SEGURO DE GASTOS

MÉDICOS MAYORES.

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 GASTOS MÉDICOS MAYORES.

Es un beneficio para los empleados no sindicalizados

que cuenten con esta prestación y sus dependientes
económicos directos (cónyuge e hijos solteros menores
de 25 años), mediante el cual se cubren los gastos
generados por accidente, enfermedad ó emergencia
médica siempre y cuando cumplan con las condiciones
generales contratadas en la Póliza.

Actualmente la póliza de GMM es operada por Seguros

Inbursa.

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 EXISTEN DOS TIPOS DE POLIZAS
POLIZA BASICA POLIZA EN EXCESO
• La empresa cubre el costo de la prima tanto • El empleado cubre el costo de la prima y es
del empleado y de sus beneficiarios descontada vía nómina.
registrados en el sistema de Recursos
Humanos. • Se ofrecen 7 diferentes opciones para ampliar
la suma asegurada (a cargo del empleado) una
vez que fuera agotada la básica (a cargo de la
empresa). Opción Suma Asegurada
Para el 2021: 1 No disponible
Suma Asegurada $1,850,000.00 M.N. 2 $ 1,309,480.00
Deducible $11,600.00 M.N. 3 $ 2,620,683.00
Coaseguro 10%. 4 $ 3,931,886.00
5 $ 5,461,910.00
6 $ 10,923,820.00
• La inscripción a esta póliza es a partir de la 7 $ 15,000,000.00
fecha de ingreso del empleado. Permite altas 8 $ 20,000,000.00
de asegurados hasta los 64 años, bajas y
• La inscripción a esta póliza se promueve para
cambios de beneficiarios en el momento que
su contratación en el mes de enero.
sea necesario.
• Incluye beneficio de PLAN DENTAL.
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 SINIESTROS DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES DE MAYOR MONTO
(Información de 21 Aseguradoras)
DESCRIPCIÓN DEL PADECIMIENTO EDAD AL PRIMER GASTO EDAD ACTUAL MONTO PAGADO
Leucemia de células de tipo no especificado 59 60 $ 20,658,986.00
Leucemia Mieloide 1 1 $ 15,849,539.00
Leucemia Mieloide aguda 51 51 $ 13,071,723.00
Angina de pecho 82 83 $ 13,060,836.00
Enfermedades de la válvula aórtica 82 83 $ 12,882,194.00
Leucemia mieloide 13 13 $ 12,519,375.00
Problemas plaquetarios y fragilidad vascular 11 17 $ 11,965,780.00
Trastorno equilibrio osmótico/electrolitos/acido-B 5 14 $ 11,888,562.00
Defectos de coagulación 2 12 $ 11,834,307.00
Linfosarcoma y reticulosarcoma 28 29 $ 11,234,889.00
Neoplasia comportamiento no determinado de
1 2 $ 10,307,684.00
cerebro
Síndrome Nefrótico 5 10 $ 9,742,720.00
Anemias Hemolíticas adquiridas 29 37 $ 9,285,567.00
Trastornos del metabolismo de la Glucosaminoglica 3 8 $ 9,108,160.00
Hemorragia Subaracnoidea 55 56 $ 8,563,553.00

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 ¿QUÉ ES UN GASTO MÉDICO MAYOR?
Son aquellos gastos médicos cubiertos por el plan siempre y cuando superen el deducible y el 10% de coaseguro,
contando con una suma asegurada hasta $1,850,000.00 M.N por cada enfermedad cubierta.

Deducible: $11,600.00 M.N.

Cantidad fija a cargo del asegurado que deberá aportar por cada enfermedad cubierta. Una vez que tus gastos
han rebasado esta cantidad empieza la obligación de la aseguradora.

Coaseguro: 10 %
Porcentaje establecido a cargo del asegurado, una vez descontado el deducible, por cada enfermedad cubierta.
El coaseguro máximo a cargo del asegurado es de 30 veces el SMM

¿Como se aplica?
ENFERMEDAD ACCIDENTE
Gasto médico. $50,000.00 $50,000.00
Deducible a cargo del empleado. ($11,600.00) No aplica
Subtotal. $38,400.00 $50,000.00
Coaseguro a cargo del empleado 10% ( $3,840.00) No aplica
Monto cubierto por la Aseguradora. $34,560.00 $50,000.00
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 ¿QUE GASTOS CUBRE TU SEGURO?
Siempre y cuando sean prescritos por el medico tratante y previamente dictaminados por Seguros Inbursa:

Gastos: Padecimientos:
 Gastos de hospitalización.  Alzheimer se cubre con un tope de $100,000 M.N. y
 Ambulancia terrestre. no aplica la póliza en exceso.
 Honorarios quirúrgicos, anestesiólogo, ayudantes  Circuncisión únicamente para menores de doce años.
y enfermeras.  Amigdalectomía y adenoidectomía
 Medicamentos, análisis de laboratorios, estudios,  Cataratas
consumo de oxigeno, renta de equipos para  Enfermedad ácido-péptica (esofagitis, gastritis,
recuperación. duodenitis, ulcera gástrica y ulcera duodenal)
 Cateterismo y medicina nuclear.  Eventraciones, hernias y hernioplastías
 Tratamiento de cáncer incluyendo quimioterapia y  Hallux valgus (juanetes)
radioterapia.  Insuficiencia venosa, padecimientos anorrectales,
 Aparatos de prótesis y aparatos auditivos. padecimientos y cirugía de vesícula y vías biliares
 Aparatos ortopédicos.  Litiasis.
 Deportes peligrosos siempre y cuando no sean  Histerectomías, miomectomías, endometriosis y
practicados de manera profesional. padecimientos ginecológicos.
 Tratamiento medico o quirúrgico de rodilla.
 Tumoraciones mamarias.
MÉDICO
Consulte los detalles y limites autorizados en las condiciones generales disponibles en el siguiente link:
http://intranet.condumex.com.mx/SitiosColaboracion/rechum/GASTOS%20MEDICOS/Forms/AllItems.aspx
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 ¿QUE PADECIMIENTOS REQUIEREN TIEMPO DE ESPERA?
Siempre y cuando sean prescritos por el medico tratante y previamente dictaminados por Seguros Inbursa:

Quedaran cubiertos después del primer año de espera: Quedaran cubiertos después de dos años de espera:
 Parto normal y Cesárea , con un tope de 20 SMM ya  Padecimientos preexistentes, siempre y cuando no se
sea por pago directo o vía reembolso. haya realizado diagnostico alguno del padecimiento.
 Abortos, legrados, partos prematuros o anormales,  Nariz y senos paranasales en caso de enfermedad.
siempre y cuando sean afectados por causas ajenas a  Queratotomía solo para titulares
la voluntad del asegurado con deducible y coaseguro. después de 5 dioptrías en cada ojo.
 Complicaciones del embarazo.
Cesárea, embarazos extrauterinos, fiebre puerperal,
eclampsia, toxicosis gravídica, placenta previa, acreta,
diabetes gestacional, púrpura trombocitopénica, huevo
muerto retenido, cerclaje, embarazo molar.

Quedaran cubiertos después del cuatro años de espera:

 SIDA, hasta agotar la suma asegurada básica. Aplica póliza en exceso hasta un tope de $ 500,000 M.N.

Consulte los detalles y limites autorizados en las condiciones generales disponibles en el siguiente link:
http://intranet.condumex.com.mx/SitiosColaboracion/rechum/GASTOS%20MEDICOS/Forms/AllItems.aspx 7
 ¿QUE GASTOS NO ESTAN CUBIERTOS?
 Trastorno de enajenación mental. • Exámenes médicos generales o preventivos.
 Problemas psicológicos, psicomotores, de • Consulta y/o tratamientos médicos para
lenguaje o del aprendizaje. prevenir y/o corregir problemas de infertilidad,
 Trastornos del sueño o de la conducta. esterilidad, natalidad, impotencia y /o
 Padecimientos que resulten por el uso o disfunción sexual.
estando bajo los efectos del alcohol o de alguna • Tratamientos médicos derivados de intentos de
droga, estimulante o similares suicidio.
 Estrabismo para los asegurados nacidos fuera • Lesiones y/o enfermedades que sufra el
de la vigencia. asegurado a consecuencia de riñas cuando este
 Consultas y/o tratamientos de calvicie, sea el provocador.
obesidad, control de peso , tabaquismo o • Tratamientos experimentales o de investigación.
alcoholismo. • Consultas y/o tratamientos médicos a
 Exámenes de la vista, anteojos, lentes de consecuencia de la andropausia y menopausia.
contacto. • Gastos relacionados al recién nacido en la
 Consultas y/o tratamientos médicos dentales y prestación del parto.
afecciones de maxilares, salvo aquellos que
sean consecuencia de algún accidente.
 Medicina alternativa, complementaria o natural.
 Tratamientos de reposo o descanso.
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 QUE DEBO DE ENTENDER POR:
ACCIDENTE / ENFERMEDAD / EMERGENCIA MÉDICA.
ACCIDENTE:
Se considera como aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y
violenta, ajena a la voluntad del asegurado, que produzca lesiones corporales.
Siempre y cuando no supere 30 días siguientes al accidente, el gasto se reembolsará al 100% de lo
contrario se tomará como enfermedad.

ENFERMEDAD:
En términos generales se refiere a una alteración sobre el estado de salud de un ser vivo, que
amerite tratamiento médico y/o quirúrgico, diagnosticado por un médico.

Siempre y cuando supere el deducible de $10,600.00 M.N. y el 10% de coaseguro.

EMERGENCIA MÉDICA:
Todo problema médico-quirúrgico que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que
requiera atención médica impostergable. Al no contar con el diagnóstico, en cuanto se tenga toda la
información completa y definitiva, la aseguradora estará en posibilidad de realizar el dictamen
correspondiente y le darán a conocer si procede o es declinada.

Siempre y cuando supere el deducible de $10,600.00 M.N. y el 10% de coaseguro. 9 de 17

 EXISTEN 3 FORMAS PARA PAGO DE SINIESTROS:
• CARTA PASE:

Cuando la atención SI es programada, Seguros Inbursa expide un documento mediante el cual

autoriza el servicio de pago directo previo a la realización de alguna intervención quirúrgica
con hospitalización, cirugía ambulatoria o tratamiento médico cubierto.
Vigencia de la carta pase 15 días.

• PAGO DIRECTO:

Cuando la atención NO es programada siempre y cuando sea medico y hospital de convenio,

Seguros Inbursa se encarga de realizar el pago a los prestadores de servicios de su red médica,
de algún accidente, intervención quirúrgica con hospitalización, cirugía ambulatoria o
tratamiento médico cubierto.

• RECLAMACION VIA REEMBOLSO:

El asegurado se encarga de realizar el pago de algún accidente, intervención quirúrgica con

hospitalización, cirugía ambulatoria o tratamiento médico cubierto y podrá recuperarlo
tramitando su solicitud de reembolso.
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 QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTE:
1.- Ubicar el hospital de red más cercano. 6.- Entregar el formato de aviso de accidente
en Admisión Hospitalaria.
http://intranet.condumex.com.mx

2.- Contar con la credencial Inburmedic

actualizada del asegurado o bien los datos de
la póliza (EMISOR 25100 Y CARPETA “No.
Póliza Básica”).

3.- Proporcionar la información de la póliza al

personal de admisión Hospitalaria. 7.- El Hospital envía la información a Seguros
Inbursa para su dictamen.
4.- El Hospital podrá solicitar una tarjeta de
crédito en garantía.
8.- De ser procedente :
5.- En caso de que el afectado requiera que a) Seguros Inbursa realiza el PAGO DIRECTO.
Inbursa realice el PAGO DIRECTO deberá
reportar su ingreso al centro telefónico de Ó
la aseguradora. b) El asegurado recupera VIA REEMBOLSO.
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 QUE HACER EN CASO DE ENFERMEDAD
1.- Seleccionar de la red médica de Inbursa el 4.- Cargar la información de ambos formatos en la
hospital y medico. Intranet para generar la solicitud de CARTA PASE
http://intranet.condumex.com.mx

2.- Contar con el informe médico elaborado y 5.- De ser procedente Inbursa dictamina y emite la
firmado por el médico tratante. carta pase del asegurado en un plazo de 7 días

6.- El empleado descarga la carta pase de la Intranet y

3.- Llenar y firmar el formato de aviso de notifica a su medico tratante para coordinar la
enfermedad hospitalización
7.- Acudir al Hospital con una copia de la carta pase,
identificación oficial y tarjeta Inburmedic

8.- Seguros Inbursa realiza el pago de los gastos procedentes

indicados en la CARTA PASE.
El asegurado cubrirá los gastos no relacionados y el
deducible. 12
 OPCIONES DE COBERTURA PARA OBTENER EL MAXIMO BENEFICIO DE TU SEGURO DE GMM
OPCIÓN ACCIDENTE ENFERMEDAD
Inbursa - Paga Hospital
Inbursa - Paga Hospital
Inbursa – Paga honorarios médicos.
Inbursa – Paga honorarios médicos
Reducción de Deducible quedando a cargo del asegurado:
HOSPITAL CONVENIO No Deducible.
o Hospitales de Grupo San Angel Inn – Centro Médico Dalinde. $3,750.00 M.N
MÉDICO CONVENIO No Coaseguro.
o Hospital Angeles – Star Medica – ABC . $5,750.00 M.N
o Otros dentro de los hospitales de convenio. $4,750.00 M.N
Pago directo No Coaseguro Pago directo
Hospital y Médico Hospital y Médico
Inbursa - Paga Hospital Inbursa - Paga Hospital
Asegurado - Paga honorarios médicos que serán Asegurado - Paga honorarios médicos y podrá solicitar el reembolso bajo el siguiente criterio:
reembolsables al 100%
o Primer Cirujano 100% (Pago usual acostumbrado)
No Deducible. o Anestesiólogo 30% del primer Cirujano
HOSPITAL CONVENIO
No Coaseguro. o Primer Ayudante 20% del primer Cirujano
MÉDICO NO CONVENIO
o Segundo Ayudante 10% del primer Cirujano

Pago directo Paga Deducible. $10,000.00 M.N Pago directo

Hospital Paga Coaseguro 10% Hospital
Asegurado - Paga Hospital y podrá solicitar el reembolso
Asegurado – Paga honorarios médicos y podrá solicitar el reembolso bajo el siguiente criterio:
HOSPITAL NO CONVENIO Asegurado - Paga Hospital que será reembolsable al 100%
MÉDICO NO CONVENIO Asegurado – Paga honorarios médicos que serán o Gastos Hospitalarios relacionados con el padecimiento 100%.
reembolsables al 100% o Primer Cirujano 100% (Pago usual acostumbrado)
O o Anestesiólogo 30% del primer Cirujano
No Deducible. o Primer Ayudante 20% del primer Cirujano
HOSPITAL NO CONVENIO No Coaseguro. o Segundo Ayudante 10% del primer Cirujano
MÉDICO CONVENIO
Paga Deducible. $10,000.00 M.N
Paga Coaseguro 10% 13 de 17
 HOSPITALES EXCLUIDOS DE LA COBERTURA
Independientemente de la causa de la enfermedad, accidente o emergencia médica, quedan excluidos
de la cobertura los siguientes hospitales y médicos:

Hospitales en la Ciudad de México:

• Hospital Diomed y/o Hospitales H. S.A de C.V. HOSPITAL

• Asociación Integral Médico Hospitalaria.
• Centro de la Columna Vertebral y/o Grupo Médico ANVI, S.C.
• Centro Médico de Especialidades Gartell
• Centro Médico Quirúrgico Doctor Francisco Montes de Oca S.A. de C.V.
• Clase Médica (antes Médica Londres).
• Clínica Humana de Oriente Especialidades Médicas.
• Clínica Monserrat Valadez S.C.
• Clínica Nápoles y/o Curves and Perfect Body, S.A. de C.V.
• Clínica Zar y/o Centro Clínica Quirúrgica Escandón, s.c.
• Corporación Profesional en Salud Corposa, S.A. de C.V.
• Hospital Obregón
• Medical Solutions y/o Clínica Propia Medical GERI, S.A. de C.V.
• Unidad de Cirugía Ambulatoria y Urgencias consultorio Médico, S.C.
• Unidad de Mastología de Alta Especialidad Lindavista S.A de C.V.

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 HOSPITALES Y MEDICOS EXCLUIDOS DE LA COBERTURA

Hospitales en el Estado de México:

• Actividades Médicas Especializadas PMI, S.C.

• Centro de Atención Renal Especializado Vida y Transplantes S.C.
• Centro Médico La Aurora. HOSPITAL
• Centro Quirúrgico Santa Monica.
• Centro Quirúrgico y de Diagnóstico Gen.
• Clínica de Especialidades Ixtacala.
• Clínica de Especialidades Médicas BC.
• Clínica de Neurotraumatología S.C.
• Clínica Médica Santo Tomas.
• Clínica Médica Leo y/o Administración Hospitalaria Tlalnepantla
• Clínica Médica Cristo Rey.
• Clínica Quirúrgica y Traumatología Galenia.
• Hospital San José (Toluca).
• Novus Médica (Antes Médica San Marcos.)
• Medizcalli S.C.
• Mendoza Tercero Servicios Médicos Quirúrgicos, S.C.
• Sanatorio Casa Blanca.
• Unidad Médico Quirúrgica Galeno
• Unidad de Cirugía Ambulatoria y Urgencias Consultorio Médico, S.C.
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 HOSPITALES Y MEDICOS EXCLUIDOS DE LA COBERTURA
Hospitales en:

Cancún, Quintana Roo:

• Clínica de Belleza Yantara / Yantara Beauty Clinic y/o Yaxer Corp., S.A. de C.V. HOSPITAL
Guadalajara:

• Hospital María Auxiliadora y/o Servicios Médicos Omega, S.A. de C.V.

Nuevo León:

• Centro de Administración Biologíca, S.A. de C.V.

San Luis Potosí:

• Axioma Centro Médico y/o Grupo Axioma Kusuri, S.A de C.V.

Médicos excluidos:

• Mario Arturo Alonso Venegas

• Eduardo de Jesus Quintero Lopez
• Rene Ochoa Cazares
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 PLAN DENTAL
ESTA LIMITADO A LAS PERSONAS QUE CONTRATAN LA PÓLIZA EN EXCESO.

Para mayor información de los beneficios, ingrese a la siguiente liga:

http://intranet.condumex.com.mx/SitiosColaboracion/rechum/GASTOS%20MEDICOS/GUIAS/PLAN%20DENTAL_SOLO%20PARA%20PERSONAL%20QUE%20CONTR
ATO%20PÓLIZA%20EN%20EXCESO/Guia%20de%20Uso%20-%20Plan%20DENTEGRA_2016.PDF 17 de 17
 RESUMEN DE BENEFICIOS DEL PLAN DENTAL
BENEFICIOS CUBIERTOS BENEFICIOS NO CUBIERTOS

× Procedimientos Quirúrgicos Menores

 Evaluación oral y Profilaxis (1 al año).
× Remoción de Terceros Molares y Procedimientos
 Radiografía periapical, de aleta de mordida o quirúrgicos Complejos
placa panorámica (2 al año)
× Endodoncias
 Restauración de dientes primarios o
permanentes con amalgama o resina × Periodoncia
(2 piezas por año)
× Coronas y Prostodoncia (prótesis dental)

Coaseguro a cargo del Asegurado 20 % No están cubiertos por el Plan, sin embargo puede
Limite Anual por Asegurado $ 10,000 M.N aplicar un costo preferencial el cual deberá
verificar con el proveedor del servicio.

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PREGUNTAS Y CONTACTO

COORDINADOR DEL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES.

(CORPORATIVO)

LIC. ISRAEL VELASCO HERNANDEZ.

Lago Zúrich # 245 / Ed. Frisco Piso 2 / Col. Ampliación

Granada / Del. Miguel Hidalgo
Distrito Federal / C.P. 11529

Tel. (01-55) 5328-5800 Ext. 2925, 2981

Email: ivelascoh@condumex.com.mx

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