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    Colegio Inglés de Durango: Ana Carolina Hernández Sánchez 7 Años 2 D

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    Este documento presenta la ficha de identificación y antecedentes médicos de Ana Carolina Hernández Sánchez, una niña de 7 años de edad. Reporta que cuenta con seguridad social del IMSS, mide 128 cm y pesa 20 kg. No tiene todas sus vacunas al día. No usa lentes ni tiene alergias. Toma metilfenidato diariamente para el diagnóstico de TDAH. Sus padres autorizan el manejo médico en la escuela y proporcionan sus números telefónicos para emergencias.

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    COLEGIO INGLÉS DE DURANGO

    FORMATO DE HISTORIA CLINICA

    FICHA DE IDENTIFICACIÓN
    NOMBRE ALUMNO: EDAD:
    Ana Carolina Hernández Sánchez 7 años

    PADRE O TUTOR: GRADO Y GRUPO


    2D
    Ana Laura Sánchez Ayala

    ¿CUENTA CON SEGURIDAD SOCIAL? (IMSS, ISSSTE, SECRETARIA DE SALUD, SEDENA): ANOTAR NO. DE SEGURIDAD EN
    CASO AFIRMATIVO, E INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE.

    Si IMSS, 31119233703

    SOMATOMETRÍA (ÚLTIMA CONOCIDA)


    TALLA: PESO:
    128 cm 20kg

    ANTECEDENTES MEDICOS DEL ALUMNO


    SI NO
    ¿CUENTA CON TODAS SUS VACUNAS BÁSICAS PARA LA EDAD?
    X

    EN CASO DE NO, ¿QUÉ VACUNA TIENE PENDIENTE?:

    SI NO
    USO DE LENTES PARA CORRECIÓN DE PROBLEMAS VISUALES:
    X

    ALERGIAS ALIMENTOS O MEDICAMENTOS SI NO


    X

    EN CASO DE SI, ESPECIFIQUE:

    PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA COMO ASMA, DIABETES, SI NO


    PROBLEMAS CARDIACOS, RENALES ETC.
    X
    INCLUIDAS CONDICIONES FÍSICAS, ALTERACIONES DEL DESARROLLO O
    CONDICION PSIQUÍATRICA.

    EN CASO DE SI, ESPECIFIQUE:

    HA REQUERIDO HOSPITALIZACIONES, Y POR QUÉ MOTIVO:


    No
    EN CASO DE CONTAR CON CIRUGIAS PREVIAS, ESPECIFIQUE:

    MEDICAMENTOS QUE TOME DE FORMA HABITUAL


    Metilfenidato por diagnóstico de TDAH
    AUTORIZA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL COLEGIO COMO SI NO
    PRIMER MANEJO, A CRITERIO MÉDICO, EN CASO DE NO HABER X
    CONTRAINDICACION ALGUNA

    EN CASO DE URGENCIA, NOTIFICAR A (2 CONTACTOS): CELULAR


    NOMBRE Y PARENTESCO: 618 156 68 05

    Ana Laura Sánchez Ayala - mamá

    NOMBRE Y PARENTESCO: 618 127 06 41

    Jesús Gustavo Hernández Juárez - papá

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