ENFOQUE DE CUESTIONARIO DE DOS MÉTODOS: UN

MODELO DE CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN EL

CONTEXTO DEL EMDR

A. de Jongh, E. ten Broeke y S. Meijer, adaptación al castellano por

Luis Gonzalez y Olaf Holm

En este artículo se esboza un amplio modelo que sirve de ayuda para identificar
aquellos recuerdos-diana que son cruciales para el tratamiento con EMDR. El
“enfoque de cuestionario de dos métodos” puede ser empleado para la
conceptualización e implementación de tratamiento de un amplio espectro de síntomas
y problemas, distintos de aquéllos relacionados con el TEPT per se. Este modelo
consiste en dos tipos de conceptualización de casos diferentes. En el Primer Método se
trata con aquellos síntomas en los cuales los recuerdos de los sucesos relacionados con
su etiología y/o agravamiento pueden ser especificados de manera significativa a lo
largo de una secuencia temporal. Está destinado principalmente a la conceptualización
y tratamiento de trastornos del Eje 1 del DSM-IV-TR. El Segundo Método se emplea
para identificar aquellos recuerdos que subyacen en los así llamados creencias
nucleares disfuncionales del paciente. Este método se emplea principalmente en el
tratamiento de formas patológicas más graves, como son la fobia social grave, TEPT
complejo y/o trastornos de la personalidad. Ambos métodos de conceptualización de
casos se explican detalladamente paso a paso, ilustrándose mediante ejemplos de
casos.

Introducción
Con la ayuda de EMDR es posible reducir la viveza y la intensidad emocional de las
representaciones mentales desagradables que se derivan de uno o más episodios
traumáticos (Visón et al., 2007: Günter& Bodner, 2008). Ésta idea de que estas
observaciones constituyen productos derivados de un amplio reprocesamiento, forma la
base del modelo de Procesamiento Adaptativo de la Información (PAI) de Shapiro
(Shapiro, 1995. 2001; 2006), marco que resulta de utilidad al terapeuta cuando se trata
de reformular el problema en función de la relación que existe entre los recuerdos que

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se tienen de eventos significativos y los síntomas que el paciente presenta en la
actualidad y el empleo del EMDR como recurso para la resolución de tales recuerdos
(Solomon & Shapiro, 2008). Uno de los principios que subyacen a este modelo es el
hecho de que los sucesos negativos dejan huellas en la red neural de un individuo de
forma tal que se genera una diversidad de síntomas, entre los que se incluyen creencias
disfuncionales sobre sí mismo (por ej., “soy una mala persona”) o sobre el mundo
(“estoy en peligro). La información referente a recuerdos no procesados y almacenados
disfuncionalmente es responsable de los síntomas experimentados, síntomas que pueden
oscilar desde el volver a vivir las experiencias pasadas hasta la aparición de miedos,
estados depresivos, trastornos del sueño o disfunciones sexuales. El supuesto básico
sobre el que se sustenta el modelo PAI consiste en el hecho de que, al acceder a los
recuerdos almacenados disfuncionalmente y estimular el sistema innato de
procesamiento, se produce una disminución de los síntomas (Shapiro, 2001, 2002, 2006;
Solomon& Shapiro, 2008).
Es por ello que, cuando en el contexto del tratamiento, el terapeuta opta por recurrir al
EMDR, la terapia, orientada a reducir dicha sintomatología, deberá estar enfocada
hacia la reorganización de aquellos recuerdos significativos sobre los cuales se
sustentan los síntomas padecidos por el paciente. Ello significa que, en la práctica,
antes de comenzar el tratamiento, deberá el terapeuta elaborar previamente una teoría o
hipótesis coherente referente a la relación existente entre los síntomas referidos y el
recuerdo-diana/ serie de recuerdos-diana a ser tratados mediante EMDR. Con el
planteamiento de una hipótesis explícita referente a la relación existente entre los
recuerdos y los síntomas referidos da el terapeuta, da el terapeuta una dirección
determinada al tratamiento. Ello está relacionado con la identificación–y ulterior
procesamiento – de los recuerdos críticos o recuerdos de los así llamados sucesos
angulares.
En este artículo se explica en términos generales, un amplio enfoque de interrogatorio
destinado a identificar aquellos recuerdos que una vez reprocesados, determinarán que
se produzca una reducción significativa de la sintomatología y, por extensión, una
mejoría en el funcionamiento general y en la calidad de vida del cliente. Dicho en otras
palabras, el propósito de este método es el de conceptualizar un caso de forma tal que
“lo haga adecuado” para el tratamiento con EMDR, siguiendo su protocolo básico. El
“enfoque de cuestionario de dos métodos” puede ser empleado para la
conceptualización e implementación de tratamiento de un amplio espectro de síntomas y

2
problemas, diferentes de aquellos relacionados con el TEPT per se. Empleando este
modelo y sus métodos se ha reunido en Holanda, a lo largo de estos últimos 5 años, una
gran experiencia clínica con resultados positivos, convirtiéndose en el soporte y punto
de partida para la mayoría de los tratamientos con EMDR (Ten Broeke, De Jongh &
Oppenheim, 2008).

Conceptualización de casos en EMDR

Como se ha comentado previamente, el tratamiento con EMDR se basa en los preceptos
del procesamiento adaptativo de la información según los cuales la causa de la
disfunción (por ej., afectos, sensaciones, conductas, creencias) radica en los recuerdos
no procesados de los sucesos etiológicos. Es por ello que, tras una delimitación
cuidadosa de las conductas, emociones, cogniciones negativas disfuncionales actuales y
de otros síntomas específicos, se interroga al cliente respecto de cada uno de los
síntomas: “¿Cuál fue el incidente original o cuál fue el suceso primario, modelo,
lección, etc. más perturbador que representa la génesis de la disfunción?” “¿Cuáles
fueron las circunstancias existentes- incluidos factores de interacción, sociales o de
sistemas familiares-cuando se produjo el suceso inicial? Una pregunta que resulta útil
sería “¿Cuándo fue la primera vez que usted recuerda haberse sentido así?” (Shapiro,
2001. pág. 106).
Con el fin de identificar objetivos importantes para el tratamiento con EMDR, en la
bibliografía referente al EMDR se recomienda también realizar un “escaneo de los
afectos” (Shapiro, 1995), o una variante de este procedimiento que se denomina
“técnica del float-back” (Browning, 1999).”Este procedimiento puede ser empleado
cuando el paciente no es capaz de identificar con facilidad un recuerdo-diana precoz a
ser procesado” (Shapiro, 2001, pág. 433). Esta técnica se basa en los principios del
puente de la afectividad o del puente somático, que se emplean también en hipnoterapia.
Se trata de una forma de asociación libre en la que el cliente, tras unas instrucciones
generales, hace mención de sus experiencias emocionales actuales. El supuesto básico
que subyace a esta teoría es que sería la propia red neural del cliente la que, basándose
en las afinidades afectivas, definiría qué recuerdos o qué sucesos de toque serían
considerados como relevantes. Se solicita del cliente que evoque una situación en la que
los síntomas o problemas surjan de manera frecuente como puede ser, por ejemplo, una
situación actual que genera miedo en él, y que luego identifique la imagen
correspondiente, la cognición negativa (CN) y la emoción experimentadas. Luego se

3
solicita del paciente que vuelva atrás en el tiempo y en el espacio a un suceso pasado,
importante en el que sintió o pensó de forma parecida. Esto puede ser formulado de la
siguiente manera:
“Evoque ahora esa imagen en que…… y aquellas palabras negativas…… (repetir la
imagen perturbadora y la cognición negativa del paciente), preste atención a los
sentimientos que están surgiendo en usted, observe en qué parte de su cuerpo los está
sintiendo y deje que su mente vuelva atrás(float back) en el tiempo- no busque nada en
concreto-, simplemente deje que su mente vuelva atrás y dígame cual es la primera
escena que surge en su mente en la que experimentó similares:
pensamientos sobre………………(repetir cognición negativa)
sentimientos sobre…………… (repetir emociones negativas)
en su………………………………( repetir partes del cuerpo en las que el cliente refiere
sentir las sensaciones).
(Shapiro, 2001. págs. 433-434)
La técnica del float back se utiliza siguiendo paso a paso el siguiente procedimiento:
1. “¿Cuándo fue la última vez que se sintió así?”
2. “Conserve la imagen que viene a su mente en sus pensamientos como también
todo pensamiento que venga a su mente que esté relacionado con esto”.
3. “¿En qué parte de su cuerpo lo siente?”
4. Mantenga la imagen y los sentimientos que la acompañan y permita que sus
pensamientos la lleven a la primera vez que se sintió así.”
Una vez que el cliente localiza el suceso y ha logrado identificar la imagen y la CN
asociada al suceso, se procede a practicar el procedimiento regular de EMDR (protocolo
básico).
Si bien la experiencia clínica ha demostrado que la técnica del float-back constituye una
técnica valiosa, se trata más bien de un método relativamente inespecífico. Ello resulta
particularmente cierto si se considera que no se sabe bien en qué medida los recuerdos
obtenidos a través de éste método son lo suficientemente importantes o significativos
como para ser reprocesados.
En nuestra opinión, el enfoque de Cuestionario de Dos Métodos, que será descrito en
adelante, constituye una valiosa ampliación del interrogatorio directo, tradicionalmente
empleado en EMDR (Shapiro, 1995, 2001, 2006), pudiendo ser utilizado en
combinación con otras estrategias, entre las que se incluye la técnica del float-back. Por
tratarse de un método estructurado es más probable que permita elaborar hipótesis

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referente a la relación existente entre los sucesos y los síntomas referidos por el cliente,
susceptibles de ser probadas, evitando así que el terapeuta tenga que reprocesar
aleatoriamente los recuerdos-objetivos presentados. A este respecto, el Enfoque de
cuestionario de dos métodos proporciona al terapeuta el “insight” necesario para
establecer qué es necesario llevar a cabo y por qué, permitiendo, además, que, en caso
de que el tratamiento no esté dando los resultados esperados, éste tenga la posibilidad de
re-evaluar y modificar el plan de tratamiento.
Básicamente, las dos formas de interrogación consisten en dos tipos de
conceptualizaciones de casos. El Primer método de este enfoque trata de aquellos
síntomas que, relacionados con los recuerdos de los sucesos etiológicos (y agravantes),
pueden ser formulados de manera significativa a lo largo de una línea del tiempo. Está
principalmente orientado hacia la conceptualización y tratamiento de trastornos del eje
I, entre los cuales figura el TEPT simple. De hecho, este método constituye una forma
más elaborada del protocolo estándar de EMDR (Shapiro, 1995, 2001: De JKongh, Ten
Broeke&Renssen, 1999; De Jongh&Ten Broeke, 2007).
El Segundo método del enfoque, en cambio, se emplea, entre otras cosas, para
identificar aquellos recuerdos que de alguna manera, forman la base sobre las que se
sustentan las creencias disfuncionales (nucleares). Se emplea principalmente en el
tratamiento de formas complejas de trastornos tales como el TEPT complejo y/o
trastornos de personalidad, trastornos en los que se supone que las creencias nucleares
ocupan un lugar central (Butler, Brown, Beck &Grisham, 2002). En algunos casos, sin
embargo, este enfoque se emplea preferentemente en trastornos del eje I, como pueden
ser depresión y trastornos de ansiedad social generalizada, especialmente cuando la
auto-imagen deteriorada juega un papel importante (Shapiro, 2006). Estos dos métodos
de conceptualización de casos aparecen esbozados y explicados detalladamente paso a
paso.

Primer método: de síntomas a objetivos

En el primer método se comienza realizando un inventario de los síntomas existentes y

de los problemas presentados (Shapiro, 1995, 2001, 2006). Como ejemplos podemos
citar:
· “No puedo dormir porque tengo terribles pesadillas de….”

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· “En días como éstos lloro cuando veo a un niño en la televisión.”
· “Ya no tengo energía para nada, estoy siempre exhausta”.
· “No me atrevo a volar en avión”.
El cliente puede, por supuesto, padecer de más de un tipo de síntomas (pensamientos
intrusivos, problemas de sueño, ansiedad, ataques de pánico, conductas evitativas,
estado de ánimo deprimido, abuso de sustancias, etc.), todos los cuales pueden ser
tributarios de tratamiento. La gravedad del trastorno experimentado por el cliente
dependerá, sin embargo, en gran medida de la intensidad y relación existente entre los
diversos síntomas y grupos de síntomas. Por ello, el recuerdo-diana a ser tratado
prioritariamente, quedará definido por la gravedad de los síntomas o del trastorno.

1. Realizar un inventario de los síntomas o de las molestias

Antes de iniciar el tratamiento, es necesario tener presente que síntomas diversos
pueden estar relacionados con sucesos diferentes y, por lo tanto, con diferentes
objetivos. Evidentemente también es posible que diferentes síntomas estén relacionados
con un trastorno único que posea su historia etiológica concreta.

2. Decidir que síntoma (grupo de síntomas) serán tratados en primer lugar

Una vez que los diversos grupos de síntomas han sido identificados, se puede orientar el
tratamiento hacia aquel síntoma o grupo de síntomas que esté causando más problemas.
Es por ello que el primer paso que se da es el de realizar un inventario de los diferentes
grupos de síntomas existentes.
“¿Observando esta lista, cuál de los problemas que aquí aparecen tendría que
desaparecer primero para que usted pudiera volver a sentirse bien nuevamente?”

3. Identificar sucesos etiológicos y sucesos agravantes posteriores

El paso siguiente consiste en establecer la relación que existe entre los síntomas
referidos y la así llamada experiencia etiológica, considerada responsable del inicio de
la sintomatología del paciente y que nutre los trastornos. En algunos casos los pacientes
no son capaces de indicar con exactitud cuando comenzaron sus problemas. Ello, sin
embargo, no debería suponer ningún problema por cuanto existe una diversidad de vías
para acceder a la red de la memoria. El objetivo perseguido por el EMDR es el de
reprocesar los recuerdos procedentes de sucesos significativos, almacenados por la
memoria, de forma tal que pueda ejercerse una influencia sobre las molestias del cliente.

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Si tenemos en cuenta que los recuerdos almacenados no necesariamente deben coincidir
plenamente con lo que realmente ha sucedido, cabe la posibilidad de plantear la
siguiente pregunta:
“¿Desde su punto de vista, cuándo cree usted que comenzaron estos síntomas?
También cabe la posibilidad de plantear la pregunta de una forma más amplia que
permita identificar los diversos sucesos que pudieran haber contribuido a la aparición de
los problemas actuales (sucesos agravantes).
“¿Desde su punto de vista, qué suceso(s) es/serían el/ los responsable(s) de sus
molestias actuales o que las pudieran haber agravado?
“¿Qué sucesos condujeron a que se produjeran estos síntomas?”
En relación con lo anterior es importante resaltar que, en el contexto de un tratamiento
con EMDR, no estamos interesados en que el cliente nos narre los sucesos ocurridos de
manera objetiva; antes bien, nuestro interés está centrado en la narración de cómo el
suceso concreto ha sido almacenado en la memoria. Por ello, la pregunta que ha de
plantearse no debería ser “¿Qué fue exactamente lo que pasó? Sino, más bien:
“Me gustaría que usted me narrara cómo recuerda/ cómo está almacenado en su
memoria este suceso.”
Uno de los objetivos importantes a conseguir por el terapeuta es el de lograr identificar
aquellos sucesos tras los cuales se manifestaron los trastornos por primera vez. Sin
embargo, debe observarse también que es importante no dar por sentada la respuesta
que da el cliente; antes bien debe comprobarse si éste no ha padecido previamente, por
ej. ansiedad, antes de que tuviera lugar el suceso en cuestión. Al proceder así, debería
el terapeuta intentar encontrar un recuerdo que pudiera explicar aún mejor los
trastornos. Para tal efecto, se podría plantear la siguiente pregunta:
“¿Está usted seguro de que, previo a este suceso, no ha padecido anteriormente estos
mismos síntomas, aunque fuera en un grado mínimo?”
El tratamiento deberá estar orientado hacia aquellos recuerdos en los que existe una
relación significativa con los trastornos existentes y que, además, poseen una carga
emocional, es decir, no se perciben como “neutrales”. Estos sucesos se ordenan
posteriormente en una secuencia temporal.

4. Esbozar la evolución de los trastornos en el tiempo

Una vez hecho el inventario de los recuerdos significativos, deberá esbozarse una
secuencia temporal de la evolución que han tenido los trastornos. Esto puede realizarse

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mediante una gráfica en la que se refleja la gravedad y la fluctuación de las molestias a
lo largo del tiempo, representándose el tiempo en el eje de las x y la “gravedad” de los
síntomas en el eje de las y (véase figura 1). A efectos de seleccionar un recuerdo-diana
que sea significativo e importante, uno deberá fijarse básicamente en la existencia de
una “curva” o “codo” en la curva de representación, que representa la existencia de un
síntoma concreto en el tiempo.

5. En caso de trastornos de ansiedad y de fobias, comprobar la posible existencia

de recuerdos potencialmente relevantes de sucesos
Siempre será importante comprobar la posible existencia de otros recuerdos que, aunque
no se tenga un acceso fácil a ellos cuando se plantean las preguntas antes referidas,
pudieran ser relevantes (Shapiro, 1995, 2001, 2006). Los autores actuales han
observado, sin embargo que, en relación con los trastornos de ansiedad, a los terapeutas
les resulta útil comenzar con conceptualizar estos problemas relacionados con la
ansiedad que tiene el paciente en términos de una relación “si-luego” (véase De
Jongh&Ten Broeke, 2007). En este caso, el “si” hace referencia a aquel estímulo capaz
de evocar la alteración emocional producida (el estímulo condicionado o CS), mientras
que “luego” hace referencia al resultado predicho, a la catástrofe que el cliente espera
que suceda (el estímulo incondicionado o UCS). En el empleo de la conceptualización
de una relación “si-luego” existen, además, dos estrategias adicionales de búsqueda que
pueden ser empleadas en la identificación de los recuerdos de aquellos sucesos que
pudieran haber sentado las bases para los problemas actuales. En una primera fase se
procedería a identificar el estímulo preguntando, por ejemplo:” ¿Qué (aspecto de este)
objeto o situación considera usted que es el más directamente responsable de su
temor?” o bien: “¿Qué es lo que a usted le asustaría de forma inmediata?” El paso
siguiente consistiría en identificar aquellos recuerdos nucleares relacionados con el
componente del estímulo (por ej., aguja de inyección, perro). Una de las preguntas
típicas relacionadas con tales recuerdos sería: “¿Qué incidente determina que usted se
asuste de………? Esta pregunta podría permitirnos tener acceso a recuerdos adicionales.
Otras series de preguntas están relacionadas con las consecuencias temidas. Los típicos
recuerdos catastróficos pueden encontrarse mediante la identificación de las ideaciones
de catástrofes que el propio paciente elabora: “¿Qué cree usted que sucederá si se ve
enfrentado a…. [estímulo]?” .El paso siguiente consiste en identificar el recuerdo: “¿
Cuando comenzó su temor a…..[catástrofe; por ej., desmayo, dolor extremo] y (cuando

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empeoró)? Si surgieran otros recuerdos, puede que sea necesario incluirlos en la serie
temporal o gráfica solamente si existiera una “inflexión” en la gráfica.

6. Determinar qué recuerdos deben ser reprocesados y en qué orden

Al considerar qué recuerdos serán reprocesados primero deberán tenerse en cuenta
diversos argumentos. Debe hacerse hincapié que, prácticamente en todos los casos, los
recuerdos que han ser elegidos los primeros son aquéllos que han determinado el
comienzo de la sintomatología (“experiencia etiológica”) y posteriormente, aquellos
sucesos que han empeorado los síntomas experimentados.

7. Identificar el objetivo y aplicar el protocolo básico

Seleccionar ahora la imagen diana correcta - y la CN del recuerdo más importante (en
función del efecto alimentador de la sintomatología existente que produce).
“¿Cómo recuerda usted esa experiencia traumática, comenzando por el momento en
que usted sentía que estaba iniciándose esta experiencia hasta el momento que usted
sintió que había acabado?; es decir, haga un esbozo de todo el suceso”. “Lo que
importa realmente es como recuerda usted el suceso, y no lo que realmente haya
sucedido”. O simplemente “¿Cuál es la imagen representativa para usted de dicho
suceso?”
El terapeuta selecciona junto con el cliente la imagen-objetivo que ha de ser
reprocesada.

8. Reevaluar, junto con el cliente, la sintomatología actual y realizar un inventario

de las restantes dianas (volver al paso 1)
Para continuar con el tratamiento en una posterior sesión, necesita el terapeuta
determinar en qué medida está teniendo éxito con éste hasta ahora. De acuerdo con ello,
será necesario completar la desensibilización de aquellas dianas que aún no han sido
completamente desensibilizadas (SUD>0) a la vez que instalar aquellas CP para
aquellas dianas para los cuales aún no se ha instalado completamente éstas (VoC<7).
Una vez que todas las dianas de los grupos de síntomas identificados han sido
adecuadamente reprocesadas, se procederá, junto con el cliente, a crear una nueva
jerarquía de estos grupos que incluya, incluso, aquéllas situaciones actuales que resultan
aún perturbadoras en la actualidad. El procesamiento de estas situaciones disparadoras

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constituye la segunda parte de este protocolo de tres partes (Shapiro 1995). 2001, 2006).
Sobre esta base, y fundamentado en sólidos argumentos, se procederá a elegir para el
tratamiento a aquel grupo de síntomas que tenga la relación (causal) mayor con la
calidad de vida del cliente. De hecho, estamos volviendo nuevamente al paso 1. Tras
esto, se procederá a incluir en una secuencia temporal o en una gráfica, los
sucesos/recuerdos más significativos previamente clasificados. Ellos pueden ser tratados
en posteriores sesiones.

9. Preparando al cliente para el futuro

Una vez que el tratamiento ha concluido, se suele recomendar con frecuencia la
instalación de una o más plantillas futuras. Esto se aplica a todos los problemas. Con la
instalación de plantillas futuras se instalan programas de acción de reacciones
funcionales frente a futuros objetos o situaciones, plantillas que pueden ser activadas o
hacerse accesible al cliente cuando éste se ve confrontado con estímulos concretos de tal
situación. Dentro de estas plantillas se incluyen nuevas habilidades, información
general, conocimientos para el manejo, tanto de nuevas situaciones como de aquellas
que previamente habían resultado perturbadoras. En el tratamiento de los trastornos por
ansiedad se recomienda elaborar una lista de todas aquellas situaciones que bien son
evitadas, o si no, afrontadas con grave ansiedad. La evitación de tales situaciones es,
después de todo, la causa por la que a menudo se busca tratamiento.
Junto con la instalación de una plantilla futura, se suele llevar a cabo una comprobación
mediante vídeo orientada hacia la situación futura (Shapiro, 2001 &2006). El propósito
perseguido es el de averiguar si en este tipo de situaciones existen aún elementos o
aspectos que pudieran hacer que el cliente buscara evitar tales situaciones y que, por lo
tanto, siguen siendo tributarias de un reprocesamiento directo. En la comprobación
mediante video se pide al cliente que cierre los ojos y que imagine una situación futura,
desde el comienzo hasta el final de ésta, en la que introduce algunos elementos difíciles
en la situación.

Ejemplo
Cuando Joan acudió por primera vez al terapeuta, ella se presentó a sí misma como
una persona con muchas dificultades emocionales. Una vez que se hubo recogido su
historia clínica y haberse evaluado su caso, Joan y su terapeuta decidieron que lo
primero que debería ser tratado era su fobia a los ascensores. Éste es el trastorno que

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influye de manera más significativa en la vida y trabajo actuales de Joan por cuanto
ella se niega rotundamente a montarse en el ascensor hasta la planta 12. Ante la
pregunta:” ¿De acuerdo con su experiencia, cuándo cree usted que comenzaron estos
problemas?”, ella responde que estos problemas comenzaron hace dos años atrás. Joan
sufrió un ataque de pánico en un ascensor y desde entonces ha evitado subirse a
ascensores, permaneciendo las dos semanas posteriores al incidente, enferma en casa
por cuanto no se sentía capaz de ir a trabajar.
Cuando el terapeuta le pregunta”: ¿Antes de que ocurriera esto, había padecido usted
previamente alguno de estos síntomas?”, Joan comenta que, antes de que se produjera
el incidente, ya había tenido previamente dificultades para utilizar los ascensores por el
temor a quedarse atrapada en ellos; sin embargo, había logrado sobreponerse a ello.
Al plantearle el terapeuta una pregunta relacionada con el temor suyo a los
ascensores:” ¿Cuándo comenzó este temor a quedarse atrapada?”, Joan se da cuenta
que este temor comenzó después de un ataque de pánico que había tenido seis meses
antes. Ella se encontraba en casa preparando una presentación importante para su
trabajo cuando, súbitamente, sintió una intensa oleada de miedo. La habitación
comenzó a girar a su alrededor, sintiendo ella ganas de devolver y que no podía
escapar de la situación. Todo su cuerpo temblaba, no podía respirar bien y su corazón
latía tan fuertemente que parecía que se le iba a salir del pecho. Acude posteriormente
al médico general, aunque éste no pudo encontrar ningún problema orgánico. Al
aumentar su temor a sufrir otro ataque de pánico, su médico le prescribe
benzodiacepinas. A pesar de todo, desde entonces ha experimentado ya varios de estos
ataques. El terapeuta solicita a Joan que trace una gráfica que permita esbozar la
evolución que a lo largo del tiempo ha tenido este trastorno (véase figura 1).

Figura 1. Esbozo de la evolución a lo largo del tiempo y de la gravedad de los

trastornos según expresado en una representación gráfica.

Gravedad Temor a montarse en

ascensor

Tiempo
Ataque pánico Montar en ascensor
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El terapeuta comprueba la posible existencia de otras dianas potenciales; sin embargo,
no logra encontrar ninguna más. Así, por ejemplo, él inquiere sobre qué es lo que Joan
temería más en caso de quedarse encerrada en el ascensor. Ella responde temer un
ataque de pánico lo suficientemente intenso como para producirle la muerte. Sin
embargo, al preguntársele “¿Cuándo tuvo usted miedo de morirse?”, ella no logra
evocar ningún recuerdo nuevo por lo que la gráfica no sufrió modificación alguna... El
terapeuta selecciona el recuerdo del primer ataque de pánico sufrido por Joan como
primer objetivo a ser reprocesado, ya que postula que fue este suceso el que sentó las
bases para su miedo. A continuación, se llevó a cabo el protocolo básico de EMDR
estándar.

Segundo método: de creencias nucleares a objetivos

Hasta ahora, para comprender los síntomas del cliente hemos descrito un método en el
que trazábamos una secuencia temporal que contuviera las experiencias más
importantes que han contribuido a la aparición de dichos síntomas. En algunos casos,
sin embargo el Primer Método puede resultar engorroso o, incluso, impracticable. Puede
resultar que sean demasiado los sucesos que aparezcan en la secuencia temporal y no
siempre estaremos totalmente seguros de cuál elegir. Tal puede ser el caso cuando la
abundancia de sucesos haya conducido al desarrollo de un significado dominante o
abstracto que, de manera creciente, se va integrando a las así llamadas “creencias
disfuncionales o nucleares” (Beck, 1976). En este caso, la sintomatología del paciente
se ve arrastrada por una amplia gama de recuerdos que a su vez, contribuyen a que éste
tenga creencias (negativas) particulares sobre cómo funciona el mundo o sobre sí
mismo (es decir, sobre su propia auto-imagen). Esta configuración genera respuestas
afectivas y conductuales que a su vez contribuyen a que se produzcan experiencias
nuevas de interacción que parecerían confirmar el sesgo cognitivo existente a la vez
que, al ser almacenadas en la memoria, incrementan la carga de red de la memoria. En
estos casos se considera que las creencias nucleares deben ser consideradas como un
síntoma primario que pueden actuar como medios para la organización de los trastornos
secundarios (por ej., problemas en el trabajo y en las relaciones interpersonales), y
pueden ser empleadas de manera directa como vía de acceso a los recuerdos, tanto
etiológicos como exacerbantes, que necesitan ser procesados (Shapiro, 2001 &2006).

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Resulta razonable suponer que, cuando se está intentando cambiar las creencias
nucleares de una persona, éstas hayan adquirido su ser a partir de la influencia ejercida
por las experiencias de aprendizaje etiológicas y posteriores. Considerando que son
muchos los diversos tipos de sucesos que han contribuido a dar origen a la creencia
nuclear concreta y a generar respuestas conductuales y afectivas que son coherentes con
la creencia dominante, para identificar los recuerdos que deben ser procesados, resulta
más eficaz utilizar la propia creencia que indagar cuales son los recuerdos relevantes.
Si, en otras palabras, el terapeuta plantea la hipótesis de que los problemas son en gran
medida consecuentes con la existencia de determinadas creencias disfuncionales que
contribuyen a definir la psicopatología, la mejor opción será el así llamado Segundo
Método.
El Segundo Método implica lo siguiente:
1. Elegir la creencia disfuncional que es coherente con los problemas del cliente
2. Identificar aquellas experiencias que han conducido a la formación y
perpetuación de esta creencia y que (por ello)- de alguna forma, “probarían” la
veracidad de la creencia.
3. “Desacreditar” tal evidencia mediante el EMDR.

Al igual que cuando se busca información en Google, cuando el terapeuta emplea el

segundo método no ordena de manera cronológica los sucesos relevantes sino que, más
bien, selecciona aquellos recuerdos sobre la base de la relevancia que tienen en relación
con la credibilidad que pudiera tener la creencia en concreto. Siguiendo con la analogía
de Google, la creencia disfuncional relevante constituye la palabra clave para hallar las
experiencias relevantes y la historia de aprendizaje del paciente es la web mundial.
Posteriormente se procede a desmantelar, una a una, las piezas más importantes de la
“evidencia” que va en apoyo de tales creencias.

La así llamada evidencia en el Segundo Método

En la terminología del Segundo método de cuestionario de EMDR, se tiene como
referencia la “evidencia”. Obviamente no hablamos de una evidencia real sino, más
bien, de la evidencia que el cliente percibe como válida. Al tratarse precisamente de
experiencias pasadas de las que el paciente ha concluido erróneamente de que ellas
siguen sirviendo hoy de prueba de que él, por ejemplo, no vale nada, es posible re-
evaluar el significado actual de tales experiencias mediante el EMDR. Es necesario

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observar que, desde el punto de vista conceptual, estamos hablando de evidencias que
son la evidencia actual de la “verdad” que se refiere a la creencia actual. El terapeuta no
pregunta por ello:
“¿Cuándo tuvo usted la sensación de no valer nada?”
Si no, más bien,
“¿Qué experiencias que haya tenido usted en el pasado siguen sirviéndole de prueba
incluso hoy de que usted no vale nada?”
o bien
“¿Qué ha experimentado usted en su vida que sigue aún probándole a usted que no
vale nada?”
Las creencias disfuncionales rígidas indican habitualmente de que los sucesos o
experiencias importantes suelen ser bastantes más que lo esperado. De hecho, suele
haber habitualmente una amplia gama de experiencias y sucesos que comienza
generalmente en la infancia del cliente y que se extiende luego a lo largo de toda su
vida. Si las experiencias lesivas hubieran sido de una naturaleza extrema- y hubieran
tenido lugar en la infancia del cliente- a menudo cabrá suponer que existirá más de
“una” creencia nuclear disfuncional. Éste es especialmente el caso cuando se trata de
TEPT complejo o de trastornos de la personalidad.
En todo caso, el terapeuta debe ayudar al cliente a llevar a cabo una selección útil de
todos aquellos recuerdos que pudieran contribuir a mantener la credibilidad de las
creencias disfuncionales, problemáticas. La experiencia ha demostrado que con la
elección inicial de las cinco experiencias más relevantes se suele tener suficiente
material como para comenzar. Como criterio a efectos de la selección debe emplearse la
(solidez de la) evidencia de la creencia relevante en cuestión:
“De todas las experiencias que usted considera que le sirven a usted de prueba de su
escasa valía, seleccione cinco de ellas que en este momento, lo prueben de la forma
más fehaciente”.
La pregunta puede ser planteada directamente al paciente durante la sesión de terapia;
sin embargo, uno debe tener presente que llevar a cabo tal búsqueda del tipo”Google”
supone una carga pesada, tanto emocional como cognitivamente, para el paciente. En el
caso de que el paciente se viera incapacitado, o desbordado, entonces será necesario
trabajar más intensamente en la fase preparatoria, por ej., en la estabilización. Si se
estima que el paciente es muy estable y capaz de acceder a los recuerdos perturbadores
sin mayores complicaciones, se podrá permitir que realice esta tarea en casa. De forma

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más concreta, se puede solicitar del cliente que seleccione cinco experiencias,
escribiendo un artículo al respecto que enviará por correo electrónico al terapeuta, antes
de la siguiente sesión.
La estrategia del Segundo Método antes referida fue desarrollada con el fin de ampliar
los tipos tradicionales de preguntas que se empleaban para acceder a los recuerdos
importantes que pudieran posteriormente ser tratados mediante EMDR. Este método,
sin embargo, no se limita exclusivamente para ser trabajado con EMDR, pudiendo ser
empleado igualmente en otro tipo de intervenciones. Por razones obvias, no entraremos
aquí en esas otras intervenciones. Describiremos, sin embargo, paso a paso, cómo se
emplea el Segundo Método en el EMDR.

1. Identificar la creencia más importante

Identificar y formular la creencia disfuncional más relevante. Sobre la base de la
interpretación conceptual de los casos, decidir qué creencia concreta debe ser tratada.
Prestar atención a la estrecha relación que pueda existir entre los problemas presentes y
la forma en que se revelan en ellos dichas creencias relevantes.

2. Identificar la evidencia
Identificar un número (3-5) de recuerdos de situaciones (sucesos) actuales de la vida de
la persona en contextos diversos en los que actualmente, desde el punto de vista del
cliente, siguen “probándole” a éste que la “creencia disfuncional” sigue siendo verdad.
Cuando se trata de una creencia nuclear, es preferible comenzar con una situación que
se hubiera producido lo más precozmente en la juventud. Podemos, por ejemplo,
preguntar:
· “¿Qué determinó que usted comenzara a creer (crea) que (a)…..[creencia
nuclear]?”
· “¿Qué fue lo que le “enseñó” que usted era(a)……[creencia nuclear]?”
·”¿Qué situación del pasado “prueba” en la actualidad, por decirlo de alguna forma,
que usted es (a)…..[creencia nuclear]?”
· “Piense en una situación reciente en la cual le ha quedado claro a usted que es
(a)…[creencia nuclear]

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3. Deberes de casa (artículos, ensayos)
Si se estima oportuno, se solicitará del cliente que elabore en casa una selección de
experiencias y que escriba un artículo o ensayo breve sobre cada una de las experiencias
en concreto.

4. Identificar la “evidencia” más sólida

Seleccionar primero, junto con el cliente, el (recuerdo) de la situación (suceso) que para
el cliente constituye la “prueba” más sólida de que él/ella…es (a)…..(creencia nuclear).

5. Identificar la “imagen-diana” (que prueba claramente que….)

“¿Qué imagen (la más poderosa) prueba en la actualidad que….(llenar con la creencia
nuclear) es cierta?”

6. Comenzar con el protocolo básico con la “pieza de la evidencia” del primer

recuerdo
La selección de la CN debe producirse de acuerdo con las reglas del protocolo básico.
Si se está trabajando con una creencia nuclear (“yo soy…”) es importante recordar que
la CN puede no estar necesariamente formulada de la misma manera. Hay que
considerar después de todo que, dentro del EMDR, la CN está conectada con la imagen-
diana y que resulta creíble en la medida en que es recuperada la imagen. La creencia
nuclear constituye una afirmación general sobre sí mismo en cuanto persona, y puede
no estar necesariamente conectada de manera directa con una imagen-diana concreta.
Así, por ejemplo, puede suceder en un caso que, existiendo la creencia nuclear
disfuncional del cliente “soy un perdedor”, sea la CN (“me siento impotente”) de uno de
los recuerdos objetivo la que proporciona una evidencia crucial para esta anterior
creencia. Por consiguiente, si bien es frecuente que la CN se encuentre en el mismo
dominio que la creencia nuclear (perteneciendo en la mayoría de los casos a cualquier
forma de auto-estima negativa), este hecho nunca debe darse por sentado.

Un ejemplo
El Segundo Método queda ejemplificado en el caso de una persona con una imagen
negativa de sí mismo que padecía de depresión.
Frank acude en busca de tratamiento por padecer episodios recurrentes de depresión.
En el pasado se sometió a una terapia conductual cognitiva, que podía o no estar

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combinada con medicación. Si bien Frank lograba cada vez recuperarse de sus
depresiones, persistía “en el fondo de su mente” una sensación de oscuridad y-como lo
expresaba él- un complejo de inferioridad. Frank tiene la impresión de que su complejo
de inferioridad es la causa de sus depresiones recurrentes, hecho que no debería ser
subestimado ya que parece ser que sus depresiones suelen verse desencadenadas por
las experiencias de fracasos. Tanto en el trabajo como en su propio hogar se muestra
muy sensible a la crítica y él, consigo mismo, es el crítico más despiadado. En el
momento de buscar tratamiento se encontraba bastante bien debido a que, siguiendo el
consejo de su anterior terapeuta, ha solicitado ser tratado, además, con EMDR. Ya en
la primera consulta queda de manifiesto de que Frank ha creído durante largo tiempo
de que él es un fracasado. Y ello no obstante haber logrado objetivamente muchos
éxitos en su trabajo. La gente de su entorno suele decirle que él “posee todo aquello
que un hombre pudiera desear”, sin embargo, ante esto él piensa para sí mismo “si
ellos tan sólo supieran”. Considerando que Frank no cumple en la actualidad con los
criterios de diagnóstico de depresión, el terapeuta comenta con él la posibilidad de
emplear EMDR para tratar su auto-imagen negativa crónica y su creencia fija de que
él, en concreto, es un fracasado. Se opta por elegir el Segundo Método como medio
para encontrar experiencias de su pasado que pudieran ser relevantes.

El terapeuta identifica la creencia nuclear de Frank (“Soy un fracaso”). Tras preguntarle

“¿Qué situación del pasado “prueba”, por decirlo de alguna forma, incluso ahora, de
que usted es un fracaso?”, el terapeuta procede a evaluar los recuerdos siguientes que, a
nivel emocional, le dejan claro a Frank que él es un fracaso.
1) Humillado frecuentemente en su juventud por su padre
2) Acosado moralmente intensamente en el colegio
3) Fallar un disparo de penalti en un juego de fútbol muy importante
4) Despedido del trabajo
5) Disputas familiares graves en las que fue gravemente criticado

El terapeuta comienza a ordenar las diferentes piezas de la “evidencia” de acuerdo con

su importancia. Sin embargo, parece ser que ello resultó ser prematuro. Tanto las
humillaciones sufridas con su padre como el ser molestado y acosado moralmente en el
colegio parecen pertenecer, al menos cuantitativamente, a un plano distinto de aquél del
penalti perdido, de las disputas familiares y de haber sido despedido. Frank indica, de

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manera consecuente con el modelo de procesamiento adaptativo de la información
(PAI, siglas del original en inglés) referente a sucesos etiológicos de la infancia, que lo
que probablemente haya tenido el efecto más importante sobre su auto-imagen haya
sido la conducta de su padre. Nunca obtuvo de él ninguna alabanza y en diversas
ocasiones le humilló públicamente cuando no llevaba a cabo las tareas encargadas de
acuerdo con las expectativas de su padre. Se solicitó de Frank que escribiera un breve
artículo sobre las tres experiencias más humillantes que hubiera sufrido con su padre.
Con ello se obtuvo material suficiente como para comenzar el tratamiento con EMDR.
En el curso de las sesiones de EMDR se solicitó de Frank que también escribiera
artículos breves sobre sus experiencias de acoso moral y de sus otras “piezas de la
evidencia”. Frank escribió el siguiente artículo:
Tenía 11 años- fue durante un fin de semana con mi familia; se me encargó recoger
madera para hacer una gran fogata. Durante toda la tarde estuve intentado hacerlo lo
mejor posible, reunir una cantidad suficiente de madera, escoger un buen lugar y apilar
la madera de forma que pudiera arder bien. Cuando finalmente llegó el momento de
encender el fuego, llegó mi padre me apartó hacia un lado, empujándome, para
intentar él encender el fuego. Esto no funciona, y delante de toda la familia, comienza a
gritarme que por qué no he apilado bien la madera después de lo cual deshace la pila
hecha por mí y comienza a hacer una pila nueva para finalmente lograr, con cierta
dificultad, encender la fogata. El resto de la tarde la pasó haciendo comentarios
despectivos sobre mí en cuanto era “un fracaso de hijo”, hecho que causó
repetidamente la risa de los demás niños presentes. Nadie se atrevió a corregir a mi
padre, ni siquiera cuando él, en voz alta, puso en duda mi condición de hijo suyo ya que
creía que era imposible que una persona tan tonta pudiera ser su hijo. A partir de esta
parte es cuando se comienza con el protocolo básico de EMDR.

En conclusión
El propósito que las sugerencias de preguntas presentes tienen es el de proporcionar una
herramienta (o “modelo”) que pueda servir de ayuda para la formación de conceptos de
casos orientados a ser tratados mediante EMDR. En los cursos de adiestramiento en
EMDR que se realizan en EE.UU se resalta una amplia gama de conceptualizaciones de
casos, entre los que figura particularmente el empleo de creencias negativas como motor
de búsqueda. El enfoque de cuestionario de dos métodos puede ser una herramienta
adicional útil ya que posibilita la formulación de hipótesis respecto de qué objetivos son

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esenciales; es decir, aquellos que una vez reprocesados, pueden conducir al alivio de los
trastornos. Puede ser, además, empleada conjuntamente con técnicas tales como el
escaneo de la afectividad y la técnica del floatback.

Tabla I: Primer Método con respecto del Segundo Método

A considerar Primer método Segundo método

Tipo de problema y Trauma simple y otros TEPT complejo, trastornos
patología trastornos del eje I en que de personalidad y trastornos
los recuerdos almacenados del eje I, que se caracterizan
influyen de manera directa por problemas con la auto-
sobre los síntomas (ansiedad imagen
y reacciones evitativas, (por ejemplo, depresión o
trastornos del estrés, ansiedad social generalizada
pensamientos intrusivos, o fobia, gravemente
duelo, trastornos del sueño debilitantes
Origen Problemas que Problemas que comenzaron
principalmente comenzaron principal, aunque no
en la edad adulta exclusivamente, en la
juventud o infancia
Numero propuesto de Relativamente pocos Muchos
recuerdos que necesitan ser
procesados
Métodos de selección de Las dianas pueden Las dianas no pueden ser
diana seleccionarse mediante el dispuestas en una secuencia
empleo del método de la temporal debido bien, a un
secuencia temporal origen poco claro, a la
fragmentación de los
recuerdos, o también ,a una
abundancia de sucesos
traumáticos y malos
recuerdos. La búsqueda tipo
Google, en la que, para
seleccionar las dianas, se
recurre a las cogniciones
negativas, se adecua mejor
para este propósito
Dominios cognitivos (CN) En particular, control de Particularmente,
situaciones, peligro, culpa y responsabilidad personal
vulnerabilidad que se manifiesta en forma
de problemas en la
autoestima
Pregunta clave ¿Cuándo comenzaron o, en ¿Qué experiencias le
su defecto, empeoraron los prueban, a usted, por decirlo
problemas? de alguna forma, que usted
es…….?

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¿Cuándo debería uno elegir el Primer Método, y cuando debería optar por el Segundo
Método? Ambos métodos constituyen protocolos específicos para el tratamiento con
EMDR. De hecho se trata de dos formas de alcanzar dianas que, aunque abordadas
desde perspectivas distintas, a menudo suelen ser las mismas. Y, sin embargo, un
método puede resultar más adecuado para unos clientes que para otros. Tanto en
personas con experiencia traumática única como también en muchos casos de personas
con trastornos en el eje I del DSM, el Primer Método permite encontrar más
rápidamente recuerdos –diana relevantes. Cuando se trata, en cambio, de aquellos casos
que han experimentado sucesos traumáticos múltiples durante su juventud y que, como
consecuencia de ello, padecen de baja auto-estima, el Segundo Método permitirá al
terapeuta encontrar más fácilmente los recuerdos-diana. En tales casos no sería posible
incluir todos los sucesos dentro de la secuencia temporal. Ello se debería, por una parte,
porque sencillamente serían demasiados los sucesos y, por la otra, porque para el cliente
sería difícil, cuando no imposible, organizar (cronológicamente) los recuerdos. A estos
clientes les suele resultar a menudo imposible determinar cuáles fueron las causas y
sucesos que determinaron que los problemas se agravaran. Como se puede observar en
la fig. 1 existen, además, otras diferencias que contribuyen a determinar qué método
elegir.
Resulta obvio que de los dos métodos sea el Primero el que haya tenido mayor apoyo
empírico. Las docenas de estudios aleatorizados realizados sobre los efectos producidos
en el área del TEPT van en apoyo de la afirmación según la cual la aplicación de EMDR
sustentada en el Primer método conduce a una rápida reducción de los síntomas. Si bien
no se dispone aún de apoyo empírico que demuestre que el Segundo Método conduce a
una reducción en la influencia que las creencias disfuncionales ejercen sobre los
síntomas padecidos por el paciente, la experiencia clínica de que se dispone parece ser
prometedora. En muchos casos las estrategias de búsqueda y la aplicación del EMDR a
las experiencias que han sido identificadas pueden ser empleadas sin mayores
problemas, incluso en regímenes más generales de tratamiento. No debe, sin embargo,
esperarse que el empleo de EMDR en el reprocesamiento vaya a ser en todos los casos
suficiente como para obtener un resultado satisfactorio. Con el fin de suministrar la
formación y experiencias necesarias para una adecuada preparación y formación de
plantillas debería existir siempre un plan de tratamiento global que incluya las ocho

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fases, objetivos amplios y si fuera necesario, la agregación de otro tipo de
intervenciones.
La experiencia obtenida a lo largo de los años con la aplicación de EMDR ha
demostrado que es posible extender las posibilidades de tratamiento a una amplia gama
de síntomas psicológicos. Desgraciadamente, en muchos países el EMDR se sigue
anunciando principalmente como método de tratamiento del trauma, únicamente. Sin
embargo, si se pudiera demostrar que el EMDR no es exclusivamente una terapia de
trauma sino que, además, debería ser considerada como tratamiento alternativo de
muchos otros trastornos, en tal caso EMDR podría ser aceptada dentro de la corriente
principal de psicoterapia, a la par con la Terapia Conductual Cognitiva, o CBT (en sus
siglas en inglés). Para tal efecto sería necesario, sin embargo, aumentar la comprensión
lograda por los terapeutas durante los adiestramientos en EMDR (y/o modificar sus
contenidos) y apoyar la realización de investigaciones exhaustivas en la amplia gama de
patologías diferentes del TEPT.

Integración del modelo de los métodos en el procedimiento de EMDR y sus

diversos componentes

Evaluación

Sintomatología (revivir Creencias nucleares

sucesos, ansiedad, disfuncionales (“no
comportamiento valgo nada”, etc)
evitativo, etc.)

¿Cuándo comienzan los ¿Qué situaciones/experiencias

síntomas? “prueban” que usted es…?

¿Qué problemas está usted Desarrollo e

experimentando en el presente? Instalación de
Recursos (DIR)

Recuerdo-
diana/recuerdos

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Protocolo de EMDR Entramado
Cognitivo
Primer módulo de Trauma Complejo presentado por Olaf Holm Cox

Madrid, sábado 13 y 14 de Febrero

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