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    CASO CLINÍCO 2 - ACT3.Pediatría

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    Monse Arredondo
    Este documento presenta el caso clínico de un niño de 26 meses que acude a consulta por síntomas respiratorios recurrentes. El niño presenta desnutrición aguda y antecedentes de infecciones respiratorias múltiples. Tras la exploración y estudios, se diagnostica rinosinusitis aguda bacteriana. Se propone tratamiento con antibióticos, hidratación y vigilancia estrecha, así como interconsulta a nutrición para atender la desnutrición.

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    Monse Arredondo
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    Este documento presenta el caso clínico de un niño de 26 meses que acude a consulta por síntomas respiratorios recurrentes. El niño presenta desnutrición aguda y antecedentes de infecciones respiratorias múltiples. Tras la exploración y estudios, se diagnostica rinosinusitis aguda bacteriana. Se propone tratamiento con antibióticos, hidratación y vigilancia estrecha, así como interconsulta a nutrición para atender la desnutrición.

    Descripción original:

    caso clinico

    Título original

    CASO CLINÍCO 2_ ACT3.Pediatría

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    Este documento presenta el caso clínico de un niño de 26 meses que acude a consulta por síntomas respiratorios recurrentes. El niño presenta desnutrición aguda y antecedentes de infecciones respiratorias múltiples. Tras la exploración y estudios, se diagnostica rinosinusitis aguda bacteriana. Se propone tratamiento con antibióticos, hidratación y vigilancia estrecha, así como interconsulta a nutrición para atender la desnutrición.

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    Este documento presenta el caso clínico de un niño de 26 meses que acude a consulta por síntomas respiratorios recurrentes. El niño presenta desnutrición aguda y antecedentes de infecciones respiratorias múltiples. Tras la exploración y estudios, se diagnostica rinosinusitis aguda bacteriana. Se propone tratamiento con antibióticos, hidratación y vigilancia estrecha, así como interconsulta a nutrición para atender la desnutrición.

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    de 6

    FACULTAD DE MEDICINA

    CASO CLÍNICO 2

    Actividad 3

    Pediatría y principios de Neonatología

    Dra. Mayra del Carmen Silva Camarena

    Monserrat González Arredondo

    3381977

    Grupo:D

    Fecha de entrega: 22/09/21


    Fuente de datos: Basado en la historia clínica
    S
    Paciente masculino de 26 meses de edad es traído por su madre a consulta por
    presentar desde hace 7 días rinorrea amarillo verdosa espesa, congestión nasal,
    estornudo y prurito nasal, tos con flemas, secreción ocular amarillo verdosa escasa,
    sueño inquieto 13 /24 hrs, hiporexia, acude a guardería de forma irregular, evacua y
    orina de manera normal, sus rodillas con ganu valgo, recibe NAN 3 2 tomas 8 oz
    camina de forma adecuala, habla correctamente, su madre comenta que se le
    administró tratamiento previo dimetapp y dalvear jarabe. infantil; así mismo madre
    refiere que el paciente pediátrico ha cursado anteriormente con cuadros similares cada
    mes por 4 meses.
    Madre: G1 P1 C0 A0, niega, alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías, Abuelo Materno
    HAS.
    Antecedentes personales patológicos de importancia:

    ● 6 Marzo 19 → Prob 2 Anemia leve


    ● 23 Sept 19 → Prob 4 CRUP
    ● 8 Oct 2019→ Prob 5 Faringitis
    ● 14 Nov 2019 → Prob 6 Tos de evolución prolongada
    ● 9 Dic 2019→Prob 7 Herpangina
    ● 18 Dic 2019→Prob 8 OMA Bilateral
    ● 31 Dic 2019→Prob 9 Bronquiolitis
    ● 3 Sept 20→Prob 10 Bajo peso
    ● 4 Enero 21→Prob 5 Faringitis

    PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Perinatales: 38 SEG mama B+ PN 2.3 k Talla 51 Cm


    P.C 34 cm Hospital Ayala IMSS 45, vacunas completas Tamiz en IMSS normal
    •Alimentación.- Seno materno más fórmula de inicio a la hora del trabajo materno 2
    tomas, a los 6 meses agregan alimentos diferentes a la leche. Actual alimentación
    buena en calidad poca en cantidad asiste a guardería
    •Inmunizaciones: Cartilla de vacunación completa
    •Desarrollo psicomotor: Levanta la cabeza y sigue con la mirada a los 2 meses
    • higiene y vivienda: Cuenta con todos los servicios baño diario y aseo dental 3 veces al
    día no mascotas niegan hacinamiento, vivienda de material bien ventilada cuenta con
    todos los servicios.
    O:

    Peso 11.2 kg T 91. cm PC 47.5 Temp. 37° Sat O2 97 FC 111 FR 32

    •ONG: Ms. Ts. de aspecto y movilidad normal, hiperemia de mucosa nasal y faríngea con
    moderada hiperemia y congestión, amígdalas hipertróficas grado II/IV no escurre moco
    posterior cuello sin adenomegalias tórax normolíneo sin estertores audibles, Rs Cs
    rítmicos sin agregados, Abdomen plano sin
    Abdomen plano con peristalsis presente normal sin dolor a la palpación superficial ni
    profunda fosas renales libres no dolor, no visceromegalias detectables.
    Genitales y extremidades sin alteraciones
    Llenado capilar de 1 a 2 segundos

    Defina en base a interrogatorio exploración física y paraclínicos previos los


    problemas de este paciente.

    Este paciente presenta múltiples antecedentes de infecciones de vías respiratorias


    superiores que se presentan de manera recurrente así como una desnutrición aguda.

    ¿Qué plan de manejo o estudios de Laboratorio solicitaría y porque ?

    ● Biometría Hemática nueva con la finalidad de evaluar cada componente


    sanguíneo y poder presenciar alguna infección, anemia u otra alteración
    ● Rx Waters (evaluar senos paranasales maxilares y esfenoidales), lateral
    (evaluar 4 pares de senos paranasales) y caldwell (evaluar senos frontales y
    etmoidales)
    ● Inmunoglobulinas para observar la presencia de alguna enfermedad y ​el
    equilibrio del sistema inmunitario del paciente
    Análisis: Los paraclínicos que fueron realizados revelaron mayor predominio de los
    neutrófilos respecto a los linfocitos. Las radiografías de los senos paranasales obtenidas
    en las posiciones habituales muestran que los senos maxilares están opacos y hay
    engrosamiento de la mucosa que estas cavidades en mayor proporción al lado
    derecho.Hay un discreto aumento de volumen del tejido retrofaríngeo que no disminuye
    la luz de la nasofaringe.
    ANTROPOMETRÍA

    PERCENTIL OMS PERCENTIL CDC DE

    PESO/EDAD:11.2kg 15-50 9P 1.36z

    TALLA/EDAD: 91 cm 50-85 73P 0.60z

    PESO/TALLA debajo del 3 1P -2.41z

    PC/EDAD:47.5 15-50 17P -0.95 z


    Conclusiones: El paciente cuenta con una talla adecuada para su edad,así como un
    perímetro cefálico dentro de los rangos de normalidad entre los percentiles 3 y 97. A
    pesar de que su peso para la edad nos indica que se encuentra en adecuado para su
    edad; Recordemos que el verdadero indicador para encontrar una anormalidad en el
    peso del paciente será el peso para la talla, este nos indica una desnutrición aguda
    debido a que se encuentra debajo del percentil 3.
    LISTA DE PROBLEMAS

    Número Problema Fecha actual

    1 23/09/21 Desnutrición Aguda ---

    2 23/09/21 Infección de vías respiratorias Abril/19


    superiores

    3 23/09/21 Infecciones recurrentes 06/03/19

    ANÁLISIS
    RINOSINUSITIS AGUDA BACTERIANA
    La rinitis y la sinusitis son procesos que coexisten al ser la mucosa sinusal una extensión
    de la mucosa nasal, por lo que se ha aprobado por el término “rinosinusitis”.
    En este paciente se consideró aguda debido a que se contaron las semanas del periodo
    abril-mayo y corresponde a un número menor de 12; de lo contrario sería considerada
    crónica. Los agentes más comunes encontrados son H. influenzae (40 a 45%), S.
    pneumoniae (21 a 33%), M. Catharralis (8 a 11%).
    Se considera este diagnóstico ya que el paciente presenta el cuadro clínico respiratorio
    desde hace 7 días por lo cual el denominarse bacteriana es cuando los síntomas
    persisten de 7-10 días; además nuestro paciente está cursando la etapa preescolar (2-5
    años) en donde se refiere que ya comenzó a asistir a guardería y esto nos indica que ha
    estado en constante contacto niños; además se piensa que su cuadro clínico se ha visto
    afectado por cambios bruscos de temperatura así como niveles bajos de defensa por su
    mala nutrición en baja cantidad y afectación a su sistema inmunológico.
    Al igual como sucedió en este paciente en la rinosinusitis los signos y síntomas clínicos
    son discretos y no son muy claros ya que pueden variar; en niños lactantes,preescolares
    y escolares se caracteriza principalmente por tos, febrícula, rinorrea, congestión nasal,
    irritabilidad y fatiga que concuerdan con los presentados en nuestro paciente. Por
    último se confirma el diagnóstico en base a los estudios de imagenología ya que las
    radiografías de los senos paranasales obtenidas en las posiciones habituales muestran
    que los senos maxilares están opacos y hay engrosamiento de la mucosa que estas
    cavidades en mayor proporción al lado derecho.
    Dx. Diferenciales
    Hipertrofia Adenoidea
    Las adenoides son parte del sistema inmune, ayudan a combatir infecciones y protegen
    al cuerpo de bacterias y virus sobre todo en la cavidad nasal y bucal. Solo los niños y
    niñas tienen adenoides; mismas que comienzan a crecer desde el nacimiento y son más
    grandes cuando el niño tiene entre dos y cinco años de edad. A la edad de siete a ocho
    años, las adenoides comienzan a reducirse y para finales de la adolescencia, son
    apenas visibles. Ya en la edad adulta, habrán desaparecido por completo (Hernández &
    García, 2006). Estas acumulaciones linfoideas pueden ser útiles en niños pequeños, pero
    no son una parte esencial del sistema inmunitario de un adulto, es por eso que se
    reducen y eventualmente desaparecen. En los niños a veces pueden hincharse o
    agrandarse debido a una infección bacteriana o viral.
    Se trata de una adenoides agrandada que puede bloquear completamente el flujo de
    aire a través de las fosas nasales lo que dará como resultado que el paciente tenga
    problemas respiratorios,dificultad para dormir por la obstrucción (ronca),problemas
    recurrentes o persistentes en oídos, como otitis media y sinusitis recurrente o
    persistente; se pensó en este diagnóstico ya que tiene mucha similitud con los
    antecedentes y el cuadro clínico que presenta el paciente; sin embargo se descarta ya
    que se realizó la radiografía lateral y pudimos observar que no había presencia de
    masa de tejidos blandos.

    Rinitis Alérgica
    Se trata de una reacción que ocurre en la nariz cuando los irritantes presentes en el aire
    (alérgenos) desencadenan la liberación de histamina. La histamina causa la inflamación y la
    producción de fluido en los frágiles epitelios de los conductos nasales, los senos paranasales
    y los párpados.
    Podría considerarse como un diagnóstico presuntivo debido a la clínica en relación con el
    paciente como la obstrucción nasal, tos, hiporexia y disminución del apetito que son los
    principales por los cuales el paciente se presenta a consulta, además de que cuenta con
    antecedentes que nos hacen pensar en la sospecha de una presencia de algún alérgeno que
    desencadena este tipo de infecciones recurrentes de las vías superiores; sin embargo este se
    descarta debido al análisis de inmunoglobulinas que generalmente la IgE en un proceso
    alérgico se encuentre aumentada en una exposición al alergeno, y en este caso era
    normal; de igual forma se descarta debido a que la evolución del cuadro clínico del
    paciente no es diagnóstico de una rinitis como ronquidos, infección de oídos, hinchazón
    y coloración morada en la piel debajo de los ojos (ojeras alérgicas).

    P:
    Diagnóstico:
    ● BH de control
    ● Vigilancia estrecha
    ● Interconsulta a nutrición para atender la desnutrición que presenta
    Terapéuticos:
    ● Hidratación
    ● Antibiótico: Amoxicilina/clavulánico a dosis estándar 80 mg/kg/día, de 10 a 14
    días
    250 mg/5ml
    Jarabe: 9 ml c/12 hrs

    Explicativos:
    Explicar al nivel sociocultural a la madre el problema del paciente; acudir con el pediatra
    una vez transcurrido 72 hrs para poder observar la evolución del paciente; pedirle de
    favor que el bebé se ausente a guardería en ese periodo de tiempo, evitar cambios
    bruscos de temperatura, brindarle una dieta adecuada en calidad y cantidad,aumentar
    la ingesta de líquidos, lavarse frecuentemente sus manitas, aseos nasales con solución
    salina nasal 0.9 (sterimar).

    1. Martínez R,M. Exploración Física del Recién Nacido. Martínez y Martínez R. Ed.
    Rivera M.R. Salud y enfermedad del niño y del adolescente fundamental. 1a ed.
    México: El Manual Moderno 2020. págs 140-144.COMPENDIO

    2. . Kliegman RM, Arvin AM (eds.). Nelson. Tratado de Pediatría, 21ª ed. Barcelona
    Elsevier; 2020.

    3. Dra.Jenny Badilla García. (2018). Sinusitis en Pediatría. Septiembre-2018 , de


    Medicina Legal de Costa Rica Sitio web:
    https://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v35n2/1409-0015-mlcr-35-02-62.pdf

    4. Alexander KC Leung,Hon KL, Chu WCW . ( 2020). Acute bacterial sinusitis in


    children: an updated review. 23 november 2020, de Published by Drugs in Context
    under Creative Commons License Deed CC BY NC ND 4.0 which allows anyone to
    copy, distribute, and transmit the article provided it is properly attributed in the
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