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CASO CLINICO 1
REALIZADO POR: DRA MARIA DIAZ
LA SALLE CANCUN 4TO SEMESTRE LIC EN ENFERMERIA.
PRESENTACION DE CASO:
Paciente masculino de 54 años de edad acude a consulta de urgencias por referir que desde hace 4 días inicia con distensión abdominal que no le permite respirar correctamente y se agregó nauseas el día de ayer ,coloración amarillenta en la piel y conjuntivas, fatiga y dolor abdominal, al momento de la anamnesis el paciente menciona desde hace 3 años notó leve distensión abdominal ocasional , acompañado de dolor de cuerpo y dolor en hipocondrio derecho EVA 2 , refiere acudir múltiples veces con medico el cual le diagnostico SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE y le da trimebutina con mejoría parcial del dolor, actualmente sin medicación y los síntomas aparecen de forma intermitente, hace 2 meses inicia con presencia de dolor retroesternal agudo de tipo opresivo que inicia en la alimentación principalmente cuando toma algo frio y consumo de carnes rojas, posterior sensación ardorosa severa , el paciente refiere este no es el primer cuadro de este tipo igualmente y se le presenta cada que come.
Como antecedentes de importancia: diabetes mellitus desde hace 5 años en tratamiento con metformina de 850mg dos veces al día, refiere mantenerse en control, no tener toxicomanías, es enfermero de profesión desde hace 14 años en el área de urgencias, no refiere pérdida de peso.
NO REFIERE OTRA SINTOMATOLOGIA AGREGADA.
A la exploración física : paciente conciente, orientado en sus 3 esferas, acude acompañado , fascie no característica, signo de levine positivo, conjuntivas y esclera con presencia de tinte ictérico (+) mucosas normohidratadas, cuello sin presencia de megalias , ni ingurgitación yugular , ruidos cardiacos presentes sincrónicos , sin presencia de ruidos agregados, ambos hemitórax con adecuada entrada y salida de aire , sin ruidos agregados , abdomen globoso a expensas de panículo adiposo , signo de oleada positivo , con datos de red venosa colateral , así como signo de cabeza de medusa, no doloroso a la palpación, peristalsis levemente disminuida, extremidades eutróficas con presencia de edema + , perdida de cantidad capilar, así como piel ligeramente deshidratada (+)
¿Cuál es el cuadro clínico de este paciente por el cual acude a urgencias?
Dolor por distensión abdominal, disnea, nauseas, ascitis peritoneal, dolor en hipocondrio derecho
¿Basándose en el cuadro clínico cual sería tus sospechas diagnostica DE URGENCIA?
Insuficiencia hepática ¿Qué estudios de laboratorio y de gabinete serian importantes realizarles de URGENCIA según tu sospecha diagnostica para confirmar tu diagnostico?
A) PERFIL HEPATICO, Anticuerpos contra el virus de hepatitis C y pruebas de coagulación.
B) PERFIL HEPATICO, PRUEBAS DE COAGULACION Y BIOPSIA C) PRUEBAS DE COAGULACION, PERFIL HEPATICO, ANTICUERPOS CONTRA EL VIRUS DE LA HEPATITIS A D) MANOMETRIA , PRUEBAS DE COAGULACION Y BIOMETRIA HEMATICA.
¿CUALES SON LOS POSIBLES RIESGOS INMEDIATOS QUE PUEDE TENER EL PACIENTE?
A) TENER ACALASIA Y PERDIDA DE PESO
B) HIPERTENSION PORTAL, ENCEFALOPATIA HEPATICA, VARICES ESOFAGICAS (HEMORRAGIA) C) INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
¿A que patología podría evolucionar este paciente en un futuro?
Shock hemorrágico por varices esofágicas
COLOCA AQUÍ LOS DIAGNOSTICOS QUE TIENE ESTE PACIENTE:
*Acalasia
*Varices esofágicas
*Esteatohepatitis
¿Cuál SERIA EL TRATAMIENTO A SEGUIR EN URGENCIAS? COLOCALO DE FORMA BREVE.
Tratamiento farmacológico: Diuréticos para el edema, betabloqueantes, terlipresina.
COMO ENFERMERO, ¿QUE ASPECTOS TE IMPORTAN MAS DE ESTE PACIENTE?
Disnea, nauseas, dolor abdominal, ascitis, hipertensión, taquipnea, saturación de oxígeno bajo
¿QUE CUIDADOS DE ENFERMERIA PUEDES APLICAR A ESTE PACIENTE?
Colocar sonda vesical, monitoreo de signos vitales, evaluar las características de la piel, farmacoterapia, control de líquidos, mantener vía aérea permeable.
ESCRIBE AQUÍ LOS SIGNOS O DATOS DEL CASO CLINICO QUE NO CONOZCAS Y COLOCA SU DEFINICION.
Signo de oleada positivo. Cuando la ascitis es mayor, podemos encontrar el signo de la “oleada positiva, y cuando ésta es masiva hallaremos un abdomen con piel lustrosa debido a una ascitis a tensión, acompañada generalmente de dificultad respiratoria, debido a la elevación de los hemidiafragmas.
Red venosa colateral. La que tiene lugar por las anastomosis colaterales que existen entre las arterias. Cuando son suficientemente amplias, la obstrucción de una de las arterias principales es compensada por la sangre que fluye por las colaterales. Cabeza de medusa. Venas varicosas que irradian del ombligo en pacientes con cirrosis hepática y marcada hipertensión portal, como consecuencia de la recanalización de la vena umbilical.
Hipertensión portal. La hipertensión portal se define como un aumento de la presión sanguínea en
la vena porta (la vena de gran calibre que lleva la sangre desde el intestino hasta el hígado) y en sus ramas. (Cicatrización que distorsiona la estructura del hígado y deteriora su función) es la causa más frecuente en los países occidentales.
Encefalopatía hepática. La encefalopatía hepática (EH) se define como un complejo síndrome
neuropsiquiátrico potencialmente reversible, en pacientes con disfunción hepática crónica o aguda en ausencia de otros desórdenes neurológicos. Se caracteriza por un amplio rango de síntomas que van desde alteraciones mínimas de la función cerebral hasta el coma profundo.
Peristalsis. La peristalsis es una serie de contracciones musculares en forma ondulatoria que, cual banda transportadora, trasladan los alimentos a las diferentes estaciones de procesamiento del tracto digestivo.
