EMPRESA TURISMO DE LA CRUZ S.R.L.

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

IN INFORME Nº 181 – 2021 –PWPV/SS

A : XAVIER ANCORI GUITIERREZ

DE : PATRICIA WHENDY PELAYZA VALENZUELA

ASUNTO : INFORMACION REQUERIDA

FECHA : PUCARA, 15 de OCTUBRE del 2021

De nuestra mayor consideración.

Por medio de la presente me es grato saludarle cordialmente y a la vez hacer de
conocimiento ante Ud.

• Check List diario de todos los vehículos.

• Orden de trabajo e IPERC de todos los conductores

• Encuesta de Fatiga y Somnolencia de los conductores.

• Charla de 5 minutos.

Sin otro particular, aprovecho la oportunidad para expresarle las muestras de mi

especial consideración y deferencia personal.

Adjunto evidencias .

Atentamente,
 CARTILTA DE DESCARTE DE FATIGAYSOMNOLENCIA

conductor/operador, con su ayuda evitaremos accidentes'

mos responda las siguientes preguntas, previrr al lntc¡0 de su § activida des.
cas o 5e tenga dos o más respuestas afirmatiuas, solicite ser evaluado en eI Centro médico
la Unidad o en otro establecimientode salud, para que se dé la APTITUD PARA CONDUCIR,
ceda la conducción a otro conductor autorizado
enterado de que cualquier ocultamiento, om¡s¡ón o falseamiento de las
mi persona en este documento podrá derivar en ser caqsal de accidentes y se causa
definitiva para este puesto de trabajo.

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1 ¿Te despertaste mientras
dornnías?
2 ¿ Cuántas horas dorm iste? é lndicar
5 iCuántas horas has lndicar
conduc¡do? {sifuera el
caso)
4 cansado? __{_
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iSiente sueño?
6 áTiene alguna dolencia en
su cuerpo?
1
iTiene algún problema
familiar laboralque lo /'
desconcentra?
I ¿Ha bebido licor?
I iHa tomado alguna lndicar
medicina el día de hoy?
¿cuál?
10 iEstá de amanecida? (Ha
llegado en Ia madrugada)
Declaro encontrarme Apto para Conducir
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USOAOÉd'TDO Df IPP PERSAI{EflIEITXIE

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 CARTILI"A DE DESCARTE EE rAflGA Y SOMNü*-i§CIA
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conductot/operadcr, con su ayuch ev¡taremos eccicitntcs"

rtsponda las sip,rrienles pregunt.rs, previrr al inicic.;
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la Unidad o en otro establecim¡ento de salud, par;: qur: sc rÍé la APIIl l..lD PA.nA {.t}Nüi..,Cit1,
ceda i;r r:ondLrccion a otro condirctor auloriz;lrir:
entqradc de que cualquier ocultamiento, omisión o falseamüento ci{r k s
mi persona en este documento podrá derivar en ser causal de aecider¡tes y se ca*:;a de
definitiva para este puesto de
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N PRE6UNTA OBSIftVACIONES
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1 ¿1-e despertaste mientras
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2 LCuántas horas dormiste? lndicar oO
I ¿Cuántas horas has lndicar
conducido? (si fuera el
caso)
4 iSe siente cansado? {,
5 l-§iente sueño? v'
6 iliene alguna dolencia en )<'
$u cuetpo?
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desconcentra?
I i"Ha bebidC)licor? !"
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IHa tomada alguna lndicar
rnedicina e[ dia de hoy? ,.{
¿cuál?
10 itstá de amanecida? (Ha >r'
llegado en la rnadrugada)
Declaro encontrarme Apto para Conducir
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 CARTILIA DE DESCARTE DE FATIGA Y SOMNOIENCIA

conductorfoperador, con su ayuda evitaremos accidentes.

responda las siguientes preguntas, previo al inicio de su§ actividades.
n caso se tenga dos o más respuestas afirmativas, solicite ser evaluado en el Centro
la Unidad o en otro establecimlento de salud, para que se dé la APTITUD PARA
ceda la conducción a otro conductor autorizado.
edo enterado de que cualquier ocultamiento, omisión o falseamiento de las
mi persona en este documento podrá derivar en ser causal de accidentes y se causa
definitiva para este
<;

NO PREGUNTA RESPUESTA OBSERVACIONES

sl NO
1 iTe despertaste mientras
dormías?
2 éCuántas horas dormiste? lndicar y #úr14
3 iCuántas horas has lndicar
conducido? (si fuera el
caso)
4 éSe siente cansado?
5 ¿Siente sueño?
6 áTiene alguna dolencia en
su cuerpo?
7 éTiene algún problema
familiar laboral que lo
desconcentra?
8 áHa bebido licor?
9 ¿Ha tomado alguna lndicar
medicina el día de hoy?
¿cuál?
10 éEstá de amanecida? (Ha
llegado en la madrugada)
Declaro encontrarme Apto para Conducir
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C¡oct Craa¡Jgpca/Q y' ir:
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 CARTILTA DE DE§fARTE DE FATIGA Y SOMñIOIENCIA

conductor/operador, con su ayuda evitaremos accidentes.

responda las siSuientes pregunta§, previo al inicio de sus actividades.
caso se tenga dos o más respuestasaf¡rmativas, solicite ser evaluado en el Centro médico
la Unidad o en otro establecimiento de salud, para que se dé la APTITUD PAEACONDUCIR'
ceda lá conducción á otro conductor autorizado.
enterado de que cualquier ocullamiento, omisión o fulseamiento de las re§pue§tas
m¡ persona en este documento podrá derivar en ser causal de accidentes y se causa de
delinitiva Bara este pue$to de trabaio.

ombre del conductor/ope Qi,<;rt D

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NO PREGUNTA RESPUESTA OBSERVACIONES
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llegado en la madrugada) ¿/'
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 SOMNOLENCIA
CARTILTA DE DESCARTE DE FANGAY

accidentes.
conductorfcPerador, con su ayuda eviteremos
responda las siguientes pregunta s, previ() al tnlc¡o de sus actividades.
solicite 5er evaluado en el Centro
ca50 tenga dos o nna§ resPue§tas afirmativas,
de salud, pa ra que se dé la APTITUD
la Unidad o en otro establecimiento
ceda l¿
omisión o fulseamiento de
enterado de que cualquier ocultam¡ento,
efl §er eausal de sccidentes v 3e cauSa
ml persona en e§te documento podrá derivar
definitiva para este puesto de trabajo.

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..........^.......Firma..
Fecha
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NO PREGUNTA
sl NO

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5 ¿Siente sueño?
Tiene alguna dolencia en
6
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desconcentra?
X
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9 iHa tomado alguna lndicar

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el día de hoy?
K
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en la
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eneontrarme APto Para Conducir
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 EMPRESA TURISMO
IPERC . CONTINUO Códlgo:
Versión:
DE LA CRUZ s.n,r.
p*W,nfr¿ot *" k §Wu*¿
Fecha: ,/-f- ler*7-i
Página 1 de 1

NIVEL DE PLAZO DE
Catastrófico 1 1 11 RIESGO DESCRIPCION CORHECCION
Biesqo ntolerable, requiere c0ntroles
inmediatos, Si n0 se puede contrclar el
Fatalidad 2 12 ALTO PELIGHo se paraliza los trabajos lnmediato
ope¡acionales en la labon

lniclar medidas pa¡a eliminaíreducir el

Pe¡manente 3 I 13 17 MEDIO riesgo. Evaluar ¡i la acción se puede
eiecuta¡ de manera inmediat¡.
O. 48 HORAS

Temporal 4 10 14 BAJO Este riesgo puede ser tolereble.

,1
SEI¡ANA

Menor 5 15 ff ACTIVIDAD O TAREA

A B c D E
'7¿:aS¿4O1> be.? 7G4<ú/ra L
Ha Podría Bano que Précticamente
Común imposible que
sucedido suceder s uceda
suceda R)Tt-¿1/A@G @
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DATOS DE LOS TRABAJADORES

HORA NIVEL / AREA NOMBRES FIRMA
*l-'Z Í' SU .¡a oaL ,z&;V-

IP€RC - CONT¡NUO
EvaLUAcróN FrEsGo
EVALUACION IPER
DESCRIPCIóN DEL MEDIDAS DE CONTBOL BESI6UAL
RIESGO
PELIGBO M f': A IMPLEMENTAR M
éro,ü7bét".-a ocl c.caul-Yi€¡A, A \az LNtt 2) >1r=€-yé-rd-4 /a-¡cqt-É tt
¿rz.'7ó- t/ 7 ,aZo § ¿§,a?A'é e4¿= 8é <-*1

PAn.-" e--,¡'ü<l-tl A i-rct-o <<y'let I é€oeL e{ /as,.> tá@9. ¿3

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t/?A Cor-¿;^é{ rtao¡6¡ c-o <.C¡-¡ <=S . z)\,,5 ¡-o$res- I ft,, Pz¿.Jé4- .É-J }a*!-el 4' t3
Q..,2 É- <>/in¿¡z. a :} q¡ ¡ ¡= r-es -A( e,,t o¿t¿¿ ?APC¿¡r*¡- tas Zs>.t-¿z-aa oA /3
P.elea¡ 64]l
cc| u¿)-trac¡¿;'ü Pi ¿- dn/@s ./ z,ÁE)oA, ..-).Y >¿=¡zratzlz-¡z.¡í¿ o e ¿J
é¿"5 oS g/ Veh-¡¿¿/,: @eLo cuD¡J O
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCTR EL RIESGO
1. ÜS¿ ¿é D¿- ¿4 445¿4¿.a4/4 /a¿¿a.= D€ r'4-4¿1/-zjr5*
2. i?$S-aa /¿¡ Ve:L-o <:+a ló
3. f74t-, <*o ¡q<:4c-rU()^
DATOS DE LOS SUPERVISORES
HORA NOMBRE MEDIDA CORRECTIVA Ftft͡A
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V<u i'üz*t -*. t
/ 4+---f..s-au- - i¿¡s<
§ t( \

NOTA: Eliminar peligros es Tarea Pr¡oritaria antes de inic¡ar las Operac¡ones D¡ar¡as.
 EMPRESA TURISMO IPERC . CONTINUO Código:

DE LA CRUZ Versión:
s.n.r.
erytur*a6wud Fecha:4f -LO-2)
Página '1 de '1

SEVEBIDAD
NIVEL DE PLAZO DE
Catastnófico 1 1 2 4 7 11 FIESGO DESCBIPCIóN CORRECCION
Hiesgo i¡tolerable, req!l€re cont.oles
inmed atos, S no se plede co¡trolar el
Fatal idad 2 3 5 I 12 16 ALTO PELIGB0 se paraliza los trabajos
operacionales en la labon
lnmediato

Pe¡manente 3 6 I 13 l7 2A MEDIO
lnicrar med¡das para Elrmrnar/reducrr el
r esgo. Evaluér s la acc on se puede
elecutat de manera rnmed ata.
0.48 HOBAS

Temporal 4 10 14 18 21 ¿J BAJO Este riesgo puede ser tolerable. 1 SEIVIANA

lVlenon 5 15 19 22 24 25
ACTIVIDAD O TAREA
A B c D
7r*o h-elo .4( ,A-e--reaa<e,cf
E

G*'lu-u"@,1'o * CoakÉ
Ha Podria Baro que Préctlcamente
Comúr imposible que
sucedido suceder suceda
suceda

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DATOS DE LOS TRABAJADORES
HORA NIVEL / AREA NOMBRES FIRMA
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IPERC - CONTINUO
EVALUACtóN rPER MEDIDAS DE CONTROL
DESCRIPCIóN DEL RIESGO
PELIGRO A M B A IMPLEMENTAR A rd B
Ce,¿¡ c/ aq 6e,4fa-q.Lb ü ü ¡'lcrat*rt*¿¿¿t{a §*c r^J' l1
Ft*6 g v/¿lo.^rl¿a c,Laq¡tt- . Lu-lc<t Yt ?-"nh- ür*ik,rú v6.h¿¿k l.i
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Lo'o-l'lo Dctz /7re Pzzc-+t s+q^
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SECUENCIA PABA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO

't. Lr§o c-or Do ¿ e+ra
2. bF
3. /¿.-¿-- C. ¡ v-lg, r
DATOS DE SUPERVISORES
HORA NOMBRE MEDIDA CORRECTIVA hnna
, I
Y"I*, lV'/a-lz* ¡ ¿rlSi'l+ L,¡VLrrt¿"z^-l¿. <r
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I /trt,r-t * Oi Fc,<;q
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NOTA: E¡iminar pel¡gros es Tárea Prioritaria antes de in¡ctar Operaciones Diarias.

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DE§M¿ONUZ CHEGK LIST DE VEHIGULOS
&fl g,e*á¿**b6"^á¿

Fecha 4S- t¡p . a¿ Hora

,A
+L) Propietario 7, O-a /c-orrlz-
Marca llue*sw AñoFabr. z,e'zu rr^"^ Fqo -cl5 3
Modelo §¿,*ipr Lo 1t6 / ,l& Guardia D) ¿t.4
M il.Y t1 M N.I
Botiouín
Luz alta N.N Gata hidráulica N.N
Luz baia N.N Llaves v Dalanca de ruedas N.N
Luces direccionales izouierdo. N.N Extintor N.N
Luces direccionales derecho. N.N Cable de batería N.N
Luces de emerqencia N.N Linterna de mano
Luces de estacionamiento. N.N Cable de remolque
Faro neblinero N.N Herramientas: lamoa. oico v 2 tacos.
Luces de freno N.N
Circulina N.N Carroceria/ chasis/ Dernos
Faro oirata o de retroceso N N Caias de fusibles N.N
Cerradura de puerta de emerqe¡eta
Parabrisas Estado de las ventanas / vidrios
Limoia oarabrisas N.N Taoas de tanques de combustible N.N
Bomba de aoua limoia oarabrisas N.N Oombustible N.N
Esoeio lateral izouierdo N.N Aire acondicionado/calefacción
Fsneio lateral derecho N.N
Liouido de freno
Claxon N.N Aceite de Motor
Rnnine dp relrncesn N N Hidrolina
I LAi¡TAS Liouido antiref rioerante
Delanteras N.N
Posteriores N.N Tarieta de oroniedad
Rennestn N N Tarieta de circulación
FREITJO§ Certificado de lnso. Tec. Vehicular
Frenos de Servicio N.N SOAT
Frenos de Paroueo N N Cerlificado de Oneratividad [Vlina

Dirncnión Licencia de conducir

FI FMFNTN§ NF SFNIIRINAI uNr
Cinturón de seorrridad dcl chofer N.N Fotocheck lnterna filina
Cinhlrón de seorrridad del coniloto N-tt Autorización de Maneio
Triánoulos v 02 conos reflectivos N.N
(N.N) NO NEGOCIABLE POB SEGUBIOAD, SIESTA EN MAL ESTADO PARA EL BUS
(N.T) ¡lo llene

OBSERVACIONES:

h L¿17-€/r Revisado por:

LICENCIA {r.cs Ct
Empresa Firma
 ..ffi.
DE§tlA¿A.RUZ CHECK LIST DE VEHICULOS
',Ktr s.,Pdh* L6g@¿.¿

Fecha ts/c:/z r ¡or^ 7. ?c fi,t propietario JU, tj.t¿O tr; /,a ¿,< uZ
Marca /,1(¿4ceóq * pe,*/ AñoFabr.2'c'lS Placa 8+¿*?áé
Modelo 3r. Guardia \t cv.n{.)
B M N.r B M Irl.I
LUCTS Botiouín
Luz alta N.N Gata hidráulica N.N /
Luz baia N.N ¿/ Llaves v oalanca de ruedas N.N ¿/
Luces direccionales izouierdo. N.N / Extintor N.N t/
Luces direccionales derecho. N.N í-/ Cable de baterÍa N.N
Luces de emeroencia N.N ¿;/ Linterna de mano á,/
Luces de estacionamiento. N.N / Cable de remoloue
Faro neblinero N.N á/ Hcrramientas' lamne nir:n v 2 taenq ¿r.'
Luces de freno N.N / nFSGASTFS v FllllÁ§ .--
Circulina N.N ¿/ Carrocería/ chasis/ oernos z-/
Faro nirata n de retrnnesn N N ..,/ Caias de fusibles N.N
PARAERISAS v ACCESORI0S Cerradura de ouerta de emeroencia ¿-,/
Parabrisas ,/ Estado de las ventanas / vidrios
Limoia narabrisas N.N ¿/ Taoas de tanoues de combustible N.N
Bomba de aoua limoia oarabrisas N.N ¿/ Combustible N.N
Esoeio lateral izouierdo N.N ¿/ Airc ar:nndinionadn/ealefaer:ión
Fsneio lateral derecho N N NIVELES
ABUEBTENCIA "§ONORA Liouido de freno -¿)
Claxon N.N Aceite de [\Iotor
¿/
Bocina de retroceso N.N Hidrolina ¿//
"--/ I iouido antirefrioerante ___1 l/-:
Delanteras N.N
Posteriores N.N Tarieta de nroniedad
Rcnilcsfn N N .' Tarieta de circulación
Certificado de lnso. Tec. Vehicular ¿./
Frenos de Servicio N.N ;> SOAT U
Frenos dc Parnuen N N flcrtifinadn dc Oncratividad [Vlina

Dirección--_-=- /.,' Licencia de conducir

ffi-:- DNI ¿,/
¿/
Cinturón de seouridad del chofer N.N Fotocheck lnterna [Vlina
Clnturón de seouridad del cooiloto N.N é-' Autorización de Maneio 2/
Triánoulos v 02 conos reflecfivos N N
(N.N) N0 NEGoCTABLE poR §EGURTDAD, STESTA EN MAL ESTADo PARA EL BU§
(N.T) No tiene

OBSERVACIONES:

/1

Con G//tr;4 lo ¿a?: :D Revisado por:

LICENGIA /3¿ N" 01o)6t7y
Empresa
'ú e: ,/a Ct,:? Firma
 EMPRESA TUBISMO
IPERC . CONTINUO Código
Versión:
@ffi@.;erá DE LA CRUZ s.n.r..
15y'<// /
w &,,,yr^AA* * A 6 rgr,trlrl
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NIVEL DE PLAZO Dq
Cataslrófico 1 11 HIESGO DESCRIPCION COHRECCION
B esgo intolercble, rcqurere coftroleS
i¡mediatos Si no se puede controlar el
Fatai dad 2 12 ALTO PELLGRo se parEllz6 los tnsbajos n mediato
operacionales e¡ la labon

lnicrar medidas para elimifar/reducir el

Permanente 3 9 13 17 MEDIO riesoo. Evaluar si la acció¡ se o!ede O. 48 HORAS
e ecirt¡r de manera nmedl¡r¡

Temporai 4 10 14 BAJO Este riesgo puede ser tolerabl-" 1 SENIANA

|\,4enon 5 15
ACTIVIDAD O TAREA
A B c D E
Prácticamente
Oo oe oú1,/
Faro que
Comúr Ha
sucedido s
Podnia
u ceden suceda imposible que (,/{¿ Cra,Z l/ é€a: (?,.-/r'
",7o
Qclt: - <4crce 4.¿f/4acoTá
DATOS DE LOS TRABAJADORES
HORA N|VEL / ÁREA NOMBRES FIRMA

4"{oa,r, §4Pq¡tct / 6/,*¿rt l;fez g /7)¿{'?-

IPERC - CONTINUO
EYALUAoIÓN IPEn EvaLUAcróN RrEsco
DESCRIPCIÓN DEL RIESGO MEDIDAS DE CONTROL
PELIGRO M A IMPLEMENTAR M
Gtit;g - ,, {d4/fr*(al@a5 ¿ ¿<
t. pt iTaur4l*réi7o .€a¿<4

fi'qfAó Pa2 laasrcni¡.t fff€tuau Dé 2tsoqgé᧠U7/¡7rt ./a 0{ta4n

e./',fr,',a ,/*TatZoS y'ü1 /4/ Lt 7 lcs¿tü ftéf*e é/é ts
l¿c7ó ¿, t¡ (uo.o/ r¡¡rra r?D¿zn/lo €'Vrfu< /"s p,o.t ¡)¡¡Vn¡
fat /t k¿4 PL $/ g tM-D fi,Lfo r+/ /1
fln,r* lo */,//,¿t'/xv /Za T¡,",'
/É,//éu
*<r¡o !> s d77ru7', //u ¿2 ¡l¿J/17¡.r I uS
¿{/§ Lto.?J> 1s tgr2,sTi ), o* r'7¿t oc c/e/cs*»r¿
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO
1. U¿ a ( ¿,11t<7i: Dc: nO-l¿O1t'//'U
2. A¡ a cl 9..1 ,l € cCrlt'l2t¿! ,/ tz/,tor,:¡¿¿r §
3. 74{¿ lu| ES j2Z
DATdS DE LOS SUPERVISORES
HORA NOMBRE MEDIDA GORRECTIVA F/hMA
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NOTA: Eliminar peligros es Tarea Prioritaria antes de iniciar las Operaciones Diarias.
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LUCES BotiouÍn
Luz alta N.N Gata hidráulica N.N
Luz baia N.N Llaves v oalanca de ruedas N.N
Luces direccionales izquierltp-N.N Extintor N.N
Luces direccionales derecho. N.N Cable de batería N.N
Luces de emeroencia N.N Linterna de mano
Luces de estacionamiento. N.N Cable de remoloue
Faro neblinero N.N Herramientas: lamoa. oico v 2 tacos.
Lr¡ces de freno N.N DESGASTES u FUGAS
Circulina N.N Carrocería/ chasis/ Dernos
N Caias de fusibles N.N
PARÁERI§A§ u &iCF§OHl0S Cerradura de puerta de emerqencia
Parabrisas Estado de las ventanas / vidrios
Limoia oarabrisas N.N Taoas de tanoues de combustible N.N
Bnmha de aoua limoia oarabrisas N.N Combustible N.N
Esoeio lateral izouierdo N.N A i re aqo n dic i o lrulql al_ejac c ió n-
Fsneio lateral derecho N.N
ANUFRTFÑNIA SONNRA -UIUELE§ freno
Liouido de
Claxon N.N Aceite de Motor
B_ogi¡!_{e retJoceso _N. N Hidrolina
LUINTAS t ioriido antirefrioerante
Delanteras N.N
Posteriores N.N Tarieta de orooiedad
Rpnilpqtn N [\l Tarieta de circulación
FRFñIN§ Certificado de lnso. Tec. Vehicular
Frenos de Servicio N.N SOAT
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Djrec¡ión __ _ _. . Licencia de conducir

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Cinturón de seouridad del chofer N.N Fotocheck lnterna lVlina
Cinturón de seorrridad del coniloto N N Autorización de Maneio
Triánqulos v 02 conos reflectivos N.N
(N.N) NO NEGOCIABLE POR §EGURIOAD, §IESTA EN MAL ESTADO PARA EL BUS
(N.T) No liene

OBSERVACIONES:

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Condu Revisado por:
LICENCIA NO /€42,
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 EMPRESA TURISMO
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Versión:
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Catastrófico 1 I 4 11 RIESGO DESCRIPCION CORRECCION
Riesgo intolerable, requrere co¡¡rcles

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oper€cionales en a abon
lnmediato

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Permanente 3 9 13 17 20. MEDIO riesgo. Evaluar si la acción se puede
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Empresa
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NIVEL DE PLAZO DE
Catastrófico 1 ;l 't1 RIESGO DESCBIPCION CORRECCION
Flesg0 intolerable, requiere conlloles
inmediatos, Si no se puede contrclar el
Fatalidad 2 T ii 12 16 ALTO PELIGRo se paraliza Ios trébalos
operacionales en la labon
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PermanenEe J T 9 13 17 MEDIO tiesoo. Evallar si la acció¡ se o!ede t] - 48 HOBAS
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Marca -Tr¿>YL<y¿ Año Fabr4 Z_ Placa 'DSZ--
Modelo l4K t- é, e a() t Guardia >I-§
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I TICFS -"-: Botiouín
IuzaltaNN / Gata hidráulica N.N
Luz baia N.N Llaves v oalanca de ruedas N.N a-
Luces direccionales izouierdo. N.N Extintor N.N
Luces direccionales derecho, N.N Cable de baterÍa N.N
Luces de emeroencia N.N Linterna de mano
Luces de estacionamiento. N.N Cable de remoloue
Faro neblinero N.N Hcrramienlas: lamna nir:o v 2 tacos.
Luces de freno N.N TIFSGASTES v FIITIAS
Circulina N.N Carroceríal chasis/ oernos
Fer¡ nirztz n dc rctrnnpqn N N Caias de fusibles N.N
PARABRI§A§ v ACfIF§0RlflS Cerradura de puerta de emerqencia
Estado de las ventanas / vidrios
Parabrisas
Limpia parabrisas N.N
= Taoas de tanques de combustible N.N
Bomba de aoua limoia oarabrisas N.N Combustible N.N
Esoeio lateral izouierdo N.N Aire acondir:ionado/calefacción
Fsneio lateral derer:ho N N NIUFI F§
Liouido de freno (
Claxon N.N Aceite de Motor
Bocina de retroceso N.N Hidrolina
LLANTAS I inr rido antirefrinerante
Delanteras N.N
Posteriores N.N Tarieta de orooiedad
Rcnrestn N N Tarieta de circulación
FRTNN§ Certificado de lnso Tec Vehicular
Frenos de Servicio N.N ,' SOAT
Frcnns de Pernuco N N Certifieadn de Oneratividad lVIina
-¿a-

Dirección Licencia de conducir

DNI
Cinturón de seouridad del chofer N.N ¡ Fotocheck lnterna lVlina
Cinturón de seouridad del coniloto N.N Autorización de [Vlaneio
Triánoulos v 02 conos reflectivos N.N
(N,N) NO NEGOCIABLE POR SEGURIOAD, SIESTA EN MAL ESTADO PARA EL BUS
(N.T) No liene

OBSERVACIONES:

Condu
't¿-OOrZ- fra*¡¿V r/o Revisado por:
LICENCIA A¡r¡E NO
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Empresa T-- D <, Z-/) C.LZAZ Firma
 EMPRESA TUBISMO
DE LA GRUZ s.n.r.
A-p**/ucn la&aadad

INDUCCIÓN DE 5 MINUTOS
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