SOPORTE VITAL DE TRAUMA PRE HOSPITALARIO

EVALUACIÓN Y MANEJO
DEL PACIENTE
Dr. JUAN CARLOS ALVAREZ SALINAS
MEDICO CIRUJANO
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
CMP 46889 RNE 24783
• OBJETIVOS:

 Relacionar valoración inicial en el manejo global del paciente

traumatizado.
 Explicar como realizar una revisión primaria rápida =
Valoración + Manejo.
 Describir los componentes de la revisión secundaria en el
paciente traumatizado.
 Utilizar el esquema de decisión del triaje en el campo para
determinar el destino del paciente traumatizado.
 INTRODUCCIÓN
La valoración es la piedra angular de toda la atención del
paciente traumatizado.
Para el paciente traumatizado, la valoración es el fundamento
sobre el cual se basan todas las decisiones de manejo y
transporte.
Impresión General: Ver un panorama del estado de los sistemas
respiratorio, circulatorio y neurológico.
Cuando se identifican condiciones que amenazan la vida, se
inician intervención y reanimación inmediatas.
Si el tiempo y la condición del paciente lo permiten, se realiza
una revisión secundaria en busca de lesiones que no amenacen
la vida o una extremidad.
“Con frecuencia esta revisión secundaria
ocurre durante el transporte del paciente”.
Dispositivo Bolsa – Válvula - Mascara
Los pacientes críticos no deben permanecer
en la escena por una atención no vinculada
al manejo inmediato de amenazas a la vida, a
menos que estén atrapados.

Un paciente traumatizado crítico que no

responde a terapia inicial puede tener un
sangrado interno. Esta pérdida de sangre
continuará hasta que la hemorragia se
controle.
Las principales preocupaciones para la valoración y el
manejo del paciente traumatizado son:
1. Control de hemorragia mayor
2. Vía aérea
3. Oxigenación
4. Ventilación
5. Perfusión
6. Estado neurológico
La Hora Dorada se refiere al período de tiempo crucial no es
literalmente una hora. Algunos pacientes tienen menos de
una hora para recibir atención, mientras que otros tienen
más tiempo.
“Mientras más tiempo se mantenga al paciente en la
escena, mayor será el potencial de pérdida de sangre y
muerte”.
R. Admas Cowley. MD
Los tiempos prolongados en la escena deben ocurrir sólo
para circunstancias atenuantes, como extracción
prolongada, peligros en la escena y otras situaciones
inesperadas.
 Establecimiento de prioridades

Existen prioridades inmediatas al llegar a una escena:

1.- La primera prioridad es la valoración de la escena y la

seguridad de la misma. Debe usarse el equipo de protección
personal (para protección ante sangre y fluidos corporales).
2.- Los respondedores deben reconocer la existencia de
incidente con múltiples pacientes e Incidente de victimas
masivas (IVM), la prioridad cambia a priorizar a salvar el
mayor número de pacientes (proporcionar el mayor bien al
mayor número) en vez de los pacientes más lesionado.
3.- Una vez realizada una breve valoración de la escena y
abordado las necesidades pertinentes, la atención puede
dirigirse para evaluar a pacientes individuales.
El proceso de valoración y manejo comienza por enfocarse
en el paciente o pacientes que se hayan identificado como
más críticos, si los recursos lo permiten.
En pacientes críticos el énfasis se coloca de la siguiente
manera, en este orden:
(a) Condiciones que pueden resultar en la pérdida de vida
(b) Condiciones que pueden resultar en la pérdida de
extremidad
(c) Todas las otras condiciones que no amenacen la vida o
extremidades.
 Revisión primaria
La mayoría de los pacientes traumatizados tienen lesiones
que involucran sólo un sistema. Hay más tiempo para
profundizar en las revisiones primaria y secundaria.
Para el paciente con lesiones críticas, el énfasis está en la
evaluación rápida, el inicio de reanimación y el transporte
hacia una instalación médica adecuada.
 A) Impresión general
Comienza con un rápido panorama del estado de los sistemas
respiratorio, circulatorio y neurológico para identificar
amenazas a la vida o las extremidades, como hemorragia
severa comprimible; compromiso de la vía aérea, la
ventilación, la circulación; o grandes deformaciones.
Cuando al inicio se aproxima al paciente, busca
hemorragias severas comprimibles y observa si el paciente
parece mover aire de manera efectiva, si está despierto o
no responde, y si se mueve espontáneamente.
Una vez al lado del paciente, el proveedor se presenta con
este y le pregunta ¿Qué le pasó?
Si el paciente parece cómodo y responde con una
explicación coherente en oraciones completas, el
proveedor puede concluir que el paciente tiene una vía
aérea permeable, suficiente función ventilatoria para apoyar
el habla, perfusión cerebral adecuada y razonable
funcionamiento neurológico; es decir: quizá no haya
amenazas inmediatas a la vida de este paciente.
Si un paciente es incapaz de brindar dichas respuestas o
está ansioso, inicie una revisión primaria detallada para
identificar problemas que amenacen la vida.
Al valorar rápidamente los signos vitales, en cuestión de
segundos se obtiene una impresión general de la condición
global del paciente.
 Secuencia de la revisión primaria
Sin importar el tipo de paciente, se utiliza el mismo abordaje de revisión
primaria para todos.
Los pasos pueden recordarse usando el mnemónico XABCDE:
X—Hemorragia exanguinante (control de hemorragia externa severa).
A—Manejo de vía aérea y Restricción de la movilidad vertebral cervical.
B—Ventilación (ventilación y oxigenación).
C—Circulación (perfusión y otra hemorragia).
D—Discapacidad.
E—Exposición / ambiente.
 X—Hemorragia exanguinante (control de
hemorragia externa severa)
La hemorragia externa que amenace la vida debe identificarse
y manejarse de inmediato, incluso antes de valorar la vía
aérea o realizar otras intervenciones, como restricción de la
movilidad vertebral cervical.
Este tipo de sangrado por lo general involucra hemorragia
arterial de una extremidad, cuero cabelludo o en la unión de
una extremidad con el tronco (hemorragia de unión).
La hemorragia arterial exanguinante de una extremidad se
maneja mejor al colocar de inmediato un torniquete tan
proximal como sea.
También se pueden usar otras medidas de control de
sangrado, como compresión directa y agentes hemostáticos.
La compresión directa, el empaquetado y apósitos
hemostáticos deben aplicarse en casos de sangrado severo
no arterial en extremidades y los sangrados severos de
tronco.
A veces, el sangrado de arterias distales o más pequeñas
puede controlarse con compresión focal directa de la arteria.
Si no es posible, debe aplicarse un torniquete a la extremidad
afectada.
En el escenario prehospitalario,
es posible que se requiera una
cantidad significativa de
compresión directa a las arterias
femoral, ilíaca o axilar para
controlar el sangrado.
Adicionalmente, la evidencia
apoya la aplicación empírica de
una faja pélvica en el paciente
con amputación traumática de la
extremidad inferior por arriba del
nivel de la rodilla para ayudar a
controlar el sangrado.
CONTROL DE HEMORRAGIAS
La hemorragia externa se identifica y controla en la revisión
primaria porque si el sangrado severo no se controla tan
pronto como sea posible, la probabilidad de muerte del
paciente aumenta notablemente.
La hemorragia puede controlarse en las siguientes formas:
- - Compresión directa: aplicar compresión al sitio de
sangrado. Esto se logra al colocar un apósito (por ejemplo,
es preferible gasa hemostática) directo sobre el sitio de
sangrado (si puede identificarse).
La compresión debe aplicarse de forma continua durante
un mínimo de 3 minutos o durante 10 minutos si usa gasa
simple.
- Torniquetes: Son muy efectivos para controlar hemorragia severa
y deben usarse si la compresión directa o un apósito compresivo
fallan para controlar la hemorragia de una extremidad o si en la
escena no hay personal suficiente para realizar otros métodos de
control de hemorragia.
El uso de “elevación” y la compresión sobre “puntos de
compresión” ya no se recomienda debido a datos insuficientes que
apoyen su efectividad.
En caso de hemorragia exanguinanate o que amenace la vida, debe
aplicarse un torniquete en lugar de otras medidas de control de
sangrado.
A—Manejo de vía aérea y Restricción
de la movilidad vertebral cervical
VÍA AÉREA
Se revisa rápidamente para garantizar que está permeable
(abierta y limpia) y que no existe peligro de obstrucción.
Si la vía aérea está comprometida, tendrá que despejarse, al
principio usando métodos manuales (elevación frente-
mentón o tracción mandibular), y limpiar de sangre,
sustancias corporales y cuerpos extraños.
El manejo de la vía aérea
puede avanzar para incluir
la aspiración y medios
mecánicos (vía aérea oral,
vía aérea nasal, vías
aéreas supraglóticas,
intubación endotraqueal o
métodos transtraqueales).
RESTRICCIÓN DE LA MOVILIDAD VERTEBRAL
Todo paciente traumatizado con un mecanismo de lesión
contuso significativo es sospechoso de lesión vertebral.
El movimiento excesivo del cuello puede producir o agravar
el daño neurológico por compresión ósea de la médula
espinal en presencia de una columna fracturada
Se debe garantizar que la cabeza y el cuello del paciente se
mantienen manualmente en la posición neutral durante el
proceso de valoración, en especial cuando se abre la vía
aérea y se administra ventilación necesaria.
 B—Ventilación (ventilación y
oxigenación)
Una vez abierta la vía aérea del paciente, la calidad y cantidad
de la ventilación del mismo pueden evaluarse de la siguiente
manera:
- Compruebe si el paciente ventila observando el movimiento
torácico y percibiendo el movimiento del aire por boca o
nariz. Si tiene dudas, ausculte ambos lados del tórax para
evaluar el movimiento de aire espontáneo.
- Si el paciente no ventila, comience de inmediato a auxiliar
las ventilaciones con un dispositivo bolsa-válvula-máscara.
Dispositivo bolsa-válvula-máscara
- Asegúrese de que la vía aérea del paciente es permeable
y limpia, continúe la ventilación asistida y prepárese para
insertar una vía aérea oral, nasal o supraglótica; intube o
proporcione otro medio de protección mecánico de la vía
aérea.
- Asegúrese de que el paciente no esté hipóxico y que la
saturación de oxígeno es mayor que o igual a 94%.
- Si el paciente está consciente, escuche su habla para
valorar si puede pronunciar una oración completa sin
dificultad.
La frecuencia ventilatoria se puede dividir en las cinco
categorías siguientes:
C—Circulación y sangrado (perfusión y
hemorragia interna)
Valorar el compromiso o falla del sistema circulatorio es el
siguiente paso en la atención al paciente traumatizado
La hemorragia, ya sea externa o interna, es la causa más
común de muerte prevenible por trauma.
PERFUSIÓN
El estado circulatorio global del paciente puede
determinarse al comprobar los pulsos periféricos y el color,
la temperatura y la diaforesis de la piel.

“El shock en los pacientes con trauma casi siempre es

debido a hemorragia”.
- Tiempo de llenado capilar
Se comprueba al presionar
sobre los lechos ungueales y
después liberar la compresión.
Un tiempo de llenado capilar
mayor a 2 segundos puede
indicar que los lechos capilares
no están recibiendo perfusión
adecuada.
- Pulso
En la revisión primaria no es
necesaria la determinación de
una frecuencia de pulso exacta.
Revise la frecuencia de pulso
real más tarde en el proceso de
traslado en pacientes
traumatizados.
PIEL
El examen de la piel puede revelar muchos datos acerca del
estado circulatorio de un paciente.
- Color:
La perfusión adecuada produce un tono rosado a la piel.
La coloración pálida se asocia con pobre perfusión.
La coloración azulada indica pobre oxigenación.
Los cambios en color usualmente aparecen primero en
labios, encías o puntas de los dedos.
TEMPERATURA
La piel fría indica perfusión disminuida, sin importar la causa.
La temperatura de la piel puede valorarse con un simple
toque a la piel del paciente con el dorso de la mano.
La temperatura normal de la piel es tibia al tacto.
CONDICIÓN
Bajo circunstancias normales, la piel usualmente es seca.
La piel fría y diaforética ocurre en pacientes con pobre
perfusión debido a estimulación simpática (diaforesis)
 D—Discapacidad
El siguiente paso en la revisión primaria es la valoración del
funcionamiento cerebral, el cual es una medición indirecta
de la oxigenación cerebral. Esto comienza con determinar
el nivel de conciencia (NDC) del paciente.
El proveedor de atención prehospitalaria debe suponer que
un paciente confuso, agresivo, combativo o no cooperador
está hipóxico o ha sufrido un TEC hasta que se demuestre
lo contrario.
Un nivel de conciencia disminuido alerta a un proveedor de
atención prehospitalaria a las siguientes posibilidades:
- Oxigenación cerebral disminuida
- Lesión del sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo,
TEC).
- Sobredosis de droga o alcohol o exposición a tóxicos.
- Trastorno mental metabólico (por ejemplo, causado por
diabetes, convulsiones o paro cardíaco).
La calificación en la Escala de Coma de Glasgow es una
herramienta que se utiliza para determinar NDC
La calificación en la ECG se divide en tres secciones:
(1) Apertura de ojos
(2) Respuesta verbal
(3) Respuesta motora
Al paciente se le asigna una calificación de acuerdo con la
mejor respuesta a cada componente de la ECG.
 E—Exposición/ambiente
Uno de los pasos en la
valoración es remover
las ropas del paciente
porque la exposición
del paciente
traumatizado es crucial
para encontrar todas
las lesiones.
Si un paciente tiene estado
mental normal y una lesión
aislada, por lo regular es
necesario exponer sólo el
área alrededor de la lesión.
Los pacientes con un
mecanismo de lesión serio o
estado mental alterado
deben exponerse por
completo para evaluar por
posibles lesiones.
 REANIMACIÓN
CONCEPTO:
Pasos necesarios de tratamiento para evitar amenaza de la vida del
paciente. “Trate conforme avance” PHTLS.
 Transporte: Traslado tan pronto sea posble en especial en casos de
hipotensión, tórax inestable o lesión penetrante.
 Terapia de líquidos: (1 o 2 vías)
Proporcionar suficiente liquido(E.V) para garantizar que los órganos
vitales estén correctamente perfundidos.
Ejm: Lactato de Ringer o Solucion Salina
Nota: Solo es un tratamiento momentáneo y el tto de reposición es la
trasfusión sanguínea en un centro quirúrgico.
Solo se inicia la administración de liquidos E.V solo cuando se controla
la hemorragia; ya que sino puede romper coágulos y conducir a mas
hemorragia, aumento de P.A, diluir plaquetas y factores de coagulación
Pasos claves en reanimación de un paciente traumatizado con lesiones
críticas:
1) Control inmediato de hemorragia
2) Apertura y mantenimiento de la vía aérea
3) Asegurar ventilación adecuada
4) Empacar rápidamente al paciente
para su transporte
5) Iniciar cuanto antes el transporte
 REVISIÓN SECUNDARIA
 Es una revisión mas detallada de cabeza a los pies.
 Identifica lesiones y problemas que no se vieron en la revisión
primaria.
 Trata problemas menos graves.
 El primer paso de la revisión secundaria es medir los dsignos vitales:
1.- Frecuencia y calidad de pulso
2.- Frecuencia y profundidad de ventilación
Además: P.A. / Sat O2 / Color y T° de piel.
 HISTORIAL SAMPLE
1) Síntomas
2) Alergias
3) Medicación
4) Historial médico y Qx pasados
5) Ultima comida / FUR
6) Eventos: - Inmersión en agua (ahogamiento o hipotermia)
- Exposición a materiales peligrosos
 VALORACIÓN DE REGIONES ANATÓMICAS
 CABEZA: Buscar contusiones, abrasiones, laceraciones, asimetría
ósea, hemorragia, defectos óseos en cara y cráneo y anormalidades
en ojos, parpados, oído externo, boca y ,mandíbula.
 CUELLO: Buscar enfisema sub cutáneo de origen laríngeo, traqueal y
pulmonar.
- Crepitación laríngea + Ronquera + Enfisema Subcutáneo
= FRACTURA LARINGEA.
- Presencia de dolor en la columna cervical = FX CERVICAL.
 TORAX: Buscar deformaciones, contusiones y abrasiones para
identificar lesiones subyacentes. Tambien ventilación antálgica y
defensa, excursión torácica bilateral desigual y abultamiento o
retracción intercostal, supraesternal o supraclavicular.
- Contusión sobre el esternón = Lesión cardiaca Subyacente.
- Al examen físico la auscultación es bilateral (anterior y lateral)
ANTE UNA DISMINUCION = NEUMOTORAX
NEUMOTORAX A TENSIÓN
HEMOMOTORAX
- La presencia de CRÉPITOS = CONTUSIÓN PULMONAR.
- Sonidos cardiacos distantes = TAPONAMIENTO CARDIACO.
 ABDOMEN: Buscar abrasiones y equimosis.
- Equimosis periumbilical = Sangrado retroperitoneal.
- En caso de traumatismo por coalición:
Va haber una Contusión transversal (x cinturón de seguridad)
= Lesión de intestinos y/o lesión de columna vertebral.
 PELVIS:
- Las Fx de pelvis = HEMORRAGIA INTERNA MASIVA.
- Solo una vez se realiza porque puede mover segmentos fracturados
= Aumento de hemorragia.
 GENITALES: No se examina a excepción de sangrado de genitales externos,
priapismo y liquido amniótico (gestantes)
 ESPALDA: El examen se realiza lateralizando al paciente auscultándolo y
observando contusiones, abrasiones y deformaciones.
 EXTREMIDADES:
- Se observa deformidades o acortamiento de miembros.
- Se observa deformaciones, hematomas o equimosis.
- Se palpa crepitaciones óseas, dolor, sensibilidad o movimientos
inusuales.
- Se puede verificar la circulación mediante la palpación de pulsos
distales.
 EXAMEN NEUROLOGICO:
- Pupilas desiguales = AUMENTO DE PRESION INTRACRANEAL
( EDEMA O HEMATOMA INTRACRANEAL)
O
PRESIÓN EN EL TERCER NERVIO CRANEAL
(NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN).
 PREPARACION PARA EL TRANSPORTE
- En pacientes con traumatismo siempre sospechar una lesión espinal;
entonces realizar por protocolo restricción de la movilidad vertebral.
 TRANSPORTE:
“Para algunos pacientes traumatizados con lesión critica, el inicio del
transporte es el aspecto individual mas importante en la atención definitiva en
el campo”
- Sobretriaje = Transportar a todos los heridos sin discernimiento
ocasionando colapso del Hospital quirúrgico.
- Subtriaje = Transportar pacientes con lesiones graves a un hospital no
quirúrgico.
 LINEAMIENTOS DE TRIAGE EN EL CAMPO
 PASO 1: Criterio fisiológico: - Alteración del estado mental.
- Hipotensión
- Anormalidades ventilatorias.
 PASO 2: Criterios anatómicos que se asocian a lesión severa.
 Paso 3: Criterios de mecanismo de lesión.
 Paso 4: Consideraciones Especiales: - Edad
- Uso de anticoagulantes
- Quemaduras
- Gestación
 “Ante cualquier duda transporta al paciente a un Hospital para
traumatizados”
- La duración del transporte tiene q ser un equilibrio entre el tiempo y el lugar
especifico del traslado (hospital para pacientes con trauma)
 COMUNICACIÓN

 Tiene q ser buena entre proveedores pre hospitalarios y personal hospitalario.

 Durante el transporte se va informando:
- Genero y edad
- Mecanismo de lesión
- Lesiones que amenacen la vida
- Signos vitales actuales
- Procedimientos realizados al paciente
- Tiempo estimado de arribo.
 Al legar al recinto hospitalario se reporta (no mas de 20 segundos) la condición actual
con la que llega.
 CONSIDERACIONES ESPECIALES
 Pacientes con cardio pulmonar traumático = sobrevida < 4% y < 2% con
buen estado neurológico. Ya que por mas q se haga un adecuado RCP el
problema es por exsanguinación.
 No se realiza RCP en pacientes con materia cerebral expuesta.
 Si RCP: - Victimas por ahogamiento
- Victimas por descarga de relámpagos o hipotermia
- Pacientes pediátricos o gestantes.
RESUMEN: PACIENTES TRAUMATISMO SEVERO
= MEJOR PRONOSTICO = < TIEMPO DE TRASLADO.
¡ GRACIAS POR SU ATENCIÓN !
Muchas gracias por su atención