PEDIATRÍA.

2019;52(3):94-107

http://www.revistapediatria.org/
DOI: https://doi.org/10.14295/p.v52i3.137

Originales

Síndrome Nefrótico: “De la teoría al manejo”

Gustavo Carvajal-Barriosa, Natalia Mejía Gaviria MD PhDb, Luz Esthella González Chc,
Adriana Florezd, Carlos M. Restrepo PhDe, Ricardo Gastelbondof
a Pediatra, Universidad el Bosque. Pediatra, Subred Integrada de Servicios de Salud Norte, E.S.E., Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C
y de Caja Colombiana de Subsidio Familiar
b Nefróloga pediatra, Profesora Asociada Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de
Bogotá
c Nefróloga pediatra. Docente de cátedra, Universidad el Bosque; profesor titular Universidad del Rosario; profesor clínico adjunto Universidad
de la Sabana. Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología
d Patóloga institucional, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
e CIGGUR. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia
f Nefrólogo pediatra, Jefe de Post grado de Nefrología pediátrica, Universidad el Bosque. Jefe Departamento de Nefrología Pediátrica, Fundación
Cardioinfantil-Instituto de Cardiología. Bogotá, Colombia

R E S U M E N
I N F O R M AC I Ó N D E L A RT Í C U L O

Historia del artículo: Objetivo: ampliar el conocimiento de la enfermedad, así como de los avances genéticos que
Recibido el 22 abril 2019 han caracterizado el pronóstico y unificar las nuevas opciones terapéuticas en el manejo de
Aceptado el 11 febrero 2020 pacientes difíciles. El abordar al niño nefrótico con un enfoque actualizado disminuirá la
mortalidad aguda, sus complicaciones, la progresión a la enfermedad renal crónica y la
Palabras clave: terapia de reemplazo renal.
edema Métodos: se trata de una revisión narrativa con herramientas de revisión sistemática. La
glomerulopatía búsqueda se realizó en las bases de datos Pubmed, Embase, Proquest, The Cochrane Library
glucocorticoide y LILACS, con los términos MeSH en inglés: edema, glomerulopathy, glucocorticoids,
hiperlipidemia hyperlipidemia, hypoalbuminia, podocytes, proteinuria y según Decs en español: edema,
hipoalbuminemia glomerulopatía, glucocorticoide, hiperlipidemia, hipoalbuminemia, podocitos y proteinuria
podocitos sin límite de tiempo de publicación. Esta se hizo entre los años de 2016 a 2018 e incluyó guías
proteinuria de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metanálisis y revisiones de tema que evaluaron
la definición, causas, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo del síndrome nefrótico
(SN) en niños. La metodología para evaluar la calidad fue el método Delphi, sustentado en la
experiencia de los autores, para unificar el tratamiento e implementación del manejo inicial
del SN en Colombia por pediatras y nefrólogos pediatras.
Resultados: El SN es la manifestación más frecuente de las glomerulopatías primarias no
inflamatorias en niños y se caracteriza por la presencia de proteinuria masiva con
hipoalbuminemia profunda, hiperlipidemia y edema secundarios. El SN de etiología primaria

*Autor para correspondencia. Gustavo Carvajal-Barrios

Correo electrónico: gcarvajalb@unbosque.edu.co

Como Citar: Carvajal -Barrios G., Mejía N., González L., Florez A., Restrepo C., Gastelbondo R., Síndrome Nefrótico: “De la teoría al manejo” Pediatría.
2019;52(3):94-107.
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representa entre 15 al 30 % de causa de enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en el

periodo entre 1960 y 2010 en Colombia; su pico de aparición se da en la etapa escolar, con una
proporción hombre-mujer de 2:1. Existen nuevas alternativas terapéuticas biológicas, además,
el manejo integral e interdisciplinario es la clave para mejorar los resultados finales en el niño.

Nephrotic syndrome: “Of theory to treatment”

A B S T R A C T

Nephrotic syndrome (ns) is the most frequent manifestation in noninflammatory primary

glomerulophaties in children, it's main characteristics are massive proteinuria with deep
Keywords: hypoalbuminemia, hyperlypidemia and secondary edema. The ns of primary etiology is 15-
edema 30% of end renal state failure in Colombia. The diferencies in treatment between pediatricians
glomerulopathy and pediatric nephologyst in dose and duration of first treatment, the presence of adverse
glucocorticoids effets associated with immunosuppression, as final result, accounted for the medical center
hyperlipidemia and human resources, have been reviewed in an attempt to extend knowing this desease,
hypoalbuminemia unifiying The genetic advances that characterize the pronostic as well as therapeutic options
podocytes in the treatment of difficult patients.
proteinuria

Introducción

El síndrome nefrótico (SN), caracterizado por proteinuria nóstico, así como las nuevas opciones terapéuticas en el
masiva, hipoalbuminemia, edemas generalizados e hiperco- manejo de los pacientes difíciles.
lesterolemia, es la manifestación clínica más frecuente de las
glomerulopatías primarias no inflamatorias. En este grupo de
patologías también se encuentran la enfermedad de cambios Etiología y clasificación
mínimos (ECM), la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
(GEFS) y la glomerulopatía membranosa (GM) (1-7); glomeru- El SN se clasifica según la edad de presentación en congénito
lopatías que aportaron en Colombia del 15 al 30 % de la etio- (menor a tres meses), infantil (cuatro a doce meses), de la
logía de enfermedad renal crónica en fase terminal (ERCT) en niñez (>12 meses); según la etiología se clasifica en primario o
pediatría entre 1960 y 2010 (8, 9). genético, idiopático vs. secundario y según la respuesta al
La incidencia de SN es variable en Holanda, Libia, Francia, manejo es sensible o resistente a esteroides (17). Debido a que
Inglaterra, Nueva Zelanda, Australia, Estados Unidos y Japón existen pacientes que no mejoran a pesar del manejo con este-
(10, 11) y ha incrementado en Inglaterra (12). Para el año 2015 roides, inmunosupresores y biológicos, o son difíciles de tratar,
se estimó de dos a siete casos por cada cien mil niños con una a estos se indican evaluación genética, tales como: SN congé-
prevalencia en 16 por cada cien mil niños; siendo más fre- nito; edad de aparición menor a 12 meses de edad; historia
cuente en afroamericanos, árabes y asiáticos con una propor- familiar de SN; diagnóstico prenatal; función renal disminui-
ción 2:1 a favor de los hombres (10, 13). El pico de aparición da/insuficiencia renal por SN; resultados de la biopsia renal de
se da en la etapa preescolar, seguida de la etapa escolar (10, esclerosis mesangial difusa o GEFS; asociación con otros sín-
12), similar a lo observado en Medellín, Colombia, a los cuatro dromes como Denys-Drash, Frasier, Pierson, uña-rótula, Alport,
años entre 1960 a 2010 (14). Dadas las diferencias en el trata- asociación con enfermedades sistémicas como microangiopa-
miento instaurado entre pediatras y nefrólogos pediatras, en tía trombótica, Fabry, Von Gierke, del ojo de pez, Norum-Gjone,
las dosis y la duración del primer tratamiento, la presencia de mitocondriales, displasia inmuno-ósea de Schimke así como
efectos adversos asociados a la inmunosupresión (15), así predecir el riesgo de proteinuria postrasplante (18-22). Los
como los resultados finales, según el centro médico y el recur- genes que se deben evaluar en el panel genético son: ACTN4,
so humano disponible (16), se ha realizado esta revisión como ARHGDIA, CD2AP, COQ8B, DGKE, EMP2, INF2, LAMB2, NPHS1,
un intento por ampliar el conocimiento de la enfermedad, NPHS2, NUP93, NUP107, NUP205, PLCE1, PTPRO, TRPC6 y WT1.
unificando los avances genéticos que han delimitado el pro- Las pruebas genéticas disponibles se pueden consultar en
línea (23).
96 Síndrome Nefrótico: “De la teoría al manejo”. Carvajal G., Mejía N., González L., et-al.-

La tabla 1 describe los genes implicados hasta la fecha como Fisiopatología

causa de SN primario por alteración de proteínas estructurales La barrera de filtración glomerular está compuesta por el
(tomado de OMIN). endotelio fenestrado, la membrana basal glomerular (MBG) y
el diafragma de filtración entre los pies de los podocitos y las

Tabla 1. Genes implicados en la etiología de SN.

Causas genéticas de síndrome nefrótico
Gen Localización Proteína Herencia Patología Clínica Fenotipo
NPHS1 19q13.12 Nefrina AR ECM, GEFS, PMD. Proteinuria masiva prenatal SN finlandés
NPHS2 1q25-q31 Podocina AR ECM, GEFS, PMD. Proteinuria, hiperlipidemia, edema SNCR
e hipoproteinemia infantil que
progresa ERCT en la primera a
segunda década de la vida
PLCE1 10q23.33 Fosfolipasa C AR EMD, GEFS Progresión rápida a ERCT SN tipo 3
WT1 11p13 Proteína de AD EMD, ERT temprana, algunos trastornos de SN tipo 4
unión ADN- GEFS pubertad/diferenciación sexual
dedos de zinc

AD, MS. EMD Trastorno de la diferenciación sexual, Denys

tumor de Wilms y ERCT en temprana
infancia Drash
AD, MS. GEFS Trastorno de la diferenciación sexual Frasier
y ERT en temprana infancia
LAMB2 3p21.31 Laminina AR GEFS Aparición muy temprana ERT, SN tipo 5
inicio de edema en útero y miopía,
nistagmus y estrabismo)
EMD SNC, microcoria, hipoplasia Síndrome de
músculos ciliares y pupilares Pierson
PTPRO 12p12.3 Proteína AR Fusión de Proteinuria masiva requieren SN tipo 6
glomerular pedicelos trasplante renal
epitelial 1
DGKE 17q22 Cinasa épsilon AR GMP Proteinuria en primera década y SN tipo 7
de diacilglicerol ERCT
ARHGDIA 17q25.3 Inhibidor de AR Fusión de Proteinuria masiva con falla renal SN tipo 8
la disociación pedicelos progresiva
Rho-GDP
COQ8B 19q13.2 Ubiquinona AR GEFS, GEFS Proteinuria entre 10-20 años de edad, SN tipo 9
colapsante derrame pericárdico
EMP2 16p13.13 Proteína de AR Fusión de Proteinuria SN tipo 10
membrana pedicelos
epitelial tipo 2
NUP107 12q15 Nucleoporina AR GEFS ERCT en la primera década de la vida, SN tipo 11
ECM trasplante renal
NUP93 16q13 Nucleoporina AR GEFS ERCT en los primeros años de vida SN tipo 12
NUP205 7q33 Nucleoporina AR GEFS ERCT SN tipo 13
CD2AP 6p12.3 Unión GEFS Proteinuria GEFS
intercelular,
reguladora de
Actina
ACTN4 19q13.2 Citoesqueleto AD GEFS Proteinuria y disminución de la GEFS
función renal
INF2 14q32.33 Proteína de GEFS Proteinuria moderada con progresión GEFS
polimerización a ERCT en adolescentes, hematuria
de actina microscópica e HTA

TRPC6 11q22.1 Canal iónico AD GEFS Proteinuria GEFS

calcio

Siglas: AD: autosómico dominante; AR: autosómico recesivo; ECM: enfermedad de cambios mínimos; EMD: esclerosis mesangial
difusa; GEFS: glomeruloesclerosis focal y segmentaria; GMP: glomerulonefritis membranoproliferativa; HTA: hipertensión arterial;
MS: mutación somática; PMD: proliferación mesangial difusa; SN: síndrome nefrótico; SNC: síndrome nefrótico congénito; SNCR:
síndrome nefrótico corticoresistente.
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células epiteliales viscerales que cubren la superficie externa esta barrera de filtración hay moléculas que comunican al
de la membrana basal de las asas capilares glomerulares. En citoesqueleto con la matriz extracelular, sus alteraciones
generan proteinuria (30-33).

Tabla 2. Causas de SN secundario (4, 17, 24-29)

Causas secundarias de SN en pediatría

A. Enfermedades sistémicas E. Alergias

I. Cardiopatía congénita cianótica I. Atopia
II. Estenosis de la arteria renal II. Picaduras de abeja o avispas
III. Enfermedad renal hipertensiva
IV. Vasculitis: LES, Púrpura de Henoch Schönlein, F. SN secundarios a Medicamentos
poliarteritis nodosa, AR, SHU, Poliangeítis con I. Antibióticos
Granulomatosis II. Antinflamatorios no esteroideos
V. Amiloidosis III. Inmunosupresores: Sales de oro, D-penicilamina,
VI. Diabetes Mellitus metotrexate, ifosfamida, sulfasalazina, Interferón α, β, γ,
VII. Embolismo de colesterol Inhibidores de la calcineurina
IV. Litio
B. Enfermedades infecciosas V. Captoril
I. Infecciones de shunt ventrículo-atrial o VI. Vacunas
ventrículo-peritoneal VII. Bifosfanatos
II. Viral: HIV, VHB, VHC, Parvovirus B19, VIII. Antineoplásicos: arabinosidos, antraciclinas,
III. Tuberculosis alkilantes, agentes antiangiogénesis, inhibidores de tirosin-
IV. Parasitosis: Malaria, Erliquiosis, kinasa.
Esquistomiasis IX. FSC-GM
V. Episodios infecciosos respiratorios, diarreicos X. Medio de contraste yodado
y/o urinarios.
G. SN secundario a exposición a tóxicos
C. SN secundarios a neoplasias I. Mercurio
I. Leucemia linfoblástica II. Plomo
II. Leucemia mieloide aguda III. Cadmio
III. Tumor de Wilms IV. Arsénico
IV. Linfoma Hodgkin V. Heroína
V. Timoma VI. Cocaína

D. Trasplantes
I. Enfermedad de injerto contra huésped
II. Trasplante de médula ósea

Siglas: AR: artritis reumatoide; FSC-GM: factor estimulante de colonia granulocítica monocítica; LES: lupus eritematoso sistémico;
SN: síndrome nefrótico; SHU: síndrome hemolítico úremico; STORCH: sífilis, toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, herpes I y II; VEB:
virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

Figura 1. Estructura de la membrana basal glomerular y las vías de señalización integradoras e interacciones entre los
podocitos, el diafragma y el citoesqueleto. Fuente: tomada y adaptada de (33).
Siglas: quinasa unida a la integrina (ILK); quinasa de adhesión focal (FAK); α-actinina-4; proteína tipo 1 de nefrina (NEPH1); canal
seis de potencial receptor transitorio corto (TRPC6); proteína asociada a CD2 (CD2AP); proteína transformante RhoA (RhoA); C3
relacionado con ras, el sustrato 1 de toxina botulínica (Rac1); homólogo de la proteína 42 de control de la división celular (Cdc42);
integrina α3 (α3); proteína relacionada con actina 2/3 (Arp2/3); integrina β1 (β1); serina / treonina-proteína quinasa B-raf (BRAF);
calcio (Ca2+); F – actina proteína capuchina (CAPZ); diacilglicerol (DAG); retículo endoplásmico (RE); actina filamentosa (Actina
F); tirosina-proteína quinasa Fyn (Fyn); inositol 1,4,5-trisfosfato (IP3); motif Iq que contiene la proteína activadora de GTPasa 1
(IQGAP1); intercambiador Na + / H + cofactor regulador (NHERF); proteína del síndrome de Wiskott-Aldrich neural (N-WASP);
p21-quinasas activadas (PAK); particularmente interesante nueva proteína Cys-His 1 (PINCH); fosfatidilinositol bisfosfato (PIP2);
fosfoinositido 3-quinasa (PI3K); proteína quinasa C (PKC); fosfolipasa Cε1 (PLCε1); fosfolipasa Cγ1 (PLCγ1); receptor activador del
plasminógeno 4 (PAR-4); receptor urokinasa del factor activador del plasminógeno (PA); canal epitelial de sodio del ducto colector
(ENa+C).
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Histopatología El Underfill es la aparición del edema nefrótico con reten-

ción de sodio por proteinuria e hipoproteinemia con disminu-
Los cuatro tipos de glomerulopatías primarias no inflamato- ción de la presión oncótica intravascular, paso de agua del
rias manifiestas con SN son los siguientes. plasma al intersticio y retención de sodio compensatoria a la
Enfermedad de cambios mínimos: es la principal causa de depleción de volumen intravascular con aumento de renina y
SN en un 70-90 % de los niños mayores de un año, sin cambios aldosterona.
histológicos glomerulares en microscopía de luz e inmunofluo- El Overfill es un defecto primario en la excreción de sodio,
rescencia usualmente negativa (34, 35). posiblemente en los túbulos contorneados distales por resis-
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: esclerosis seg- tencia del péptido natriurético auricular, inflamación inters-
mentaria o global y compromiso cortical, tubular, intersticial y ticial, vaso-constricción, reabsorción de sodio aumentada y
vascular con necrosis podocitaria (36, 37). edema.
Glomerulopatía membranosa: menos frecuente en niños Estos dos mecanismos no son excluyentes entre sí, depen-
(38), descrita con engrosamiento de la MBG por depósitos sube- den del estado del SN, grado de hipoproteinemia y la presión
piteliales de IgG, usualmente IgG4 y C3 (39, 40). oncótica (42). Otro mecanismo asociado es la retención de sodio
Glomerulonefritis membrano proliferativa: es infrecuente, por canales epiteliales (ENaC), en el ducto colector regulado al
presenta proliferanción mesangial, cambios en vasos glome- alta por plasminógeno, plasmina tubular y por el receptor uro-
rulares, hipocomplementemia y depósitos subendoteliales o kinasa del factor activador del plasminógeno, este último res-
intramembranosos de inmunocomplejos o C3 (41). ponsable con la integrina αvβ3 del anclaje podocitario y se
Existen dos teorías en la fisiopatología del SN: 1. Underfill y manifiesta con podocituria (43, 44).
Overfill.

Figura 2A Figura 2B

Figura 2E
Figura 2D
Figura 2C

Figura 2A. Hematoxilina y Eosina 40 x. Glomérulo con engrosamiento de membrana basal capilar en forma uniforme y expansión
mesangial; 2B. oloración de plata metenamina 100x. Nótese las irregularidades de las membranas en su mayoría en forma de
“cráteres”, lo que indica la presencia de depósitos subepiteliales e intramembranosos (flecha amarilla). Estos defectos son
característicos de las glomerulopatías con patrón membranoso; 2C. Microscopia electrónica de transmisión: los cambios observados
muestran irregularidad en los pedicelos y fusión segmentaria (flechas azules). En este caso se acompaña de irregularidad en el grosor
de las membranas, en las que pueden compararse las líneas amarillas (algo delgadas) con las verdes. Es posible que el daño
podocitario sea crónico y que la insuficiencia podocitaria culmine en el adelgazamiento de algunos segmentos mientras que no en
otros; 2D. Microscopía electrónica de transmisión: se observan los pedicelos fusionados en la mayoría de asas representadas, la
expansión de la matriz mesangial y la presencia de depósitos electro densos correspondientes a IgA (flechas azules); 2E. Microscopía
electrónica de transmisión: la imagen muestra en flechas azules las áreas mesangiales en donde se identifican depósitos electrón
densos correspondientes a complejos inmunes. Se aprecia también expansión mesangial. Las flechas amarillas demuestran la
presencia de los depósitos subepiteliales e intramembranosos correspondientes a las imágenes en forma de cráteres observadas
con la coloración de plata metenamina. Fuente: Departamento de anatomía patológica, Fundación Santa fe de Bogotá. Imágenes
originales propiedad y tomadas por la Dra. Adriana Flórez, patóloga institucional de FSFB.
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Existen dos teorías en la fisiopatología del SN: 1. Underfill y a 24 horas con la siguiente formula: PrU/CrU (aisladas) * 0.63
Overfill. = gr/m2SC/día.
El Underfill es la aparición del edema nefrótico con retención 3. Hipoalbuminemia: ≤ 2.5 gr/dl.
de sodio por proteinuria e hipoproteinemia con disminución de 4. Hiperlipidemia: Colesterol total > 200 mg/dl y triglicéridos
la presión oncótica intravascular, paso de agua del plasma al > 200 mg/dl.
intersticio y retención de sodio compensatoria a la depleción
de volumen intravascular con aumento de renina y aldosterona.
El Overfill es un defecto primario en la excreción de sodio, Indicaciones de biopsia renal (2, 48)
posiblemente en los túbulos contorneados distales por resis-
tencia del péptido natriurético auricular, inflamación inters- La biopsia renal debe ser del tamaño y la cantidad adecuada,
ticial, vaso-constricción, reabsorción de sodio aumentada y que permita visualizar todos los componentes del túbulo uri-
edema. nífero, mínimo debe contener 20 glomérulos para evaluar la
Estos dos mecanismos no son excluyentes entre sí, depen- actividad o cronicidad de la afectación renal.
den del estado del SN, grado de hipoproteinemia y la presión
oncótica (42). Otro mecanismo asociado es la retención de sodio • En SNCS:
por canales epiteliales (ENaC), en el ducto colector regulado al
alta por plasminógeno, plasmina tubular y por el receptor uro- • Falla tardía para responder al esteroide.
kinasa del factor activador del plasminógeno, este último res- • Alto índice de sospecha de patología de base.
ponsable con la integrina αvβ3 del anclaje podocitario y se • Disminución de la función renal en pacientes que reciben
manifiesta con podocituria (43, 44). inhibidor de la calcineurina.
• Injuria renal, hematuria macroscópica y/o hipertensión
arterial.
Manifestaciones clínicas • Edad menor de 1 año (o mayor de 10).
• Síndrome nefrótico familiar.
En la fase aguda o de recaída de la enfermedad aparecen asci- • SN cortico resistente.
tis, hepatomegalia, dolor abdominal y diarrea, causadas por • Hipocomplementemia de C3.
edema intestinal. El examen físico debe considerar la fisiopa-
tología y las manifestaciones clínicas individuales en cada • En la evolución:
niño, enfatizando la valoración inicial en: signos vitales, gra-
dos de edema, estado de la volemia y búsqueda de infección • Respuesta a tratamiento desfavorable, cortico resistencia
(2, 45). Se debe descartar peritonitis primaria, celulitis subcu- tardía.
tánea, neumonía, meningitis y sepsis, dada la pérdida urinaria • Previa a la indicación de anti-calcineurínicos o tratamiento
de properdina, que aumenta infecciones por encapsulados prolongado (>24 meses) con anticalcineurínicos que obligue
(especialmente Streptococcus pneumoniae) (46), sin olvidar com- descartar evolución natural de la enfermedad renal v
plicaciones por hipercoagulabilidad secundaria a disminución s. toxicidad del medicamento.
de antitrombina III; proteínas C y S, así como por trombocitosis • En SN con recaídas frecuentes o corticodependencia, la
e hiperactividad plaquetaria (47). indicación de biopsia renal ha de ser valorada individual-
Se debe realizar estudio inicial con hemograma, BUN, crea- mente.
tinina, electrolitos, perfil lipídico, proteínas totales y diferen- • Después de seis semanas de tratamiento en SNCR o nefritis
cial, uroanálisis, C3, C4, ANAS, antiDNA, antígeno de superficie en su lanzamiento, dado que es un predictor de SN por GEFS
para la hepatitis B, anticuerpos Ig M para hepatitis C y VIH, y máxima el diagnóstico de esta etiología, minimizando su
serología para sífilis, proteína C, S y antitrombina III, inmuno- realización en caso de ECM.
globulinas, proteinuria de 24 horas o cociente proteinuria/crea-
tinuria en muestra aislada. Sin olvidar marcadores autoinmu-
nes e infecciosos, según corresponda (44). Previo al inicio de Tratamiento específico
esteroides es necesario realizar la prueba de tuberculina por
riesgo de diseminación tuberculosa en paciente positivo para Los corticosteroides están indicados en la primera manifesta-
esta micobacteria, así como administrar albendazol por tres ción en todos los pacientes. Entre el 80 al 90 % de los niños con
días para desparasitar y prevenir infestación. SN son corticosensibles (SNCS), así como hay alguna evidencia
de la utilidad del esteroide en ciclo cortos, para prevenir recaí-
das, durante episodios de infección respiratoria alta (1, 2, 3, 49).
Criterios diagnósticos (2) Las recomendaciones, según Kidney Disease Improving Global
Outcomes (Kdigo), para SNCS es prednisolona o prednisona
1. Edema. oral al menos por 12 semanas. Se recomienda dar prednisolo-
2. Proteinuria nefrótica: >40 mg/m2SC/hora; >300 mg/dl, 3+ en na oral en una sola dosis diaria. Iniciar a 60 mg m2 día o 2 mg
una tira reactiva. En niños sin control de esfínteres: cocien- kg día, máximo 60 mg día. Se recomienda que la dosis diaria
te proteinuria/creatinuria: >2 mg/mg [>200 mg/mmol] en se administre al menos por cuatro a seis semanas, seguido de
muestra aislada. También podría realizar una aproximación dosis interdiarias a 40 mg m2 o 1.5 mg kg (máximo 40 mg inter-
100 Síndrome Nefrótico: “De la teoría al manejo”. Carvajal G., Mejía N., González L., et-al.-

diarios), continuar por dos a cinco meses con el descenso esca- • Diuréticos:
lonado de los esteroides (2, 3).
En SNCS con recaídas infrecuentes se sugiere dar predniso- La administración de diuréticos de asa se indican cuando el
lona oral en una sola dosis diaria a 60 mg m2 día o 2 mg kg día, volumen de distribución esté aumentado y exista oliguria aso-
máximo 60 mg día, hasta remisión completa por al menos tres ciada a fuga capilar por hipoalbuminemia (73). Su uso está
días; después de alcanzar la remisión se sugiere dosis diarias indicado exclusivamente en edema incapacitante y previa
únicas o interdiarias de 40 mg m2 dosis o 1.5 mg kg por dosis, corrección de la hipovolemia, ya que favorecen la injuria renal
máximo 40 mg o en días alternados por al menos 4 semanas aguda y las complicaciones tromboembólicas, como se mues-
(3). Mientras la terapia en síndrome nefrótico con recaídas fre- tra en la tabla 5.
cuentes (SNRF) y en síndrome nefrótico cortico dependiente La infusión de albúmina en el síndrome nefrótico no tiene
(SNCD) se sugiere después de lograr la remisión durante tres indicación, salvo en los casos de síndromes nefróticos severos
días, continuar los esteroides interdiarios por al menos tres con underfilling severo (algunos casos de Cambios Mínimos o
meses; si los esteroides interdiarios no logran remisión se de FSGS primarios) en cuyo caso por la muy baja presión oncó-
sugiere administración diaria monitorizando efectos adversos tica hay insuficiencia renal aguda por hipoperfusión. En ese
de la terapia con esteroides, como la disminución en la mine- escenario, se indica transitoriamente la infusión de albúmina
ralización ósea vertebral (50, 51, 52). Se sugiere medición de la con furosemida para disminuir los edemas y mejorar la oxige-
absorción con rayos X de doble energía. La vitamina D y sus nación tisular, conjuntamente con la inmunosupresión conco-
proteínas transportadoras séricas se pierden en la orina, sobre mitante. Algunas indicaciones disponibles en la literatura son
todo si además se usan esteroides, ya que estas drogas dañan (74-77):
la estructura ósea y producen osteopenia, osteoporosis y ries-
go de fracturas, entre otras cosas. Se recomienda suplencia - Disminución del volumen intravascular efectivo
individualizada de vitamina D y calcio con vigilancia de niveles - Derrame pleural
séricos dado riesgo de hipercalciuria y urolitiasis (53). - Edema genital
Se sugiere administración de esteroides diarios o interdia- - Ascitis
rios en niños con SNCD o en SNRF durante episodios de infec- - Anasarca
ciones del tracto respiratorio u otras infecciones para disminuir - Síndrome hepatorrenal
el riesgo de recaídas (3, 49). En caso de efectos adversos de los - Peritonitis bacteriana espontánea
esteroides se recomienda agentes ahorradores de corticoides - Hiponatremia hipovolémica
como los descritos en la tabla 3. - Cirrosis hepática
- Edema refractario a diuréticos

Tratamiento sintomático La presentación de la albúmina está entre el 5 % y el 25 %,

ambas contienen 130-160 mEq/L; la dosis en niños es 0.5-1 gr kg
Dieta: Las recomendaciones de ingesta para sodio y proteína dosis IV en infusión de 24 horas por estabilidad del paciente y
vigentes según El comité científico de la Sociedad Japonesa de repetir cada 24 a 48 ho según necesidad. Se contraindica en falla
Nefrología Pediátrica son: cardíaca o anemia severa, su infusión rápida puede ocasionar
sobrecarga hídrica; las reacciones de hipersensibilidad pueden
ocurrir; puede causar incremento rápido de sodio plasmático.
La presentación al 25 % se contraindica en prematuros debido
al riesgo de hemorragia intraventricular. En caso de requerirse
dilución se usa dextrosa en agua destilada al 5 % o solución
salina, debe evitarse el agua estéril como diluyente (78).

Tabla 3 Ventajas y desventajas de medicamentos inmunosupresores.

Edad (años) Niños Niñas
Sodio gr/día Proteína gr/día Sodio gr/día Proteína

1-2 <4.0 15 <4.0 15

3-5 <5.0 20 <5.0 20
6-7 <6.0 25 <6.0 25
8-9 <7.0 30 <7.0 30
10-11 <8.0 36 <7.5 35
12-14 <9.0 40 <7.5 40
15-17 <9.0 45 <7.5 45

Fuente: adaptada y traducida de (72).

PEDIATR. 2019;52(3):94-107 101

Tabla 4 Recomendaciones dietarias en Síndrome nefrótico

Agente Dosis Mecanismo de acción Monitoreo e indicación
Ciclofosfamida DI 2.0-2.5 mg kg Alquilante Hematológico, disfunción gonadal.
(máx 100 mg kg SNCD (54)
dosis), cada día por
8-12 semanas Dosis
máx acumulativa
Kdigo 168 mg/kg y
por Japón: 300 mg/
m2.
Clorambucilo 0.1-0.2 mg kg D. por Alquilante Hematológico
ocho semanas.
SNCD
Dosis máxima: 11.2
mg/Kg.
Levamisol 2-2.5 mg, durante Estimula Th1 con Infecciones y hematológico
6 a 1 2 meses, disminución Th2, inducción
máximo 24 meses transcripción de Il-18 (56) SNCD
(55).
Ciclosporina 2.5-5 mg kg día, Inhibe Il-2, Th1 y Th2, CPA Nefrotóxico: Niveles séricos a las 2
dividido en dos y producción de Ac por horas post administración (niveles
dosis ajustadas Linfocitos B (57). C2) (57).
según niveles Efectos secundarios cosméticos;
séricos de acuerdo a Riesgo de hialinosis arteriolar (58).
KDIGO. SNCR
Tacrolimus 0.1 – 0,25 mg/kg/ Inhibe la calcineurina (11, 59) Nefrotóxico
dia dividido en dos
dosis, de acuerdo a Riesgo de diabetes mellitus
niveles séricos.
SNCR
Micofenolato 600 -1200 mg/m2/ Inhibe inosina monofosfato Hematológico; Gota
mofetil dia o 24-36 mg kg deshidrogenasa (60). SNCR
día (dosis máxima 2
gr/día).
Rituximab DI SNCD y SNRF: Anti CD20 y disminuye Citopenias, fibrosis
375 mg/m2 (11). expresión CD80 (61, 62, 63). pulmonar, hipoproteinemia,
leucoencefalopatía multifocal,
neumonía por neumocitis, colitis
ulcerativa, reacciones alérgicas,
hepatitis y miocarditis fulminante
(61, 62, 63).

SN refractario y más SNCD, menos

en SNCR.
Abatacept 10 mg/kg. Inhibe B7-1 (CD80) y CD86 (64, Infecciones.
65, 66). SN refractario.
Adalimumab 24mg/m2 Anticuerpo Ig G monocolonal Edema, fatiga, infección, cefalea,
subcutánea cada anti TNF alfa. tos, síntomas digestivos (67).
14 días. (Dosis
máxima: 40mg). SN refractario.
Ofatumumab 300mg/1.73 m2. Anticuerpo monoclonal Hipersensibilidad, dolor de
humanizado anti CD20 (68). garganta, tos, broncoespasmo y
Dosis máxima 2000 disnea (69, 70, 71).
mg/1.73 m2, diluido
en 1 bolsa de Salina. SN refractario.

Abreviaturas: CE: corticoesteroides; DI: dosis inicial; ECM: enfermedad de cambios mínimos; GEFS: glomeruloesclerosis focal y
segmentaria; SN: síndrome nefrótico; SNCD: síndrome nefrótico corticodependiente; SNCS: síndrome nefrótico corticosensible;
SNCS DE: síndrome nefrótico corticosensible dependiente de esteroides; SNCSRF: síndrome nefrótico corticosensible con
recaídas frecuentes; SNRF: síndrome nefrótico de recaídas frecuentes.
102 Síndrome Nefrótico: “De la teoría al manejo”. Carvajal G., Mejía N., González L., et-al.-

Tabla 5. Diuréticos disponibles

Agente diurético Dosis Intervalo(horas) Vía
Neonatos: 1 mg kg día 12-24 IV/VO
Lactante: 1-4 mg kg día 6-12 VO
Furosemida Niño: 1-2 mg kg día 6-12 IV
Después de la admón. IV 1-2 mg IV
kg dosis
Máximo 0.1-0.4 mg kg hora
Hidroclorotiazida
Lactantes: 1-2 mg kg día 12-24 VO
Espironolactona
Prematuro (<32 sem): 1 mg kg día 24 VO
A término: 1-2 mg kg día 12 VO
Lactantes/niños: 1-3 mg kg día 6-12 VO

Fuente: adaptada y traducida de (73). Siglas: IV: Intravenosa; VO: Vía oral.

Agentes anticoagulantes:

Para prevenir complicaciones tromboembólicas es recomenda- horas post administración (81, 82) y se revierte su efecto de
ble evitar el reposo, corregir la hipovolemia, contraindicar pun- anticoagulación con protamina (79, 80, 81). El manejo posterior
ciones arteriales o venosas profundas, catéteres centrales y es con antagonistas de vitamina K durante 3 meses o hasta
perfusiones IV innecesarias. Los objetivos terapéuticos son: resolver la causa de base en TEP secundario a causa conocida,
mejorar sintomatología, detener la progresión y estabilizar el mientras que en TEP idiopático de 6 a 12 meses (81, 82). La dosis
coagulo para prevenir la expansión longitudinal que involucre de la Warfarina es 0.2 mg/kg/dia (máximo 10mg). Cuando se
segmentos venosos adicionales o expansión del diámetro cir- alcanza un cociente internacional normalizado (INR, por sus
cunferencial, prevenir TEP, recanalización del vaso ocluido, siglas en inglés) dos por dos días consecutivos se retira la hepa-
disminuir secuelas postrombóticas y evitar el paro cardíaco rina, siempre y cuando haya continuado por cinco días la hepa-
(79, 80), en pacientes de alto riesgo trombótico (anasarca, trom- rina y la warfarina manteniendo el INR terapéutico, dado efec-
boembolismo previo, cortico resistencia, corticoterapia prolon- to farmacológico de solapamiento entre los dos medicamentos
gada y GN membranosa), especialmente si coexiste hipovole- (79, 80, 81, 82), sin desconocer que en niños con válvulas mecá-
mia o inmovilización prolongada. La presencia de alguna de nicas se requiere INR en 2,5-3,5 (79).
las siguientes alteraciones justifica tratamiento anticoagulan- Las indicaciones de trombolisis son: trombosis arterial obs-
te: hipoalbuminemia <2 g/dl, fibrinógeno >6 g/l, antitrombina tructiva, peligro de pérdida de órgano o extremidad, síndrome
III <70 %, D-dímeros >1000 ng/ml. Objetivo: INR entre 2 y 3 de vena cava superior debido a trombosis, trombosis venosa
hasta alcanzar albúmina >2 g/dl (2, 34). renal bilateral, TEP masivo o resistente a la heparina e inesta-
La heparina de bajo peso molecular es la elección para trom- bilidad del niño, trombosis del seno venoso con deterioro neu-
bosis venosa profunda (TVP) y TEP, dado su actividad dirigida rológico progresivo, gran trombo atrial, cardiopatía congénita
sobre el factor X activado vs. menor actividad sobre el factor II con cortocircuito obstruido. Mientras que las indicaciones rela-
(trombina) a comparación de la heparina no fraccionada. Las tivas son: trombosis vena cava inferior o trombosis ileofemoral
otras ventajas de la heparina de bajo peso molecular sobre la obstructiva aguda, así como síndrome anatómicos compresi-
heparina no fraccionada son: biodisponibilidad más predecible vos: síndrome de May-Thurner y síndrome de Paget-Schroetter
debido a dosis independiente de la excreción, efecto de mayor (79, 83). Las contraindicaciones son sangrado activo, cirugía
duración que permite menor frecuencia de administración con general 10 días previos, procedimientos invasivos tres días
menor necesidad de monitorización, lo cual es importante en antes, convulsiones 48 horas antes, hipertensión, riesgo de
niños con pobre acceso venoso y menor tasa de trombocitpenia sangrado en zonas críticas y neurocirugía, isquemia, sangrado,
asociada a heparina y osteoporosis (79, 80). Existen dos: Enoxo- o neurotrauma en los últimos 30 días, inhabilidad de conteo
parina y Dalteparina. La mayoría de estudios pediátricos han plaquetario >75.000 e inhabilidad de mantener fibrinógeno
sido realizados en Enoxoparina, cuya única desventaja es la >100mg/dl. La dosis del factor activador tisular del plasminó-
administración vía subcutánea (SC), que podría ser problemá- geno activado (rt-PA) es 0.1-0.5 mg kg hora, durante 6 a 48 horas
tica en algunos niños (79, 80); además, hay evidencia pediátri- con vigilancia del dimero D y fibrinógeno, en caso de hemorra-
ca insuficiente que evalúe el uso de anticoagulantes alternati- gia se administra crioprecipitado 1U/5kg (79, 80, 82, 84, 85). Las
vos como inhibidores directos de la trombina (Lepirudina, indicaciones de trombectomía o embolectomía son TEP, cuan-
Asgatroban y Bivalidurina) e inhibidores selectivos anti Xa do la trombólisis está contraindicada y hay tiempo insuficien-
(Fondaparinux e Idraparinux) (79). La dosis inicial de Enoxapa- te para anticoagulación efectiva; sus riesgos son perforación
rina es en < 3 meses 1.7 mg/kg/SC cada 12 horas; de 3 meses a del vaso sanguíneo, migración tromboembólica o hipertensión
2 años 1.2 mg/kg/SC cada 12 h, en > 2 años 1 mg/kg/SC cada 12 pulmonar tromboembólica (84). La dosis de antiagregantes
h y en niños obesos 0.8mg/kg/SC cada 12 h, dosis máxima 170 como el ácido acetil salicílico es entre 1 y 5 mg kg día en la
mg y el objetivo terapéutico es anti Xa entre 0.5-1U/ml a las 4-6 prevención de la trombosis.
PEDIATR. 2019;52(3):94-107 103

Agentes hipolipemiantes comorbilidades como hiperlipidemia e hipertensión arterial

(93, 94). A mayor proteinuria más difícil control de presión arte-
En niños y adolescentes con SN, estados proteinúricos y enfer- rial (95). La hipertensión arterial (HTA) por hipervolemia, así
medad renal crónica con diálisis o postransplante renal existe como la hiperlipidemia confieren riesgo cardiovascular, suma-
aterosclerosis acelerada por metabolismo lipídico anormal y do a la disfunción endotelial/aterogénesis precoz (96), por lo
factores de riesgo aterogénicos (86). Existen dos tipos de enfer- cual es necesario control antihipertensivo. Los agentes antihi-
medad vascular: la enfermedad aterosclerótica normal que se pertensivos disponibles son (97):
desarrolla en la íntima; y la enfermedad aterosclerótica con cal-
cificaciones en la media, usualmente llamada enfermedad de Vacunación:
Möncheberg (87). Esta aterosclerosis acelerada también afecta
el sistema vascular renal y puede contribuir al deterioro de la A. Las vacunas vivas deben administrarse en un periodo
función renal (88). En niños con ERCT independiente de la cau- mayor o igual a cuatro semanas previas al inicio de la inmu-
sa con diálisis se ha observado desarrollo de calcificaciones nosupresión y evitar su aplicación dentro de las dos semanas
coronarias a edades tempranas, localizadas en la media, causa- del inicio de la inmunosupresión; mientras la vivas atenuadas
das por alteraciones en el metabolismo del calcio y fosforo, deben ser aplicadas en un tiempo mayor o igual a dos semanas
inflamación, toxinas urémicas y sobrecarga de volumen (87). El previas al inicio de tratamiento inmunosupresor (98).
compromiso de la función renal es un factor de riesgo cardio- B. Kdigo considera que las vacunas vivas (sarampión,
vascular; este riesgo cardiovascular y de muerte prematura rubéola, paperas, varicela, rotavirus y polio oral) están contra-
incrementa con disminución de la TFG menor a 60 ml/min/1.73. indicadas en los niños con inmunosupresión o terapia citotó-
En estos pacientes se recomiendan cambios individualizados en xica: diferir vacunas vivas hasta que la prednisolona esté < 1
estilos de vida, incluyendo dieta baja en grasas saturadas y ejer- mg/kg/día(< 20 mg/día) o < 2mg/kg/dosis en días alternos (< 40
cicio (87). mg/dosis); > 3meses después de la última dosis de ciclofosfa-
De acuerdo con el National Blood, Heart and Lung Institute mida o clorambucilo y > 4 semanas después de la última dosis
(NBHLI), existen condiciones y factores de riesgo para considerar de inhibidor de calcineurina o micofenolato (2).
tratamiento hipolipemiente: historia familiar positiva de infar- C. La inmunosupresión reduce la respuesta de las vacu-
to agudo de miocardio, angina, bypass arterial coronario, muer- nas (99, 100); sin embargo, no es una contraindicación para
te súbita en padre, abuelo, tío o tía (hombre <55 años y mujer vacunas inactivas (muertas) (100). Se recomienda que en niños
<65 años), HTA con manejo antihipertensivo, obesidad, diabetes con inmunosupresión se realicen niveles de anticuerpos a las
mellitus tipo 1 y 2, enfermedad renal crónica, enfermedad renal 4-6 semanas de la vacunación para evaluar la respuesta inmu-
en estadío terminal, postrasplante renal, trasplante cardíaco nitaria y programar nuevas inmunizaciones (100).
ortotópico, enfermedad de Kawasaki con aneurismas, hiperco- D. La vacuna contra la hepatitis B debe administrarse a
lesterolemia heterocigóta familiar, enfermedades inflamatorias todos los no vacunados o no inmunizados.
crónicas (LES y artritis reumatoidea juvenil), SN y VIH (89). Para E. Inmunización contra bacterias encapsuladas, inclu-
considerar la necesidad de inicio de medicamentos se debe rea- yendo Haemophilus. influenzae, Streptococcus. pneumoniae y
lizar dos mediciones de perfil lipídico en ayuno, obtenidas en Neisseria meningitidis, debe realizarse, en especial si no han
dos semanas de intervalo pero no más de 3 meses de diferencia sido aplicadas.
entre las mediciones (90). Se resalta el efecto pleiotrópico de las F. Vacuna neumocócica:
estatinas: antinflamatorio, inmunomodulador y antiproliferati- - No vacunados de hasta dos años de edad: 2-4 dosis
vo celular endotelial y muscular liso que disminuye el riesgo del conjugado 13-valente (o al menos el 7-valente).
cardiovascular en niños y los datos de estudios obtenidos en - No vacunados de dos a cinco años de edad, dos dosis
adultos no se pueden extrapolar a niños (91, 92). del conjugado disponible con cuatro a ocho semanas de inter-
valo entre cada dosis, seguido a las ocho semanas posteriores
de una dosis de la vacuna polisacárida 23-valente.
Inhibidor de la HMG-CoA (hidroxiglutaril coenzima A) reductasa - Los niños mayores de cinco años reciben unidosis
polisacárido 23-valente. Se debe considerar la revacunación
Inhibe la síntesis de colesterol hepático y aumento de expre- cada cinco años para niños con SN activo.
sión de receptores hepáticos de LDL y niveles séricos de HDL G. Se administran vacunas de influenza estacionales al
(por sus siglas en inglés; lipoproteína de alta densidad); con paciente y a su familia para reducir las recaídas y morbilidad.
disminución de LDL (por su sigla en inglés; lipoproteína de baja H. La vacuna contra la varicela se administra en dos
densidad) y triglicéridos. Sus efectos adversos son miopatía, dosis, con una separación de uno a tres meses.
hepatotoxicidad y rabdomiólisis. Las dosis pediátricas son: I. Deferir la vacuna contra la poliomielitis (OPV) a los
Simvastatina 10-40 mg/día; Lovastatina 10-40 mg /día; Ator- pacientes y a los hermanos a menos que se encuentre en remi-
vastatna 10-20mg/día y Pravastatina 20-40mg/día. sión estable, sin inmunosupresores o se pueden aislar de los
El exceso de peso durante la remisión del SN está relacio- miembros de la familia vacunados.
nado con la duración y dosis de los corticosteroides, con
104 Síndrome Nefrótico: “De la teoría al manejo”. Carvajal G., Mejía N., González L., et-al.-

Tabla 6. Medicamentos antihipertensivos

Antihipertensivo Dosis Intervalo(horas) Vía de administración
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Captopril Lactantes: 0.3 mg-2.5mg/kg/día 8-12 Oral

Niños y adolescentes: 0.3-6 mg/ Oral

kg/día
8-12

0.1-0.5 mg/kg/día 12 Oral

Enalapril
5-10μg/kg/dosis 8-24 Intravenoso

Niños: DI: 0.07-0.1 mg/kg/día 24 Oral

Lisinopril
<0.5-0.6 mg/kg/día

Bloqueadores de receptores de angiotensina

Losartan DI: 0.5 mg/kg/día. No exceder 24 Oral
12.5-25 mg/día.

Hasta: 1.4 mg/kg/día no exceder

150mg/día

Valsartan Niños 1-5 años de edad: 0.4-3.4 24 Oral

mg kg/día
6-16 años: DI: 1.3 mg/kg/día. <
2.7 mg/kg/día Oral

Beta bloqueadores
Metoprolol Niños: DI: 0.1-0.25 mg/kg dosis, Oral
cada 12 horas. No exceder 12.5-
25 mg hasta dosis máxima 1-2
mg/kg/dosis cada 12 horas. No
exceder 100 mg.
Carvedilol Niños: DI: 0.1 mg/kg/día cada Oral
12 horas, no exceder 3.125 mg,
hasta dosis diaria máxima de
0.8-1 mg/kg/día. No exceder
25 mg

Conclusiones

1. El niño con SN requiere manejo interdisciplinario, renal crónica en estadío terminal con diálisis, disfunción orgá-
dirigido a disminuir la progresión de la enfermedad renal que nica múltiple y muerte. Sin desconocer todas las opciones tera-
requiera terapia de reemplazo renal, complicaciones agudas y péuticas disponibles de antihipertensivos, hipolipemiantes,
secuelas. antiagregantes, anticoagulación y trombólisis.
2. En pacientes que no respondan al tratamiento con 4. Los corticoesteroides son la primera línea del mane-
corticoesteroides, inmunosupresores o biológicos se sugiere jo del SN, debe realizarse seguimiento de los niños con este
descartar etiología genética. tratamiento y vigilarse sus efectos secundarios como osteopo-
3. El diagnóstico y seguimiento de los niños con SN con- rosis con su respectiva suplencia de calcio y vitamina D.
tribuye a la prevención secundaria de las complicaciones de la 5. La vacunación de los niños con SN es fundamental
enfermedad y del manejo, como son: osteoporosis, dislipide- en prevenir las infecciones propias de la enfermedad y secun-
mia, hipertensión arterial, tromboembolismo, progresión a falla darias al efecto inmunosupresor del tratamiento.
PEDIATR. 2019;52(3):94-107 105

Agradecimientos: 15. Pasini A, Aceto G, Ammenti A, Ardissino G, Azzolina V,

Bettinelli A, et al. Best practice guidelines for idiopathic
Al profesor Giuseppe Remuzzi por su permiso para adaptación nephrotic syndrome: recommendations versus reality. Pediatr
Nephrol. 2015;30(1):91-101.
de la figura 1 y al profesor Hernán Trimarchi por el aporte rea-
16. Samuel S, Scott S, Morgan C, Dart A, Mammen C, Parekh R. The
lizado en este trabajo
Canadian Childhood Nephrotic Syndrome (CHILDNEPH)
project: overview of design and methods. Can J Kid H Dis.
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