Exodoncia a colgajo

Se denomina exodoncia quirúrgica a la intervención mediante la cual se extrae un diente o

una parte del mismo, siguiendo una pauta reglada que consta de las siguientes fases:

 Incisión.
 Despegamiento de un colgajo mucoperióstico.
 Osteotomía.
 Avulsión.
 Reparación de la zona operatoria con regularización ósea, curetaje (ahora se dice
revisión del alveolo) y sutura.

En ocasiones, no seguimos la secuencia completa, puesto que hay casos en que no

es preciso preparar un colgajo y otros donde hay que hacer un colgajo pero la osteotomía
es mínima. La odontosección, puede incluirse en esta secuencia operatoria con el fin de
facilitar la exodoncia y economizar al máximo la osteotomía o resección de hueso. Esta
intervención se ha denominado de distintas maneras por los diferentes autores por lo que
se conoce también como:

- Extracción dentaria a colgajo. Puesto que debe prepararse un colgajo para tener
acceso al diente o a la raíz a extraer.
- Extracción dentaria con osteotomía o alveolectomía. Ya que debe realizarse la
extirpación del hueso alveolar para conseguir la exodoncia.
- Extracción dentaria complicada o compleja. Por precisar de maniobras quirúrgicas
más agresivas que en la exodoncia convencional.

Este procedimiento consigue un campo operatorio más amplio, con mayor visibilidad y,
por tanto, con mejor acceso. Asimismo, la eliminación de hueso u osteotomía consigue
dar una mejor vía de salida al diente o raíz cumpliéndose así la "ley del menor
traumatismo". Como dice Mead, "la ablación de una parte de la cortical vestibular o
lingual, a menudo convierte una operación extremadamente difícil en un procedimiento
relativamente sencillo". Al ser, pues, una técnica relativamente atraumática, el
postoperatorio es menos tormentoso y con un índice de complicaciones menor.

Exodoncia a colgajo, quirúrgica o compleja.

¿Cuándo algo es quirúrgico o complejo? Cuando a través de las maniobras que ya

conocemos no se puede resolver y se tiene que establecer una serie de protocolos para
poder realizar el acto quirúrgico.

Exodoncia complicada el Dr. Guillermo Raspall la define como:

“Se considera exodoncia complicada aquella que no puede realizarse según la técnica con
fórceps y que precisa de un abordaje quirúrgico con levantamiento de colgajo, osteotomía
y/o odontoseccion.”

Exodoncia compleja el Dr. Cosme gay la define como:

“Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia convencional en
una exodoncia con exigencia de medios especiales técnicos, médicos, farmacológicos o de
cualquier otro tipo, y que en la mayoría de los casos se traduce en la exigencia de realizar
una exodoncia quirúrgica.”

ERROR COMUN SUJECION CORONAL Y NO RADICULAR OJO

Se hace la sindesmotomia y luego con el fórceps se hacen movimientos vestíbulo

palatales, vestíbulo linguales.

¿Qué será un diente retenido, impactado o incluido?

Hablamos de retención cuando es la retención parcial o total de la erupción de un diente

dentro del intervalo de tiempo esperado en la relación a la edad del paciente.

Impactacion: es la retención parcial o total de la erupción de un diente dentro del

intervalo de tiempo esperado en la relación a la edad del paciente pero por una
interferencia o bloqueo en el trayecto de la erupción que sean dientes, hueso, fibrosis o
tejidos blandos.

Incluido: retención total de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo

esperado en la relación a la edad del paciente por la presencia de un obstáculo mecánico,
quedando retenido dentro del hueso rodeado.

¿Cuándo se puede fracturar el diente al momento de la extracción?

1. Cuando las raíces están anquilosadas

2. Hipercementosis
3. Enfermedad periodontal
4. Hueso denso o esclerótico
5. Errores técnicos
6. Raíces largas y esbeltas (premolares inferiores ojo)

INDICACIONES PARA UNA EXODONCIA QUIRURGICA

Las indicaciones de la exodoncia quirúrgica dependen de distintos factores. La anamnesis

y la exploración clínica y radiológica nos proporcionan los datos suficientes para catalogar
"a priori" si esa exodoncia debe ser convencional o es difícil y precisa de un procedimiento
quirúrgico.

1. Intento infructuoso de exodoncia simple (para el Dr. 80% de los casos).

2. Dientes no erupciones que se encuentren en situaciones y posiciones anómalas.
3. Dientes erupcionados con anomalías de posición y situación.
4. Dientes de relaciones con el seno maxilar.
5. Dientes asociados a quistes o a tumores
6. Dientes supernumerarios, dientes retenidos.
7. Tratamientos endodonticos (80 % de los casos)
8. Portadores de prótesis fijas o coronas que dificulten la extracción (90 % de los
casos)
9. Fracturas radiculares (remanentes radiculares)
10. Dientes con caries muy extensas (100 % de los casos)
11. Dientes con lesiones cariosas subgingivales, con reabsorciones internas y externas
con anomalías radiculares (forma, numero, dirección) (70 % de los casos).
12. Esclerosis ósea (5 %)
13. Anquilosis (5 %)
14. Hipercementosis (5 %)
15. Lesiones periapicales (60 %)
16. Cercanía a estructuras anatómicas vitales (seno del maxilar, nervio alveolar
inferior, nervio mentoniano, piso de boca por las arterias) NUNCA HAGAN
PERIOSTOTOMIA POR LINGUAL, PORQUE TIENEN ESTRUCTURAS ANATOMICAS
IMPORTANTES QUE SALEN DEL PISO DE BOCA
17. Pacientes comprometidos sistémicamente.

Pacientes diabéticos, pacientes hipertensos, pacientes asmáticos y obesos tienen un

asterisco gigante *, pacientes trasplantados, con compromiso renal, con enfermedades
mentales con alguna discapacidad… se complican. FUMADORES CONTRAINDICADO
HACER EXODONCIA. VA A SALIR ESE COAGULO Y VA A TENER ALVEOLITIS.

En personas ebrias la lengua se enreda por que bajan los estímulos propioceptores y no
hay reflejos.

FASES DE LA EXODONCIA QUIRURGICA

1. Anestesia
2. Incisión y elevación del colgajo
3. Osteotomía
4. Odontosección
5. Exodoncia propiamente dicha
6. Limpieza o desbridamiento de la herida (NO SE DICE CURETAJE, ES REVISION DEL
ALVEOLO)
 7. Sutura del colgajo o la reposición de los tejidos blandos.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

La exodoncia quirúrgica se basa en la preparación de un colgajo mucoperióstico que dé

acceso al hueso alveolar con el fin de realizar una osteotomía de la cortical ósea
(alveolectomía), y así realizar la avulsión dentaria o del resto radicular. Se puede efectuar
igualmente el legrado del alvéolo y de la zona periapical, y terminar con la reparación del
campo operatorio y la reposición de la mucosa y tejido gingival a su primitiva situación
mediante la sutura.

Instrumental requerido

Para poder hacer esta técnica se precisa una caja básica de cirugía bucal que contenga el
siguiente instrumental:

 Mango de bisturí del n° 3 con hoja del n° 15.

 Separadores: de Minnesota. No se debe utilizar nunca el espejo odontológico de

exploración como separador.

 Periostótomos. Tienen que ser finos y sirven para separar la fibromucosa gingival y
bucal que no debe ser lesionada en esta acción. Utilizamos normalmente el
periostótomo de Molt N°9.

 Instrumental para la osteotomía. Motor convencional con pieza de mano

quirúrgica y fresa redonda n° 8 de carburo de tungsteno o fresa quirúrgica n° 701,
702. La odontosección también la realizamos con pieza de mano con fresas de
carburo de tungsteno o diamantadas. La regularización de los rebordes óseos se
hace con fresas redondas de acero medianas a baja velocidad.

Mientras se realiza la osteotomía, debe irrigarse el campo operatorio con agua destilada o
suero fisiológico estéril. No debe utilizarse el agua del equipo dental cuando se ha
levantado un colgajo.

 Pinza hemostática de Halstead (mosquito), curva sin dientes.

 Instrumental para la exodoncia propiamente dicha: Elevadores rectos, angulados,

tipo Pott, etc., y fórceps en bayoneta, ya que después de la osteotomía, algunas
veces puede hacerse una prensión adecuada.

 Pinzas rectas de disección con dientes. (pinza tipo adson).

  Portaagujas recto tipo Mayo-Hegar de la misma longitud que las pinzas.

 Tijeras curvas con punta roma tipo Mayo para cortar puntos.

 Material de sutura. Seda atraumática C-16 de 3/0 con aguja cilíndrica. La aguja de
sección triangular es de elección en los casos en que las partes blandas tengan un
componente fibrótico importante. Puede utilizarse también material reabsorbible
(ácido poliglicólico), especialmente en pacientes con déficit mental, pacientes que
no podremos controlar, niños, etc.

Dependiendo del tipo y magnitud de la intervención se utilizará todo o parte del

instrumental, pero es necesario tener preparado todo el material. En estos casos como
siempre, es imprescindible tener una buena visión del campo operatorio (luz, aspiración,
ayudante, etc.).

SECUENCIA OPERATORIA BÁSICA DE LA EXODONCIA QUIRÚRGICA

1. INCISIÓN

El diseño de la incisión debe permitir la preparación de un colgajo bien irrigado, que

represente la mínima injuria posible y que proporcione un campo operatorio amplio.
Cuando se trata de una exodoncia, el colgajo siempre será de grosor completo y se
realizará habitualmente por vestibular. La vía palatina o lingual no suele ser frecuente y
además proporciona una visibilidad pequeña con numerosos impedimentos y molestias de
toda índole. El sitio y la ubicación de la incisión deben ser planteados adecuadamente en
función de un estudio clínico y radiológico correcto. El diente a extraer, la dirección de sus
raíces y su disposición, etc., condicionarán la forma del colgajo.

Lo más frecuente suele ser la

realización de una incisión en el
surco gingivodentario (marginal)
con una sola descarga vestibular
que debe seguir las normas ya
comentadas. Raramente se
requieren dos descargas que son
las necesarias para preparar un
colgajo trapezoidal.

En casos sencillos en los cuales la prensión con fórceps no puede efectuarse de forma
adecuada por existir una gran destrucción de la corona o una restauración frágil, o en
restos radiculares erupcionados, podemos hacer una simple incisión gingival despegando
sólo el margen sin preparar ningún tipo de descarga.

En la zona de los incisivos del maxilar superior, debemos evitar que la incisión afecte al
frenillo labial. Las raíces palatinas de los molares y premolares superiores se abordan por
vía vestibular y a través del tabique interradicular, previa eliminación del suficiente hueso
vestibular.

Tipos de incisión

Los tipos de incisiones que se efectuarán en la cavidad bucal vendrán condicionados por
las características anatómicas, y por las peculiaridades de cada tipo de patología y su
consiguiente vía de abordaje adecuada.

1. Incisión a través del surco gingival

- Colgajo gingival
- Colgajo triangular
- Colgajo trapezoidal
2. Incisión en doble y
3. Incisión en la encía adherida
- Colgajo paramarginal o wassmund
4. Incisión semilunar
5. Incisión lineal

La realización de un colgajo en la cavidad bucal exige el respeto de una serie de normas:

- Conocer perfectamente la anatomía de la región, para evitar así iatrogenia por su

desconocimiento.
- Respetar los vasos sanguíneos de la zona, y así no comprometer la correcta irrigación del
colgajo. De esta forma, no se provoca la necrosis del mismo.
- La incisión debe efectuarse verticalmente y de un solo trazo sin líneas secundarias. Así se
evita la aparición de desgarros o esfacelos que enturbiarían la correcta cicatrización de la
herida.

B) Incisión firme y de un solo trazo. (C)

Colocación de los dedos para poner en
tensión los tejidos blandos antes de
hacer la incisión.

Para ello, el bisturí debe manejarse con firmeza de acuerdo con el plan quirúrgico que
tengamos decidido. Asimismo, el tejido blando debe estar en tensión para poder de esta
forma hacer una línea de corte limpia, rectilínea y lo más atraumática posible sin
contusiones o cortes secundarios en los labios de la herida operatoria.

- El colgajo debe estar diseñado de tal manera que las incisiones, al suturarse, reposen
siempre sobre hueso sano, es decir, que la línea de sutura esté alejada de la zona ósea
perilesional. Si los puntos de sutura descansan sobre tejido óseo sano, el proceso de
cicatrización se desarrollará normalmente. Si no es así, se producirán trastornos de la
cicatrización como la dehiscencia de la herida, etc. El colgajo debe pues cubrir en toda la
amplitud el campo operatorio.

(A) Incisión bien colocada que al suturarla reposará sobre hueso sano. (B) Incisión incorrecta.

- La anchura de la base del colgajo, normalmente situada en el fondo vestibular, debe ser
siempre mayor que su vértice, lo que evita que existan cicatrices en su base. En el fondo
del vestíbulo bucal, hay vasos sanguíneos importantes que deben ser preservados para
mantener una base suficientemente ancha que provea una irrigación adecuada y
evite los trastornos nutritivos y la necrosis del
colgajo.
 (A) Diseño adecuado de un colgajo trapezoidal. X: anchura de la base, Y: incisiones verticales.

- El espesor del colgajo podrá ser de grosor completo si es mucoperióstico, o de grosor

parcial si no incluye el periostio.

- El despegamiento y la tracción del colgajo será suave pero firme, evitándose así la
necrosis del mismo.

- El diseño del colgajo debe permitir una correcta visualización de la lesión a tratar, para
ofrecer un campo operatorio amplio y sin obstáculos.

COLGAJOS

Es una ventana quirúrgica que nos va a permitir a través de él entrar o tener un mejor
acceso quirúrgico, una visibilidad para poder realizar una extracción.

Es aquella porción de tejido delimitada por una INCISIÓN QUIRÚRGICA que posee su
propia vascularización, permite un buen acceso quirúrgico y puede reponerse a su
situación de origen.

La extracción dentaria con osteotomía o con alveolotomia, puesto que se realiza la

extirpación o exeresis parcial del hueso alveolar por la cortical vestibular para conseguir el
objetivo final que es sacra el diente.

Principios básicos

1. Mayor amplitud en la base para asegurar el aporte vascular.

2. Suficiente amplitud para permitir un buen acceso y que, al reposicionar el

colgajo, este descanse sobre hueso sano.

Que pasa que muchas veces nos quedamos cortísimos, queremos hacer exodoncias
múltiples y levantamos un colgajo pequeño, y vuelven a cortar, cuando cortaste aquí eso
es una vascularización y esas arterias, capilares vasos y venas se interrumpieron en un
tiempo y ese tiempo de me lo da el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina
tisular y ese tiempo es diferente al tiempo del diente de al lado ¿Cómo va a ser doctor? Es
diferente ¿Por qué? Porque aquí con el tiempo parcial de tromboplastina que te estaba
diciendo se forma un coagulo primario y aquí sigue la circulación periférica normal.
 3. De espesor completo (mucoperiostico), ya que solo se pretende eliminar hueso y
para su curación se precisa de la existencia de periostio.

¿Qué significa mucoperiostico? Que usted agarra el bisturí y en un solo trazo hace la
incisión.

Después de una exodoncia quirúrgica se coloca gasa trenzada no algodón. El algodón

causa alveolitis.

4. Evitar la lesión de estructuras anatómicas cercanas: nervio lingual, nervio

mentoniano o arteria facial.

5. Instrumentos adecuados para no desgarrar

lesionar, desgarrar tejidos blandos mucosa y
periostio. Cureta de lucas, periostotomo n° 9,
separador de Minnesota.

6. Incisión limpia en un solo sentido y en una sola

dirección en hueso sano.

7. Reposición idónea con técnicas de sutura a

traumática.

TIPOS DE COLGAJOS

Colgajo de meet, avellanal, kruger, maurel (bueno para cirugía d 3eros molares), szymd,
Ries centeno, NOSOTROS NO VAMOS A USAR NINGUNO DE ESTOS.

TIPOS PRINCIPALES DE COLGAJOS

1. Envolvente, sulcular, festoneada o marginal: circula por el surco gingival

extendiéndose un diente por detrás y dos por delante de la pieza a exodonciar.
2. Triangular o hemi newman: colgajo semejante al anterior con una descarga
anterior o posterior.
3. Trapezoidal o Newman: colgajo igual que el envolvente pero con dos descargas
una anterior y una posterior.
4. Semilunar o de partsch: incisión curva que se traza en mucosa libre (justo en el
límite con la encía adherida) de concavidad superior en el maxilar y concavidad
inferior en mandíbula.
 5. Lineal: para biopsia más que todo.
6. Doble Y
7. Zetaplastia: Utilizada cuando hay hendidura de paladar, es únicamente en mucosa.
Se usa también para liberar el frenillo.

INCISIÓN LIMPIA, UN SOLO TRAZO, BASE AMPLIA.

Esta el colgajo de Newman y el hemi Newman que son el trapezoidal y triangular

respectivamente.

Hay colgajos en oncología, que me permiten desplazar o movilizar de un territorio,

llamase el peroné o la fíbula a la maxilla o a la mandíbula para reconstituir.

El colgajo en cirugía dento alveolar/cirugía bucal es un colgajo para tener una ventana
quirúrgica, una herramienta un acceso, pero también deben saber que en la literatura
actual existen este tipo de colgajo donde trasladamos músculos, venas, arterias y hueso.

Se usan placas de reconstrucción para restituir el perímetro mandibular. Colgajo

osteomiocutaneo.

Surcular: incisión horizontal a nivel de la cresta gingival.

Al levantar el colgajo no agarrar el diente con el fórceps porque se fractura, si se fractura

usar la turbina con fresa quirúrgica. Usar alta irrigación (jeringa de 20 cc cargada con
solución fisiológica) y succión.

La fresa debe estar acostada por el vestíbulo con movimiento mesio-distal. ¿Qué me va a
permitir esto? Crear un acceso al diente poder luxarlo, con mi elevador recto, cuando ya
se mueve agarrarlo con el fórceps (movimiento longitudinal) sujeción radicular segura
firme.

PACIENTE NO PUEDE SUBIR LAS MANOS AL CAMPO.

Después revisar el alveolo, hay veces que se siente como una almohadita, esta tiene pus
se revienta y huele feo, esa almohada yo la saco. Toco con el dedo para asegurar que no
haya ninguna espícula, si la hay usar lima para hueso con irrigación, reponer el colgajo y
suturar.

¿Cuánto nivel de hueso expongo o quito al hacer osteotomía?

 - Lo suficiente como para facilitar la exodoncia a través del elevador o un promedio
según el Dr. de 3 a 5 mm.

¿Cómo hacer osteotomía cuando son 2 raíces en inferiores?

- Hacemos punticos primero, después unir los puntos. Alta aspiración a nivel de la
furca.

La Odontoseccion localizar la fresa en la fosa central y hacer movimientos vestíbulo

linguales porque son 2 raíces. Usar alta irrigación.

EL HUESO SE NECROSA A TEMPERATURAS SUPERIORES A 47 °C. La necrosis ósea lo

mínimo que puede ocasionar es una alveolitis. En los laterales es más complicado hacer
la extracción por la curvatura final de la raíz.

INCISIONES O COLGAJOS MÁS UTILIZADOS EN CIRUGÍA BUCAL

 COLGAJO GINGIVAL O ENVOLVENTE

Se practica solamente una incisión horizontal ampliada a lo largo de la cresta gingival

(incisión sulcular o marginal). Es la clásica incisión que sigue los surcos gingivales hasta el
borde libre, festoneando los cuellos dentarios y seccionando las papilas interdentarias. La
incisión debe extenderse hasta cuatro o cinco dientes a ambos lados del área que desea
tratarse, y se levanta un colgajo con las papilas y la encía adherida. Debemos recorrer los
cuellos dentarios con la hoja de bisturí siguiendo la forma anatómica del reborde del
diente hasta los extremos deseados.

En el paladar y en la zona lingual de la mandíbula no

suelen hacerse incisiones de descarga verticales ya
que las incisiones en los cuellos dentarios y las
papilas interdentarias siguen la curvatura de la arcada maxilar. Este tipo de colgajo se
denomina envolvente" y lo realiza en el paladar y en la zona mandibular lingual o
vestibular posterior.

Este colgajo elimina la posibilidad de cortar la arteria o vena palatinas mayores o el nervio
palatino anterior en el caso de efectuar abordajes de la región palatina (caninos incluidos,
mesiodens, etc.).

VENTAJAS

1. Es de fácil reposición, ya que los puntos de referencia son buenos y el colgajo no se

desplaza lateralmente.
2. Es posible modificar los niveles gingivales en ambas direcciones.
3. Puede realizarse una gingivectomía al mismo tiempo.

INCONVENIENTES

1. Es difícil levantar el colgajo.

2. La tensión del colgajo suele ser excesiva.

3. Al no existir incisiones verticales de descarga es muy probable que se

produzcan desgarros gingivales.

4. Existe desinserción gingival (aparato de inserción epitelial), lo que

contraindica su uso en pacientes con enfermedad periodontal o con prótesis fija
con ajuste marginal gingival delicado.

5. La sutura se hace entre los dientes, lo que puede resultar dificultoso.

6. Cuanto más alta sea la zona sobre la que debemos actuar, mayor debe ser
su extensión, lo que plantea también problemas anestésicos, ya que el área a
anestesiar es más amplia.

7. La visualización y el acceso a la zona radicular es nula.

8. Puede resultar difícil la higiene bucal.

  COLGAJO TRIANGULAR

El colgajo triangular se obtiene con una incisión horizontal a nivel de la cresta gingival
(sulcular), unida a una sola incisión vertical de descarga oblicua a la primera, que va desde
el surco gingival hasta el fondo del vestíbulo. Esta incisión de relajación se hace como
mínimo un diente por delante del área quirúrgica deseada. Así la sutura se efectuará sobre
hueso sano.

No se
debe
hacer la incisión vertical
en el eje del diente ya que los resultados estéticos
en la zona gingival son muy deficientes. Tenemos que efectuarla
siempre empezando por mesial o por distal de la papila, pero dentro del espacio
interradicular de los dientes.

Debe mantenerse la integridad de las papilas interdentarias y así éstas podrán utilizarse
para recolocar el colgajo a la hora de la sutura. Las papilas incluidas en el colgajo deben
levantarse sin traumatizarlas en exceso; de esta forma aseguramos un contorno adecuado
y se conserva la anatomía del área interdental.

No se deben trazar incisiones verticales ni oblicuas sobre una eminencia radicular. Es

mejor incidir en la depresión entre dientes adyacentes, donde la mucosa y la encía
adherida son más gruesas, tienen mejor circulación sanguínea, ofrecen un mejor tejido
para la sutura y son más distensibles al aparecer el edema postoperatorio.

 La incisión vertical debe abrirse hacia mesial unos 25°- 45° en la zona anterior, y
hacia distal en la zona posterior. Así se forma un ángulo obtuso entre la incisión
horizontal y vertical.
 Hay que evitar las descargas verticales en la región de los frenillos labiales, en la
región de la tuberosidad, en el área retromolar, y en las zonas lingual y palatina.
Estas incisiones verticales deben estar alejadas, si es posible, de las inserciones
musculares.
OJO  Si la incisión vertical excede el fondo del vestíbulo, se puede lesionarla inserción
del músculo buccinador lo que incrementa la tumefacción postoperatoria y se produce
una pequeña pérdida de la profundidad vestibular especialmente en los pacientes
desdentados. En estos casos es mejor sobre extender el colgajo en su longitud
anteroposterior en sentido horizontal, más que profundizar en exceso la incisión vertical,
particularmente en las áreas edéntulas.

Habitualmente sólo es necesaria una descarga

vertical, que se hace por mesial de la incisión
horizontal dando un colgajo triangular.

Si se precisa una exposición mayor del campo

operatorio, en vez de hacer una segunda incisión
vertical, se prefiere extender la incisión que pasa por el
surco gingival hacia atrás, de modo que el colgajo puede ser más amplio.

VENTAJAS.

1. No existe riesgo de que la incisión cruce la lesión.

2. Volver a colocar el colgajo es fácil, puesto que la encía tiene puntos de referencia
básicos y es casi imposible la mala reposición lateral.
3. Se conserva al máximo la irrigación del colgajo.

INCONVENIENTES.

1. Es difícil iniciar el despegamiento del colgajo.

2. No está recomendado en pacientes con enfermedad periodontal, pues al existir
arrancamiento gingival de las fibras insertadas, puede provocarse recesiones
gingivales y la formación de hendiduras en los tejidos blandos y de bolsas
periodontales.
3. Igualmente, al producirse la desinserción del tejido gingival, puede conducir a
posibles alteraciones de la encía marginal alrededor de las coronas protésicas
(exposición de márgenes de coronas).
4. Las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para facilitar el acceso a los
ápices de las raíces largas.
5. La tensión del colgajo es mayor, por lo cual las fuerzas de tracción aumentan y son
potencialmente lesivas. Esto da lugar a desgarros gingivales frecuentes, sobre todo
en el extremo fijo del colgajo.
6. La extensión de la incisión vertical hasta el fondo del vestíbulo para aliviar la
tensión del colgajo, puede provocar hematomas y retraso de la cicatrización.
7. La sutura puede ser más dificultosa debido a que debe hacerse entre los dientes.
8. Es difícil mantener una buena higiene bucal.
  COLGAJO TRAPEZOIDAL O NEUMANN

Se realiza una incisión gingival horizontal (sulcular) con dos incisiones verticales oblicuas.
Estas descargas verticales se efectúan a cada lado del campo quirúrgico, por lo menos uno
o dos dientes por fuera de la lesión. Estas descargas deben evitar las prominencias óseas
como la canina o estructuras anatómicas mucosas como los frenillos labiales.

Deben estar orientadas hacia distal para así conseguir una buena irrigación del colgajo y
contactar con la encía a nivel de la zona media comprendida entre la papila dentaria y la
máxima concavidad de la encía.

Este tipo de incisión, que sigue los cuellos dentarios y secciona el ligamento
gingivodentario con dos descargas en mesial y distal y realizado en la mucosa vestibular,
se conoce clásicamente como incisión de Neumann. Conseguiremos así un colgajo
cuadrangular del tamaño que en cada caso se precise.

Se inicia la incisión seccionando la unión gingivodentaria con el bisturí que sigue un

recorrido festoneando los cuellos dentarios. Posteriormente se efectúan las descargas
verticales por distal y mesial de la zona que se quiere exponer, formando un ángulo
obtuso respecto a la incisión horizontal.

Se emplea para exponer superficies amplias del hueso maxilar (quistes, tumores óseos,
etc.), para acceder a dientes incluidos por vestibular, como colgajo de traslación o de
reposición apical, etc.

Se habla de incisión de Neumann parcial para el tipo de incisión que permite obtener un
colgajo triangular, al existir sólo una descarga vestibular. Estará indicada en los casos en
que el proceso patológico es muy localizado y se precisa por tanto una menor exposición
ósea.

 INCORRECTO
VENTAJAS.

1. Da un excelente acceso a todo el campo quirúrgico.

2. No existe tensión del colgajo.
3. Es útil si hay que realizar un legrado múltiple o en caso de existir una lesión muy
grande.
4. Dado que las incisiones dejan buenos puntos de referencia, la reposición es fácil.
5. Facilita la visualización de toda la raíz.
6. Esta incisión facilita, si son necesarios, la alveoloplastia y el legrado periodontal
simultáneo.

INCONVENIENTES.

1. Podemos disminuir el aporte sanguíneo del colgajo lo que puede inducir isquemia
y necrosis.
2. Se produce alteración de las inserciones gingivales lo que puede dar lugar a
retracciones de la encía, problema que es importante si se ocasiona alrededor de
una corona protésica.
3. Al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas puede provocarse la
formación de hendiduras en los tejidos blandos y de bolsas periodontales. No está
recomendado en pacientes con enfermedad periodontal.
4. La sutura puede ser más dificultosa ya que debe efectuarse entre los dientes.
5. Es difícil mantener una buena higiene bucal.

En los colgajos triangular y trapezoidal, la incisión horizontal también puede realizarse por
la base de las papilas dentarias. Si la papila es sana, recibe vascularización del hueso
subyacente, del ligamento periodontal y de la papila del otro lado, y por tanto no se
compromete su vitalidad. En el paciente desdentado o en una zona edéntula, esta incisión
se efectúa a lo largo de la cresta del proceso alveolar.

 COLGAJO PARAMARGINAL O WASSMUND

Se realiza una incisión horizontal a 1-2 mm del

reborde gingival, con lo cual dejaremos un
pequeño fragmento de encía adherida con las
papilas dentarias incluidas, esta incisión puede
ser lineal o seguir las ondulaciones del margen
gingival, y se complementa con una o dos
descargas verticales consiguiendo así un colgajo
triangular o trapezoidal.
VENTAJAS

1. La reposición del colgajo no necesita ser tan precisa.

2. Suelen existir menos problemas de dehiscencias y fenestración.
3. Es una buena opción en caso de que los dientes lleven una corona o estén en
relación con una prótesis fija.
4. Es fácil mantener una correcta higiene bucal.
DESVENTAJAS

1. El tejido gingival remanente es fino y es muy fácil desgarrarlo.

2. No puede efectuarse cuando hay problemas periodontales.
3. Este tipo de colgajo es de diseño y trato difíciles por lo que tiene indicaciones muy
contadas.

 COLGAJO SEMILUNAR

Se realiza una incisión horizontal curvilínea, con la

porción convexa orientada hacia la zona gingival.
Esta incisión en media luna puede hacerse a
cualquier nivel de la mucosa bucal, aunque para
favorecer el acceso a la lesión, se hace cerca de la
zona operatoria, por lo menos en el diente
adyacente al diente a tratar.

La incisión semilunar, en ojal o de Partsch, tiene la forma que su nombre indica, es decir,
de semiluna de mayor o menor radio según las necesidades de la patología a tratar. En el
maxilar superior, la concavidad de la semiluna se orienta hacia arriba y en la mandíbula,
esta concavidad mirará hacia abajo.

Este tipo de incisión se efectúa en la mucosa libre vestibular tanto del maxilar superior
como de la mandíbula, y raramente en la fibromucosa palatina. Se debe efectuar un corte
limpio, único y firme con la mucosa en tensión y con la profundidad adecuada al tipo de
colgajo que quiera obtenerse. Si deseamos un colgajo de grosor completo, deberemos
llegar hasta el periostio, es decir, cortando en profundidad sobre el hueso maxilar
subyacente.

La incisión semilunar se indica principalmente en la cirugía periapical, para la extracción

de restos radiculares profundos y en la exéresis de quistes o de otros tipos de lesiones
localizadas en la zona del fondo del vestíbulo bucal.
El colgajo no debe tener ángulos agudos, ya que tienden a esfacelarse por mala circulación
y esto ocasiona fibrosis cicatricial excesiva. Siempre realizaremos curvas suaves en el
diseño de este tipo de colgajos. Los bordes redondeados de esta incisión facilitan tanto la
reposición como la sutura del colgajo.

VENTAJAS.

1. La incisión y la elevación del colgajo son sencillas.

2. Esta técnica reduce al máximo el área a anestesiar.
3. No se altera la encía marginal ni la inserción epitelial.
4. Una vez levantado el colgajo tenemos acceso directo a la zona patológica.
5. El paciente puede mantener una buena higiene bucal.

INCONVENIENTES.

1. La poca extensión de este colgajo proporciona una visibilidad y un acceso

reducidos, lo cual implica una mayor dificultad en las maniobras quirúrgicas.
2. Un error en la evaluación del tamaño de la lesión puede hacer que la incisión cruce
el defecto óseo.
3. Dado que la incisión está en la mucosa bucal o alveolar libre, la hemorragia es
mayor.
4. Las inserciones musculares y los frenillos constituyen obstáculos anatómicos que
obligan a modificar el diseño.
5. Al no existir puntos de referencia para recolocar el colgajo, cuando éste se sutura
puede quedar a tensión en un lado y formar bolsas en el otro.
6. Como la incisión y la línea de sutura afectan la mucosa libre alveolar, que se
desplaza con los movimientos normales del labio, no es raro que se produzcan
alteraciones en la cicatrización.

 INCISION LINEAL

Se hace una incisión en línea recta en la mucosa vestibular o lingual, fibromucosa

palatina, mucosa gingival, etc., que
situaremos más o menos cerca de la zona a
tratar.

Normalmente se efectúan paralelas al eje

longitudinal dentario (verticales), huyendo
de la papila dentaria pero perpendicular a aquél y en la zona
de mucosa libre alveolar. También pueden hacerse de forma horizontal aunque se
consideran desfavorables. Podría indicarse de forma excepcional en abordajes directos de
dientes incluidos, cirugía periapical, etc., y se usa habitualmente para desbridamientos de
abscesos.
 2. DISECCIÓN DEL COLGAJO

Con el periostótomo de Freer o de molt se levanta el colgajo mucoperióstico, procurando

no desgarrar ni traumatizar los tejidos blandos. Se separa el colgajo en toda su extensión
hasta descubrir el hueso a intervenir, sosteniéndolo y protegiéndolo con el separador de
Minnesota o de Farabeuf. El colgajo debe contener el periostio, que debe ser tratado de
forma delicada, con el fin de no inducir complicaciones postoperatorias o dificultar o
retrasar la curación de la herida operatoria.

3. OSTEOTOMÍA

La realización de la osteotomía o eliminación del hueso alveolar es el objeto principal de la

extracción quirúrgica. Esta resección de hueso se efectuará a través del colgajo triangular
preparado habitualmente o a través del pequeño despegamiento gingival que hacemos en
ocasiones (casos sencillos). La eliminación de la cortical ósea externa suele suprimir el
principal factor de retención del diente en su alvéolo.

Se trata de quitar el hueso suficiente para conseguir un buen punto de apoyo para los
elevadores o botadores, una superficie adecuada para la prensión con los fórceps o un
campo que facilite la odontosección a nivel radicular. La osteotomía se efectúa
habitualmente con fresas redondas del nº 8 de carburo de tungsteno montadas en pieza
de mano y bajo una irrigación constante con suero fisiológico o agua destilada estéril a fin
de evitar el recalentamiento. Debe existir una buena sincronía entre irrigación y
aspiración.

La fresa se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie cortical requerida

llegando hasta la raíz a extraer o la zona a la que nos interese acceder. Autores como
Howe recomiendan eliminar el hueso con el método de "estampilla o sello postal", es
decir, realizan numerosas perforaciones para posteriormente unirlas entre ellas para
eliminar así el hueso deseado.

(A) Preparación de un colgajo trapezoidal. (B) Ostectomía en estampilla o sello postal. (C) Zona radicular liberada de la
cortical ósea vestibular.

Esta técnica, ya muy clásica, no tiene un interés especial y nosotros preferimos la

osteotomía progresiva de la cortical ósea. La cantidad y extensión del hueso a resecar
están fijadas por las condiciones del diente a extraer. En general, es suficiente resecar
hasta una altura equivalente a la mitad del diente o su tercio apical. Cuando hay
cementosis, dilaceraciones o lesiones periapicales a legrar, eliminamos la cantidad de
hueso necesaria para visualizar toda la amplitud de las malformaciones o entidades
patológicas. Así, por ejemplo, las raíces con cementosis importante exigen una osteotomía
hasta la región apical y en toda la amplitud de la raíz.

Debemos recordar que la eliminación de la cortical externa debe ser lo más económica
posible ya que con posterioridad existirá también una reabsorción ósea importante. Todo
esto producirá una deformidad ósea muy aparente difícil de disimular debajo de una
prótesis fija. En caso de producirse una pérdida ósea importante y necesitar una base ósea
adecuada para colocar implantes estará recomendado el empleo de diversas técnicas de
regeneración tisular guiada (membranas, material de relleno, etc.).

En el maxilar superior, la cortical externa suele ser muy delgada a nivel de caninos, pero
en la zona de premolares y molares, puede ser más gruesa. Debe vigilarse la proximidad
de las fosas nasales y del seno maxilar. En la mandíbula, la extracción quirúrgica suele
presentar más dificultades en razón del mayor espesor y densidad de las corticales óseas.

El acceso suele ser por vestibular, evitando en lo posible la zona lingual, lugar donde la
manipulación acarrea un alto índice de complicaciones. La resección ósea será tanto más
importante cuanto más posterior sea la zona a la que queremos acceder ya que la cortical
externa va aumentando de grosor en sentido distal. En la región premolar debe vigilarse la
presencia del agujero mentoniano y en la zona molar transcurre el conducto dentario
inferior.
 4. EXTRACCIÓN

La supresión de parte de la cortical externa puede facilitar la prensión con fórceps, y a

continuación efectuamos movimientos de lateralidad o anteroposteriores. La luxación y
tracción vendrán condicionadas por la dirección de las raíces.

Para la extracción de raíces utilizamos los botadores rectos o los elevadores en T tipo Pott
o Winter. Los botadores se usarán como palanca o cuña de la forma ya explicada en el
capítulo 6, y procuraremos desplazar el diente o la raíz hacia la zona de menor resistencia.

Las raíces curvas o dilaceradas deben movilizarse en la dirección del arco que describen,
buscando una vía de salida que suele ser la ventana preparada en la cortical externa. Si en
el momento de la extracción desapareciera súbitamente una raíz, significaría que ésta se
ha desplazado a los tejidos blandos o a cavidades anatómicas cercanas. En el maxilar
superior es frecuente la introducción de restos radiculares en el seno maxilar, aunque
también pueden quedar enclavados entre la membrana sinusal y el hueso. En estas
situaciones podrá estar indicada la técnica de Cadwell-Luc.

5. REPARACIÓN DE LA ZONA OPERATORIA

Una vez eliminado el diente o los restos radiculares, debe repararse adecuadamente la
cavidad ósea y los tejidos blandos. Para ello realizaremos:

a) Curetaje de toda la zona operatoria, procurando especialmente que no queden

lesiones periapicales y restos de tejidos patológicos o esquirlas de hueso dentro
del alvéolo.
b) Un remodelado de las paredes alveolares con limas de hueso o con fresas de
acero medianas para evitar que bordes agudos y cortantes pue dan lesionar la
mucosa que va a cubrirlas.
c) La eliminación de los trozos de hueso fracturados y que no están unidos al
periostio, al igual que el hueso adelgazado o papiráceo, para evitar su necrosis y las
complicaciones consiguientes.
d) El control de la hemorragia.
e) La resección de tejidos blandos traumatizados o esfacelados.
f) Una irrigación profusa y lavado de la zona operatoria con agua destilada estéril.
g) La sutura. Se finaliza reponiendo el colgajo en su sitio y manteniéndolo en tal
posición con puntos de sutura.
Secuencia completa de la extracción quirúrgica en un incisivo lateral superior con la raíz
curvada

Extracción quirúrgica. (A) Incisión. (B) Osteotomía vestibular. (C) Exéresis de la cortical externa. (D) Extracción con
botador.

Distintos diseños de colgajo y la osteotomía a realizar dependiendo del diente

implicado.

Preparación de un colgajo y osteotomía

realizada en distintos dientes. (A)
Canino superior izquierdo. (B) Primer
molar superior izquierdo. (C) Incisivo
central izquierdo. (D) Canino
inferior derecho. (E) Segundo
molar inferior derecho.

ODONTOSECCIÓN
La odontosección es uno de los pilares de una correcta exodoncia y consiste en la sección del
diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extracción. Aprovechando la
vieja sentencia "Divide y vencerás", en este caso podemos aconsejar "Haz una correcta
odontosección y conseguirás una exodoncia fácil y elegante". Con su práctica se simplifica
enormemente la extracción y se previene una de las complicaciones más frecuentes: la fractura
radicular.

Creemos que la extracción dentaria debe ser una intervención lo más atraumática posible y con
gestos sencillos y elegantes. Nada más contrario a esta idea que la fractura de un diente en un
intento de extracción y los desesperados y atolondrados esfuerzos del odontólogo inexperto para
eliminar estas raíces que quedan en el alvéolo. La odontosección puede efectuarse dentro de una
secuencia de extracción quirúrgica con ostectomía o llevarse a cabo sin la preparación de un
colgajo previo y sin ostectomía, aunque en este último caso se prefiere preparar un pequeño
colgajo gingival vestibular a fin de no lesionar la encía adherida.

INDICACIONES

Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exodoncia quirúrgica y siempre se
establecerán tras un estudio clínico y radiográfico detallado. Enumeraremos las más frecuentes:

 Dientes incluidos. La odontosección permite economizar en la resección de hueso u

ostectomía. Estos casos serán comentados más ampliamente en los capítulos
correspondientes.
 Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas o con obturaciones que
debilitan la resistencia de la corona, no permitiendo que ésta sea una zona útil para la
aplicación de la fuerza que transmite el fórceps.
 Dientes multirradiculares en los que las raíces son divergentes o presentan anomalías
como dilaceraciones, curvaturas del tercio apical, etc. Las raíces cuyas vías o líneas de
salida son antagónicas, sólo pueden extraerse si previamente se dividen e individualizan.
 Dientes unirradiculares con raíces incurvadas o hipercementosis.
 Molares temporales con raíces que engloban el germen del premolar permanente.
 Dientes implantados en un hueso hipercalcificado, con cementosis o con patología local o
sistémica, que altere su índice de elasticidad. Radiográficamente se verá la rarefacción o
imagen característica de cada tipo de lesión.

El estudio radiográfico es un pilar fundamental para la aplicación de este método.

ODONTOSECCION EN EL MAXILAR SUPERIOR

 Odontosección en un primer
premolar superior. (A) Premolar
superior sin corona dentaria. (B)
Sección a nivel de la bifurcación
radicular. (C) Raíces vestibular y
palatina separadas. (D) Extracción con botador recto de la raíz
vestibular. (E) Avulsión de la raíz palatina.

ODONTOSECCION EN EL MAXILAR INFERIOR

(A) Odontoseccion en las raíces vestibulares de un molar superior. (B) Extracción de toda la corona dentaria con la raíz
palatina. (C) Extracción de las raíces vestibulares de forma individual

Odontosección de un molar inferior. (A) Sección en el cuello dentario. (B) Separación de los fragmentos con un botador.
(C) División de las dos raíces. (D) Extracción de la raíz mesial. (E) Extracción de la raíz distal.
 Odontoseccion de un molar inferior. (A) Levantamos un colgajo gingival vestibular y seccionamos la raíz distal. (B)
Extracción de toda la corona dentaria con la raíz mesial. (C) Extracción de la raíz distal con elevadores.

Odontosección desde la superficie oclusal en dos fragmentos. (A) Sección con la fresa de fisura a nivel de la bifurcación
(en el recuadro detalle de la línea de corte). (B) Extracción con fórceps o botadores.