PRÁCTICA N° 04 FÁRMACOS EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

DIURESIS EXPERIMENTAL RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO

FARMACOLÓGICO
Caso Clínico D.C. es un varón negro de 50 años es evaluado por el servicio de
cardiología, le miden de rutina la PA. D.C presenta una molestia tipo pesadez a
nivel occipital, cefalea en la mañana´; con diagnóstico de HTA desde hace 6 años
y tratado con disminución de peso y dieta baja en sal. El paciente tomó
medicación por dos años, pero la suspendió por su voluntad. En los últimos 12
meses aumentó aproximadamente 7 kg de peso. Presenta antecedentes de
apendicectomía hace 30 años y úlcera hace 10 años. Tiene antecedentes
familiares, su padre tuvo HTA y falleció de infarto al miocardio (IMA) a los 54 años
de edad; su madre tuvo diabetes mellitus e HTA y fallecio de accidente cerebro
vascular (ACV) a los 65 años de edad. D.C. fuma cigarrillos desde hace 35 años y
piensa que su presión arterial se ha elevado por el estrés de su trabajo. Durante la
semana pasada ha tenido descanso médico (no asistió a su trabajo). El examen
físico revela un buen desarrollo, sobrepeso. Mide 5’9’’ y pesa 108 kg. Sus
presiones arteriales son las siguientes, sentado: 164/98 mm Hg (brazo izquierdo),
168/98 mm Hg (brazo derecho); Parado: 162/98 mm Hg (brazo izquierdo) y 166/98
mm Hg (brazo derecho). Su pulso: 84 lat/min y regular. El examen fundoscópico
revela moderado estrechamiento arterial, no hemorragias o exudados. Los demás
exámenes no son remarcables. Los exámenes de laboratorio son: BUN: 24 mg/dL,
creatinina séria: 1.7 mg/dL, glucosa 95 mg/dL, K+: 4.0 mEq/L, ácido úrico 8.0
mg/dL, hematocrito: 42%, colesterol toral: 224 mg/dL, HDL: 37 mg/dL. Urianálisis:
proteinuria: 1+, no glucosuria. Electrocardiograma y placa rayos X de tórax con
moderada hipertrofia ventricular.

CUESTIONARIO
a) Interpretar o analizar cada uno de los resultados que se observan con los
medicamentos empleados en la experiencia de diuresis y antidiuresis
experimental.

b) Interprete ¿por qué la acción diurética de furosemida es significativamente

mayor que hidroclorotiazida?

Del caso clínico, resolver las siguientes preguntas:  

c) ¿Qué estado de HTA demuestra el paciente D.C.?

El paciente se encuentra en estadio 2 ya que su presión arterial varía entre los

siguientes valores 164/98 mm Hg (brazo izquierdo), 168/98 mm Hg (brazo
derecho); Parado: 162/98 mm Hg (brazo izquierdo) y 166/98 mm Hg(brazo
derecho), aquí observamos que su presión sistólica es mayor a 160 y su presión
diastólica es menor a 100, y se define el estado de HTA por el valor más alto ya
sea de la presión diastólica o sistólica, se considera estadio 2 cuando esta igual o
mayor a 160/100 mm Hg , por ello el paciente se encuentra en estadio 2 ya que se
considera al de mayor valor.

d) La historia del D.C. demuestra que tiene conceptos errados sobre HTA y
mala interpretación de su enfermedad. ¿Debería ser educado acerca de la
etiología de la HTA? ¿Por qué?

Sí, porque D.C piensa que está presentando HTA por el estrés debido a su
trabajo, y según la anamnesis vemos que el paciente presenta obesidad tipo I por
su IMC, su condición genética por ser afroamericano presenta niveles bajos de
renina plasmática y de angiotensina II, lo que hace que se encuentre suprimida la
actividad de éste sistema en respuesta a la concentración de sal, con retención de
sodio y del volumen extracelular produciendo una excreción más enlentecida de
sodio, los antecedentes de sus padres, sus hábitos al tabaco, su alimentación, y
diversos factores. Se le debe informar al paciente porque es importante que tenga
en cuenta todos los factores que presenta y así poder cumplir el tratamiento
farmacológico y no farmacológico.

e) ¿Qué adicional información sobre el estilo de vida debiera adquirir D.C?

La información que debe adquirir D.C para modificar su estilo de vida, son los
siguientes

1. Mantener peso ideal.

2. Realizar actividad física.
 3. Reducción de consumo de sal.
4. Reducción de grasas saturadas.
5. Evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
6. Eliminación del consumo de tabaco.

f) ¿Qué evidencia de daño a órgano blanco manifiesta D.C. y éstos pueden

ser reversibles con el control de HTA?

Los daños que evidencia D.C por los exámenes de Electrocardiograma y placa
rayos X de tórax demuestran moderada hipertrofia ventricular que es
una enfermedad que consiste en un aumento del grosor del músculo cardíaco
(miocardio) que conforma la pared ventricular, tanto derecha como izquierda, esto
no va ser reversible con el control de HTA, ya que va desencadenar en
insuficiencia cardiaca, y solo se va a controlar. El medicamento indicado para el
paciente será un betabloqueante (antagonistas de receptores adrenérgicos b,
antagonistas de canales del calcio) ya que este medicamento es un
antihipertensivo y su uso clínico es para pacientes con insuficiencia cardiaca. Ya
que un medicamento IECA no se le puede administrar por la condición genética
del paciente.

g) ¿Qué factores de riesgo presenta tanto para HTA, como para ACV?

Los factores de riego que presenta el paciente para HTA son los siguientes:

No modificables:

o Sexo masculino
o Antecedentes familiares de HTA (sus padres sufrieron de HTA)

Modificables:

o Tabaquismo
o Sedentarismo
o Stress
o Colesterol total: 224 mg/dL
o Obesidad tipo 1
o Hipertrofia ventricular

Los factores de riesgo que presenta el paciente para ACV son los siguientes:

No modificables:

o Sexo masculino
o Su condición genética (afroamericano)

Modificables:

o Tabaquismo
o Vida sedentaria
o HTA estadio 2
o Obesidad tipo 1
o Colesterol total: 224 mg/dL

h) ¿Qué información acerca de su HTA, tratamiento y métodos que

promuevan su cumplimiento debe proporcionarse a D.C.
  Medir la presión arterial a diario.
 Tratamiento con antihipertensivos y diuréticos (hidroclorotiazida)
 Realizar una dieta balanceada.
 Realizar ejercicios.
 Bajar de peso.

i) ¿Qué riesgos y complicaciones pueden surgir de la HTA no tratada, las

que pueden prevenirse con una terapia apropiada?

 ACV (accidente cerebrovascular)

 Hipertrofia ventricular izquierdo.
 Ataque isquemia.
 Insuficiencia coronaria
 Insuficiencia renal.

j) ¿Cuál es el objetivo del tratamiento de la HTA del D.C.?

 Aumentar la supervivencia.
 Lograr que su presión baje a 150/90.
 Evitar que progrese la nefropatía.
 Evitar complicaciones.
 Lograr una buena alimentación.

k) ¿Sería más apropiado reducir la presión diastólica a 80 mm Hg?

Si, la presión diastólica funciona a nivel de los vasos sanguíneos menores, por
tanto, sería perjudicial si se elevará, porque afectaría la irrigación de tejidos del
cerebro y otros tejidos.

i) ¿Qué medidas no farmacológicas pueden implementarse para controlar la

HTA?

 Dieta rica en frutas y verduras, baja en grasas ayuda a disminuir de forma

importante tanto la presión sistólica como la diastólica.
 Una dieta con restricción de sodio y suplementación de potasio genera
también disminución de las presiones.
 Reducción de peso.
 Realización de actividad física.
 No consumir tabaco.

m) ¿Cuáles son los principios importantes para el tratamiento de la HTA?

 Historia clínica del paciente.

 Antecedentes familiares.
  Electrocardiograma.
 Placa rayos x de tórax.
 Exámenes de laboratorio.

n) ¿Cuáles son los pasos individualizados de cuidado y que podrían ser

utilizados en el manejo de la HTA de D.C.?

El paciente afroamericano de 50 años deberá asistir a sus consultas y seguimiento

adecuado con el resultado de sus análisis, además seguir un tratamiento con
antihipertensivos y terapias no farmacológicas.

o) ¿Qué categorías de fármacos antihipertensivos debe ser usado en el

tratamiento de la HTA de D.C. y cómo deben ser seleccionados?

Diuréticos de máxima eficacia: actúan en los segmentos diluyentes, diuréticos

del asa, medicamento que actúa a este nivel es la furosemida.

Diuréticos de eficacia mediana: actúan en la porción final diluyente cortical y en

el primer segmento del túbulo distal, la hidroclorotiazida.

Diuréticos de eficacia ligera: su sitio de acción es variable.

 Ahorradores de potasio (al final del T.C. distal)

Inhibición de la aldosterona, la espironolactona.
 Inhibidores del Anhidras carbonada (T.C. proximal)
La acetazolamida y diclorfenamina.
 Diurético osmótico (T.C. proximal)
tales como el manitol e isosorbide.

Estas son seleccionados de acuerdo a como lo requiere el paciente.

p) ¿Qué diurético debe ser seleccionado para D.C. y que reducción de la HTA
se podría esperar?

Deben de utilizar diuréticos como la hidroclorotiazida, puesto que va actuar

disminuyendo eventos cerebrovasculares, infartos al miocardio y así mismo
rediciendo la mortalidad cardiovascular. También se recomienda el uso de los
fármacos bloqueadores de canales de calcio como tratamiento de primera línea
junto con los tiazidas. Ambos fármacos pueden ser usados como monoterapia o
combinados.

q) ¿Cómo podría D.C. ser aconsejado acerca de su terapia diurética?

Se le brindará información adecuada por el médico que lleva el caso, deberá
iniciar tratamiento con diuréticos de eficacia ligera, para así evitar menos
reacciones adversas.

Después de tres semanas de tratamiento con hidroclorotiazida 25 mg QD (una vez

al día), D.C. regresa a la evaluación clínica, no presenta molestias, su cefalea ha
desaparecido. Su PA: 152/94 mm Hg sin ortostasis. Su peso es de 106 kg, K+: 3.8
mEq/L, ácido úrico: 9.0 mg/ dL y los otros valores de laboratorios son los mismos.

r) ¿Qué datos subjetivos y objetivos deben ser considerados para evaluar la

eficacia y seguridad de los diuréticos tiazídicos? ¿Cuál es su concepto
acerca de los datos señalados anteriormente?

Datos subjetivos: presenta una molestia tipo pesadez a nivel occipital, cefalea en
la mañana.

Datos objetivos: El examen físico revela un buen desarrollo, sobrepeso. Mide

5’9’’ y pesa 108 kg. Sus presiones arteriales son las siguientes, sentado: 164/98
mm Hg (brazo izquierdo), 168/98 mm Hg (brazo derecho); Parado: 162/98 mm Hg
(brazo izquierdo) y 166/98 mm Hg (brazo derecho). Su pulso: 84 lat./min y regular.
El examen fundoscópico revela moderado estrechamiento arterial, no hemorragias
o exudados. Los demás exámenes no son remarcables. Los exámenes de
laboratorio son: BUN: 24 mg/dL, creatinina seria: 1.7 mg/dL, glucosa 95mg/dL, K+:
4.0 mEq/L, ácido úrico 8.0 mg/dL, hematocrito: 42%, colesterol toral: 224mg/dL,
HDL: 37 mg/dL. Urianálisis: proteinuria: 1+, no glucosuria. Electrocardiograma y
placa rayos X de tórax con moderada hipertrofia ventricular.

El paciente D.C después de haber realizado su tratamiento con hidroclorotiazida

durante tres semanas disminuyo su presión arterial, sin embargo, está
disminuyendo los niveles de potasio por ende esto significaría que un tratamiento
a largo plazo desencadenaría en una hipocalcemia y también niveles de ácido
úrico se elevan por tanto habrá hiperuricemia.

s) ¿Cuál es el significado de hipokalemia inducida por diuréticos y son

observados éstos en D.C.?

La hipokalemia es un desequilibrio electrolítico, con un nivel bajo de potasio en la

sangre. El valor normal de potasio en los adultos es de 3,5 a 5,3 mEq/L.

En este caso, el paciente D.C no tiene hipokalemia ya que se encuentra dentro de

los parámetros normales de potasio 3.8 mEq/L
t) Si se requiere suplemento de potasio para manejar hipokalemia inducida
por diurético, ¿qué opciones terapéuticas pueden ser utilizadas en forma
ambulatoria?

 Administra cloruro de potasio (Clk) por vía endovenosa.

 Alimentación alto contenido de potasio (hortalizas, lácteos, frutas, carnes,
pescados).

u) ¿Cuál es el significado clínico de hiperuricemia e hiperglicemia inducida

por diuréticos? ¿Podrían estos efectos adversos (que fueron evidentes la
última semana) ser controlados?

Hiperuricemia

Es la elevación de ácido úrico en la sangre, producido por los diuréticos, el ácido

úrico es el producto final del metabolismo llamadas purinas. La hiperuricemia se
puede controlar con una alimentación saludable y así controlar los niveles de ácido
úrico en la sangre (evitar alimentos que contengan purina).

Hiperglicemia

azúcar o glucosa elevada en la sangre producida por los diuréticos, los diuréticos
producen resistencia a la insulina, este proceso hace que la glucosa no pueda
ingresar a la célula, por ende, habrá mayor concentración de glucosa a nivel de la
sangre. la hiperglucemia se puede controlar con un consumo adecuado de
carbohidratos y aumentando el consumo de frutas, verduras y agua.

v) ¿Cuál es el significado de alteraciones de lípidos séricos inducidos por

diuréticos, deberían ser tratados?

La elevada concentración de lípidos séricos inducidos por diuréticos, está

vinculado con disminución en tolerancia de glucosa.

Si deberían ser tratados por que los niveles de lípidos reducen los beneficios d la
presión arterial alcanzados por la terapia diurética. Los pacientes con hipertensión
arterial deben realizar su perfil lipídico completo.

w) ¿Qué otras anormalidades metabólicas deben ser monitoreadas, cuando

se utilizan terapia con diuréticos?

Hiperuricemia

La terapia con tiazidas induce hiperuricemia que no necesita tratamiento a menos

que aparezcan depósitos gotosos en el riñón.
Hipokalemia

Desarrollan hasta el 40% de pacientes, hay una estrecha relación con las dosis
altas y de acción prolongada, estos inhiben la bomba de Na+ K+ATPasa; cuya
actividad es especial para normalizar el balance de electrolitos intracelulares y el
potencial de membrana.

Hipomagnesemia

Los diuréticos de asa, tienden a causar más perdida de magnesio urinario que las
tiazidas.

Intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina

paciente tratada con tiazidas tienden a experimentar resistencia a la insulina,

deterioro de la tolerancia a la glucosa, con resistencia a los efectos de la insulina
los niveles de glucosa se elevan. el páncreas secreta más cantidad de insulina y la
hiperinsulinemia mantiene la homeostasis de la glucosa. Finalmente, el uso de
diuréticos en diabéticos deberá ser disminuido.

COMENTARIOS PARA EL PACIENTE D.C

De: Angie Susaya Alvarado.

Buenos días señor D.C, me dirijo a usted para mencionarle los motivos por el cual
se encuentra aquí y sacarle de dudas sobre lo que Ud. tiene una idea errónea. En
primer lugar, quiero mencionarle que usted por ser de rasa afroamericana tiene
más prevalencia de esta enfermedad; puesto que presentan niveles bajos de
renina plasmática y de angiotensina II, lo que hace que se encuentre suprimida la
actividad de éste sistema en respuesta a la concentración de sal, con retención de
sodio y del volumen extracelular produciendo una excreción más enlentecida de
sodio. Por otro lado, respecto a sus resultados bioquímicos de laboratorio no son
satisfactorios; ya que presenta varios problemas de salud, como sobrepeso
moderado, problemas cardiovasculares, problema en el riñón, como también
influye mucho los antecedentes familiares. A través de ello, se le brindará un
tratamiento farmacológico, en el cual usted tiene que ayudarme para que pueda
mejorar su salud y tenga una mejor calidad de vida.

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