artículos originales

DRENAJE BILIAR
TRANSPARIETOHEPÁTICO:
EXPERIENCIA EN EL
Palabras clave (DeCS) HOSPITAL UNIVERSITARIO
Y CENTRO MÉDICO DE
Procedimientos quirúrgicos
del sistema biliar
Colestasis

CARACAS*
Drenaje
Ictericia

Key words (MeSH) Transhepatic Biliary Drainage: University Hospital

Biliary tract surgical
procedures and Medical Center of Caracas experience
Cholestasis
Drainage Reneyra I. Muñoz M.1
Gerardo Salazar2
Jaundice
Jordi Velásquez3
Mario Prasca3
*
Trabajo multicéntrico rea- Bernardo J. Lander G.4
lizado en la unidad de he-
modinamia del Servicio de Resumen
Radiodiagnóstico Hospital Introducción: El drenaje biliar transparietohepático (DTPH) es un procedimiento
Universitario de Caracas y
en la Unidad de Imageno- terapéutico, temporal o definitivo, mediante el cual se cateteriza la vía biliar para
logía Dr. Francisco Banchs, descomprimirla. Indicaciones: Imposibilidad de resolver la patología biliar por
Centro Médico de Caracas, otros métodos (CPRE), tratar la vía biliar en anastomosis bilioentéricas (estenosis),
Venezuela.
localización y tratamiento de fístulas biliares o patología maligna. Objetivos: Evaluar
1
Residente del Posgrado de
Radiodiagnóstico e Image- la experiencia de la Unidad de Radiología Intervencionista del Hospital Universitario
nología, HUC. UCV. Caracas, de Caracas (HUC) y Centro Medico de Caracas (CMC) en el manejo de DTPH. Método:
Venezuela.
Estudio retrospectivo, analítico, de corte transversal, con muestreo no probabilístico
2
Radiólogo intervencionista,
Servicio de Radiodiagnóstico e intencional. Se procesó estadísticamente la casuística obtenida de la combinación
e Imagenología, HUC, UCV. de pacientes atendidos en el CMC entre 2002 y 2017, y en el HUC entre 2010 y
Coordinador de cátedra del
Servicio de Radiodiagnós- 2017, en una población de 528 pacientes, de los cuales 174 fueron reintervenidos,
tico e Imagenología, HUC, para un total de 702 casos de ambas instituciones. Se utilizó el equipo de arco en
UCV. Tesorero, Sociedad
Venezolana de Radiología y “C” fluoroscopia. Se procesaron datos en IBM SPSS 22.0. Resultados: 702 casos,
Diagnóstico por Imágenes.
Caracas, Venezuela.
promedio de edad 54±2. El 58,7 %, mujeres (n = 310). Principal incidencia de etiología
3
Radiólogo, Servicio de Ra-
de patología maligna n  =  329 pacientes (62,3  %), seguido por patología benigna
diodiagnóstico e Imageno- encabezada por estenosis posquirúrgica biliodigestiva en n = 191 pacientes (36,1 %).
logía, HUC, UCV. Docente
y adjunto de la Cátedra y
La patología maligna en mayor porcentaje la constituye el ADC de páncreas con
Servicio de Radiodiagnóstico n = 156 (29,5 %). En los procedimientos realizados se obtuvo un mayor porcentaje de
e Imagenología, HUC, UCV.
Caracas, Venezuela. drenaje interno-externo 48 % (n = 254).Conclusiones: El DTPH constituye una técnica
4
Neurorradiólogo interven- efectiva con poco índice de complicaciones para tratamiento de ictericia obstructiva.
cionista, Servicio de Radio- La experiencia evaluada ha resultado estadísticamente óptima con buenos resultados.
diagnóstico e Imagenología,
HUC, UCV. Jefe del Servicio
de Radiodiagnóstico e Ima-
genología, HUC, UCV. Unidad Summary
de Hemodinamia Centro
Médico de Caracas. Caracas,
Introduction: Biliary transparietohepatic drainage (BTHD) is a therapeutic element,
Venezuela. temporary or definitive, through which the biliary path is accessed, being able to

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leave a catheter to decompress it. Indications: Impossibility of resolving biliary pathology by other methods
(ERCP), treating the biliary tract in biliary-enteric anastomosis (stenosis), location and treatment of biliary
fistulas or malignant pathology. Objectives: evaluate the experience of the interventional radiology unit of
the University Hospital of Caracas (UHC) and Medical Center of Caracas (MCC) in the management of BTHD.
Method: Retrospective, descriptive, cross-sectional study, with non-probabilistic and intentional sampling.
The casuistry from the combination of patients in MCC period 2002 to 2017, and UHC from 2010 to 2017
was statistically processed. 528 patients were obtained, of which 174 were operated on, making 702 cases
performed in both institutions. Arc equipment fluoroscopy was used. Data was processed in IBM SPSS
22.0. Results: 702 cases, average age 54 ± 2. 58.7% of female patients n = 310. Main incidence of malignant
pathological etiology n = 329 patients (62.3%), followed by benign pathology headed by postsurgical stenosis
of biliodigestive in n = 191 patients (36.1%). The malignant pathology with highest percentage is pancreatic
ADC with n = 156 (29.5%). Procedures performed obtained a greater percentage of internal external drainage
48% n = 254. Conclusions: BTHD is an effective technique with a low rate of complications for the treatment
of obstructive jaundice. Our experience has been statistically optimal with good results.

Introducción Posteriormente, se introduce una guía 0.018 a través de la aguja fina

El drenaje biliar transparietohepático (DTPH) es un procedimiento tera- situada en un conducto biliar periférico. Se retira la aguja y se pone un in-
péutico, temporal o definitivo, mediante el cual se accede a la vía biliar para troductor 6F; a través de él se coloca una guía hidrofílica de 0,038 pulgadas
insertar un catéter o prótesis (stent) que permita descomprimirla (1,2). Entre y se pasa un catéter de manipulación biliar. Posteriormente se avanza una
sus indicaciones se encuentran: 1) Imposibilidad para resolver la patología guía teflonada (Amplatz super Stiff) y se pasan dilatadores y el catéter de
biliar por otros métodos, principalmente CPRE, 2) primera opción en realiza- drenaje (11-13) (figura 2).
ción de drenaje biliar, para tratar la vía biliar en las anastomosis bilioentéricas El paciente debe estar hospitalizado un día para vigilar la aparición de
(estenosis), 3) localización y tratamiento de fístulas biliares (3,4). posibles complicaciones mayores, especialmente la sepsis y la hemobilia.
La mayoría de las veces, el DTPH es un procedimiento paliativo, que Se continúa la administración de antibióticos (14).
tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de los pacientes (5). Este Las complicaciones mayores son en su orden colangitis, sepsis, perito-
artículo pretende evaluar la eficacia y el número de complicaciones en nitis biliar, hemorragia y pancreatitis (15,16).
pacientes con ictericia obstructiva tratados con DTPH. La endoprótesis biliar se puede llevar a cabo por vía endoscópica, percu-
tánea o por una combinación de los dos métodos. Las endoprótesis pueden
ser de plástico o metálicas, la selección del tipo de endoprótesis depende de
1. Marco teórico. Descripción del procedimiento la etiología de la obstrucción biliar de la esperanza de vida del paciente y de
El DTPH es un procedimiento guiado por imágenes: fluoroscopia, la asequibilidad (17,18) (figura 3).
ecografía o combinación de las dos. Sus indicaciones son variadas. Para el El uso de balones se indica para dilatar estenosis de la vía biliar principal
tratamiento de la ictericia obstructiva incluyen: colangitis, alivio del dolor, o anastomosis biliodigestivas, usualmente con buenos resultados: se logra
prurito, disminución de la bilirrubina sérica; facilitar el acceso al sistema el paso de la guía hidrofilica al duodeno posterior a la insuflación del balón
biliar para otras intervenciones paliativas, como colocación de endoprótesis (19-21) (figura 4).
o braquiterapia transhepática para colangiocarcinoma (6,7). La búsqueda relacionada con el artículo se realizó con una serie de
Se debe instituir una adecuada cobertura antibiótica antes y después preguntas clave, términos de búsqueda biliar y stent, así como palabras
del procedimiento. Antes del inicio del procedimiento es necesario revisar pertinentes a las preguntas clave específicas. Las búsquedas se realizaron en
las imágenes tridimensionales, es decir, la tomografía computarizada (TC) MedLine (a través de PubMed), Cochrane Library, SERAM e internet. Las
o la resonancia magnética (RM) del paciente para determinar el sitio de bases de datos consultadas provienen de las unidades de hemodinamia del
obstrucción (8,9) (figura 1). Hospital Universitario de Caracas y Centro Médico de Caracas.
El procedimiento se realiza con el paciente en decúbito supino a través
de abordaje subcostal o intercostal derecho o subxifoideo o ductal izquierdo.
Empleando anestesia local en el sitio de punción, se hace apertura de la piel
con bisturí.
Punción: entrada 1-2 cm posterior a la línea media axilar en el 11º espacio
intercostal por encima del borde superior de la costilla inferior (10). Para el
ingreso a la vía biliar izquierda la localización de la punción es subxifoidea.
Se utiliza aguja fina tipo Chiba de 22G y 15 cm.
Figura 1. Colangiorresonancia
La dirección del ingreso de la aguja debe ser paralela a la mesa, discreta- con reconstrucción 3D para eva-
mente caudocraneal. Con el paciente en apnea, se avanza la aguja hasta 2-3 luación diagnóstica de dilatación
cm antes del reborde derecho de la columna vertebral. Mediante la inyección de vías biliares intrahepáticas
secundaria a estenosis posterior
continua de medio de contraste a través de la aguja se obtiene repleción de a cirugía biliodigestiva.
los conductos biliares.

4958 Drenaje biliar transparietohepático: experiencia en el Hospital Universitario y Centro Médico de Caracas. Muñoz R., Salazar G., Velásquez J.,
Prasca M., Lander B.
 artículos originales

a b

c d
Figura 2. Imágenes fluoroscó-
picas del procedimiento para la
colocación del DTPH. a) Inyec-
ción de medio de contraste con
aguja Chiba nº 22, con llenado
de la vía biliar intrahepática: se
observa estenosis importante a
1,5 cm del confluente biliar. b)
Inserción de guías hidrofílicas
a los conductos biliares intra-
hepáticos derecho e izquierdo.
c) Colocación de catéter biliar
en los conductos biliares intra-
hepáticos derecho e izquierdo.
d) Adecuada opacificación de
la vías biliares intrahepáticas,
con drenaje externo izquierdo
y drenaje interno-externo en el
lado derecho.

Figura 3. Adecuada opacificación de endoprótesis en el colédoco. Se Figura 4. Balón de dilatación de vías biliares lleno con medio de contraste
evidencia pequeña estenosis a 1 cm del confluente biliar. colocado en el colédoco.

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2. Método tica, se encontró mayor incidencia del hepatocarcinoma con n = 46

Estudio de retrospectivo, analítico, observacional y de corte transversal, (8,7 %), seguido por el carcinoma gástrico n = 15 (2,8 %), el linfoma
con muestreo no probabilístico e intencional. Realizado entre 2010 y 2017, no Hodgkin n = 14 (2,6 %), el cáncer de esófago n = 10 (1,8 %) y las
con pacientes entre 3 y 91 años de edad con ictericia obstructiva, atendidos metástasis de cáncer pulmonar n = 8 (1,5 %) (figura 10). 
en la unidad de hemodinamia del HUC y CMC. Se practicaron interven- En referencia a los tipos de procedimientos realizados: se llevó a
ciones con equipo de arco en C fluoroscopia, Philips Allura Xpert FD20 cabo en un mayor porcentaje el drenaje interno-externo 48 % (n = 254),
combinado con una mesa quirúrgica guiada por imagen. Se procesó esta- en menor porcentaje el drenaje externo en 23,4 % (n = 124), tenien-
dísticamente la casuística obtenida de pacientes atendidos en el CMC del do en cuenta las derivaciones por colangitis u obstrucciones que se
2002 al 2017, y del HUC del 2010 al 2017, para una población de estudio lograron convertir en un segundo tiempo a drenaje interno-externo.
de 528 pacientes, de los cuales 174 fueron reintervenidos, conformando así El 10 % (n = 54) de los pacientes se dilató con balón 18,3 % (n = 96)
702 casos realizados en ambas instituciones. ameritaron colocación de endoprótesis Stent Zilver, indicada por su
patología maligna (figura 11).
Evolución de la derivación: El catéter permaneció permeable por
3. Análisis estadístico un mes en 14,2 % (n = 75) de los pacientes, por 3 meses en 10,9 %
Se realizó una base de datos en el programa estadístico SPSS 19,
(n = 58) y por 6 meses o más en 70,4 % (n = 372).
para Windows. Se analizaron promedios estadísticos tales como la
Se colocaron n = 96 (18,3 %) endoprótesis de manera satisfactoria.
media y la desviación estándar de las variables continuas, en el caso
De estas se presentó obstrucción en n = 64 (12,1 %). Dicha obstrucción
de las variables nominales, se calcularon las frecuencias y porcentajes.
ocurrió a los 3 meses en el 12,1 %. De 64 pacientes (17,1 %), en el
Los resultados se dispusieron en tablas de una y de dos entradas, según
82,8  % la permeabilidad de la endoprótesis permaneció por un año
el caso. Además, se utilizó el programa Microsoft Excel 2016 para dar
o más. Hubo 174 reintervenciones. Dilatación con balón en 16,6 %
formato a las tablas. Aspectos éticos: El estudio se efectuó siguiendo
(n = 88).
las normas bioéticas establecidas por la declaración de Helsinki (2008);
El DTPH resultó ser un procedimiento de bajo riesgo, que no tuvo
fue aprobado por el comité de bioética del Centro Médico de Caracas y
complicaciones en 407 de los pacientes (77 %); en cuanto a compli-
del Hospital Universitario de Caracas. Estos aspectos fueron cumplidos
caciones inmediatas al acto quirúrgico, 28 pacientes (5,9 %) sufrieron
por todas las personas que intervinieron en la investigación. Se entregó
consentimiento informado en cada caso.

4. Resultados
Población de estudio 528 pacientes, de los cuales 174 fueron
reintervenidos, para un total de 702 casos realizados en ambas insti-
tuciones. El promedio de edad fue de 54± 3 años. El 58,7 % fueron
mujeres (n = 310), el 41,3 % fueron hombres (n = 218). Se encontró
que la mayor incidencia por grupo etario para DTPH fue entre los 50-
59 años con n=158 (30 %), seguido de 60-69 años, n = 120 (22,7 %),
y 40-49 años, n = 76 (14,3 %) (figura 5).
La principal etiología fue la patología maligna n = 329 pacientes
(62,3 %), seguida por la patología benigna encabezada por la estenosis
posterior a cirugías biliodigestivas en n = 191 pacientes (36,1 %), co-
langitis esclerosante n = 5 pacientes (1 %) y atresia congénita de vías
biliares n =3 (1 %) (figura 6). Figura 5. DTPH por grupo etario.
Se determinó que la obstrucción benigna constituida por estenosis
posterior a cirugía biliodigestiva es más frecuente en la década de 50-59
años con un 81 %. Esto es inversamente proporcional a la incidencia
de obstrucción por neoplasia de vías biliares que representa el 20 %
en la década de 60-69 años (figuras 7 y 8).
Dentro de la patología maligna se evidenció que el mayor porcentaje
lo constituye el adenocarcinoma de páncreas con n = 156 (29,5 %),
seguido por tumores extrínsecos a la vía biliar que secundariamente
producen estenosis de ella n = 99 (18,7 %). En su orden le siguen las
neoplasias de vías biliares: colangiocarcinoma y tumor de Klatskin
n = 49 (9,2 %) y las de la vesícula biliar carcinoma y metástasis) n = 25
(4,9 %) (figura 9).
El grupo etario de 60-69 años es el que tiene mayor incidencia de
cáncer de páncreas, con un 70 % de los casos. En cuanto a los tumores
extrínsecos que ocasionan estenosis de la vía biliar intra o extrahepá- Figura 6. Etiología de la obstrucción en los pacientes estudiados.

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Prasca M., Lander B.
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81,80%
76,30% 20,80%

12,40%

3,90%
8,30%

40-49 años 50-59 años 60-69 años

40-49 años 50-59 años 60-69 años

Figura 7. Incidencia de estenosis posquirúrgica biliodigestiva por grupo Figura 8. Incidencia de obstrucción por neoplasia de vías biliares por
etario. grupo etario.

MT pulmonar LNH CA esófago

CA gástrico Hepatocarcinoma
8,70%

2,60% 2,80%
1,80%
1,50%

Figura 9. Incidencia de patología maligna en los pacientes estudiados con Figura 10. Incidencia de tumores extrínsecos en la población estudiada.
colocación de DTPH.

6,16%
6,04%

Sin complicaciones
Hemobiblia
Infección

87,80%

Figura 11. Incidencia de obstrucción temporal de la endoprótesis. Figura 12. Porcentaje de complicaciones del procedimiento.

hemobilia y 27 pacientes (5,4 %) presentaron infección posquirúrgica

(figura 12).
su realización han resultado en una reducción significativa en la
morbilidad y mortalidad general, en casos de ictericia obstructiva
5. Conclusión maligna. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo sigue siendo
El DTPH practicado por personal médico entrenado, constituye sombrío en la ictericia obstructiva maligna debido a la evolución
una técnica segura y eficaz para el tratamiento del síndrome ictérico implacable de la enfermedad primaria. El DTPH constituye una
obstructivo. Los recientes avances en la técnica del procedimiento, técnica efectiva para el tratamiento de ictericia obstructiva con
la mejor disponibilidad del material, y la mayor experiencia en baja incidencia de complicaciones. Nuestra experiencia muestra

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resultados estadísticamente óptimos con buenos desenlaces del

procedimiento.

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Correspondencia
Reneyra I. Muñoz, M.
Valle abajo, sector San Pedro, Av Ingeniería, edificio Los Samanes,
piso 6, apto. 6.
Caracas, Venezuela
reneisa18@gmail.com

Recibido para evaluación: 15 de junio de 2018

Aceptado para publicación: 30 de agosto de 2018

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Prasca M., Lander B.