Seminario 8.

Dengue

 DEFINICIÓN
El dengue es una enfermedad infectocontagiosa viral sistémica y dinámica de carácter endémo-epidémico, transmitida por
mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en
términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico. La infección puede cursar en forma asintomática o expresarse con un
espectro clínico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves.

 Etiología
Es causado por un virus ARN perteneciente al género de los Flavivirus y a la familia de los Flaviviridae. Se reconocen 4 serotipos
(DENV1, DENV2, DENV3, DENV4) los cuales están circulando simultáneamente en nuestro país, cualquiera de estos serotipos no
desencadenan inmunidad cruzada, por lo que en teoría una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces , sin embargo
hasta el momento solo se han comprobado hasta tres infecciones en un mismo individuo.

Vector: Pertenece a la familia Stegmyia, género Aedes, especie Aedes aegypti (considerado el más doméstico) y Aedes
albopictus. Para el reconocimiento del mosquito que transmite el dengue es importante conocer su aspecto y sus costumbres:

 Insecto pequeño, de color oscuro con rayas blancas en el dorso y en las patas
 Es de hábitos diurnos, se muestra activa a media mañana y poco antes de oscurecer
 Sus hábitos son domésticos y su costumbre es seguir a las personas en sus desplazamientos
 Su alimentación, como la de otros insectos de su especie, consiste en el néctar y jugos vegetales, pero además, la hembra
es hematófoba, ya que después del apareamiento necesita sangre para la maduración de sus huevos
 El depósito de sus huevos lo hace en recipientes que contengan agua "limpia" (floreros, latas, botellas, tambores, cubiertas
usadas con agua de lluvia).
 Su ataque es silencioso, picando las partes bajas de las piernas del hombre, especialmente los tobillos.

-Ciclo Biológico del vector: La hembra deposita los huevos en agua limpia y estancada o en lugares húmedos, dentro y alrededor de la
casa. En los criaderos, los huevos se conviertan en larvas, luego en pupas y finalmente en mosquitos. Los huevos constituyen la fase
de resistencia del ciclo, dado que pueden mantener vivo el embrión hasta un año. Por lo general El Aedes aegypti vive unas pocas
semanas, no superando el mes.

-Ciclo de transmisión: El virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión hombre-mosquito. El ciclo
comienza con una persona infectada con el dengue. Esta persona tendrá el virus circulando en la sangre, una viremia que dura
aproximadamente cinco días. Durante el período virémico, un mosquito Aedes aegypti hembra pica a la persona e ingiere sangre
infectada. Seguidamente, el virus se replica durante un período de incubación extrínseca dentro del mosquito donde se multiplica y
puede transmitir el virus después de un período de 8 a 12 días de incubación.
A continuación, el mosquito pica a una persona susceptible y le transmite el virus también a ésta, así como a cualquier otra persona
susceptible que el mosquito pique durante el resto de su vida.

 PATOGENIA:
En el huésped susceptible el virus se localiza y se replica en diversos órganos diana, por ejemplo, nódulos linfáticos locales e hígado.
Luego se libera de estos tejidos y se difunde por la sangre para infectar los leucocitos y otros tejidos linfáticos, produciendo diferentes
cuadros clínicos.
Estos síntomas comienzan a aparecer en un promedio de 4 a 7 días después de la picadura de mosquito, éste es el período de
incubación intrínseca, dentro de los seres humanos. Si bien el promedio de duración del período de incubación intrínseca es de cuatro
a siete días, puede durar de tres a 14 días. La viremia comienza algo antes de la aparición de los síntomas.
Los síntomas causados por la infección por dengue pueden durar de 3 a 10 días, con un promedio de 5 días, de modo que la
enfermedad persiste durante varios días después de haber concluido la viremia.
-Primera viremia: replicación en macrófagos, células de Langerhans en la piel.
-Segunda viremia (2-3 días): En ganglios regionales y se diseminan al resto del cuerpo por monocitos, células B y T
principalmente al RE por 4-5 días. A partir de acá se da inicio a la presentación clínica.
-Los monocitos infectantes, liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y
manifestaciones hemorrágicas que caracterizan al dengue y al síndrome de choque del dengue
  CLASIFICACIÓN ACTUAL (OMS): OJO

1. DENGUE +/- SIGNOS DENGUE GRAVE

Sin signos Con signos

1. Escape importante de fluidos
de alarma de alarma
2. Hemorragia grave

3. Daño importante de órganos

2. Dengue sin signos de alarma o comorbilidad:

 Sin signos de alarma.
 Tolera adecuados volúmenes de líquido por vía oral.
 Tiene diuresis normal.
3. Dengue con signos de alarma:
Uno o más signos de alarma.
4. Dengue grave:
 Shock hipovolémico por fuga de plasma.
 Distres respiratorio por acumulación de líquido.
 Hemorragia grave.
 Daño a órgano diana.
5. Dengue con comorbilidad:
 Condición prexistente

 Dengue sin signos de alarma

En los niños, puede haber pocos síntomas y la enfermedad puede manifestarse como un “síndrome febril inespecífico”. La presencia
de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el niño febril, es determinante para sospechar el diagnóstico clínico de
dengue.

 Dengue con signos de alarma

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro
clínico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el
inicio de la fase crítica, entre estos tenemos:

a.-Dolor abdominal intenso y continuo: La nueva hipótesis es que el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a
una relativa gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes
en la región retroperitoneal. Esto se ha confirmado parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en niños, de los cuales,
en 77% se observaron “masas” líquidas perirrenales y pararrenales, las cuales no se presentaron en los niños sin choque. Además, el
engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar por extravasación de plasma, puede producir dolor en el hipocondrio derecho,
sin signos de inflamación, lo cual algunos han considerado erróneamente como colecistitis alitiásica. Este dolor puede ser tan intenso
como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectópico o infarto
intestinal).

b.- Vómito persistente: 3 o más episodios en una hora, o 5 o más en 6 horas. Impiden una adecuada hidratación oral y contribuyen a
la hipovolemia. El vómito frecuente se ha reconocido como un signo clínico de gravedad.

C.-Acumulación de líquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico y se detecta clínicamente, por
radiología o por ultrasonido.

d.- Sangrado de mucosas: puede presentarse en encías, nariz, vagina, aparato digestivo (hematemesis, melena) o riñón (hematuria).

e.- Alteración del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargia), con un puntaje en la
escala de coma de Glasgow menor de 15.

f.- Hepatomegalia: el borde hepático se palpa más de 2 cm por debajo del margen costal.

g.- Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminución progresiva de las plaquetas, al menos, en dos
mediciones, durante el seguimiento del paciente.

 Dengue grave
Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:
-Choque por extravasación del plasma
-Acumulación de líquido con dificultad respiratoria, o ambas
-Sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos tratantes
-Compromiso grave de órganos.

Por lo general, cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia empeora, puede producirse
choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al 4 o 5 día (rango de 3 a 7 días) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los
signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene normal la presión arterial
sistólica también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea, lo que da lugar a
extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen
conscientes y lúcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene, lo que resulta
en disminución de la presión del pulso y de la presión arterial media. El choque es netamente hipovolémico, al menos en su fase
inicial. Se considera que un paciente está en choque si la presión del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y
diastólica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento o pulso rápido
y débil) en niños y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presión de pulso de 20 mm Hg o menor puede indicar
un choque más grave

Las hemorragias graves son de causalidad múltiple: factores vasculares, desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis, y
trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. En el dengue grave puede haber alteraciones de la coagulación, pero éstas no
suelen ser suficientes para causar hemorragias graves.

Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque profundo, en combinación con hipoxia y acidosis, que
pueden conducir a falla orgánica múltiple y coagulopatía de consumo. Puede presentarse insuficiencia hepática aguda, encefalopatía,
miocardiopatía o encefalitis, incluso en ausencia de extravasación grave del plasma o choque. Este compromiso serio de órganos es
por sí solo criterio de dengue grave. La manifestación clínica es semejante a la de la afectación de estos órganos cuando se produce
por otras causas.

Tal es el caso de la hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que no es frecuente en la
enfermedad dengue), así como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulación (particularmente, prolongación del
tiempo de protrombina) y manifestaciones neurológicas. La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a
veces, taquicardia supraventricular), inversión de la onda T y disfunción ventricular. El compromiso grave del sistema nervioso central
se manifiesta principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia. Sin embargo, la mayoría de las muertes por dengue
ocurren en pacientes con choque profundo y, a veces, la situación se complica debido a sobrecarga de líquidos.
 CLINICA
  Fase febril:
Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina. Por lo general, esta fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele
acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retroocular. La
anorexia, las náuseas y el vómito son comunes. En la fase febril temprana, puede ser difícil distinguir clínicamente el dengue de otras
enfermedades febriles agudas. Una prueba de torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad de dengue. Además, estas
características clínicas son indistinguibles entre los casos de dengue y los de dengue grave. Por lo tanto, la vigilancia de los signos de
alarma y de otros parámetros clínicos es crucial para el reconocimiento de la progresión a la fase crítica.
El hígado suele estar aumentado de tamaño y ser doloroso a la palpación, a los pocos días de la enfermedad. La primera anomalía en
el hemograma es una disminución progresiva del recuento total de glóbulos blancos, que debe alertar al médico sobre una
probabilidad alta de dengue. La bradicardia relativa es común en esta fase: la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca

 Fase crítica
Cerca de la desaparición de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5oC o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por
lo general, en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad, puede AUMENTAR LA PERMEABILIDAD CAPILAR paralelamente con los
niveles del hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crítica. El período de extravasación de plasma, clínicamente y por lo
general, dura de 24 a 48 horas.
El grado de extravasación de plasma es variable. El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente detectables en función del
grado de pérdida de plasma y del volumen de líquidos administrados. Por lo tanto, la radiografía de tórax, la ecografía abdominal o
ambas pueden ser herramientas útiles para el diagnóstico.

El aumento del hematocrito, así como el estrechamiento de la presión arterial diferencial, o presión de pulso, y la caída de la presión
arterial media, reflejan la intensidad de la extravasación de plasma. El choque ocurre cuando un volumen crítico de plasma se pierde
por extravasación. Si el periodo de choque es prolongado o recurrente, resulta en la hipoperfusión de órganos que da como resultado
su deterioro progresivo, acidosis metabólica y coagulopatía de consumo.
Todo esto conduce a hemorragias graves que causan disminución del hematocrito, leucocitosis y agravamiento del estado de choque.
Las hemorragias en esta fase se presentan principalmente en el aparato digestivo (hematemesis, melena), pero pueden hacerlo en el
pulmón o en el sistema nervioso central.

 Fase de recuperación
Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica, pasa a la fase de recuperación, que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del
líquido extravasado, el cual regresa del compartimiento extravascular al intravascular. Hay una mejoría del estado general, se
recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales se estabiliza el estado hemodinámico, y se incrementa la diuresis.

Algunas veces puede presentarse una erupción en forma de "islas blancas en un mar rojo". El hematocrito se estabiliza o puede ser
menor debido al efecto de dilución del líquido reabsorbido. Por lo general, el número de glóbulos blancos comienza a subir poco
después de la desaparición de la fiebre. La recuperación en el número de plaquetas suele ser posterior a la de los glóbulos blancos.
La dificultad respiratoria, el derrame pleural y a ascitis masiva se pueden producir en cualquier momento, si es excesiva o prolongada
la administración de líquidos intravenosos, durante la fase crítica o la de recuperación. También, puede dar lugar a edema pulmonar
o insuficiencia cardíaca congestiva.

 DIAGNOSTICO: se pueden diagnosticar

*Caso probable de dengue: Todo paciente que presente una enfermedad febril aguda de hasta 7 días, de origen no aparente,
acompañada de 2 o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postración, exantema, puede estar
acompañado o no de hemorragias (hasta 15 días antes del inicio de síntomas) o que resida en un área endémica de dengue.

*Caso probable de Dengue con Signos de alarma: Paciente que cumple con la anterior definición y además presenta cualquiera de los
siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad,
hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosas,
leucopenia (<4.000), trombocitopenia (<100.000)

*Caso probable de Dengue grave: Paciente que presenta cualquiera de las siguientes manifestaciones y tiene antecedente previo de
fiebre: extravasación severa del plasma, Hemorragias severas según criterio clínico o daño grave de órganos.

*Caso confirmado de dengue: Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los
criterios de laboratorio para el diagnóstico (pruebas serológica IgM dengue o pruebas virológicas como aislamiento viral o RT- PCR.

*Caso probable de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnóstico confirmado por
laboratorio y por histopatología. Todo caso probable que fallece con diagnóstico clínico de dengue grave sin muestra adecuada de
tejido será considerado por el nivel nacional como caso compatible de muerte por dengue y representa una falla del sistema de
vigilancia epidemiológica
Historia Clínica con los Siguientes signos y síntomas

1. Signos vitales
2. Vómitos persistentes
3. Estado de deshidratación
4. Hipotensión postural
5. Examen físico de abdomen: Hepatomegalia dolorosa, ascitis.
6. Examen físico de tórax: dificultad respiratoria, signos
Y síntomas de derrame pleural y pericárdico y tiraje intercostal
tiraje intercostal.
7. Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis
8. Somnolencia o irritabilidad
9. Disminución de la diuresis
10. Disminución repentina de la temperatura /hipotermia
11. Aumento del número de hematocrito
12. Disminución abrupta del numero plaquetas
13. Acumulación de líquidos: ascitis, edema, derrame pleural.
14. Signos de shock: hipotensión arterial, presión arterial
convergente, extremidades frías y cianosis, pulso rápido y fino y
llenado capilar lento (<2seg)

 TRATAMIENTO SEGÚN LOS GRUPOS A, B O C

  Grupo A. Pacientes que pueden ser tratados en el hogar

Éstos son los pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral y han orinado, por lo menos, una vez cada seis
horas, no tienen signos de alarma y no están en el día en que baja la fiebre. No tienen ninguna condición clínica asociada ni riesgo
social.
Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para observar
la progresión de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas después del descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los
signos clínicos de alarma:

 Clinicos: Dolor abdominal intenso y sostenido, Vómitos persistentes, Acumulación de líquidos clínicamente detectables,
Sangrado de mucosas, Letargia/irritabilidad, Hepatomegalia mayor de 2 cm.

 Laboratorio: Aumento del hematocrito con rápida disminución de plaquetas.

Debe aconsejarse a los pacientes o a los responsables de ellos que regresen urgentemente a un hospital si se presenta alguno de los
signos de alarma.

 ¿Qué se debe hacer?

1. Reposo en cama
2. Líquidos
 Niños: líquidos abundantes por vía oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaución en diabéticos), suero oral (sales de
rehidratación oral) o agua de cebada, de arroz o agua de coco. Hay que tener precaución con el uso de agua sola, ya que puede
causar desequilibrio hidroelectrolítico. Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 ml), onzas o en litros
3. Paracetamol: P Adultos: 500 a 1.000 mg por vía oral cada cuatro a seis horas, dosis máxima diaria de 4 gramos. P Niños: dosis de
10 a 15 mg/kg cada seis horas, escribir la cantidad en cucharaditas de 5 ml o el número de tabletas.
4. Baños con esponja mojada en agua tibia.
Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones,
toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue.

 ¿Qué debe evitarse?

• Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamación, por ejemplo, AINE (ácido acetilsalicílico, dipirona, diclofenaco, naproxeno,
etc.) o esteroides y antibióticos. Si usted está tomando estos medicamentos, consulte a su médico sobre la conveniencia de continuar
con el tratamiento. Está contraindicada la administración de medicamentos por vía intramuscular.

 Si aparece alguno de los siguientes síntomas o signos, consulte de inmediato:

• Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia o polimenorrea
• Vómitos
• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación
• Somnolencia, confusión mental, desmayos, convulsiones
• Manos o pies pálidos, fríos o húmedos
• Dificultad para respirar

 Grupo B. Pacientes con signos de alarma o condiciones asociadas: El objetivo es prevenir el choque.

En este grupo se incluyen los pacientes que cumplan con uno o más de los siguientes puntos:
1. Signos de alarma.
2. Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por
ejemplo, embarazo, niño menor de dos años, adultos mayores de 60 años, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma,
falla renal, enfermedades hemolíticas, etc.
3. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atención médica, falta de transporte, pobreza extrema.

Plan de acción:
 Dengue con signos de alarma:
• Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no disponer de un
hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
• Administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora; puede ser solución salina normal (SSN) al 0,9% o
lactato de Ringer.
• Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presión arterial.
• Evalúe nuevamente al paciente cada hora si no existe mejoría clínica y la diuresis es menor de 1ml/kg en una hora, y repita la carga
una o dos veces más.
• Evalúe nuevamente al paciente si hay mejoría clínica y la diuresis es de 1 ml/kg o mayor por hora. Reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en
una hora, en las siguientes dos a cuatro horas, y continúe reduciéndolo progresivamente.
• Evalúe nuevamente el estado clínico del paciente y repita el hematocrito. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido
del hematocrito después de tres cargas, maneje el caso como si fuera un choque.

La mejoría está indicada por:

- Diuresis adecuada.
- Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable
- La vía oral se mantiene según la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de alarma.

Evaluar los siguientes parámetros:

• Signos vitales y de perfusión periférica cada hora, hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica (durante las primeras cuatro
horas si la evolución es satisfactoria y luego cada cuatro horas)
• Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas)
• Hematocrito (antes del reemplazo de líquidos y después de él, luego cada 12 a 24 horas)
• Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y repetir según necesidad, cada 12 a 24 horas)
• Otros estudios: según el órgano afectado y enfermedad asociada

 Dengue sin signos de alarma

Se debe estimular la ingestión de líquidos por vía oral. Si el paciente no bebe o bebe poco, o está deshidratado, se debe comenzar la
terapia con líquidos intravenosos (según la fórmula de Holliday y Seagar), con solución salina normal al 0,9% o lactato de Ringer con
dextrosa al 2% o sin ella, en la fase de mantenimiento; se debe reiniciar la vía oral tan pronto sea posible.

Evaluar lo siguiente:
 Control clínico y de laboratorio, según el tipo de condición asociada.
• Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre)
• Volumen de líquido ingerido o infundido y las pérdidas
• Diuresis: volumen y frecuencia
• Signos de alarma
• Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos

 Grupo C: Tratamiento del choque

• Inicie la rehidratación intravenosa con cristaloides a razón de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos. Observe la evolución del paciente; si
desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de líquidos a 10 ml/kg en una hora, por una a dos horas, y repita el
hematocrito.
• Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuya el volumen de hidratación
a razón de 5 a 7 ml/kg por hora durante seis horas; en adelante, mantenga la hidratación de acuerdo con el estado del paciente.
• Si, por el contrario, después del primer bolo de hidratación, el paciente continúa con signos de choque, repita la dosis de volumen de
cristaloides a razón de 20 ml/kg por hora y tome una nueva muestra para hematocrito. Si con este volumen de líquidos el paciente
mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito, continúe con el aporte de líquidos tal como se refiere anteriormente para el
paciente con evolución favorable.
• Si luego de haber administrado dos bolos de hidratación intravenosa, el paciente continúa inestable y el hematocrito continúa alto
comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo el paciente muestra mejoría
clínica, disminuya progresivamente los volúmenes de hidratación intravenosa, tal como se ha referido anteriormente.
• Si el paciente no mejora, evalúe nuevamente su condición hemodinámica (signos vitales)
 Valore la función de bomba (miocardiopatía, miocarditis) y defina el uso de aminas.
 Valore las condiciones médicas concomitantes (cardiopatías, neumopatías, vasculopatías, nefropatías, diabetes, obesidad,
embarazo). Logre, en lo posible, la estabilización de la condición de base.
 Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y trátelas.
 Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito persiste elevado comparado con el de
base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el momento de valorar la administración excepcional de solución coloide
a razón de 10 a 20 ml/kg por hora, en 30 minutos.
 Evalúe al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejoría clínica y el hematocrito disminuye, cambie a solución cristaloide
a razón de 10 ml/kg por hora durante una a dos horas y continúe la disminución progresiva de acuerdo con la evolución del
paciente.
 Si no mejora, continúe con coloides hasta una segunda dosis, 10-20 ml/kg en una hora, y evalúelo nuevamente.
 Pueden necesitarse otros bolos de solución hidratante durante las próximas 24 horas. La velocidad y el volumen de cada bolo debe
valorarse según la respuesta clínica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en áreas de cuidados
intensivos.

El volumen normal de líquidos de mantenimiento por hora se puede calcular con base en la fórmula siguiente * (equivalente a la
fórmula de Holliday y Segar):
4 ml/kg por hora para los primeros 10 kg de peso
+ 2 ml/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso
+ 1 ml/kg por hora por cada kilogramo de peso subsecuente
* Para los pacientes con sobrepeso u obesos, calcule el mantenimiento normal de líquidos de acuerdo con el peso corporal ideal. El
peso ideal para los adultos con sobrepeso u obesos se puede estimar con base en la fórmula siguiente:
Mujer: 45,5 kg + 0,91 (altura -152,4 cm)
Hombre: 50,0 kg + 0,91 (altura - 152,4 cm)
En el momento en que se produzca una disminución súbita del hematocrito, que no esté acompañada de mejoría del paciente, se
debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y
transfundir glóbulos rojos empaquetados (5 a 10 ml/kg), cuyos volúmenes pueden repetirse según la evolución del paciente .
Además, es necesario evaluar la función de la coagulación del paciente (tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina
activada (TPTa) y fibrinógeno). Si el fibrinógeno es menor de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusión de crioprecipitados (1 u/10
kg). Si el fibrinógeno es mayor de 100 mg y la TP, TPTa es mayor de 1,5 veces el valor normal del control, se debe considerar la
transfusión de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos.

La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no está indicado el uso profiláctico
de plaquetas. Se debe considerar la transfusión de plaquetas:
 • En caso de sangrado persistente no controlado, después del estado de choque con factores de coagulación corregidas.

Criterios de alta del Dengue

• Clínica: Ausencia de fiebre por más de 48 horas. Mejoría del estado clínico. Ausencia de dificultad respiratoria

• Laboratorio: Incremento del recuento de plaquetas. Hematocrito estable sin hidratación endovenosa.

 PREVENCION:

VACUNA: Dengvaxia OJO

 CYD-TDV: es LA PRIMERA VACUNA CONTRA EL DENGUE autorizada en México, Filipinas, Brasil y El Salvador
 Es una vacuna de virus vivos atenuada, tetravalente, profiláctica.
 Desarrollada por Sanofi Pasteur, es la única vacuna contra el dengue evaluada en un ensayo clínico controlado de fase 3.
 Edad para usarla: 9 y 45 o 9 y 60 años que vivan en zonas endémica.
 Dosis: serie de 3 dosis en un programa con intervalos de 6 meses (0/6/12).
 Se ha evaluado en dos ensayos multicentricos clínicos de fase 3 realizados en 10 países endémicos.
 Se ha demostrado que CYD-TDV protege contra dengue virológicamente confirmado y dengue grave hasta dos años
después de la dosis 3.
 Protegió contra todos los serotipos pero fue más eficaz contra serotipos 3 y 4 (74 % y 83 % respectivamente) que contra
serotipos 1 y 2 (58 % y 47 % respectivamente).

Líneas de acción:
 Equipos de vigilancia epidemiológica
 Educación a la comunidad:
 Usos de Mosquiteros
 Limpieza de los patios
 Tapar tanques y pipotes de agua
 Llenar con tierra o arena los floreros, y macetas
 Eliminar aguas estancadas
 Cambiar el agua cada 2 a 3 días
 Equipo de salud: Alerta y notificación de casos febriles, dotación de insumos para el manejo de pacientes, orientar a
los pacientes sobre los signos de alarma.