Soapie Ok

GESTIÓN DEL CUIDADO
SOAPIE
MG. ANA MOSCOSO

NOTAS DE EVOLUCIÓN
Según la normativa del MSP
Según Eshttp://repositorio.espe.edu.ec/bitstream/21000/5307/1/AC-MAESTR%C3%8DAS-
ESPE-033293.pdf
DEFINICIÓN
El registro de enfermería conocido también como documentación del

proceso de atención de enfermería o instrumento clave para la
auditoria.
Es el registro que narra el proceso de enfermería
Registro de enfermería es la constancia escrita que realiza a diario la

enfermera durante su labor asistencial, siendo un documento especifico
que hace parte de la historia clínica.
MARCO LEGAL
IMPORTANCIA
FACILITA LA
VERIFICACIÓN
COMUNICACIÓN RESPUESTA DEL
DE LA
LEGAL ENTRE USUARIO A LA
EVOLUCIÓN DEL
MIEMBROS DEL TERAPÉUTICA
USUARIO
EQUIPO
EN QUÉ MOMENTO REALIZAR
• Al finalizar de recibir el turno

INICIACIÓN
• Al finalizar el turno o cuando sea

necesario , por traslado,
CIERRE fallecimiento, egreso u otras causas
Cómo Con fecha y hora ( día, mes y año, con
iniciar la
nota de número arábigo, romano
evolución
de
enfermería
Con datos de identificación del usuario (

género, edad, días de hospitalización, días
posquirúrgico)
Diagnóstico médico
Datos relevantes de la valoración

Cómo Con hora de terminación de turno
finalizar la
nota de
evolución
de
enfermería
Con el resumen global de la evolución
del usuario durante el turno
Con las actividades pendientes para

continuar
Con el nombre y apellido legible y sello
QUE DEBE CONTENER?
En este registro se debe escribir cronológicamente:
La situación,
Evolución del estado de salud
Prescripciones médicas cumplidas o no
Medidas terapéuticas adoptadas por el equipo
interdisciplinario
Las intervenciones de promoción y prevención de la
enfermedad, tratamiento y rehabilitación que las enfermeras
brindan a la persona familia y comunidad.
Conductas del usuario
TIPOS DE NOTAS DE ENFERMERÍA
METODOLOGÍA BASADA EN
PROBLEMAS MODELO SOAPIE
NORMAS PARA ELABORAR LA
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
Si comete un error, el procedimiento a
seguir:
A) Debe corregirlo sin ocultar las palabras
originales. No borrar. No líquido corrector. La
gráfica resultará ilegible.
B) Tache con una línea las palabras originales,
escriba error y ponga las iniciales o su nombre.
A continuación registre la nota de forma
correcta.
C) Nunca altere un registro sin seguir este
procedimiento, en caso contrario podría
implicar un intento de encubrir los hechos, lo
que se considera mala práctica.
ADEMÁS……
Explicar a la hora en que se informó NOVEDADES, el
nombre de la persona a quien se notificó y acciones
emprendidas.
Escribir cuidadosamente, ya que pueden obrar en nuestra
contra ante acciones legales: anotaciones descuidadas,
cuidados “poco cuidadosos”.
Seguir la metodología y el procedimiento de anotación de
datos, ya que están diseñados para proporcionar una
documentación legal de los cuidados.
Completar los datos básicos de la valoración cuanto antes,

más tarde puede llegar a omisiones y errores.
Si obtiene información de otra persona
significativa, que cree que debería ser
registrada, escriba nombre y relación con el
paciente.
• Registrar todas las anotaciones con esfero, y
no utilice nunca el lápiz.
EJEMPLO
S: Paciente refiere “Aumento del dolor progresivamente de moderado a gran
intensidad”.
O: Al examen físico se observa a la paciente con fascies álgicas, dolor a la
palpación e inflamación, nauseas,, vómitos y diarreas presión arterial 100/70,
pulso 68 por minuto, temperatura 36ºC, respiración 24 por minuto y SPO 98%.
A: 00027 Déficit del volumen de líquidos relacionado vómitos y diarreas.
Resultado, 0601 Equilibrio hídrico..
P: La paciente será capaz de sentir mejoría en el proceso de tratamiento y
recuperación.
I: Intervención, manejo de líquidos. Actividades: Vigilar el estado de
hidratación. Realizar valoraciones exhaustivas del dolor que incluye
localización, características y aparición, intensidad del dolor y asegurar que la
paciente reciba los cuidados analgésicos y antibióticos correspondientes.
E: La paciente siente recuperación y satisfacción luego de aplicar el correcto
proceso de atención de enfermería.
GRACIAS

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• Al finalizar el turno o cuando sea

Con datos de identificación del usuario (

Datos relevantes de la valoración

Con las actividades pendientes para

Completar los datos básicos de la valoración cuanto antes,

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