Psicoterapias1- UBA

Ejes tema 8 Trastornos de Personalidad (Semana 7):

Definición DSM 5

Un trastorno de personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y

de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto, es un fenómeno generalizado y poco flexible, tiene un inicio
en la adolescencia o edad adulta temprana es estable en el tiempo y da lugar a
malestar o deterioro.

 Cognición (formas de percibir e

interpretarse a uno mismo, a otras
Áreas en que personas y a los acontecimientos).
se manifiesta
 Afectividad (el rango, la intensidad, la
(mínimo 2) labilidad y la adecuación de la respuesta
emocional).
 Funcionamiento interpersonal.
 Control de los impulsos.

- El patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones.

- Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en diferentes áreas (social, laboral,
etc.).
- Es estable y de larga duración. Inicio en adolescencia o adultez temprana.
- El patrón no se explica mejor como consecuencia de otro trastorno mental.
- No es atribuible a efectos de una sustancia ni a una afección médica.
El clínico debe valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y a través de
diferentes situaciones.
En muchas ocasiones estos rasgos son egosintónicos para el paciente, lo cual dificulta el diagnóstico.

Rasgos de personalidad
Patrones persistentes del modo de percibir, pensar y relacionarse con el entorno y
con uno mismo, que se muestran en una amplia gama de contextos sociales y
personales.
Cuando son inflexibles y desadaptativos, y causan deterioro funcional o malestar
subjetivo significativo, constituyen un trastorno de la personalidad.
Los TP desde perspectiva dimensional serían expresiones disfuncionales del modo
de ser de los individuos.
  En la cursada se estudiará en particular el Trastorno Límite de la Personalidad, del
grupo B (Tema 9 del programa).

Generalidades y Tipos
El grupo A suelen parecer raros o excéntricos.
Muestran un patrón penetrante anormal de cognición (por ejemplo sospecha y/o lenguaje
extraño) y de relación con los otros (aislamiento).
Presentan gravedad y persistencia de los síntomas.
Tipos:
1. El trastorno de la personalidad paranoide es un patrón de desconfianza, se interpretan
las intenciones de los demás como malévolas.
2. El trastorno de la personalidad esquizoide es un patrón de distanciamiento de las
relaciones sociales y una gama restringida de la expresión emocional (solitarios).
3. El trastorno de la personalidad esquizotípica es un patrón de malestar agudo en las
relaciones íntimas, de distorsiones cognitivas o perceptivas y de excentricidades del
comportamiento (raros).

El grupo B suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables.

Muestran un patrón penetrante de violación de las normas sociales (por ejemplo conducta
criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad.
Presentan dificultades en control impulsos e inestabilidad emocional (acting out
frecuentes).
Tipos:
1. El trastorno de la personalidad antisocial es un patrón de desprecio y violación de los
derechos de los demás.
2. El trastorno de la personalidad límite es un patrón de inestabilidad de las relaciones
interpersonales, de la imagen de sí mismo y de los afectos, con una impulsividad marcada.
3. El trastorno de la personalidad histriónica es un patrón de emotividad y de búsqueda de
atención excesivas.
4. El trastorno de la personalidad narcisista es un patrón de grandiosidad, necesidad de
admiración y falta de empatía.
 El Grupo C suelen parecer ansiosos o temerosos.
Muestran un patrón penetrante de temores anormales (monto de ansiedad o miedo anormal
exagerado), incluyendo relaciones sociales, separación y necesidad de control.
Focalización en evitación de ansiedad.
Tipos:
1. El trastorno de la personalidad evitativa, que es un patrón de inhibición social,
sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
2. El trastorno de la personalidad dependiente, que es un patrón de comportamiento de
sumisión y adhesión relacionado con una necesidad excesiva de ser cuidado.
3. El trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva, que es un patrón de
preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.

Uno de los mayores desafíos es diferenciar aspectos situacionales o de estado de aquellos rasgos
de personalidad persistentes (Villar, 2016).
Se estima que la prevalencia en la población en general es elevada: entre el 6 y 14%, constituyen un
problema para la salud pública. La comorbilidad con trastornos del eje 1 es elevada.

MENTALIZACIÓN Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD

Retomamos conceptos del Tema 3. Para detalles sobre los orígenes y el desarrollo de la
mentalización, los remitimos a los ejes de esa semana.

La Mentalización es el proceso por el cual damos sentido a los demás y a nosotros

mismos, implícita y explícitamente, en términos de estados subjetivos y procesos
mentales.

Es la capacidad de percibir y comprender la conducta propia y la de los demás en

términos de estados mentales (pensamientos, sentimientos, deseos y anhelos).

Se adquiere a través de las relaciones interpersonales tempranas.

Permite comprender que a las conductas o comportamientos de las personas subyacen

intenciones y emociones que son inobservables, cambiantes y dinámicas.

CARACTERÍSTICAS DE LA MENTALIZACIÓN Bateman, A. y Fonagy, P. (2016):

 Los estados internos son opacos. Por los tanto, se infieren.

 Las inferencias son propensas a errores (falibles).
 Los estados mentales se pueden cambiar. Son Sensibles a influencias
ambientales.
 Principio de la mentalización: actitud indagadora.
 Los estados mentales influyen en la conducta.
 La mentalización se dificulta ante la ansiedad y estrés.
 La mentalización nos permite vernos a nosotros «desde el exterior» y a los demás
«desde el interior».
 Los trastornos mentales aparecen cuando la mente malinterpreta la experiencia que uno
tiene de sí mismo y de los demás, en la medida en que inferimos una imagen mental de los
otros a partir de experiencias que tenemos nosotros mismos.

NATURALEZA MULTIDIMENSIONAL DE LA MENTALIZACIÓN

Se han identificado cuatro componentes o dimensiones en la mentalización (Lieberman,

2007). No se trata del predominio de una sobre otra, sino de poder utilizar flexiblemente una y
otra En una mentalización eficaz estarán equilibradas y se aplicarán adecuadamente al
contexto.

La distinción es útil en la aplicación clínica del concepto mentalización. Los diferentes tipos de
psicopatología implementan diferentes combinaciones de deficiencias de ellas.
1. Mentalización controlada (explícita) versus automática (implícita

-La mentalización automática o implícita alude a un procesamiento rápido, tiende a

ser reflejo y que exige poca conciencia.
-La mentalización controlada refleja un proceso lento y secuenciado, ligado
generalmente al lenguaje (exige reflexión y atención). Se utiliza cuando son evidentes
errores y malentendidos en la mentalización, y la interacción requiere atención.

En la vida cotidiana tendemos a usar la automática, asociada a un apego seguro, en

contextos de relajación.
En estados de estrés la mentalización controlada puede dificultarse.

2. Mentalización sobre otros versus uno mismo

- Implica la capacidad de mentalizar nuestro propio estado o el de otras personas.

- Debe haber equilibrio entre ambas.

Cuando predomina sin equilibrio, el foco en el otro, se tiende a una mayor

susceptibilidad, al contagio emocional. Se asocia en estos casos, a la precisión en la
lectura de las mentes ajenas sin ninguna comprensión real del propio mundo interior.
El foco en uno mismo: se puede relacionar con la hipermentalización del propio
estado, o un interés o capacidad limitada para percibir estados ajenos.

3. Mentalización de estados internos versus estados externos

Mentalizar puede implicar tener que hacer inferencias sobre estados internos a partir
de indicadores externos (por ej. expresión facial) o a partir de lo que conocemos de
esa persona y su contexto.
-Foco Interno: alude a capacidad de formular juicios sobre el estado mental basándose
en los estados internos (Ej., “Por lo que ha ocurrido otras veces imagino que estás
dolido”).
Se aplica tanto a los otros como a uno mismo.
Puede asociarse a la hipermentalización acerca de posibles motivaciones y estados
mentales de los demás y de uno mismo.
- Foco externo: Mayor sensibilidad a la comunicación no verbal. Tendencia a hacer
juicios basándose en las percepciones y características externas. Saca conclusiones de
un gesto exterior.
 4. Mentalización cognitiva versus afectiva

La mentalización cognitiva implica capacidad de razonar, reconocer y nombrar

estados mentales.
La mentalización afectiva supone la capacidad de comprender los sentimientos que
acompañan estos estados.
Ambas se complementan. En momento de estrés una interfiere a la otra.

Cuando no están equilibradas puede predominar:

Foco cognitivo: Asociado a una menor empatía emocional. Considera la «lectura de la
mente» como un mero juego intelectual y racional, tendencia a hipermentalizar, vacía de
un núcleo emocional.
Foco afectivo: Hipersensibilidad a las señales emocionales y susceptibilidad
incrementada al contagio emocional. Tendencia a verse desbordado por el afecto cuando
se piensa en los estados mentales.

• Los pacientes con trastornos personalidad suelen presentar dificultades en esas

dimensiones y como consecuencia se producen fallos al mentalizar.

• Ej. cuando hay una situación emocionalmente intensa cuesta tener en cuenta el punto de
vista del otro y es probable haga suposiciones basadas en observaciones triviales (Ej.
bostezó, no quiere estar conmigo).

• La activación del sistema de apego está vinculada a la desactivación de la

mentalización.

• Cuando falla la mentalización emergen modos no mentalizadores.

MODELOS PREMENTALíSTICOS

a) Modalidad de Equivalencia
psíquica
Madurativamente es propia de niños entre dos y tres años de edad.
Equivalencia mundo interno- mundo externo.

La realidad mental se equipara a la realidad exterior.

Hay sólo una manera de ver la realidad: lo que existe en la mente existe en la realidad y
viceversa. Siente que los pensamientos son reales.
No pueden aceptar distintos puntos de vista: en tanto pensamiento y realidad no se
diferencian. Se perspectiva es la única posible.

Da lugar a la identificación proyectiva, principal mecanismo de defensa del TLP

(Kernberg, 1999).

Inevitable en situaciones donde la emoción domina a la cognición.

 b) MODELO TELEOLÓGICO
Entendimiento de los demás y de uno mismo desde el punto de vista de las conductas
físicas, observables. (Ej., “me regaló una flor, me quiere”).

Sólo se consideran verdaderos indicadores de las intenciones de los demás los

cambios en la dimensión física, expresados a través de conductas que generan
resultados observables.

Pérdida momentánea de la mentalización controlada. Focalización sólo en lo externo.

Ausencia de mentalización implícita.
Abuso de mentalización para controlar a otros (fines teleológicos).
Se da cuando el foco se centra exclusivamente en lo externo.

c) MODALIDAD COMO SÍ

Disociación total entre los estados mentales y la realidad física, entre lo interno y lo
externo.

Las ideas no tienden un puente entre la realidad externa y la interna.

El discurso del paciente le parece al oyente vacío, carente de significado,

inconsecuente y circular.

Con frecuencia los afectos no se corresponden con el contenido de los

pensamientos.

Pobre razonamiento sobre las creencias-deseos y vulnerabilidad a la fusión con los demás

Se tornan patentes la «disociación» del pensamiento, la hipermentalización o la

pseudomentalización.
Refleja que la mentalización controlada está dominada por un foco interno implícito e
inadecuado.

TEORÌA de la CONFIANZA EPISTÉMICA

Enfatiza la importancia social y emocional de la confianza que depositamos en la información que nos
trasmiten otras personas sobre el mundo social.

Las señales ostensivas promueven la confianza epistémica, que a su vez suscita un tipo especial de
atención al conocimiento que me parece relevante para «mí». Permite entender información nueva.

Apego a una persona que respondió de manera sensible durante el desarrollo temprano
proporciona una condición especial para generar confianza epistémica, brindando una ventaja
cognitiva de seguridad. Los cuidadores emiten señales ostensivas que promueven la confianza epistémica,
y que reconocen al infante como individuo y como agente mentalizador (piensa y siente).
La comunicación «caracterizada» por el reconocimiento del oyente (agente intencional) incrementa la
confianza epistémica y la probabilidad de que la comunicación sea codificada como: - Relevante para el
oyente y - Generalizable más allá de la situación inmediata.
En los pacientes con TP tiende a predominar la desconfianza epistémica, esto hace que tiendan a no
poder aceptar e incorporar experiencias o informaciones nuevas. Por eso proponen pensar al TP
como un fallo en la comunicación.
El individuo con una historia traumática tendrá pocas razones para confiar y rechazará información
que no sea consistente con sus creencias (En terapia serán de difícil acceso).
La persona no puede cambiar porque es incapaz de aceptar nueva información.

El tratamiento basado en la mentalización (MBT) buscará restablecer la confianza

epistémica. Que le permita incorporar informaciones y experiencias nuevas.
La mentalización será el foco central de la terapia.

Se ha encontrado que en los casos de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), resultan eficaces tres
tipos de terapias diferentes: MBT (Terapia Basada en la Mentalización), TFT (Terapia Focalizada en
Transferencia) y DBT(Dialectical Behavioral Treatment).

Tienen en común que poseen un claro armazón teórico y un modelo fiable para la administración del
tratamiento.

Bateman y Fonagy sugieren que todo tratamiento eficaz implica los siguientes tres sistemas de
comunicación, que relacionan la confianza epistémica y el aprendizaje social.

Sistema de comunicación 1. Comunicación del modelo terapéutico basado en el

contenido

Fundamental en primera etapa de tratamiento:

.Se informa cómo se trabajará.

. Identificación de vulnerabilidades, discusión diagnóstico, revisión patrones apego,

psicoeducación, objetivos con paciente.

. Suministra modelo de mente y comprensión de su trastorno, se siente reconocido como

agente para tomar decisiones (entendido y reflejado).
Sistema de comunicación 2. Mentalización como factor común
 Genera apertura epistémica
REEMERGENCIA DE LA MENTALIZACIÓN
•Genuina postura de no saber.
•Exploración desde la perspectiva del paciente.
Validación empática.
•Contexto de apego para explorar.
•El paciente tiene en cuenta el punto de vista del terapeuta y viceversa.
•Se espera acceda a nueva información.

Sistema de comunicación 3. Aprendizaje social en contexto de confianza epistémica.

Reemergencia de aprendizaje social con una mentalización mejorada

•Mejora de la comprensión de las situaciones sociales propiciada por la mejora de la

mentalización, conduce a la posibilidad de comprender a otras personas importantes en la
vida del paciente.
•Focalización en respuestas sensibles de los demás y se sienta entendido.
•Reconocimiento de que las respuestas negativas no son más que eso. Poder tolerarlas.
•Las respuestas sociales pueden ser fuentes de aprendizaje (actualizan conocimiento de si y
de los demás).
•Cambio es posible si puede utilizar al entorno social de manera positiva.
•Favorecer la auto-agencia (sentirse dueño de sí). Poder anticipar cómo puede sentir ante
situaciones.