exposición Del Enfermo

El obviar este reconocimiento es la causa más frecuente de mortalidad evitable en

trauma, incluso en lesiones mínimas.

Simultáneamente, si es posible, hay que realizar una breve historia del paciente
acerca del tipo de accidente, existencia de enfermedades previas , consumo de
tóxicos y fármacos.

A: Vía Aérea
Hay que evaluar y mantener una adecuada vía aérea con preservación de la
columna cervical. Es la prioridad más importante junto con la administración de
oxígeno. Debe basarse en datos clínicos, nunca esperar resultados de laboratorio
y ante la más mínima duda, se procederá a su control.

Se considera que todo enfermo con lesiones por encima de la clavícula puede
tener una lesión de columna cervical, que siempre se descartará con una Rx de
cervicales hasta C7, nunca con una exploración neurológica, aunque sea normal.
Por tanto, en estos enfermos se estabilizará el cuello manualmente y se colocará
un collarín cervical hasta que se descarte definitivamente la lesión.

* Nos podemos encontrar con distintas situaciones que comprometan la via aérea:

- Obstrucción: por lesiones de la vía aérea, disminución del nivel de conciencia

con caida de la lengua y obstrucción de la hipofaringe, cuerpos extraños (piezas
dentarias, sangre, vómito), traumatismo facial asociado con sangrado intraoral y
traumatismos cervicales con hematomas que comprimen originando cambios de
voz, estridor, etc.

- Apnea
- Hipoxia (tener en cuenta que en los pacientes anémicos se dificulta la aparición
de cianosis)

- TCE

- Hipoventilacion

- Shock Y Lesiones Que Potencialmente Comprometen La Vida Del Paciente.

En primer lugar aseguraremos la permeabilidad retirando y limpiando la vía aérea

de todo material extraño, levantaremos y traccionaremos la mandíbula, si es
preciso colocaremos una cánula de Guedel y posteriormente administraremos
oxígeno a todos los pacientes. Si con las medidas anteriormente mencionadas la
oxigenación no mejora, se procederá a intubación endotraqueal.

B: Ventilación Y Respiración
Es la segunda prioridad en la valoración inicial del trauma. Se realizará:

* Inspección. Se debe observar:

- La expansión de ambos hemitórax.

- Utilización de músculos accesorios de la respiración

- Frecuencia respiratoria

- Presencia de lesiones penetrantes

- Cianosis

* Palpación. Se debe buscar:

- Desviación traqueal

- Fracturas

- Enfisema subcutáneo

* Auscultación.
Es importante descartar que exista hipofonesis. Una causa frecuente de alteración
respiratoria es la existencia de una dilatación gástrica aguda. Se deberá colocar
una sonda nasogástrica para garantizar el vaciamiento gástrico. En caso de
posible fractura de base de cráneo se colocará via orogástrica.

Dentro de los procesos que afectan al tórax y que pueden comprometer la vida
hay que destacar:

- neumotórax a tensión

- neumotórax abierto

- volet costal

- hemotórax masivo

- torax inestable

- taponamiento cardíaco

- broncoaspiración

- contusión pulmonar
- roturas traqueobronquiales

- contusión miocárdica

- rotura diafragmática

- lesiones de grandes vasos neumotórax a tensión

* Sospecha diagnóstica:

Taquipnea

- Agitación

- Desviación traqueal hacia el lado contralateral

- Hiperresonancia e hipoventilación ipsilateral

- Distensión de las venas del cuello y cianosis (tener presente que en pacientes
con hipovolemia aguda pueden no estar presentes).

- Shock No se debe perder tiempo confirmando el diagnóstico mediante Rx de

tórax. Se coloca inicialmente una aguja 14-16G en 2º espacio intercostal linea
medioclavicular , para colocar posteriormente un tubo de drenaje torácico en línea
medio-axilar a nivel del 4º espacio intercostal.

Neumotórax Abierto
Si la efracción es > 2/3 del diámetro traqueal requiere su cierre, pero permitiendo
la salida del aire al exterior a través de un mecanismo valvular, pues lo
convertiríamos en un neumotórax a tensión. Generalmente requiere reparación
quirúrgica.

Volet Costal
Se debe al movimiento anormal de la pared torácica a consecuencia de fracturas
costales con dos o más focos de fractura. La mortalidad oscila entre un 10-50%.
Se suele asociar a hemotórax y contusión pulmonar. Pensar que puede aparecer
una hipoventilación severa por dolor y que si no se realiza una analgesia
adecuada, asociada a la hipoxia puede ser preciso ventilación mecánica. No ha
mostrado mejores resultados cuando se instaura con finalidad de estabilizar la
pared torácica. Por lo tanto, la ventilación mecánica estará indicada en:

- Volets bilaterales, si hay contraindicación quirúrgica

- Politraumatizados con lesiones asociadas

- Hipoventilación y/o hipoxia

El tratamiento de urgencia incluye la colocación de un saco de arena o si se
descarta lesión cervical, poniendo al paciente en posición declive en el lugar del
volet y posterior traslado al centro hospitalario.

Hemotórax Masivo
Se produce al acumularse 1.500 ml o más de sangre en la cavidad torácica. Es
más frecuente en lesiones penetrantes que en traumatismos cerrados. Suele
proceder de vasos intercostales, hilio, estructuras mediastínicas o diafragma.

* Sospecha diagnóstica:
Se realizará si existe shock hipovolémico con hipofonesis unilateral y matidez a la
percusión. El tratamiento inicial se basa en descomprimir el tórax mediante un
drenaje torácico en la línea medio axilar a nivel del 5º y 6º espacio intercostal y
reponer el volumen sanguíneo. * La toracotomía será necesaria si existe:
- Sangrado de 300-500 ml/hora

- Lesiones penetrantes, con sangrado de 150 ml/h durante 4 horas

- Hemotórax izquierdo + ensanchamiento mediastínico

- Hemorragia continua superior a 1500-2000 ml

- Inestabilidad hemodinámica, con reposición importante no justificable por otras

causas.

Tórax Inestable
Se produce por un defecto de la pared ósea del tórax por fracturas al menos en
dos localizaciones distintas, produciéndose un movimiento paradójico de la pared
torácica respecto al resto del tórax durante la respiración. Cuando la lesión es
amplia, se produce una disminución importante del volumen corriente,
aumentando el trabajo respiratorio y el consumo de oxígeno. En estos casos será
necesaria la ventilación mecánica.

Taponamiento Cardíaco
Más frecuente en heridas penetrantes que en el traumatismo cerrado de tórax. El
taponamiento cardíaco juntamente con el shock hipovolémico son las dos causas
más frecuentes de muerte inmediata en los traumatismos penetrantes de tórax.

* Sospecha diagnóstica:

- En pacientes con heridas en cuello, zona precordial o zona superior del abdomen

- PVC elevada
- Distensión de las venas del cuello

- Disminución de la TA

- Tonos cardíacos apagados

- Pulso paradójico

- ECG: alteraciones inespecíficas de la repolarización, alternancia eléctrica

* Confirmación diagnóstica:
Ecocardiografía, aunque su realización no debe de demorar el tratamiento ante un
paciente moribundo.

La pericardiocentesis puede estar indicada en aquellos casos refractarios a la

reanimación del shock hipovolémico, lo que mejorará el gasto cardíaco. El
tratamiento será quirúrgico urgente.

Broncoaspiración
Las fracturas costales del lado izquierdo se acompañan frecuentemente de
dilatación gástrica aguda y pueden aumentar la posibilidad de broncoaspiración,
sobre todo en el paciente comatoso.

Contusión Pulmonar
Afecta a la barrera alveolocapilar provocando su rotura, lo que da lugar a una
hemorragia intraalveolar y edema en ausencia de laceración parenquimatosa.

* Se produce:

- disminución de la compliance pulmonar

- alteración de la relación V/Q con hipoxemia

- Puede aparecer edema pulmonar en el pulmón contralateral por un mecanismo

desconocido.

Los pacientes suelen deteriorarse después de 48-72 horas del traumatismo por la
trasudación de agua hacia las zonas lesionadas.

*Diagnóstico: radiológico.
Aparece una opacidad parenquimatosa o infiltados pulmonares aproximadamente
a las 24 horas de las manifestaciones clínicas y gasométricas.

* Tratamiento:

- Analgesia precoz

- Fisioterapia

- Oxigenoterapia humidificada.

- Ventilación mecánica en casos graves

- El manejo de líquidos es controvertido.

El problema aparece en un paciente con shock hipovolémico. En estos casos se

deberá realizar bajo control de Swan-Ganz según PCP.

- Corticoides (metilprednisolona a 30mg/kg). También de uso controvertido.

Disminuyen la permeabilidad capilar, preservan los lisosomas y tienen efecto
antiinflamatorio.
Roturas Traqueobronquiales
* Diagnóstico:

- Clínico: Se deberá sospechar ante la presencia de tos, disnea, hemoptisis y

enfisema subcutáneo.

Si la obstrucción es de un 70-80% a nivel cervical, se produce estridor inspiratorio.

Cuando hay comunicación con la pleura se produce un neumotórax que no se
reexpande a pesar del drenaje torácico.

Datos más sugestivos:

- Enfisema subcutáneo.

- Signo de Hamman: sonido crujiente sincrónico con los latidos cardíacos,

parecido al roce pericárdico o pleural.

- Radiológico: neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo importante.

Si existe sección completa del bronquio principal, el margen superior del pulmón
afectado se muestra por debajo del nivel de sección.

- Broncoscopia.

* Tratamiento:

- Pequeñas lesiones con buena aposición: se tratarán con IOT con el

neumotaponamiento por debajo de la lesión, cicatrizando en 48 horas. Si son
bronquiales, es preferible intubación selectiva del bronquio sano. En estos casos
se debe realizar la IOT bajo control broncoscópico, ya que se puede producir
disrupción de la "falsa vía aérea" creada, produciéndose la muerte del paciente.
- El resto de lesiones se deberán reparar quirúrgicamente. Un 25% de pacientes
con lesiones traqueobronquiales presentan afectación esofágica, por lo que se
deberá practicar siempre una esófagogastroscopia.

Contusión Miocárdica
Es la lesión cardíaca más frecuente del traumatismo torácico cerrado. Se
diagnostica en un 20% de los casos, pero su incidencia real es de
aproximadamente un 55%. Generalmente la recuperación clínica es completa,
aunque en raros casos se puede formar un aneurisma ventricular.

El ventrículo derecho es el más frecuentemente afectado debido a su proximidad

con la pared torácica anterior, por lo que puede comportarse como un infarto de
VD, que puede fallar en aquellos casos que aparece hipertensión pulmonar 2ª a
una insuficiencia respiratoria o debido a un estado hipovolémico por lesiones
asociadas. También puede aparecer una insuficiencia biventricular.

* Diagnóstico:

- Clínico: se debe sospechar en cualquier paciente que tiene un traumatismo en la

pared torácica anterior. Si las lesiones son importantes, pueden aparecer
arritmias, bloqueos y taquicardia.

- ECG: cambios inespecíficos del ST y onda T.

- Enzimas: CPK-MB > 50U/L que represente más de un 5% de las CPK totales.
Elevación de troponinas.

- Ecocardiografía bidimensional.

* Tratamiento:
Lo más importante es la monitorización contínua y tratamiento sintomático. Si se
diagnostica una contusión miocárdica preoperatoriamente se deberán valorar los
riesgos y beneficios de la cirugía de urgencias. Excepto en los casos en los que
precisen cirugía inmediata, es preferible demorar la cirugía unos 2-3 días hasta
que mejore la función miocárdica.

Rotura Diafragmática
Aparece en un 2-3% de los pacientes con traumatismo cerrado. La mortalidad
oscila entre un 15-20%. El 70-75% de los casos son roturas del hemidiafragma
izquierdo.

* Diagnóstico:

- Clínico:

- Asintomático

- Auscultación de ruidos gastrointestinales en el tórax

- Insuficiencia respiratoria aguda

- Rx de tórax:

- Elevación del hemidiafragma

- Desplazamiento intratorácico de las vísceras intraabdominales, con pérdida del

contorno diafragmático

- Posición torácica de la sonda nasogástrica.

Estos signos pueden ser difíciles de visualizar si el paciente está en ventilación
mecánica.

- TAC

- Se puede sospechar cuando se aspira líquido de lavado peritoneal por el

drenaje torácico, si se observan cambios en la compliance pulmonar o en destetes
de ventilación mecánica dificultosos.

* Diagnóstico diferencial: sobre todo con la parálisis diaframática por lesión del
nervio frénico.

Lesiones De Grandes Vasos

Pueden presentarse como un taponamiento agudo o hemotórax masivo en función
de la localización intra o extrapericárdica de los vasos lesionados. Mortalidad del
85% a los pocos minutos.

* Diagnóstico:

- Clínico:

- Aumento de la TA y amplitud del pulso en EESS.

- Disminución de la TA y de la amplitud del pulso en EEII.

- Dolor retroesternal o interescapular.

- Ronquera (por desviación traqueal).

- Soplo sistólico precordial o medial a la escápula izquierda.

- Déficits neurológicos en EEII.

- Radiológico:

- Ensanchamiento mediastínico.

- Contornos aórticos desafilados.

- Ensanchamiento lineal paraespinal.

- Ocupación de la ventana aorto-pulmonar.

- Ensanchamiento de la línea paratraqueal.

- Desplazamiento del bronquio principal izquierdo.

- Desviación a la derecha del esófago.

- Fractura esternal o de las primeras costillas.

- Hemotórax izquierdo.

- TAC: restringido a los pacientes HMDC estables. Presenta falsos positivos y

falsos negativos.

- Aortografía: procedimiento diagnóstico definitivo. Se debe de realizar siempre

que se sospeche lesión aórtica.

* Tratamiento: quirúrgico.
Si el paciente está inestable hemodinámicamente se deberá trasladar
directamente a quirófano sin realizar aortografía.
Criterios De Ventilación Mecánica

1. Respiratorios Apnea, insuficiencia respiratoria, o por alteración de la mecánica

ventilatoria:

- PaO2 < 70 mmHg con oxigenoterapia.

- PaCO2 > 50 mmHg

- pH < 7,25 - Taquipnea > 30 resp/min

- Capacidad vital < 15 cc/kg

- Esfuerzo inspiratorio < -20 cmH2O

Es necesario que se cumplan dos o más criterios, sin olvidar que la clínica es lo
más importante.

2. Lesiones Asociadas

Pacientes que presenten shock, TCE grave (Gw < 8) y traumatismo facial grave
con compromiso de la vía aérea, o traumatismo de la vía aérea. Es importante no
olvidar que la asistencia ventilatoria precoz en los pacientes con traumatismos
asociados, reduce de manera significativa la mortalidad.

Métodos De Intubación

1. Orotraqueal Se realiza bajo laringoscopia directa.

* Ventajas: facilidad de la técnica.

* Desventajas:

- Es necesario que exista una movilidad adecuada de la mandíbula y del cuello

para permitir una visualización directa.

- Debe realizarse con mínima hiperextensión del cuello, aunque ejerciendo una
ligera tracción y en posición neutra puede ser un método seguro en caso de no
estar descartada la lesión cervical.

- Se requiere anestesia tópica, regional o sedación endovenosa.

- Puede presentarse vómito, con riesgo de aspiración pulmonar del contenido

gástrico.

2. Nasotraqueal
Puede realizarse a ciegas, guiándose por los sonidos respiratorios o bien bajo
visión directa con laringoscopio o broncoscopio de fibra óptica.

* Ventajas:

- Puede realizarse a ciegas con la cabeza y cuello del paciente en posición neutra,
sin sedación ni relajantes musculares y en sujetos que no colaboran.

- Mayor comodidad para el paciente.

* Desventajas:

- Se pueden provocar importantes hemorragias nasales, que dificulten más la vía

aérea.
- La colocación rápida del tubo presenta mayores dificultades.

- Debe existir respiración espontánea para guiar el tubo en la colocación a ciegas.

- La colocación bajo visión directa con laringoscopio y pinzas de Magill presenta

las mismas desventajas que la intubación oral.

- Pueden aparecer sinusitis y otitis en la intubación prolongada.

* Contraindicaciones:

- Sospecha de lesión nasofaríngea.

- Déficits inmunitarios.

- Sospecha de fractura de base de cráneo.

- Coagulopatía.

- Apnea.

El método más seguro en un paciente que tenga una fractura cervical es la

intubación nasotraqueal con fibroscopio. No obstante, la técnica elegida
dependerá del tipo de lesión y de la experiencia del grupo. ?

Otras técnicas que pueden ser necesarias en el paciente traumático para

asegurar la via aérea son:

* Combitube:
Consta de un conducto que es un tubo de intubación tradicional y otro que es un
tubo obturador esofágico cerrado en su extremo distal y que posee perforaciones
luminalres situadas por encima del balón distal. Se dirige habitualmente hacia el
esófago o, más raramente, hacia la tráquea. Útil sobre todo en atención
extrahospitalaria.

* Mascarilla laríngea:
El enfermo politraumático se considera que tiene el estómago lleno y una de las
contraindicaciones de la mascarilla laríngea es el estómago lleno; por ello, la
utilizaremos exclusivamente en aquellos casos en que no es posible la intubación
y nos encontremos en una situación de emergencia. Nos permitirá una ventilación
adecuada y para prevenir la regurgitación podremos realizar la maniobra de
Sellick. La mascarilla laríngea Fastrach parece aumentar las posibilidades de éxito
y el diámetro del tubo que se puede introducir.

* Cricotiroidotomía:
Se puede efectuar con punción a través de la membrana cricotiroidea, dirigiendo la
aguja hacia la tráquea.

Es posible ventilar al paciente con un balón, ventilador, o mediante una válvula por
jet ventilation manual.
Esta técnica asegura una ventilación adecuada sólo durante 30-45 minutos.

* Traqueostomía:
Es difícil de realizar si se acompaña de sangrado importante y es un
procedimiento más laborioso en su realización que la cricotiroidotomía. De
urgencia, se reservará a los niños menores de 12 años, porque en éstos es mejor
evitar la cricotiroidotomía. Otras técnicas como la intubación retrógrada y guias
iluminadas tambien pueden tener un papel en la reanimación inicial de estos
pacientes.
Intubación
Hay que tener en cuenta una serie de consideraciones:

- El enfermo siempre se considerará con "estómago lleno". Cuando se pueda, se

realizarán las precauciones necesarias: SNG, antiácidos, maniobra de Sellick,
disponer de aspirador ..

- Si el enfermo está HMDC inestable se intubará en decúbito supino o

trendelemburg, porque aunque exista mayor riesgo de regurgitación, disminuye el
riesgo de aspiración.

- Si el enfermo está HMDC estable, se levantará el cabezal unos 30º porque

disminuye el riesgo de regurgitación.

- Siempre se hará una preoxigenación.

* La intubación puede realizarse con:

1. El enfermo despierto. Si hay:

- Obstrucción de la vía aérea.

- Variaciones anatómicas en cara, cuello, vía aérea alta que pueden dificultar la
intubación.

- Traumatismos maxilofaciales i mandibulares graves.

- Lesiones del cuello que no están adecuadamente examinadas. - Sangrado activo

en la vía aérea alta.

- Taponamiento cardíaco.
- Shock. Se efectuará una anestesia tópica de las mucosas, lengua y orofaringe,
avanzando poco a poco el laringoscopio.

Se evitará anestesiar las cuerdas y la tráquea con la finalidad de conservar los

reflejos y poder protegerse de la regurgitación. Si es posible, se sedará
suavemente con benzodiacepinas que tienen la ventaja de proporcionar amnesia.

2. El enfermo anestesiado. Se realizará la secuencia de inducción rápida,

teniendo en cuenta la protección de respuesta cardiovascular a la laringoscopia, la
regurgitación y los aumentos de presión intraocular e intracraneal.

C: Circulación Y Control De La Hemorragia

Es la tercera prioridad.
Para muchos autores politraumatizado equivale a shock hipovolémico y es la
causa de muerte del 30% de los pacientes, por lo que el tratamiento debe ser
precoz e intensivo.

* Objetivo: conseguir una adecuada perfusión tisular y transporte de oxígeno. Se

puede realizar un cálculo estimado de la pérdida sanguínea según las lesiones:

- Fractura pélvica: 1000-2000 ml

- Fractura de fémur: 500-1000 ml

- Fractura de tibia o de peroné: 250-500 ml

- Fractura de hueso más pequeño: 125-250 ml

- Hematoma de unos 8 cm de diámetro: 500 ml Se debe iniciar la reposición de la
volemia determinando el volumen a reemplazar según las pérdidas estimadas,
presión arterial, frecuencia cardíaca, PVC mantenida entre 5-10 cmH2O y gasto
urinario mínimo de 1 ml/kg/h. Hay que tener presentes varias consideraciones:

* Presión Arterial (PA):

En pacientes previamente sanos, pérdidas de hasta un 25% pueden no ir
asociadas a hipotensión significativa. En pérdidas importantes de sangre, es más
precoz el descenso del gasto cardíaco (GC) que el de la PA. Por ello, es posible
que se pueda mantener la PA dentro de la normalidad en pacientes con
disminución importante del volumen vascular y del GC.

* Frecuencia Cardiaca (FC):

La taquicardia tiene mayor valor, pero puede ser debida al dolor, agitación,
stress,...

* PVC:
Nos informa de la relación entre la reposición de la volemia, capacitancia venosa y
función cardíaca. No olvidar que la PVC inicialmente monitoriza la función del
ventrículo derecho, con lo que pacientes con fallo aislado del VI pueden
desarrollar hipotensión o edema pulmonar con PVC normal.

* Gasto Urinario:
Durante el sangrado, disminuye el filtrado glomerular y aumenta la reabsorción de
agua y sodio urinarios, originando una disminución del gasto urinario. Indicador
específico pero tardío.

* Pulso:
La calidad del pulso está generalmente correlacionada con el volumen
intravascular. El pulso paradójico es signo de hipovolemia.
* Piel Y Llenado Capilar:
Son los indicadores más precoces por ser el órgano que sufre primeramente la
vasoconstricción, pero tampoco es específico porque puede alterarse por el frío,
exceso de catecolaminas, drogas, etc.

* Clínicamente valoraremos el estado de shock mediante:

- Frialdad y palidez de extremidades

- falta de llenado venoso

- pobre llenado capilar

- pulso débil

- oliguria

- deterioro del estado mental

Se realizarán dos maniobras urgentes:

1. Compresión digital, evitando clamps y utilizando torniquetes sólo en

extremidades con amputación traumática.

2. Acceso al sistema venoso y perfusión de volumen. Se colocarán:

- Dos vías venosas gruesas y cortas (14-16G) en extremidades, evitando

miembros fracturados y desde áreas distales a proximales.

- Vías centrales, en caso de no acceso proximal, dependiendo del tipo de lesión y

experiencia personal.
No se debe olvidar el riesgo de embolia gaseosa en pacientes hipovolémicos. En
estos casos es preferible el acceso por la yugular interna o la femoral.

- Venotomía. Más útil en niños. Al canalizar la vía venosa se deberá extraer

muestra para laboratorio y banco de sange.

C.1) Reposicion De Las Perdidas Sanguíneas

Existe unanimidad en que se debe reponer:

- Espacio intersticial

- La volemia

- La masa eritrocitaria

- Normalizar la coagulación.

* Reposición De La Volemia
En el shock hipovolémico, la prioridad de la reanimación es la reposición de la
volemia. Esto se debe a que el descenso por debajo del 25% de la volemia es mal
tolerado por la disminución del gasto cardíaco, mientras que la disminución de la
masa eritrocitaria por debajo del 25% es bien tolerada sin necesidad de
transfundir.

El primer objetivo en la correción de la volemia es lograr unas adecuadas

presiones de llenado para optimizar el rendimiento cardíaco. Pero el relleno
vascular en el curso del shok hipovolémico necesita cantidades de líquidos
superiores a la sangre perdida, ya que se debe reponer tanto el espacio intersticial
y como el lecho capilar que aumenta en la fase de shock avanzado por fallo de los
esfínteres precapilares.
* La reposición puede realizarse con:

- Cristaloides:

- Isotónicos (cloruro sódico al 0.9% y ringer lactato)

- Hipertónicos (3-7.5%)

- Coloides, sustitutos del plasma o soluciones macromoleculares:

- Albúmina al 5%.

- Dextranos (40 y 70).

- Gelatinas (Gelafundina?)

- Hidroxietilalmidones (Elohes?, Voluven?)

Existen discrepancias en relación al tipo de solución más adecuada en el

tratamiento del shock hipovolémico, por sus acciones diferentes sobre el:

- Volumen intravascular

- Volumen intersticial

- Pulmón

- Edema periférico.

- Reacciones adversas
- Presión intracraneal

- Coste económico.

Volumen Intravascular E Intersticial

Solución volumen volumen duración

Intersticial % intravascular % acción

* Cristaloides:
Sólo el 20% de la cantidad administrada permanece en el espacio intravascular, lo
que implica un mayor tiempo de perfusión, ya que se requiere reponer al menos 3
veces las pérdidas estimadas. Esto supone un período prolongado de inadecuada
oxigenación tisular. Hay autores que aconsejan utilizar suero salino hipertónico, ya
que han encontrado un mayor índice de supervivencia. La solución recomendada
es el 7.5% . El volumen no está totalmente establecido. Produce paso de agua del
espacio intersticial y/o intracelular (glóbulos rojos y células endoteliales) al
intravascular, lo que mejoraría la perfusión tisular por disminución de las
resistencias capilares. Mejora el inotropismo cardíaco y produce una
vasoconstricción arterial y venosa en el territorio muscular y cutáneo. Indicado en
politraumáticos con TCE e hipertensión intracraneal..

* Coloides:
Tienen en suspensión partículas que no atraviesan las membranas capilares,
aumentando la presión osmótica plasmática y reteniendo agua en el espacio
intravascular.

El Dextrano 40:
Tiene de 2-3 veces el poder oncótico del plasma, lo que explica que tenga una
expansión volémica superior al volumen perfundido. El dextrano 70 tiene un poder
oncótico más moderado.

Los hidroxietilalmidones tienen un 100% de efecto expansor en comparación con

el 50% de las gelatinas.

Edema Pulmonar
Los cristaloides producen una rápida hidratación del espacio intersticial, con
aumento del agua y disminución de la presión oncótica intersticial, favoreciendo la
aparición de edemas. Estos edemas pueden dificultar el transporte de oxígeno a la
célula y en el pulmón, la hematosis y el trabajo ventricular.

Sin embargo, no está demostrado que el uso de coloides disminuya su incidencia,

ya que en la génesis del SDRA del politraumatizado intervienen múltiples factores.

Reacciones Adversas
1. Reacciones anafilácticas

- Los dextranos son los que producen reacciones anafilácticas más frecuentes y
severas. Algunos autores recomiendan para evitarlas, administrar 15ml de
dextrano de bajo peso molecular por via endovenosa previamente a la perfusión,
que saturaría los sitios de fijación sin desencadenar una reacción inmunológica.

- Los cristaloides tienen la ventaja de no producir reacciones anafilácticas.

- Gelafundina un 0,278% y Voluven 0,047%.

2. Alteración de la hemostasia

- Dextranos: producen alteración de la hemostasia por:

- disminución de la agregación plaquetar.

- disminución de los factores de la coagulación.

Aparece a las 4-6 horas de su administración y perdura durante 24h.

- Gelatinas y almidón hidroxietilado: alteración de la función plaquetar y

coagulación en menor medida que los dextranos.

3. Insuficiencia renal

- Dextranos: por obstrucción del túbulo debido a ultrafiltrados viscosos de

moléculas de dextrano, principalmente los de bajo peso molecular. Es reversible.

- Poligelatinas y almidon hidroxietilado: pueden producir una nefrosis osmótica

reversible, pero en menor medida que los dextranos.

4. Disminución de la respuesta inmune

- Dextranos: por alteración de la función del sistema retículo-endotelial.

5. Alteración del grupaje de sangre

- Dextranos y almidón hidroxietilado: su unión a los hematíes modifica las

propiedades de éstos, dando falsas agregaciones en la determinación.

6. Hiperglicemia

- Dextranos: alteración de la glicemia medida por métodos refractométricos.

- Almidón hidroxietilado: la hidrólisis de la amilopeptina produce liberación de

glucosa.

7. Aumento de amilasa pancreática

- Almidón hidroxietilado: aumento de manera transitoria, ya que forma un complejo

con la amilasa retrasando su eliminación renal.

Presión Intracraneal
En pacientes con TCE no deben administrarse soluciones hipotónicas o
hipoosmolares (glucosado al 5%, ringer lactato, glucosalino), debido a que éstas
pueden aumentar el edema cerebral. Se deben utilizar suero fisiológico al 0.9% y/o
gelatinas o hidroxietilalmidones (más isoóncóticos). Para el aporte de glucosa, se
administrará suero glucosado al 10%, siempre controlando los niveles de glicemia,
ya que la hiperglicemia puede conducir a un empeoramiento neurológico tras
isquemia cerebral.

No olvidar el papel del suero salino hipertónico en pacientes inestables con

hipertensión endocraneal y sobre todo con Na < 145.
 Cristaloides Versus Coloides: Resumen
Cristaloides Coloides

En la actualidad lo más indicado es la utilización de coloides y cristaloides

asociados en relación a las pérdidas de volemia:

- Pérdidas <15%: administrar sólo cristaloides.

- Pérdidas 15-30%: cristaloides asociados a coloides.

La elección del coloide (gelatina o hidroxietilalmidón) se realizará de manera

individualizada. En cuanto a la dosis, las gelatinas no tienen dosis de
administración límite, en cambio sí los hidroxietilalmidones: Elohes? 20 ml/kg/día y
Voluven? 50 ml/kg/día.

* Reposición De La Masa Eritrocitaria

Se debe realizar con concentrados de hematíes y está en un segundo plano en las
prioridades. La tolerancia a la hemodilución puede ser grande, siempre y cuando
la volemia sea normal o aumentada. Si es necesario administrar volúmenes
superiores a los 2 litros en los primeros minutos, se comenzará también a
perfundir sangre. En el paciente politraumatizado se acepta que una cifra de
hemoblobina de 10gr/l y de hematocrito de 30%, permite con volemia adecuada,
garantizar el transporte de oxígeno y su consumo, así como una óptima viscosidad
sanguínea.

* Control De La Coagulación
El shock hemorrágico se asocia a coagulopatía por dilución y consumo de
factores, por ello puede ser necesario la administración de:

- Plasma fresco congelado: su uso se inicia de forma empírica después de

reponer el 50% de la volemia, aunque es preferible seguir los controles de
hemostasia. No se debe utilizar como coloide de relleno vascular.

- Concentrados de factores VII, VIII y IX en casos determinados por su potencial

efecto trombogénico.

- Crioprecipitados: si fibrinógeno < 1.5gr/l.

- Plaquetas: si persiste el sangrado junto con plaquetas < 40000. Se administrará

1 unidad por cada 10 Kg de peso.

- Antitrombina III: algunos autoren indican su administración en hemorragias

importantes y por la alta prevalencia de fenómenos trombo-embólicos en estos
pacientes. Utilización controvertida.

- Factor VII recombinante activado: a dosis de 90-120?/kg aumenta la generación

de trombina que ayuda a formar un coágulo hemostático estable en el lugar de la
lesión vascular y resistente a la resolución prematura por parte de las enzimas
fibrinolíticas. Indicado en pacientes politraumáticos con importante sangrado
asociado a coagulopatía de consumo y dilucional que no responde a tratamiento
convencional. - Aunque inicialmente utilizado en la hemofilia, en la actualidad se
están realizando estudios de su aplicación en pacientes con coaguatía adquirida
con buenos resultados.

C.2) Soporte Farmacológico

La utilización de fármacos vasoactivos puede ser necesario en los casos en que la
volemia y la restauración de la masa eritrocitaria no consiguen restablecer el gasto
cardíaco y las condiciones circulatorias normales, ya que en el shock
evolucionado, los mediadores del shock deprimen la contractilidad miocárdica. Los
fármacos más utilizados son:

1. Dopamina Es el agente de elección en el shock hemorrágico. Actúa sobre los

receptores ? , ? y dopaminérgicos. La respuesta hemodinámica varía con la dosis:

- Dosis 1-3mcg/kg/min:

- estimula receptores dopaminérgicos renales con efecto diurético por aumento del
flujo sanguíneo renal. Disminuye las resistencias vasculares sistémicas (RVS).

- Mejora el retorno venoso y el GC por acción venosa periférica.

- Dosis 3-10mcg/kg/min: predomina el estúmlo sobre receptores ?1. Efecto

inotropo positivo, con aumento del gasto cardíaco, discreto aumento de la
frecuencia cardíaca y mínima alteración de las RVS.

- Dosis > 10mcg/kg/min: efecto alfamimético. Util en el shock evolucionado con

resistencias arteriales periféricas bajas.

Puede administrarse precózmente asociada con volumen, para preservar la

función renal y restablecer la situación hemodinámica. La dosificación irá
condicionada por la hemodinamia, nunca su uso ha de ocultar una hipovolemia
mal compensada.
2. Dobutamina
Marcada acción agonista. Tiene un efecto inotrópico con aumento del gasto
cardíaco, volumen de eyección y sólo a dosis alta de la frecuencia cardíaca.
Produce así mismo, disminución de las RVS, por lo que antes de iniciar su
administración, ha de asegurarse de que las presiones de llenado sean normales.
Por lo tanto, se administrará en las situaciones en las que el estado de shock
persista con presiones de llenado elevadas. Dosis: 2-10 mcg/Kg/min

3. Noradrenalina/ adrenalina.
Indicadas sólo en casos de shock constituido que no responden a la asociación de
dopaminadobutamina, debido al riesgo de isquemia coronaria, trastornos del ritmo
y vasoconstricción renal. Se recomienda añadir al tratamiento dopamina a dosis
diurética Noradrenalina: 0.5-1.5 mcg/Kg/min. Adrenalina: 1-20mcg/min C.3)

Equilibrio Acido-Base
Generalmente aparece acidosis a consecuencia de la hipovolemia, descenso del
transporte de oxígeno y transfusión masiva. Responde bien al aporte de
bicarbonato.

C.4) Calcio Iónico

Se produce una disminución del calcio iónico a consecuencia de una transfusión
masiva.

Si la cifra es inferior a 0.7 mmol/l, puede producir un efecto inotropo negativo, por
lo que se debe de administrar cloruro cálcico. No hay que olvidar que también
juega un papel importante en la coagulación.

Dosis a administrar: 3-15 mg/kg en bolus durante 1 min. Inconvenientes: puede

producir bradicardia sinusal, bloqueo A-V, ritmo nodal y aumento del consumo de
oxígeno miocárdico sin aumento del flujo cononario.
D: Exploracion Neurologica

Se evaluará el enfermo según la escala de Glasgow:

1. Respuesta motora. Puntos

- Obedece 6

- Localiza 5

- Retirada (flexión) 4

- Flexión anormal 3

- Extensión 2

- Nula 1

2. Respuesta verbal.

- Orientado 5

- Confuso 4

- Palabras inadeucadas 3

- Sonidos incomprensibles 2

- Nula 1
3. Apertura ocular.

- Espontánea 4

- Al lenguaje 3

- Al dolor 2

- Nula 1

* Según la valoración de esta escala, podemos clasificar el TCE:

- TCE leve: 13-15

- TCE moderado: 9-12

- TCE grave: < 9

El resto de examen clínico busca la reactividad y tamaño de las pupilas, presencia

de signo de Babinski y focalidad motora. Hay que tener presente que la
disminución del nivel de conciencia puede ser por una lesión cerebral, pero
también por intoxicación farmacológica, alcohólica, hipotensión e hipoxia.
Tampoco hay que olvidar que si disminuye el nivel de conciencia y/o aparece una
focalidad que previamente no presentaba son signos de alarma y se deberá de
realizar un TAC craneal lo antes posible.

La existencia de priapismo o una interrupción brusca de los escalofríos a un nivel

sensitivo determinado son signos de una probable sección medular.

E: Exposición Del Enfermo

Todos los pacientes a su llegada al hospital deben ser rápidamente desvestidos
con sumo cuidado para una valoración completa, cortando la ropa si es necesario
para una exposición adecuada.

7.3. Valoración Secundaria Del Paciente Politraumatizado

Tras finalizar la evaluación inicial, diagnosticando las lesiones de que producen

riesgo vital y tratándolas de inmediato, el médico de urgencias procederá a una
evaluación sistemática de cabeza a pies, buscando lesiones asociadas al trauma.

Se denomina fase de valoración secundaria que siempre ira asociada a

tratamiento definitivo de las lesiones descubiertas. Aunque la aplicación
terapéutica no sigue el patrón de lesión diagnosticada, lesión tratada.

Siempre estará presidida la actuación del médico, por la máxima de trabajar con
paciente estable. Será una fase más lenta en tiempo, aproximadamente de dos
minutos y en ella se descubrirán lesiones no vitales y además otras lesiones de
carácter vital no descubiertas en valoración inicial; por ejemplo neumotórax
evolutivos, roturas esplénicas etc.

Esta fase otorga la calidad asistencial en tratamiento de pacientes traumatizados.

Requiere de unidades específicas, con personal entrenado exclusivamente en
descubrir lesiones y tratarlas, priorizando las diferentes opciones terapéuticas que
se plantean ante las diferentes lesiones asociadas aparecidas en un paciente
politraumatizado.

La metodología a seguir será la clásica en exploración de: inspección, palpación,

percusión y auscultación. Cada vez que se encuentre alguna circunstancia
patológica, se optara por realizar una interconsulta o por solicitar pruebas
complementarias. Siempre priorizando la asistencia para salvaguardar la
estabilidad del paciente.

1. Cabeza:
Se inspecciona el contorno buscando lesiones externas aparentes, tales como
hematomas, deformidades, heridas, etc. Se palpa en cráneo buscando fracturas,
hundimientos. Si encontramos un scalp, se palparan posible fractura dentro de él,
y se comprimirá el sangrado. Las lesiones faciales sin compromiso respiratorio se
trataran después al final de la valoración secundaria. Si aparece sangre en nariz,
oídos o hematomas en anteojos o en mastoides, se sospecha la existencia de
fractura de cráneo.

2. Cuello:
Observar la posición medial de la tráquea, que se desviara en traumatismos
directos y en la fase de tensión de un neumotórax.

Veremos la posible ingurgitación de venas de cuello, que se marcara en

neumotórax a tensión y en taponamientos cardiacos, con normovolemia, por el
contrario estará muy disminuido en pacientes con hipovolemia. Se observan
laceraciones y/o hematomas, se valora el pulso carotideo, su asimetría orienta a
un aneurisma torácico y la existencia de enfisema subcutáneo, nos induce a
pensar en neumotórax o en rotura traqueobronquial.

En la nuca buscar crepitación o dolor, además palpar las apófisis espinosas

buscando fracturas cervicales. En esta fase se solicita radiología lateral de
cervicales, que deberá incluir C7, y si hay clínica radicular se solicitara TAC
cervical.

Es importante incidir que la realización de pruebas en valoración secundaria, que

conllevan la salida del paciente de la sala de exploración de politraumatizados, se
realiza al final de la valoración secundaria y siempre con paciente estable
hemodinamicamente.

3. Tórax:
Se realiza una inspección y una palpación, buscando signos de traumatismo
externo, tales como contusión y/o heridas, dolor, crepitación etc. Observar si hay
salida de burbujas sanguinolentas en heridas que orientan a neumotórax abierto,
hematomas en base tórax, orientan a roturas esplénica o hepática. La crepitación
con movimientos asimétricos orienta al volet costal y el enfisema subcutáneo, a
lesiones del árbol bronquial.

La auscultación y/o toracocentesis ayudan a la valoración de hemoneumotorax,

inestabilidad torácica, contusión pulmonar o cardiaca y taponamiento cardiaco
(tonos cardiacos alejados), que pueden aparecer también en esta fase
exploratoria. La ausencia de murmullo vesicular en vértices pulmonares orienta a
neumotórax. La ausencia de murmullo vesicular en bases pulmonares orienta a
hemotórax.

Se solicita radiografía de tórax anteroposterior. En ella se valoran contusión

pulmonar, hemotórax, neumotórax, fracturas costales. Se valora en
ensanchamiento mediastinito, y si es importante descartar rotura aortica por TAC o
ecografía transesofágica.

Valorar ambos diafragmas. Su elevación orienta a rotura diafragmática.

4. Abdomen y pelvis:
Esta exploración es muy importante, pues en muchas ocasiones deriva a una
necesaria y rápida intervención quirúrgica. Nos permitirá evaluar la necesidad de
intervención quirúrgica.
Destacar que en la exploración de traumatizados hay que tener siempre presente
la existencia de una hemorragia interna hasta que se demuestre lo contrario, y que
las exploraciones irán encaminadas en descubrir precozmente estas patologías.

Valoramos la distensión, buscamos erosiones y/o hematomas, “lesiones en banda”

por cinturón, que hagan sospechar lesiones internas. Se palpa buscando dolor y
defensa abdominal, y se percute para descubrir timpanismo o matidez,
sospechando existencia de aire o sangre. La presencia o no de ruidos en
auscultación, orienta la existencia de sangre, que actúa como paralizante
intestinal.

- En pacientes estables o con moderada inestabilidad, corregida con aporte

de líquidos rápida, la ecografía será la técnica diagnóstica de elección.

- La tomografía axial computarizada, solo será de elección en pacientes

estables.

- En pacientes inestables se utilizara la punción lavado peritoneal. La

compresión bilateral de pelvis será dolorosa cuando existe fractura pélvica,
los hematomas inguinales nos orientan a estas lesiones. Son de extremada
gravedad pues pueden dar shock hipovolémico, aun siendo lesión aislada.
Generalmente se asocia a hematoma retroperitoneal sin hemoperitoneo.

El examen perineal y el tacto rectal permiten descubrir la presencia de sangre.

Siempre debe solicitar radiografía de pelvis anteroposterior en la valoración de
paciente traumatizado.

5. Extremidades y espalda:
En su inspección se buscan heridas, deformidades, fracturas etc. La palpación nos
identifica zonas dolorosas y de crepitación, tumefacción y movimientos anómalos.
Es muy importante la existencia de pulsos arteriales en extremidades. Radial en
miembro superior; pedio y tibial posterior en miembro inferior. La ausencia de ellos
en indicativa de reducción inmediata de fracturas o luxaciones. En esta fase se
curan las heridas, suturando por planos, dejando drenajes y anotando en historia
clínica las características y mecanismos de la herida.

Pondremos inmunización antitetánica. También tratamiento antibiótico

protocolizado. Se procede a inmovilización de fracturas y reducción bajo anestesia
local. Se aplicara tratamiento analgésico. Para la exploración de espalda se
colocara al enfermo en decúbito lateral en bloque y nos permite observar lesiones
externas graves, tales como heridas punzantes, hematomas en fosas renales etc.

Estimaciones de pérdidas sanguíneas en fracturas (*)

(*)Según esta tabla nos orientaremos en la administración de líquidos, siguiendo la norma de

reposición de 3 a 1.

6. Neurológico:
Se procederá a la exploración motora y sensitiva de miembros superiores e
inferiores, detectando parálisis o paresias debidas a lesiones centrales o
medulares.
Se revaluara nivel de conciencia y pupilas. Realizar exploración de escala de
coma de Glasgow.

Los cambios en lesiones de sistema nervoso central producen modificaciones en

el nivel de conciencia. Se consideran lesiones urgentes los hematomas epidurales,
hematomas subdurales y las fracturas con depresión.

7. Papel el médico de urgencias:

La labor de coordinación del médico de urgencias, en una unidad de trauma, es
fundamental en esta fase. “Deberá asumir el mando para unir las piezas del
rompecabezas”

Las soluciones no siempre dependen del médico de urgencias, sino de otros

especialistas que intervendrán a requerimiento del primero. De otro modo la
asistencia deriva al desorden, al faltar la cohesión que da el médico coordinador.

8. Información y registro:
Un aspecto importante es el de la obtención y transmisión de información acerca
del accidente. Es muy importante saber los mecanismos lesionales para adivinar
las lesiones esperables.

Las relaciones con los familiares del enfermo son fundamentales, pues nos
aportan los datos previos (antecedentes), para dar una mejor asistencia. Se debe
informar sobre el estado del paciente, sin olvidar el aspecto cambiante de las
primeras horas en este tipo de patologías.

Será cometido del médico de urgencias de la unidad de trauma, el registrar en la

historia clínica, los datos, los hallazgos físicos, los problemas encontrados, las
soluciones aplicadas, las exploraciones complementarias y el estado actual del
paciente.
9. Reevaluación:
Consiste en repasar la valoración inicial y corregir lo que se va descubierto o bien
solucionar lo no realizado. Debe efectuarse todas las veces que sea necesario
para comprobar la estabilidad del paciente.

9.1 Asegurar permeabilidad de la vía aérea, con cánula orofaríngea y control

columna cervical, con collarín cervical.

9.2 Asegurar correcta ventilación y oxigenación. Aplicando mascarilla Ventimask

50% a 8 l/m.

9.3 Control circulatorio y de la hemorragia:

9.3.1 Identificar puntos sangrantes y comprimir

9.3.2 Presencia de pulsos (radiales, femorales y carotideos) y su calidad. Color y

temperatura de la piel, relleno capilar.

9.3.3 Medir la tensión arterial.

9.3.4 Canalizar dos vías venosas de 14.

Petición de hemograma, bioquímica, coagulación.

Gasometría y realización de pruebas cruzadas.

Si no se hubiese realizado con anterioridad. Se procederá al paso inicial de suero

fisiológico en cantidades de 1000-1500 ml y observar constantes y diuresis.

9.3.5 Monitorización del paciente.

9.4 Valoración neurológica

9.4.1 Tamaño y reacción pupilar

9.4.2 Nivel de conciencia. Seguido de test de Glasgow completo.

9.5 Desvestir completamente al paciente y colocación de sondas (nasogástrica y

uretral).

- Si existe nasorragia, nasolicuorrea o sospecha de fractura de base cráneo

poner sonda nasogástrica por la boca.

- Si hay sangre en meato uretral o hematoma escrotal no poner sonda

uretral.

Si el paciente continua estable, se procede a seguir tratando las alteraciones

descubiertas, tal como realizar suturas, inmovilizaciones etc. o bien solicitar más
pruebas complementarias o bien realizar interconsultas con otros especialistas.

7.4. Tratamiento y valoración

El tratamiento de lesiones multiorgánicas complejas exige un trabajo en equipo. El

grupo de personas que lo conformen deberá ser capaz de evaluar al paciente en
forma rápida, llegar a una conclusión eficaz en cuanto a los procedimientos para
salvar la vida del paciente y proporcionar el tratamiento a cada uno de los
problemas. Dentro del equipo debe de haber un líder que comande las acciones y
tome las decisiones finales en caso de estar frente a un paciente con lesiones
múltiples. Debe tomar ese puesto aquel miembro con mayor experiencia en
maniobras para mantener las vías aéreas permeables, en tratamientos de choque
de etiología múltiple, en tratamiento de emergencias que comprometan el gasto
cardiaco (por ejemplo, taponamiento cardiaco o lesión de grandes vasos), en el
diagnóstico y tratamiento de hemorragias intratorácicas e intraabdominales y en la
toma de decisiones adecuadas en el tratamiento precoz del trauma del sistema
nervioso central (SNC), así como en el manejo de lesiones en las extremidades.

En la mayoría de los casos, éste deberá ser un cirujano general experimentado en

el tratamiento de pacientes politraumatizados. No obstante, un traumatólogo, un
neurocirujano o un urólogo, con entrenamiento básico en politrauma, podrán ser
quienes tomen las decisiones críticas.

 Analgesia
Es importante conseguir una buena analgesia con morfinomiméticos que
dosificaremos según la respuesta hemodinámica.

Objetivos:

- Confort del paciente.

- Frenar la secreción de catecolaminas, que pueden incidir negativamente en el

shock.

- Mejora de la mecánica ventilatoria, expectoración y fisioterapia.

No olvidar el papel de las técnicas locorregionales dependiendo el tipo de lesión y

paciente.

 Vacuna y gammaglobulina antitetánica

Antibioticoterapia
Será precisa en fracturas abiertas o heridas contaminadas con alto riesgo de
infección. Se realizará según el protocolo de cada hospital.

 Nutrición
Debe iniciarse precozmente por via enteral preferentemente ya que disminuye la
traslocación bacteriana intestinal. En fases iniciales puede ser necesrio la vía
parenteral.

 Profilaxis tromboembólica
Los pacientes traumátivos presentan un alto riesgo de trombosis venosa profunda.
Se realizará con heparinas de bajo peso molecular a dosis elevadas según
lesiones asociadas. En pacientes con elevado riesgo hemorrágico, se deberá
iniciar la profilaxis mediante medias de compresión neumática intermitente.

 Protección gástrica
Se realizará con sucralfato, omeprazol , pantoprazol o ranitidina dependiendo del
tipo de lesiones que presente el paciente, antecedentes personales y tratamiento
realizado.

 Corticoides
Sigue siendo un tema controvertido. Indicado en traumatismos faciales y lesiones
medulares (dosis inicial de 30mg/Kg, seguido a los 45 min. de perfusión contínua
durante 23h a 5.4mg/Kg/h). A valorar como profilaxis del embolismo graso en
pacientes con múltiples fracturas de huesos largos.

 Prevención hipotermia
Se deberá administrar perfusiones recalentadas a 37ºC y colocar una manta
térmica.

Una vez resueltas las lesiones de riesgo vital y el paciente esté en una situación
hemodinámica estable, se planteará la solución definitiva de todas las lesiones.
Hay que recordar que la cirugía precoz será la más beneficiosa para el enfermo,
tanto para el manejo inicial como para los resultados a largo término. El objetivo
final de esta fase es la readaptación, es decir, la vuelta del paciente a sus
actividades anteriores y a su papel social, en las mejores condiciones posibles.

Por último, es importante hacer hincapié que en este tipo de pacientes:

1. Las complicaciones que pueden presentarse son evitables

2. Es preciso una exploración sistematizada y bien coordinada mediante un equipo

multidisciplinario

3. La evolución clínica es dinámica, por lo que precisan monitorización continuada

4. Es necesario un tratamiento precoz y agresivo.

7.5. Drenajes y cuidados del paciente

Los drenajes se presentan como  tubos u otros dispositivos que se introducen de

forma invasiva en distintas zonas del cuerpo humano donde se han quedado
acumulado líquidos o gases con el fin de ayudar a expulsarlo al exterior u otro
dispositivo apropiado.

La retención de líquidos o gases pueden ser provocados por abscesos,

traumatismos o propia de la misma intervención quirúrgica para expulsar dicho
contenido.

 Lesiones traumáticas: Se coloca el drenaje para poder expulsar los

líquidos extravasados provocados por dichas lesiones.
 Tipos de drenajes:

Simples:
No requiere de ninguna tipo de acción para expulsar el contenido acumulado, ya
que este solo sale por la presión ejercida por los órganos que lo rodean, por la
fuerza de la gravedad o por capilaridad de los drenajes utilizados.

 Drenajes Filiformes: Son utilizados para heridas pequeñas, donde hay poco
contenido líquido a expulsar y no presenta coágulos. Con la herida abierta,
se introduce un haz de hilos (algodón, nailon, etc.…) que debido a su
capilaridad el contenido será expulsado.

 Drenajes con gasas en mecha : Son utilizados en colecciones líquidas

contra la gravedad, siendo flexibles y con gran capilaridad. Indicados en
heridas infectadas que se cierran por segunda intención.

 Drenajes con tiras de goma: Debido a que son blandos y flexibles, son muy
sencillos de poner y no generan adherencias en los tejidos adyacentes. La
eficacia del drenaje va a depender de que no existan coágulos o resto de
tejidos que puedan taponar su salida.

 Drenajes con tubos de goma o polietileno : Los drenajes con tubos pueden
presentar gran rigidez provocando úlceras por decúbito o ser muy blandos
originando su colapso, debido a la presión de los tejidos circundantes. En
cambio los drenajes de polietileno son los más utilizados debido a su mayor
flexibilidad y facilidad de colocación.

Se utilizan tanto para el vaciado de cavidades y colecciones profundas como para

coágulos y restos de sustancias sólidas.
 - Penrose: Tubo de látex blando con una sola luz de gran utilidad. Su
tamaño varía en función de la herida y quedará fijado con una grapa.

- Tejadillo o Silastic: Tubo de silicona flexible y transparente con diferentes

orificios y que finalizada en su extremo en una  punta roma que no genera
trauma. Indicado en cirugía abdominal y puede conectarse a sistemas de
aspiración.

- Tubo en T o Kher: Tubo de goma o silicona con forma de T de gran utilidad

en cirugía de vías biliares, ya que vacía la bilis que el paciente genera. Se
presenta con varios diámetros y serán conectados únicamente a bolsas
colectoras.

Mixtos:
Es la unión de diferentes drenajes, potenciando su utilidad.

 Drenaje en cigarrillo: Tubo de látex con gasas en el interior que favorecen el

vaciado debido a su capilaridad. Puede suturarse.

 Drenaje de Pasman: Combina una sonda envuelta en gasa que favorece el

vaciado de la cavidad tiroidea debido a su capilaridad y un tubo de plástico
que posibilita la aspiración de forma intermitente por dicha sonda

 Drenaje de Mikulica: Combina tubos enlazados que vacían los restos

sólidos y gasas que secan las líquidas.

 Drenaje de Corola o R. Finochietto : Son variedades del drenaje en cigarrillo,

que nos permite acceder a mayores zonas de drenaje con una salida más
estrecha.

Aspiración continua:
Siempre que esté puesto el drenaje, la  fuerza que se utiliza para vaciar toda la
sustancia acumulada será continua.

 Drenaje de Redón: Catéter circular formado por un tubo de silicona o

polivinilo que presenta gran cantidad de orificios conectado a un colector
donde se originara el vacío.

 Drenaje de Saratoga: Catéter formado por un tubo de silicona o polivinilo

con dos luces que presenta gran cantidad de orificios, la externa por donde
entra el aire y la interna que se conecta a un sistema de aspiración. De gran
utilidad en heridas infectadas o con grandes cantidades de sustancias para
evacuar al exterior.

 Drenaje de Abramson: Catéter formado por un tubo de tres luces que

presenta gran cantidad de orificios. La luz central sirve para evacuar el
drenaje, y en el resto de luces se puede introducir aire filtrado, medicación o
solución para irrigar la zona afectada.

 Drenaje Jackson-Pratt; Catéter de silicona blanca, aplastada al inicio y

redondeada en el extremo, donde puede conectarse a un sistema de
aspiración.

Complicaciones:

 Infecciones locales y generalizadas: es una vía de entrada para los

gérmenes.

 Ulceras por decúbito.

 Perdida de drenaje por escasa sujeción externa.

  Fistulas.

 Oclusión del sistema de drenaje.

 Hernias o eventraciones por apertura de salida.

 Hemorragias.

 Intervención quirúrgica por imposibilidad de retirar el drenaje.

 Malestar y dolor.

Cuidados del drenaje por Enfermería:

- Enumerar los drenajes si el paciente porta varios.

- Curar diariamente la zona de inserción limpiando con antiséptico de dentro

a fuera y utilizando siempre material estéril.

- Prevenir infecciones nosocomiales utilizando la mayor asepsia posible.

- Cambiar siempre que se ensucie el apósito externo.

- Controlar el estado de la piel adyacente con los cuidados oportunos, si

fueran necesarios.

- Registrar alteraciones en la piel o en la zona de inserción, que pudieran dar

lugar a una infección.

- Prevenir la aparición de decúbitos causados por los drenajes, indicando al

paciente que cambie habitualmente de postura.
 - Anotar las curas realizadas, la cantidad y el aspecto del contenido drenado
en el libro de incidencias.

- Cuando el drenaje no expulsa más contenido de forma súbita,

informaremos al médico y analizaremos como posibles causas la
obstrucción o  doblez del tubo.

- Cuando el contenido drenado es demasiado elevado, informar al médico

para que valore la administración de líquidos y/o la transfusión de sangre.

- Con los drenajes de aspiración continua y con los de vacío debemos

garantizar la permeabilidad, evitando escapes durante el cambio de
dispositivo de medida. Para ello, deberemos pinzar y despinzar el tubo
cerca de la zona de inserción antes y después del cambio.

- Generalmente los drenajes deben estar colocados en una altura inferior de

la del paciente, con el objetivo de que la gravedad favorezca la expulsión
del contenido.

- Controlar cualquier anomalía en las constantes del paciente y ante la

posible duda de hemorragia.

- Siempre que sea posible, los drenajes deberán ser retirados para prevenir
complicaciones. Para ello, debemos apagar la aspiración (si existe),  quitar
la fijación utilizada (grapas, adhesivos, balón neumático, etc.) y tirar con
sutileza del drenaje.

Por último se procederá al efectuar el destino de paciente, bien a sala de

observación, ingreso hospitalario o bien alta.
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