Historial 21-22

“2021.
Año de la Consumación de la Independencia y la Grandeza de México”
HISTORIAL MÉDICO DEL ALUMNO (A)

CICLO ESCOLAR 2021-2022
Con el propósito de prever y brindar atención oportuna y eficaz a su hijo(a) durante el ciclo escolar, se solicita
contestar con veracidad la siguiente información:
1. Nombre del alumno(Apellido Paterno Materno y Nombres):

CARDENAS MEDELLIN HELENN YAMILET
2. Domicilio: AV MAGNOLIAS 40 Referencia: FRENTE A UNAS CANCHAS DEPORTIVAS

3. Tel Casa: 5587510776 Celular: 5512945425 Correo electrónico: helenn.cardenas.m070828@edomex.nuevaescuela.mx
4. Edad: Años 14 Meses 0 Sexo FEMENINO Peso 50 KG. Talla 1.57 M.
5. En caso de emergencia avisar a:
Nombre: FABIAN CARDENAS VAZQUEZ Parentesco PAPÁ
Lugar de Trabajo ATIZAPAN DE ZARAGOZA Teléfono 5550586489
Nombre: RAFAELA LIZBETH MEDELLIN NUÑEZ Parentesco MAMÁ
Lugar de Trabajo NAUCALPAN DE JUAREZ Teléfono 5512656221
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12
meses:___RESFRIADOS Y COVID 19 ____________________________________________________
7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia y mencionar sus recomendaciones:
RESFRIADOS COMUNES Y ALERGIA AL FRIO, AMBAS SE TRATAN EN CASA
8. Institución que brinda el servicio médico a su hijo(a) como derechohabiente:
ISSEMYM ISSSTE IMSS OTRO

9. En caso de no ser derechohabiente, proporcionar nombre y número de teléfono del médico familiar:
10. Mencione si la madre del menor presentó complicaciones durante el embarazo y/o al momento del
nacimiento del menor: SOLO FUE PREMATURA POR TRAER EL CORDON UMBILICAL ENREDADO EN EL
CUELLO.
11.-¿Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades?
MARQUE CON “X” LA RESPUESTA SI NO SI NO
Sobrepeso u Obesidad X Diabetes(azúcar en la sangre) X

Enfermedades del corazón X Desnutrición X
Bronquitis X Amigdalitis(anginas) X
Hemorragias X Anemia X
Epilepsia(ataques, convulsiones) X Hepatitis X
Fiebre Reumática X Neoplasias(Tumores) X
Cáncer X ¿Otras enfermedades crónicas? X
Especifique: X
AV. RUIZ CORTINES Y MPIO. LIBRE S/N, COL. LOMAS DE ZARAGOZA MÉX., C.P. 52977,
AV. RUIZ CORTINES Y MPIO. LIBRE S/N, COL. LOMAS D’ATIZAPÁN,
TEL 58 16 39 19 ATIZAPÁN DE ZARAGOZA MÉX., C.P. 52977,
TEL 58 16 39 19
“2021. Año de la Consumación de la Independencia y la Grandeza de México”
HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) SI NO SI NO
QUE:
¿Duerme bien durante la noche? X ¿Le duelen las piernas por la noche? X
¿Le da fiebre con frecuencia mayor a 40°? X ¿Se desmaya con frecuencia? X
¿Le falta aire después de hacer ejercicio? X ¿Ha recibido alguna vez trasfusión sanguínea? X
¿Presenta algún tipo de alergia? ¿Cuenta con algún antecedente médico que impida a
Especifique cual: X su hijo (a) realizar actividad física o deportiva? X
UN POCO AL FRIO
Medicamento(s) Especifique cual:
Alimentos
Animales
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? X
En caso afirmativo mencione si existe alguna

secuela y cuál X
MARQUE CON “X” SI REQUIERE EL USO SI NO SI NO

DE ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES
AUXILIARES
X X
Auditivo Anteojos o lupa
Tratamiento ortopédico(plantillas, cuñas, Aparato ortopédico para su desplazamiento(andadera,
zapatos y /o mangueras ortopédicas) X muleta, bastón y /o silla de ruedas ) X
Especifique cual Especifique cual
Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a) o
tutorado(a): HELENN YAMILET CARDENAS MEDELLIN
Que cursará el: TERCER grado del nivel educativo de Secundaria,
Del municipio de Atizapán de Zaragoza. Al firmar este documento autorizo a la institución educativa, que en
caso necesario utilice la presente información con fines pedagógicos y de salud.
Nombre del Padre o Tutor
FABIAN CARDENAS VAZQUEZ

Lugar y Fecha
ATIZAPAN DE ZARAGOZA A 30 DE AGOSTO DE 2021
AV. RUIZ CORTINES Y MPIO. LIBRE S/N, COL. LOMAS DE ZARAGOZA MÉX., C.P. 52977,
AV. RUIZ CORTINES Y MPIO. LIBRE S/N, COL. LOMAS D’ATIZAPÁN,
TEL 58 16 39 19 ATIZAPÁN DE ZARAGOZA MÉX., C.P. 52977,
TEL 58 16 39 19

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Año de la Consumación de la Independencia y la Grandeza de México”

HISTORIAL MÉDICO DEL ALUMNO (A)

1. Nombre del alumno(Apellido Paterno Materno y Nombres):

2. Domicilio: AV MAGNOLIAS 40 Referencia: FRENTE A UNAS CANCHAS DEPORTIVAS

Nombre: FABIAN CARDENAS VAZQUEZ Parentesco PAPÁ

Lugar de Trabajo ATIZAPAN DE ZARAGOZA Teléfono 5550586489

Nombre: RAFAELA LIZBETH MEDELLIN NUÑEZ Parentesco MAMÁ

Lugar de Trabajo NAUCALPAN DE JUAREZ Teléfono 5512656221

ISSEMYM ISSSTE IMSS OTRO

Sobrepeso u Obesidad X Diabetes(azúcar en la sangre) X

¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? X

En caso afirmativo mencione si existe alguna

MARQUE CON “X” SI REQUIERE EL USO SI NO SI NO

Nombre del Padre o Tutor

FABIAN CARDENAS VAZQUEZ

ATIZAPAN DE ZARAGOZA A 30 DE AGOSTO DE 2021

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