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    Trabajo Autónomo Caso Clínico

    Cargado por

    Zahira Andrade
    Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 48 años que acudió a consulta por distensión abdominal, náuseas y pérdida de peso de 15 meses de evolución. Los exámenes revelaron ascitis, efusión pleural y pericarditis crónica constrictiva. El paciente falleció luego de una pericardiectomía total debido a un paro cardiorrespiratorio postoperatorio. El diagnóstico final fue ascitis por pericarditis constrictiva crónica.

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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 48 años que acudió a consulta por distensión abdominal, náuseas y pérdida de peso de 15 meses de evolución. Los exámenes revelaron ascitis, efusión pleural y pericarditis crónica constrictiva. El paciente falleció luego de una pericardiectomía total debido a un paro cardiorrespiratorio postoperatorio. El diagnóstico final fue ascitis por pericarditis constrictiva crónica.

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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 48 años que acudió a consulta por distensión abdominal, náuseas y pérdida de peso de 15 meses de evolución. Los exámenes revelaron ascitis, efusión pleural y pericarditis crónica constrictiva. El paciente falleció luego de una pericardiectomía total debido a un paro cardiorrespiratorio postoperatorio. El diagnóstico final fue ascitis por pericarditis constrictiva crónica.

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    de 6

    UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

    FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


    ESCUELA DE MEDICINA

    ASIGNATURA

    SEMIOLOGÍA II

    DOCENTE

    DR. EDUARDO MILLIAM

    TEMA

    CASO CLÍNICO

    AUTORES

    ANDRADE CADENA ZAHIRA LISBETH

    MERA FIGUEROA HENRY GEOVANNY

    MENDOZA SOLORZANO ÁNGEL EUGENIO

    PALMA VERA MAURO JOSÉ

    VELASQUEZ VELEZ ANDY JONATHAN

    NIVEL

    5TO “B”

    PERIODO: 2021
    MOTIVO DE CONSULTA:
    Nauseas, abdomen distendido y pérdida de peso.

    HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:


    Paciente masculino de 48 años de edad que acude a consulta por una distención abdominal
    de 15 meses de evolución acompañado de nauseas, perdida del apatito, sed aumentada,
    pérdida de peso e ictericia. Tres meses después de que aparecieran los síntomas acudió a
    consulta a un hospital local siendo hospitalizado por tres días. Se le realizaron varios
    exámenes incluido parecentesis en dos oportunidades, siendo diagnosticado con “hepatopatía
    crónica”, saliendo de alta sin medicación.

    Antes de la persistencia de los síntomas acudió una vez más a un médico, esta ocasión
    particular, quien le dijo que tenía ascitis, indicándole tratamiento con furosemida e
    hidroclorotiazida. A pesar de la medicación la distención aumento. hace 2 meses le realizaron
    una nueva paracentesis diagnóstica guiada por ecografía, ante la persistencia de la distensión
    abdominal acudió a la consulta externa de Medicina del hospital, evidenciándose ascitis a
    tensión por lo que se decidió su hospitalización.

    Durante la evolución del paciente se pudo observar ingurgitación yugular y signo de


    Kussmaul. Se rralizó una ecocardiografía, la cual se informó de pericardio engrosado con
    fisiología constrictiva en relación a pericarditis constrictiva, con efusión leve, dilatación
    biauricular, regurgitación tricuspidea leve, función sistólica y motilidad ventricular
    conservada. El paciente fue programado para una pericardiectomia total, presentando un paro
    cardiorrespirarorio postoperatorio, donde se realizó maniobras de resucitación
    cardiopulmonar, sin embargo, el paciente falleció.

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:


    Sin antecedente patológicos familiares de importancia

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (APP):


    • Prenatales: no recuerda.
    • Perinatales: no recuerda.
    • Postnatales: ninguno de importancia.
    • Infancia: Tenía antecedente de eliminación de parásitos en la niñez
    • Adulto: No hay historia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, fiebre tifoidea, fiebre
    Malta, hepatitis B o C, ni de transfusiones previas.
    • Traumatismos: niega.
    • Transfusiones: niega.
    • Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además estar
    vacunado contra la fiebre amarilla.
    • Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos,
    corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros.
    • habito toxico: consumo de alcohol era ocasional (1 a 2 veces por mes) y no fumaba. No
    refería conducta sexual de riesgo para enfermedades transmisible
    • Alergias: Sin antecedentes.
    • Operaciones: Sin antecedentes quirúrgicos

    HISTORIA EPIDEMIOLÓGICA:
    Vive en zona rural, con poco acceso a agua potable y con poca higiene. Se dedica a la crianza
    de cerdos y cuyes

    SIGNOS VITALES:
    • TA: 100/60 mmHg
    • FR: 20 resp/min.
    • Tº: 36,5 ºC.
    • FC: 78 lpm
    • Talla: 172 cm
    • Peso: 69 Kg
    • IMC: 23.3

    EXAMEN FÍSICO:
    Piel y mucosas: mucosas hipocoloreadas y húmedas y sin ictericia.
    Tejido celular subcutáneo: estaba disminuido de forma difusa, presentaba edema 1+/3+ con
    fóvea, simétrico en 1/3 distal de miembros inferiores.
    Respiratorio: El murmullo vesicular pasaba bien bilateralmente, sin ruidos agregados, con
    una frecuencia respiratoria de 20 x min.
    Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos ni roces, frecuencia cardiaca de 78
    latidos/min. Con una presión arterial 100/60 mmHg.
    Abdomen: El abdomen estaba distendido, no había circulación colateral, los ruidos
    hidroaéreos eran normales y no era doloroso. Había ascitis a tensión y no se podía palpar
    hígado ni bazo, ni tumoraciones.
    Sistema Nervioso Central: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, ansioso,
    asténico, reflejos osteotendinosos normales.
    Resto sin alteraciones de interés.

    EXÁMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS


    Durante el estudio los exámenes de laboratorio mostraron hemoglobina 11,5 g/dl, anemia
    normocítica y normocromica, leucocitos 8 110/mm3 con distribución normal y plaquetas 302
    000/mm3, INR: 1,3. Glucosa 109 mg/dl, TGO 25 U/l, TGP 28 U/l, fosfatasa alcalina 126
    UI/l, bilirrubinas totales 1,7 mg/dl con bilirrubina indirecta 1,2 mg/dl; proteínas totales 6,8
    g/dl; albumina 3,6 g/dl; urea 44 mg/dl; creatinina 0,8 mg/dl; Na: 140 mEq/l; K: 2,99 mEq/l
    y Cl 102 mEq/l. La serología para hepatitis A, B y C, para VIH y aglutinaciones para brucella
    fueron no reactivas.

    Se realizó paracentesis evacuatoria extrayéndose 5 litros de líquido cetrino cuyo examen


    mostró: glucosa 81 mg/dl, proteínas totales 4,9 g/dl, albúmina 2,3 g/ dl, leucocitos 39/mm3
    con 80% de linfomononucleares y hematíes 25/mm3. La tinción de Gram no mostro
    gérmenes. Además, la medición de adenosindeaminasa (ADA) fue 14,6 U/l y la gradiente
    albumino-sérica 1,3 g/dl; el papanicolau y block-cell resultaron negativos para neoplasia.

    La radiografía de tórax mostró efusión pleural derecha moderada (Figura 1) y la tomografía


    abdominal con constraste evidenció efusión pleural bilateral, litiasis vesicular y ascitis severa
    sin alteraciones en los órganos intrabdominales (Figura 2).
    La ecografía Doppler hepática fue negativa para trombosis de cava y de venas suprahepáticas.
    Además, la angio-tomografía de hígado fue sugerente de la presencia de un trombo en la vena
    suprahepática izquierda y la vena cava intrahepática; pero la angio- resonancia hepática con
    fase arterial y venosa, descartó la presencia de trombosis.
    Se realizó una resonancia magnética cardiaca cuyo informe fue “pericardio engrosado e
    hiperrefringente adherido a la pared libre del ventrículo derecho y que circunda, igualmente
    engrosado sobre la pared libre del ventrículo izquierdo sin adherirse al mismo, en relación a
    pericarditis crónica constrictiva” (Figura 3).

    Se envió́ la biopsia de pericardio a anatomía patológica la cual mostró un pericardio


    engrosado con aumento de colágeno, focos de edema y congestión capilar, se observó́
    alrededor de algunos vasos material hialino negativo para cristal violeta (Figura 4A y B).

    DIAGNOSTICO FINAL:
    Ascitis por Pericarditis constrictiva crónica.

    ANEXOS:

    Figura 1. Radiografía de tórax mostrando Figura 2. Tomografía abdominal con contraste que
    efusión derecha moderada muestra efusión pleural bilateral, litiasis vesicular y
    ascitis severa sin alteraciones en los órganos
    intrabdominales evaluados.
    Figura 3. Resonancia magnética cardiaca que muestra pericardio engrosado e hiperrefringente (flechas blancas) adherido a
    la pared libre del ventrículo derecho y que circunda igualmente engrosado sobre pared libre de ventrículo izquierdo sin
    adherirse al mismo, en relación a pericarditis crónica constrictiva.

    Figura 4. A: Coloración de hematoxilina-eosina. Biopsia de pericardio que muestra un pericardio engrosado con aumento
    de colágeno, focos de edema y congestión capilar. B: Coloración cristal violeta. Se observó alrededor de algunos vasos
    material hialino negativo para amiloide.

    BIBLIOGRAFÍA:
    Zelaya E, Vera R, Rotta A, Castañeda E. Caso clínico 01-2014. Varón de 48 años con ascitis
    progresiva y baja de peso. 2014;46–51.

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