POSICIONES Y MANIOBRAS PREVIAS

A LA EXODONCIA
• Con el fin de facilitar al máximo las maniobras
operatorias adecuadas para la exodoncia, el
paciente y el profesional deben ubicarse de
una forma correcta. En principio, en el sillón
dental se puede efectuar cualquier
intervención quirúrgica, y especialmente la
más elemental, la extracción dentaria.
• La posición más óptima para el paciente es estar sentado con la
talla torácica formando 90 ó 45 grados con las extremidades
inferiores.
• En ocasiones excepcionales puede colocarse al paciente acostado o
en posición de Trendelemburg.
• El paciente debe estar ubicado confortablemente en el sillón dental,
con la espalda apoyada en el respaldo y con la cabeza colocada
cómodamente en el cabezal, pero consiguiendo que ésta quede
relativamente fija.
• La altura en la que se coloca el sillón y la ubicación del odontólogo
varía según la técnica se aplique en el maxilar superior o la
mandíbula, y el diente a extraer.
• Actualmente se tiende a colocar el paciente en posición horizontal
o prácticamente acostado, con el profesional sentado.
Posición del paciente

Exodoncia en el maxilar superior

• Respaldo del sillón en un

ángulo de 45º con el cabezal
ligeramente hacia atrás, de
manera que la arcada
dentaria superior forme un
ángulo de 90º con el tórax.
Exodoncia en el maxilar inferior, Exodoncia en el maxilar inferior,
lado izquierdo lado derecho

• El sillón dental debe estar • Ángulo de 45º entre

formando un ángulo recto respaldo y asiento, con el
entre el respaldo y el asiento. operador actuando por
• La cabeza del paciente debe detrás del paciente y el
estar en el mismo eje de su sillón en una posición
tronco y a la altura de los inferior.
codos del profesional. • Si se realiza una presa
• Para las extracciones inferiores anterior, el sillón estará más
el sillón debe estar tan bajo elevado para permitir al
como sea posible. odontólogo trabajar desde
delante del paciente.
 Posición del Odontólogo

• Para efectuar la extracción de los dientes del maxilar superior, el

profesional se coloca a la derecha del sillón dental y delante del
paciente; asi quedando profesional y paciente frente a frente.
• Si debemos actuar en la mandíbula, en la hemiarcada izquierda, nos
situaremos a la derecha y delante del paciente.
• Para trabajar sobre la hemiarcada derecha se recomienda ubicarse
detrás del paciente, inclinado por encima de la cabeza del mismo.
• A pesar de todo lo expuesto, no existe acuerdo unánime con
respecto a la posición del odontólogo y la del paciente durante la
intervención exodóncica.
• Es difícil establecer reglas fijas, aunque queda claro que las
posiciones adecuadas del operador y del enfermo contribuyen en
gran manera a la destreza y a la facilidad de la intervención; de
todos modos, lo que resulta cómodo para un profesional puede no
serlo para otro.
 Posición de las manos

• Normalmente la mano derecha está destinada al

manejo del instrumental quirúrgico y la mano
izquierda colabora en la exodoncia sosteniendo el
maxilar, separando los labios o la lengua, etc.,
proporcionando al operador los estímulos
sensitivos necesarios para detectar la expansión
alveolar y el movimiento radicular bajo las
corticales óseas.
• En los individuos zurdos, estas funciones están
cambiadas.
• La posición de las manos es de gran importancia, puesto que facilita
las maniobras quirúrgicas:
• Sosteniendo el maxilar sobre el que se actúa, especialmente en la
mandíbula que, por la fuerza que se aplica en la extracción dentaria,
puede verse sometida a presiones que luxen las articulaciones
temporomandibulares.
• Para evitar estos problemas de las articulaciones se recomienda
colocar un abrebocas o taco de goma que mantenga la boca en una
apertura adecuada.
• Normalmente -si es posible- se precisa la colaboración de un
ayudante que maneja el aspirador quirúrgico y los separadores o
depresor de lengua, etc., facilitando en gran manera el trabajo del
profesional.
Maniobras Previas
Antisepsia del campo operatorio

• Tartrectomía.
• Tratamiento conservador de los
posibles problemas bucales que
existan (tratamiento periodontal,
obturación de las caries,
endodoncia en las pulpitis o en las
necrosis pulpares, etc.).
• Enjuages
• La cara y el cuello del paciente
también pueden ser tributarios de
esta limpieza previa.
• Retirar de la boca las prótesis
removibles.
• Aislar el campo operatorio usando
campos estériles.
 Anestesia

• La exodoncia se efectúa
normalmente bajo anestesia
locorregional, aunque por
motivos especiales puede
indicarse, una premedicación
farmacológica, una sedación con
óxido nitroso o con fármacos por
vía endovenosa, o incluso una
anestesia general con intubación
nasotraqueal.
• El odontólogo debe analizar las
indicaciones y contraindicaciones
de cada una de estas
posibilidades antes de decidir
cuál usar en un determinado
caso.
 INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN
PATOLOGÍA DENTARIA
DENTARIA
PATOLOGÍA PERIODONTAL

• Caries que ha destruido • Enfermedades

total o parcialmente la periodontales avanzadas
corona dentaria con que no puedan ser
afectación pulpar (necrosis tributarias de las numerosas
pulpar, pulpitis irreversible, y eficaces técnicas
etc.) o con otras conservadoras de la
complicaciones que no periodoncia
pueden ser tratadas de
forma conservadora.
 INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN
MOTIVOS PROTÉSICOS
DENTARIAMOTIVOS ESTÉTICOS

• Pueden existir motivos de • Los dientes

extracción razonados en
función de la colocación de supernumerarios y
una prótesis (por su diseño o ectópicos que producen
estabilidad) o de una alteraciones estéticas y
rehabilitación oral como por
ejemplo la existencia de un funcionales importantes
diente extruido que anula o deben ser extraídos,
altera la dimensión vertical, siempre que no sea posible
especialmente en los dientes
solitarios en la región molar. efectuar algún tratamiento
• A veces se extraen dientes conservador.
muy inclinados o en
malposición para facilitar la
construcción de una prótesis.
 INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN
DENTARIA
MOTIVOS ORTODÓNCICOS ANOMALÍAS DE ERUPCIÓN
• Dientes temporales persistentes o • Serán tributarias de extracción
sobrerretenidos, dientes las inclusiones dentarias,
supernumerarios o incluso parciales o totales, que no
dientes permanentes pueden ser
tributarios de exodoncia bajo puedan resolverse con
control de un ortodoncista. tratamientos conservadores.
• Los dientes temporales pueden • Los dientes que están incluidos
ser extraídos cuando la edad del en los maxilares deben ser
paciente, de acuerdo con la
cronología de la erupción extraídos cuando producen
dentaria, indica su eliminación accidentes (inflamatorios,
para permitir la normal erupción nerviosos, quísticos,
del permanente, siempre y tumorales, etc.) o como
cuando se haya comprobado
radiológicamente con prevención de los mismos.
anterioridad su existencia.
 INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN
DENTARIA
TRATAMIENTOS
MOTIVOS SOCIO-ECONÓMICOS PRERRADIOTERAPIA

• En pacientes que presentan • Los pacientes que deben ser

alteraciones de distintos irradiados en la zona cérvico-
facial precisan una preparación
tipos quizá tributarios de
adecuada de su cavidad bucal
tratamiento conservador, con el fin de prevenir las
por motivos socio- múltiples complicaciones y
económicos, podrá secuelas que la radioterapia
indicarse la exodoncia cuya puede inducir; de entre éstas,
finalidad es, por ejemplo, la destaca la osteorradionecrosis
de evitar los problemas por su frecuencia y gravedad.
derivados de focos de sepsis
evidentes.
 INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN
DENTARIA
TRAUMATOLOGÍA
INFECCIÓN FOCAL DENTOMAXILAR

• Ante la existencia de focos • Casi todos los traumatismos

de sepsis en pacientes con alvéolo-dentarios (luxación,
patología valvular cardíaca subluxación, avulsión, etc.)
pueden ser tratados con métodos
puede indicarse la conservadores, pero en ocasiones
exodoncia, pero siempre si existe un diente en un foco de
habiendo agotado la fractura de los huesos maxilares,
debe indicarse su extracción con
posibilidad de un el fin de que no interfiera con la
tratamiento conservador formación del callo óseo y pueda
durante un período de producirse una incorrecta
consolidación o pseudoartrosis.
tiempo razonable. En estos casos los dientes están
flojos muy es fácil extraerlos.
INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN
DENTARIA
DIENTES AFECTADOS POR
TUMORES O QUISTES
• Los dientes afectados o en relación íntima con
tumores benignos o malignos suelen extraerse al
extirpar el tumor. Esta acción debe matizarse en
cada caso en relación al grado de implicación o
cercanía de dientes, al tipo histológico del tumor y
a su grado de malignidad, etc.
• Los dientes afectados por granulomas o quistes
radiculares que tienen un soporte óseo y/o
periodontal inadecuado o que han sufrido una
excesiva reabsorción ósea y/o radicular suelen ser
tributarios de exodoncia.
• Cuando no es así, se realiza terapia endodóncica y
cirugía periapical durante la enucleación del
quiste.
CONTRAINDICACIONES DE LA
EXTRACCIÓN
DENTARIA
 ALTERACIONES LOCORREGIONALES
Existencia de infección o proceso inflamatorio
Tumores malignos bucales
agudo
vinculado al diente a extraer

• Ante la disyuntiva de proceder • No se recomienda la extracción

a la extracción de un diente de un diente incluido en una
implicado en un cuadro neoplasia, puesto que puede
infeccioso agudo pueden alterar la zona del tumor
adoptarse posturas extremas o primario, exacerbar su desarrollo,
inclinarse por una actitud más facilitar su diseminación, y
flexible. Así, podemos decidir además la herida local no curará.
ser: Se efectuará la exodoncia, si es
• - Abstencionistas. Demorar pertiente, al hacer la exéresis de
toda intervención hasta que la tumoración.
remita el proceso agudo. • A efectos prácticos, el riesgo de
• - Intervencionistas. Intervenir una hemorragia es realmente
en cualquier circunstancia. muy importante.
 ALTERACIONES LOCORREGIONALES
Tratamiento postradioterapia
Gíngivo-estomatitis úlcero-necrótica de
Vincent

• Esta entidad nosológica • Los pacientes que han sido

sometidos a tratamientos con
representa un mal terreno radiaciones ionizantes o de
para cualquier intervención altas energías por padecer
quirúrgica; la virulencia de los enfermedades malignas de la
microorganismos se exacerba región de cabeza y cuello, no
y aparecen lesiones necróticas son tributarios de ser
y propagación de la infección. sometidos a una exodoncia,
Si no existe una necesidad puesto que ésta puede
urgente, debe tratarse la acarrear con alta probabilidad
la aparición de una
gíngivo-estomatitis antes de la osteorradionecrosis.
cirugía. Otra infección bucal
• Diferiremos la extracción
aguda a tener en cuenta es la como mínimo 1 año.
gíngivo-estomatitis herpética.
 ALTERACIONES SISTÉMICAS
• Existen numerosos cuadros patológicos de
afectación de aparatos y sistemas que pueden
contraindicar la exodoncia como cualquier
otra intervención quirúrgica; estos estados
son del dominio del médico generalista o de
los distintos especialistas. No obstante,
haremos algunas consideraciones sobre
distintas eventualidades.
 ALTERACIONES SISTÉMICAS
• En el caso del paciente diabético, • Existen casos de verdaderos
nos debemos interesar por el tipo trastornos graves de la
de terapéutica que sigue, si inmunidad (leucemia,
últimamente está compensado, si agranulocitosis, SIDA, pacientes
las pautas del tratamiento son en tratamiento con quimioterapia
correctas, si ha tomado la antitumoral, etc.) en los cuales
medicación aquel día, que haya debe conocerse en qué fase se
comido como siempre, que venga encuentran, cosa que sólo puede
acompañado, etc. En todos los decir el especialista en oncología;
casos prescribiremos una de acuerdo con éste, se decidirá
protección antibiótica explicando la conveniencia de efectuar la
al paciente con detalle, todas las exodoncia, aunque claro está,
medidas habituales a realizar en siempre hay que tener en cuenta
el postoperatorio. En este tipo de la posibilidad de adoptar algún
enfermo, la única complicación tratamiento odontológico
grave que debe prevenirse, es la conservador.
posibilidad de que presente una
hipoglucemia.
 ALTERACIONES SISTÉMICAS
• En los otros casos de inmunidad • Dentro de los cardiopatías, en
deprimida, nuestra postura debe ser primer lugar hay que recordar que los
parecida, pero siempre contando con la valvulópatas y los pacientes con otros
opinión del médico especialista que tipos de patología cardíaca deben ser
controle al paciente (informe escrito). tributarios de profilaxis antibiótica
Así, por ejemplo, dentro del contexto con el fin de prevenir la Endocarditis
de una nefropatía no es lo mismo que bacteriana que la bacteriemia de la
el paciente presente una insuficiencia manipulación quirúrgica puede
renal grave, y que por tanto esté inducir. Los pacientes que han
sometido a diálisis, a que padezca una padecido un infarto de miocardio
litiasis renal que, en principio, no debe deben ser tratados con precaución y
inducir ningún tipo de complicación. en principio la exodoncia -al igual que
cualquier manipulación dolorosa-
debe estar proscrita durante los 3 a 6
meses siguientes al ataque cardíaco,
que generalmente habrá sido motivo
de ingreso hospitalario..
 ALTERACIONES SISTÉMICAS
• Otro grupo de pacientes de riesgo • Un caso curioso dentro de los
son los afectados por trastornos de trastornos de la hemostasia, es el
la hemostasia, en los cuales hay período menstrual; razones
que distinguir distintos procesos o ancestrales -más o menos
entidades de mayor o menor justificadas actualmente por
gravedad, pero todos ellos deben razonamientos científicos
estar bajo control del hematólogo. (fibrinolisis aumentada)- han
“contraindicado” las maniobras
quirúrgicas. La cirugía en este
estado fisiológico puede
realizarse sin ningún peligro,
aunque objetivamente en algunas
pacientes pueda haber un mayor
sangrado, que nunca será de
carácter alarmante.
 ALTERACIONES SISTÉMICAS
• Se ha dicho de forma exagerada que la • Las contraindicaciones relacionadas
exodoncia estaba proscrita durante los con el mal estado general del paciente
tres primeros meses del embarazo, por pueden ser temporales o definitivas. En
razones teratogénicas, y durante el último este último caso se tratará de pacientes
mes por la posibilidad de inducir el parto. con enfermedades terminales en las
• Aunque en principio es recomendable cuales cualquier gesto terapéutico
evitar cualquier intervención quirúrgica puede desencadenar su muerte. No
en estos períodos –porque además del obstante, con los avances de la
trauma operatorio se deben administrar terapéutica médica, las
fármacos (anestésicos, antibióticos, contraindicaciones se reducen al
analgésicos, etc.)–, el embarazo, a mismo tiempo que el número de
excepción de ciertos casos particulares, pacientes en esta eventualidad
no es una contraindicación para la aumenta día a día, además de que es
exodoncia. evidente que sería cruel dejar sufrir a
estos enfermos cuando un gesto simple
-como es la exodoncia- puede aportar
un alivio importante.
 INSTRUMENTAL BÁSICO DE
EXODONCIA

• Nos referiremos en este apartado al

instrumental propio de la exodoncia: fórceps o
pinzas de extracción y botadores o elevadores.
 FÓRCEPS
• El fórceps es un instrumento para exodoncia
basado en el principio de la palanca de
segundo grado, con el que se coge el diente a
extraer y se le imprimen distintos
movimientos con el fin de eliminarlo de su
alvéolo.
 FORCEPS

• Las partes del fórceps son:

Parte pasiva, Mango o brazo
(3)
• Chamela, cuello o bisagra (2)
• Bocados: parte activa, punta,
bocados o mordientes del
fórceps. (1)
 Parte pasiva

• Es el mango del fórceps, que tiene dos ramas

prácticamente paralelas, con las caras externas
estriadas o rugosas para impedir que el instrumento
nos resbale de la mano.
• El dedo pulgar se coloca entre ambas ramas para
actuar de guía o tutor, es decir que regula y vigila el
movimiento y la fuerza a realizar. instrumento.
• El dedo meñique es colocado dentro del mango, para
controlar la apertura de los bocados del fórceps
durante su aplicación.
• Cuando se coge la raíz, el dedo meñique se retira del
mango.
• Existe una forma especial de mango que presenta
una acodadura de unos 45º justo antes de la
charnela intermedia. Este peculiar diseño está
ideado para salvar la comisura labial y poder
efectuar una buena presa lateral tanto para
premolares como para molares inferiores.
• Debido a que la presa lateral debe hacerse
siempre desde vestibular, obviamente habrá un
fórceps específico para el lado derecho y otro
para el izquierdo.
 Parte activa
• Es el pico o bocados del fórceps. Sus caras externas son
lisas y las internas son cóncavas y estriadas para impedir su
deslizamiento.

• La forma de los bocados o mordientes del fórceps se

adaptan a la anatomía de la corona anatómica pero sobre
todo a la del cuello dentario; así, existen fórceps para:
 Unirradiculares Birradiculares.

• Los bocados podrán ser más o

menos anchos dependiendo • La parte activa está
del diente para el cual están constituida por un pico en
diseñados. Serán amplios y de
sección redonda para el cada lado. Indicado para los
incisivo central superior y los molares inferiores y para
caninos superior e inferior; en algunos cordales
cambio, serán más estrechos y
de sección ovoidal para el erupcionados.
incisivo lateral superior, los
incisivos inferiores, y todos los
premolares tanto superiores
como inferiores.
 Trirradiculares.

• Un bocado es parecido al de los dientes

unirradiculares (lado palatino) y el otro termina
en pico o con mordiente en ángulo diedro para
adaptarse a las bifurcaciones de las raíces
vestibulares de los molares superiores.
• Dada la asimetría de este fórceps, se
comprende fácilmente que existe uno para
molares superiores derechos y otro para
molares superiores izquierdos. En ocasiones
pueden utilizarse para la extracción del cordal
superior.
• También existen algunos tipos de fórceps
especiales con unos bocados de diseño
característico:
• - En bayoneta. Es un fórceps ideado para la
extracción de restos radiculares, con forma de
bayoneta, es decir, con una zona activa
curvada, larga y afilada. Su forma recuerda a la
de un fusil.
• - Physick. Es un fórceps que se aplica en
dientes unirradiculares o con raíces fusionadas
sin tope dentario posterior, como el cordal
superior e inferior, y ocasionalmente en los
segundos molares, siempre que éstos
presenten las características antes
mencionadas.
• - Trotter y Nevius. Los fórceps del tipo Trotter y Nevius,
de los que existen varios modelos, tienen los
mordientes afilados y bifurcados, con el fin de obtener
una mejor prensión de los dientes sin corona.
• Representan un riesgo traumático importante para las
partes blandas y las corticales óseas que
frecuentemente se desgarran y fracturan y dan
problemas en el postoperatorio.
 Zona intermedia

• Hay dos tipos de fórceps: los

destinados a extraer los dientes
del maxilar superior y los
dedicados a los dientes inferiores;
su diferencia radica en el ángulo
que existe entre las partes activa y
pasiva (forma del cuello).
• En el maxilar superior los fórceps
para los dientes del grupo anterior
son rectos, mientras que para los
premolares y molares, el mango y
la parte activa forman una
angulación que no sobrepasa los
45º
 Zona intermedia

• Como el eje longitudinal de

los bocados debe ir paralelo
al eje longitudinal de la raíz
del diente, los fórceps rectos
superiores son fáciles de
adaptar en incisivos y
caninos, pero cuando deben
aplicarse en dientes
posteriores superiores, los
fórceps adoptan la curvatura
adecuada para facilitar una
correcta prensión y evitar la
lesión del labio inferior y de
los incisivos inferiores.
• En la mandíbula este ángulo oscila entre 90º y 110º con la
excepción de algunos modelos para incisivos inferiores que
pueden tenerlo de 45º
• Así pues, la presa será normalmente lateral, pero en
algunos dientes posteriores inferiores, el acceso puede ser
difícil para el fórceps (boca pequeña, limitación de la
apertura, etc.); entonces se utilizan los fórceps de
premolares o molares de presa anterior, los cuales tienen el
inconveniente de que con ellos se puede aplicar una fuerza
menor que la obtenida con la presa lateral .
• Estos fórceps pueden ser útiles para los cordales inferiores.
La elección del fórceps debe efectuarse después de
valorar todos lo factores que intervienen en los
tiempos de la exodoncia y después de u cuidadoso
examen clínico del diente.
 TIEMPOS DE LA EXODONCIA CON
FÓRCEPS

• La exodoncia requiere varios tiempos

quirúrgicos, pero ahora sólo comentaremos
las acciones en relación con la aplicación de
los fórceps.
 Prensión
• Preparado el diente para la exodoncia, se
separan los tejidos blandos con la mano libre;
con el fórceps en la otra, se realiza la toma o
prensión del diente en las superficies
vestibular y lingual o palatina, lo más hacia
apical posible en la zona del cuello dentario y
sin lesionar el hueso alveolar.
• La corona dentaria no debe intervenir como
elemento útil en la aplicación de la fuerza,
puesto que si se hace esta falsa maniobra se
producirá su fractura.
• La parte activa del fórceps debe insinuarse por
debajo del borde gingival hasta llegar al cuello
dentario y con los bocados adaptados al eje
longitudinal del diente.
• Ambas puntas, la externa o vestibular y la
interna o lingual-palatina, deben estar
colocadas en el punto adecuado las dos a la
vez; las cerramos ejerciendo fuerza en el
mango y con el dedo pulgar entre medio para
controlar los movimientos.
• Es buena práctica el aplicar, primero bajo
visión directa, un bocado del fórceps al lado
menos accesible del diente, y luego aplicar el
otro bocado. Si cualquiera de las superficies
vestibular o lingual-palatina del diente están
destruidas por caries cervical, el bocado
apropiado debe ser aplicado primero del lado
careado, y el primer movimiento se hace hacia
la caries.
 Luxación

• La luxación es la desarticulación del diente,

rompiendo las fibras periodontales y dilatando
el alvéolo. Esto puede conseguirse mediante
la aplicación de distintos movimientos:
 Movimiento de impulsión

• La fuerza impulsiva empieza • Después de haber sujetado

con la aplicación adecuada del con firmeza el diente, se
mantiene una suave fuerza
fórceps sobre el diente. impulsiva, de manera que se
• Con un movimiento lateral y trasmita la presión a toda la
una fuerza impulsiva suave, los longitud del diente, como si
bocados del fórceps se intentásemos impeler el ápice
insinúan gradualmente bajo el radicular hacia el interior del
borde gingival y sobre la alvéolo.
superficie radicular, hasta que • Con esto, convertimos el ápice
se alcanza el segmento radicular en el punto sobre el
cual se realiza la rotación,
adecuado. hasta que hemos desprendido
• El fórceps jamás debe por completo el diente de su
aplicarse sobre la encía alvéolo.
 Movimientos de lateralidad

• Con estos movimientos • Los movimientos de

vestíbulo-linguales o lateralidad oscilatoria o
basculación, tienen el límite
vestíbulo-palatinos actúan
que da la dilatación del
dos fuerzas. alvéolo.
• La primera impulsa el • Si nos excedemos se producirá
diente hacia apical y la la fractura de la cortical
segunda lo va desplazando externa.
hacia la cortical ósea de • Si esta porción de hueso es
menor resistencia muy sólida se producirá la
(generalmente la fractura del diente.
vestibular).
 Movimientos de rotación

• La rotación se efectúa siguiendo • Cuando se usan los fórceps no

el eje mayor del diente. debe aplicarse una fuerza
• Complementa los movimientos excesiva ya que se facilita la
de lateralidad, y consigue la posible fractura alveolar o del
creación de sólo una fuerza de diente mismo
rotación. Al iniciar la rotación o • Cuando no se puede luxar el
torsión se suspende la presión en diente, se facilita la exodoncia
sentido apical y se ejerce una
ligera tracción. ensanchando o dilatando el
alvéolo con el uso de un
• La rotación sólo se puede aplicar
en los dientes monorradiculares.
botador recto, o realizando la
odontosección.
 Tracción

• Es el último movimiento que debe efectuarse y

que está destinado a desplazar el diente fuera de
su alvéolo.
• La tracción puede realizarse cuando los
movimientos previos han dilatado el alvéolo y
han roto los ligamentos.
• Nunca debe emplearse como único movimiento
en la extracción de un diente.
• La fuerza que se aplica con este fin es en sentido
contrario al de inserción y dirección del diente, y
generalmente no es muy potente.
• El movimiento de tracción se ejerce, después de
los de lateralidad o rotación, cuando el diente
está en la porción más externa del arco de
lateralidad.
• En ocasiones se inician a la vez los movimientos
de rotación y tracción.
• Todos los movimientos que se realizan con los
fórceps deben ser dirigidos con tacto y prudencia
con el fin de no provocar complicaciones; estas
cualidades se van perfeccionando con la praxis
quirúrgica diaria.
 BOTADORES

• Los botadores o elevadores son instrumentos

que, basados en principios de física, sirven
para movilizar o extraer dientes o raíces
dentarias ya sea como complemento del
fórceps -en las exodoncias convencionales- o
como material principal en las extracciones
quirúrgicas.
• En los elevadores distinguimos tres partes: el
mango, el tallo y la hoja o punta.
• - Mango. Debe ser adaptable a la mano del odontólogo y
tiene diversas formas o modelos.
• - Tallo. Es la parte del instrumento que une el mango con la
hoja o
• punta. También se denomina cuello o brazo del botador.
• - Hoja o punta. Es la zona activa del botador. Puede tener
distintas formas, adaptadas al tipo de contacto que deba
existir con el diente.

• Según la configuración o variaciones entre estas tres partes,

se obtienen distintas formas y tipos de elevadores capaces
de efectuar fuerzas diferentes en dirección e intensidad.
Botador recto Botador en S
 Botador en T
Winter Pott
 TIEMPOS DE LA EXODONCIA CON
BOTADORES

• Los botadores se utilizan aplicando el principio

de palanca y cuña para desplazar el diente o
raíz a lo largo de la vía de extracción.
• Éste es el camino a lo largo del cual el diente
o raíz se desplazará fuera de su alvéolo con el
mínimo de aplicación de fuerza.
 Aplicación
• El botador debe ser colocado
en posición buscando su punto
de apoyo.
• Se empuña el instrumento,
con el dedo índice a lo largo
del tallo, para evitar que el
botador se escape de nuestro
dominio y pueda lesionar las
partes blandas vecinas:
lengua, mucosa palatina, zona
yugal, etc., y por otro lado así
podemos dirigir mejor la
fuerza que se ejerce, evitán
evitándose de esta manera
problemas como la luxación de
dientes vecinos o la fractura
del diente a extraer.
• Dependiendo del fin y del
principio mecánico a
utilizar en la exodoncia, el
botador puede aplicarse
en distintas ubicaciones.
• De forma general el
elevador se coloca en la
zona deseada, y se hace
avanzar con movimientos
cortos de rotación entre
el alvéolo y la raíz del
diente hasta alcanzar el
punto de apoyo deseado.
• El punto de apoyo para la elevación
debe ser siempre óseo.
• El uso de un diente adyacente como
fulcro, sólo podrá realizarse si ese
diente se va tambien a extraerer en el
mismo acto quirúrgico.
• Si se va a extraer un diente situado
entre otros dos, no debe apoyarse el
elevador en las áreas interproximales, ni
debe girarse de modo que pudiéramos
ejercer fuerza sobre los dientes
adyacentes, desplazando o lesionando
el diente mesial o distal a él.
• En ocasiones a fin de proporcionar al elevador
un buen punto de aplicación en las raíces, se
hace una muesca con una fresa en la
superficie vestibular de la raíz, con un ángulo
de 45 grados con respecto al eje longitudinal
del diente.
 Luxación
• Una vez logrado un punto de apoyo en el sitio donde
hemos aplicado el botador, se efectúan movimientos de
rotación, descenso y elevación para así romper las fibras
periodontales y dilatar el alvéolo, lo cual permitirá la
extracción del diente sobre el que estamos actuando.
• Con el botador recto, el diente se luxa haciendo girar el
elevador, de modo que su borde más lejano a la superficie
oclusal del diente ejerza presión en el mismo.
• La cantidad máxima de fuerza que se aplica al usar
elevadores es la que sólo se puede ejercer con los dedos
pulgar, índice y medio.
 Extracción

• Continuando con los movimientos de rotación,

descenso y elevación en distintos puntos alrededor del
diente, se consigue extraerlo de su alvéolo.
• El botador, además de actuar como brazo de palanca,
puede aplicarse como cuña.
• En este caso el elevador se introduce en el alvéolo
dentario, entre la pared ósea y el diente que lo ocupa,
y lo desplaza en la medida que la parte activa
profundiza en el alvéolo. La raíz va siendo desalojada
en la cantidad equivalente al grado de introducción y al
tamaño del instrumento.
 PRINCIPIOS MECÁNICOS DE LA
EXODONCIA

• La extracción dentaria puede obtenerse

mediante la aplicación de distintos tipos de
principios de la física. Los principios mecánicos
de la exodoncia son:
 La expansión del alvéolo óseo
• Esto se logra con los fórceps, elevadores o ambos,
utilizando al diente como instrumento dilatador .
• Para poder realizar adecuadamente esta acción expansiva
es preciso:
• - Que exista suficiente cantidad de diente para poder hacer
una buena prensión con los bocados del fórceps.
• - El tipo de forma de la raíz debe permitir una suficiente
dilatación del alvéolo, y conseguir la completa luxación del
diente.
• - Esta dilatación del hueso alveolar sólo es posible si es
suficientemente elástico. Esta característica es máxima en
el hueso del maxilar superior de las personas jóvenes y
disminuye paulatinamente con la edad.
 La palanca

• La palanca es una barra inflexible, recta, angular

o curva, que se apoya y puede girar sobre un
punto, y sirve para transmitir una fuerza.
• Sigue los principios de Arquímedes que se
resumen en una de sus frases míticas “Dadme un
punto de apoyo y moveré el mundo”.
• Con el uso de la palanca podemos extraer el
diente o raíz fuera del alvéolo a lo largo del plano
de menor resistencia. Éste es el principio con que
se actúa con los elevadores y se basa en los
conocimientos de física siguientes:
• La máquina simple llamada
palanca consiste en una
barra metálica (botador)
que se apoya sobre un
punto fijo o de apoyo, con la
intención de mover un
cuerpo que se coloca sobre
ella. Potencia es la fuerza
que se ejerce en un
extremo del botador y la
fuerza que se opone a la
potencia se llama
resistencia.
• Según la posición de estos tres elementos
(punto de apoyo o fulcro, resistencia y
potencia), la palanca se denomina de primer,
segundo o tercer género o grado.
• - En la palanca de primer género, la potencia
se coloca en un extremo de la máquina y la
resistencia en el extremo opuesto; el punto de
apoyo se ubica entre estos dos
• - Acción del botador como palanca de primer género.
• Podemos utilizar el elevador como palanca de primer
género cuando el punto de apoyo (hueso alveolar) se
ubica entre la potencia y la resistencia. El botador se
aplica sobre una de las caras del diente a extraer (la
cara mesial, vestibular, etc.), al tiempo que el
instrumento se apoya sobre el hueso vecino (mesial,
vestibular, etc.), y entonces se ejerce la potencia
necesaria con lo que la raíz o el diente será desplazado
en el sentido contrario al de la fuerza realizada
• - La palanca de segundo género es aquélla en
que la potencia y el punto de apoyo están en
sus extremos y la resistencia está ubicada
entre ambos.
• - Acción del botador como palanca de segundo género.
• En este caso la punta del elevador se introduce en el espacio
interdentario, sobre la cresta del hueso mesial, logrando así el punto de
apoyo.
• La potencia se ejerce en el otro extremo del instrumento, movilizando el
diente en el sentido de la fuerza realizada.
• Para poder utilizar así el botador, debe tenerse un acceso adecuado a la
raíz; por ello, esta técnica se suele emplear para extraer raíces enteras, a
menos que haya un alvéolo vacío adyacente.
• Los tipos de palanca que tienen aplicación en
la exodoncia, son las de primer y segundo
grado.
• En Cirugía Bucal, las palancas utilizadas son el
elevador o botador (primer y segundo género)
y los fórceps (segundo género).
 La cuña

• El botador actúa como cuña cuando se introduce en un

alvéolo, entre la raíz y la pared del hueso y por su
acción de plano inclinado, desplaza el diente en el
sentido inverso al de la introducción del instrumento,
es decir que lo eleva de su receptáculo óseo.
• Así pues también hace una acción de expansión del
alvéolo óseo. El elevador se introduce progresivamente
en el espacio hueso-diente ejecutando movimientos de
rotación sobre su eje, lo que agranda el alvéolo y por
acción de cuña, progresivamente, desplaza el diente
hacia afuera.
 La rueda

• Si se coloca la punta del elevador entre un diente

y la pared vestibular del hueso y se gira el mango
del instrumento con apoyo sobre el reborde óseo
en el sentido en que se quiere desplazar el
diente, el botador está actuando como una
rueda, y por tanto de acuerdo con sus principios
mecánicos.
• La acción de cuña y rueda se combinan muy a
menudo para conseguir la elevación y el giro del
diente a extraer.
• En numerosas ocasiones, durante la exodoncia
con botadores, éstos pueden actuar siguiendo
distintos tipos de principios mecánicos; así, por
ejemplo, en la extracción de un cordal inferior
erupcionado, el elevador introducido entre la
cara mesial del molar y el hueso mesial actúa de
cuña en un primer movimiento, y posteriormente
este mismo instrumento puede desplazarse a
otra zona y actuar así como palanca de primer o
segundo género.
 PAUTAS DE CONDUCTA
TRAS LA EXTRACCIÓN DENTARIA

• El tratamiento y las pautas a seguir después

de una extracción dentaria dependen de
múltiples factores y, de entre ellos,
destacaremos el estado del paciente, la causa
que indicó la exodoncia, el estado del alvéolo
y las partes blandas vecinas, etc.
 CONDUCTA DEL ODONTÓLOGO
• Reconstrucción y observación del diente
• Revisión del alvéolo, y legrado en todas sus
paredes y especialmente en la zona apical
• Estudiar el estado de las paredes óseas con el
objeto de comprobar fracturas de las corticales.
• Inspección de las partes blandas, y solucionar las
posibles lesiones que, de forma normalmente
iatrogénica, existan en la encía adherida, la
mucosa libre, etc.
 CONDUCTA DEL ODONTÓLOGO
• Constatar que existe un sangrado fisiológico y que se
produce la formación de un coágulo normal.
• Sutura de las partes blandas (encía adherida) sobre el
alvéolo.
• Se coloca una gasa sobre el alvéolo, y se invita al
paciente a morder sobre ella.
• Dar la medicación adecuada al caso, normalmente
analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, y
entregar por escrito todas las normas y
recomendaciones que debe seguir el paciente.
CONDUCTA POR PARTE DEL PACIENTE
• La hemorragia es un fenómeno fisiológico y por
tanto es normal que dure unas horas. Es
recomendable no enguajarse la boca durante las
primeras 24 horas y efectuar una compresión
local con gasa durante 30 minutos.
• Existirá una tumefacción local y regional, puede
aplicarse frío localmente -cubitos de hielo en una
bolsa de plástico- pero sólo durante las 12-24
primeras horas, a intervalos de 10 minutos, y
nunca lo mantendremos más de 20 minutos
seguidos.
CONDUCTA POR PARTE DEL PACIENTE
• Debe mantenerse la higiene bucal -que en
muchas ocasiones ya no era buena de entrada-
con cepillo desde el primer momento, pero
evitando lesionar la zona intervenida.
• No tomar alimentos hasta no recuperar la
sensibilidad normal.
• La medicación habitual se hace a base de
analgésicos del tipo que se crea conveniente
según el trauma quirúrgico y las condiciones
físicas del paciente.
• El fórceps se introduce en el margen gingival,
por lo cual si el bocado del fórceps es muy
grueso no entrará y el instrumento no podrá
adaptarse correctamente.
 Ya que los fórceps se adaptan al contorno radicular vestibular y
palatino de las piezas, debemos saber la forma de la raíz en cada
diente:

• Dientes de la arcada superior:

• Incisivos Centrales: raíz casi circular
• Incisivos Laterales: raíz casi aplanada
• Canino: raíz poderosa, generalmente circular
• Primer premolar: raíz aplanada siempre, aunque posea dos
raíces
• Segundo premolar: raíz aplanada siempre, aunque posea
dos raíces
• Primer molar: posee tres raíces, dos vestibulares y una
palatina
• Segundo molar: posee tres raíces, dos vestibulares y una
palatina
• De acuerdo a la morfología de las raíces, se
han diseñado distintos tipos de Fórceps para
la arcada superior:
 Fórceps Recto Anterior
• El bocado, chamela y
mango hacen una sola
línea. Se utiliza para
incisivos y caninos
superiores.
 Dientes de la arcada inferior
• Incisivos Centrales: raíz fina y aplanada
• Incisivos Laterales: raíz un poco más gruesa que
el central
• Canino: raíz con forma circular
• Primer premolar: raíz con forma circular
• Segundo premolar: raíz con forma circular
• Primer molar: al menos dos raíces mesial y distal
ambas aplanadas
• Segundo molar: al menos dos raíces mesial y
distal ambas aplanadas
• La diferencia fundamental entre ellos es el
grosor de los bocados, los que son finos serán
para las piezas anteriores, los de bocado
medianos para caninos y premolares y los de
bocado grueso para molares.
• La diferencia entre el curvo sobre el plano y
curvo sobre el borde, es que uno se abre en el
mismo sentido de los bocados y los otros en
dirección contraria.
• Luxadores o Elevadores. Estos instrumentos
constan de tres partes que son: mango, tallo y
bocado o punta, que según la pieza a extraer,
puede ser una punta suave o fina y gruesa. Los
existen Rectos y Curvos o tipo Winter.
Luxadores: A diferencia de los elevadores poseen
un bocado muy plano con una muy suave
concavidad, en cuanto a su borde puede que sea
muy afilado y son útiles en casos donde la pieza
está firmemente adherida al hueso alveolar.
También pueden tener bocados finos, medios y
gruesos.
• Acondicionamiento alveolar: Se recomienda
revisar la pieza extraída, limpieza del alveolo,
alisamiento de bordes óseos y proteger el
coagulo recién formado.
• Para esta fase se utiliza el siguiente
instrumental:
Cuchareta para hueso o curetas
• Limas (alisar)
• Gubia (cortar)
ANESTESIA Y CONTROL DEL DOLOR

• La supresión de todo tipo de dolor, como es

obvio, es imprescindible hoy día para realizar
cualquier intervención de Cirugía Bucal.
• Existen diferentes posibilidades para
conseguir este objetivo; su selección
dependerá básicamente de la magnitud del
acto quirúrgico que se quiera efectuar y de las
condiciones físicas y psíquicas del paciente.
• El dolor se puede controlar de forma directa, es decir,
eliminando la causa, o de forma indirecta bloqueando
la transmisión de los estímulos dolorosos.
• En esta segunda opción deberán interrumpirse las vías
nerviosas que transportan el estímulo a nivel central;
esta interrupción, que puede ser transitoria o
permanente, puede efectuarse a diferentes niveles y
con diversos métodos; en la práctica odontológica
interesa que el efecto sea reversible, pero que
permanezca como mínimo mientras dure el
tratamiento.
 ANALGESIA FARMACOLÓGICA
• Es aquélla con la que conseguimos controlar el dolor
mediante el uso de fármacos específicos conocidos
genéricamente como analgésicos; dentro de éstos
distinguimos los analgésicos narcóticos -mayores y
menores- y los no narcóticos, la mayoría de los cuales
también tendrán un efecto antiinflamatorio (AINE).
• Su utilización y sus efectos son sistémicos, hecho que
los diferencia de los “analgésicos locales”; esta
terminología de “analgésicos locales” para designar a
los “anestésicos locales” no deja de tener su razón y de
hecho es empleada así en diversos tratados.
 ANESTESIA LOCORREGIONAL

• Hacemos aquí mención de las técnicas que

consiguen básicamente la abolición de la
sensibilidad dolorosa de una determinada
zona del organismo; cuando ésta es limitada
hablamos de anestesia local, mientras que
cuando es más extendida -implicando la zona
inervada por un determinado tronco nervioso-
entonces se emplea el término de anestesia
regional.
 SEDACIÓN
• Sedación consciente
• Los reflejos protectores son normales o están
mínimamente alterados; el paciente, que conversa con
nosotros, mantiene lógicamente la capacidad de
responder a nuestras órdenes, y además conserva
espontáneamente la actividad respiratoria.
• Este estado se consigue habitualmente con la
inhalación de óxido nitroso o bien mediante fármacos -
hoy día predominantemente benzodiacepinas-
administrados por vía oral, rectal o endovenosa.
• El midazolam es una benzodiacepina de acción rápida y
de vida media corta que en los últimos años está
ganando una gran aceptación cuando se usa para
conseguir una ansiolisis o una sedación consciente en
pacientes de corta edad o poco cooperadores.
• Considerado como de mayor potencia respecto al
diacepam -que sería la benzodiacepina de referencia-,
este fármaco tiene una actividad hipnótica,
anticonvulsivante, relajante muscular, sedante,
ansiolítica y produce además una amnesia
anterógrada.
• Sedación profunda

• El nivel de consciencia está realmente bastante

deprimido, hasta el punto que puede llegar a perderse;
en este estado puede haber una pérdida parcial o total
de los reflejos protectores, así como de la actividad
respiratoria espontánea; también puede perderse la
capacidad de responder a órdenes verbales o a
estímulos físicos.
• Se llegaría a dicho estado gracias a la administración de
fármacos por vía endovenosa.
 ANESTESIA GENERAL
• En la anestesia general se obtiene ya una pérdida de la
consciencia; comprende toda una serie de técnicas que
han de ser practicadas obligatoriamente por un médico
anestesiólogo.
• Si bien en la mayoría de los casos la anestesia general
implica el requerimiento de un quirófano y de una sala
de recuperación donde se tendrá una vigilancia del
paciente anestesiado -durante unas horas-, en
determinadas ocasiones se efectúan técnicas en las
que este período de vigilancia queda fuertemente
reducido, hablándose entonces de anestesia general
ambulatoria.
 CONCEPTO E INDICACIONES DE LA ANESTESIA
LOCAL Y DE LA ANESTESIA REGIONAL EN
ODONTOLOGÍA
• La diferencia entre ambos conceptos es
básicamente de extensión de la zona anestesiada:
en la anestesia regional la zona insensibilizada
corresponde al territorio de inervación de un
nervio o de alguna rama importante -colateral o
terminal de este nervio-.
• En cambio en la anestesia local la acción del
fármaco se hace a unos niveles totalmente
periféricos, ya sea sobre los propios receptores o
sobre las ramificaciones terminales más
pequeñas.
• La anestesia locorregional debe ser siempre la técnica de elección,
ofreciendo las siguientes ventajas:
• • El paciente permanece consciente, y por tanto capaz de colaborar.
• • Existe una distorsión mínima de la fisiología normal del paciente.
• • Su morbilidad es mínima y su mortalidad muy excepcional.
• • El paciente puede salir inmediatamente por su propio pie de la
consulta.
• • No es necesario disponer de personal especialmente entrenado.
• • Comprende técnicas fáciles de aprender y ejecutar.
• • El porcentaje de fracasos es muy pequeño.
• • No supone un gasto adicional para el paciente.
Aun presentando todas estas ventajas, existen una serie
de inconvenientes en su aplicación:
• • El paciente, por miedo o aprensión, puede rehusarla.
• • Posibilidad de alergia a alguno de los componentes
de la solución anestésica.
• • Los pacientes de corta edad, que todavía no tienen la
capacidad de razonar, no tolerarán dichas técnicas.
• • Cuando exista un déficit mental importante, la
cooperación será imposible.
• • En determinadas técnicas quirúrgicas traumáticas -y
largas- la anestesia conseguida va a ser insuficiente.
• • Pueden haber anomalías anatómicas o de otro tipo
que hagan imposible o dificulten la práctica de la
anestesia locorregional.
• • Ante procesos infecciosos agudos, dichas técnicas
suelen considerarse como “no indicadas”.
 VARIEDADES DE ANESTESIA
LOCORREGIONAL
• La anestesia locorregional puede obtenerse
bloqueando la transmisión a diferentes
niveles; ello posibilita que se hable de
variedades o tipos de anestesia locorregional.
Tópica Infiltrativa

• Algunos anestésicos locales • En esta modalidad, el

aplicados sobre los anestésico local se inyecta
tegumentos –en especial las alrededor de las
mucosas- tienen la terminaciones nerviosas o
capacidad de atravesarlos y de aquellas fibras nerviosas
actuar sobre las terminales que no son
terminaciones sensoriales. macroscópicamente
identificables; es la típica
“anestesia local”.
Bloqueo de campo Bloqueo nervioso

• Se obtiene cuando se impide

la propagación de los impulsos
de las fibras nerviosas • Se consigue cuando la inyección
terminales con la condición de del anestésico local se hace lejos
que éstas sean de las terminaciones nerviosas,
macroscópicamente sea en un tronco nervioso
importante –bloqueo troncal-, o
identificables. en un ganglio nervioso -bloqueo
• En ocasiones, cuando se ganglionar-; obviamente el efecto
trabaja sobre partes blandas, anestésico es muy superior a las
técnicas infiltrativas.
suele requerir varios puntos
• En Cirugía Bucal nos interesa
de inyección alrededor de la fundamentalmente la anestesia
zona donde se va a intervenir. local, que consigue la supresión
de la sensibilidad de una zona
determinada de la cavidad oral
por medios farmacológicos, y la
consciencia del paciente
permanece intacta.
 TIPOS DE ANESTESIA LOCAL EN
ODONTOLOGÍA
• Va a depender de la topografía -en nuestro
caso las estructuras que conforman el
periodonto en su concepto más amplio-
donde va a depositarse la solución anestésica.
 Mucosa

• Equivale aquí a la anestesia

tópica. Lo ideal sería emplear
poca cantidad de anestésico local
de baja toxicidad a poca
concentración, ya que la
absorción a través de la mucosa
es una realidad incuestionable;
para obviar estos posibles
inconvenientes se ha de intentar
limitar el área de aplicación -
mejor crema que no spray-
empleando una torunda
impregnada con anestésico.
 Submucosa

• Es la anestesia más superficial que se puede

conseguir por punción e infiltración; en la
práctica odontológica hay tres variantes bien
definidas:
• submucosa superficial, paraapical
supraperióstica y papilar.
• La anestesia submucosa
superficial consiste en la
aplicación del anestésico
local justo por debajo de
la mucosa y se diferencia
de la paraapical
supraperióstica porque
ésta es más profunda; de
todas formas, en muchos
casos son indistinguibles,
sobre todo cuando se
realizan en zonas donde
el espesor del tejido
submucoso es reducido.
• La anestesia paraapical
supraperióstica es la técnica
más empleada en
Odontología, y muchas veces
se la denomina simple y
equívocamente “infiltrativa”.
• El término de supraperióstica
indica que el depósito de la
solución anestésica se hace
entre la mucosa y el periostio,
mientras que el de paraapical
hace mención al nivel que se
pretende conseguir
• La anestesia papilar es
una técnica en la cual se
inyecta la solución
anestésica directamente
en la papila interdentaria;
además de la anestesia de
la propia papila, en
algunos casos llega a
proporcionar la analgesia
suficiente como para
extraer un diente
temporal que sea móvil.
 Subperióstica
• En esta variante el anestésico local se deposita
entre el periostio y la cortical del maxilar; la
lógica distensión del periostio hace que sea
una técnica dolorosa y a la vez nada
recomendable, ya que no representa ninguna
ventaja substancial respecto a la
supraperióstica.
 Intraósea
• En este caso la inyección se hace en pleno espesor de
la medular del hueso maxilar; el principal problema
que supone esta técnica es cómo, con una aguja, se
puede atravesar un impedimento tan duro como es la
cortical externa.
• A su vez tiene dos variantes: la intradiploica, en la que
el depósito de la solución anestésica tiene que
efectuarse cerca de la situación teórica del ápice del
diente que se desea anestesiar. y la intraseptal; en ésta
la inyección se efectúa en el hueso de la cresta alveolar
o septo interdentario.
 Intraligamentosa
• La solución anestésica es inyectada en el
espacio periodontal.
 Intrapulpar
• Es un recurso importante pero que requiere
tener la pulpa expuesta; consiste en inyectar,
con una aguja fina, una minima cantidad de
anestésico local dentro de la cámara pulpar o
del conducto radicular.
 ANESTESICOS LOCALES,
COMPOSICIÓN
• Anestésico local
• Actualmente reducidos a los de tipo amida; cada anestésico
local está en una concentración que no suele variar (a
excepción de la lidocaína y la mepivacaína).
• Vasoconstrictor
• A diferentes concentraciones; habitualmente epinefrina
pero también felipresina o norepinefrina.
• Agente reductor
• Para evitar la oxidación del vasoconstrictor; generalmente
bisulfito de sodio; en algunos casos también puede
incorporarse el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) en
forma de edetato de sodio.
 ANESTESICOS LOCALES,
COMPOSICIÓN
• Conservante
• Para mantener la esterilidad de la solución frente a la proliferación de
hongos y bacterias; sobre todo metilparaben, pero también otros como
timol y caprilhidrocuprienotoxin. La necesidad de un bacteriostático, como
el metilparaben, es discutible cuando el envase es monouso.
• Vehículo
• Agua destilada; como es de prever la solución final ha de ser isotónica,
calidad que habitualmente se consigue añadiendo una determinada
cantidad de cloruro sódico. Por otro lado, si en la solución no hay ningún
vasoconstrictor, se añadirá hidróxido de sodio para mantener el pH entre 6
y 7.
• Substancias auxiliares
• Aceleradores de la difusión (hialuronidasa, dimetilsulfóxido) e inhibidores
de la reabsorción (alcoholes “especiales” y aceites); hoy día han pasado a
formar parte de la historia de la anestesia local.
• Un cartucho consta de 3 partes:
• – Tubo cilíndrico de vidrio que contiene la solución anestésica.
• – Diafragma de goma que está protegido por una tapa metálica;
en él se insertará la parte posterior de la aguja. Si esta parte de la
aguja se coloca delicadamente y en posición céntrica se forma un
sello estanco a su alrededor que impide el goteo hacia la boca del
paciente de la solución anestésica durante la inyección.
• – Émbolo que está en el otro extremo del cartucho y en él se
inserta el elemento fijador -arpón u otras formas- del pistón de la
jeringa; al estar lubricado podrá moverse según la acción que
realicemos con el pistón: hacia adelante lograremos una inyección,
mientras que si lo llevamos hacia atrás conseguiremos una
aspiración.
 CONSIDERACIONES
FARMACOLÓGICAS
• LaSOBRE
anestesiaLOS
local ANESTÉSICOS
se puede producir deLOCALES
las siguientes
formas:
• – Por bloqueo de la despolarización y de la
conducción axonal, acción que es ejercida por los
anestésicos locales.
• – Mediante la aplicación de frío.
• – Induciendo una isquemia tisular.
• – Haciendo presión sobre los troncos nerviosos.
• En la actualidad, únicamente se utilizan los anestésicos
locales para conseguir este efecto, y los demás
sistemas se consideran complementarios.
 MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS
• Los anestésicos locales son fármacos que,
utilizados enANESTÉSICOS
concentraciones adecuadas,
inhiben de forma reversible la conducción
LOCALES
nerviosa cuando se aplican a zonas concretas
del organismo.
• Concretamente actúan bloqueando el inicio
de la despolarización y la propagación del
cambio del potencial de membrana.
• La teoría actualmente más aceptada es
que los anestésicos locales actuan sobre
unos receptores específicos que están
situados en la propia membrana,
concretamente en el interior de los
canales de sodio; cuando el anestésico
local entra en contacto físico con su
receptor, obstruyen el paso, a través de
este canal, de los iones sodio en
dirección al axoplasma, así se evita la
despolarización y el cambio de
potencial.
• Además, también parece ser que los
anestésicos locales compiten con los
iones de calcio, cuya misión sería
facilitar la permeabilidad de los iones
sodio.
 SENSIBILIDAD DE LAS FIBRAS
NERVIOSAS
A LOS ANESTÉSICOS LOCALES
• Si la dosis del anestésico local es suficiente, se
observará un bloqueo progresivo de las fibras
nerviosas pero con una secuencia determinada;
éste es el orden en la pérdida de sensaciones:
dolor, frío, calor, tacto, presión, vibración; más
tarde la propiocepción -es decir la sensibilidad
profunda-; y finalmente la función motora.
• Este orden -que puede presentar variaciones
individuales- se invierte a la hora de la
recuperación.
 ESTRUCTURA QUÍMICA DE LOS
ANESTÉSICOS LOCALES
• La molécula de los anestésicos locales está
formada por dos polos:
• un grupo amino terciario o secundario -
hidrofílico- y un núcleo aromático -lipofílico-;
ambos están unidos por un enlace tipo éster o
tipo amida, para su conservación se han de
transformar en productos estables e
hidrosolubles, lo que se consigue haciéndolos
reaccionar con un ácido -generalmente el
clorhídrico- con lo que se obtiene finalmente una
sal, concretamente un clorhidrato.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS
ANESTÉSICOS
LOCALES
• Los anestésicos locales se diferencian de la
mayoría de los fármacos empleados
terapéuticamente en que han de realizar su
acción antes de absorberse en el torrente
sanguíneo, al que deberían acceder de forma
lenta y progresiva de manera que su
concentración fuera la más baja posible.
 • Sistema Cardiovascular
• Los anestésicos locales pueden
actuar sobre el corazón, los vasos y
sus propios reguladores nerviosos, lo
que suele pasar inadvertido con las
dosis odontológicas habituales. No
obstante, cuando la concentración
plasmática del anestésico local
aumenta significativamente, se
• Sistema Nervioso Central observa sobre el miocardio un efecto
• Sus efectos se resumen en tres fases depresivo ya que disminuyen su
progresivas: de entrada originarían excitabilidad eléctrica, su
un efecto excitador que se define conductibilidad y también su
como “etapa preconvulsiva” en la que contractibilidad; simultáneamente,
se aprecia una serie de signos - sobre los vasos periféricos, los
dificultad para hablar, temblores, anestésicos locales se comportan
agitación- y síntomas -cefalea, como vasodilatadores con lo que el
somnolencia, sensación vertiginosa, efecto obtenido sería el de una
trastornos gustativos, auditivos y hipotensión.
visuales, desorientación-
• A concentraciones superiores ya se
entra en la “etapa convulsiva”
• Finalmente se llega a una anulación
de los centros bulbares que producirá
una depresión de las actividades
cardíaca y respiratoria.
 Sistema Nervioso Autónomo y Placa
Motora
• La posibilidad de aparición de efectos tóxicos
indeseables suele estar en relación con la
administración de dosis muy elevadas de la substancia
anestésica. Así, la prilocaína a dosis de 600 mg puede
producir, en el individuo sano, una
metahemoglobinemia a través de uno de sus
metabolitos (ortotoluidina).
• No obstante, con esta cantidad tan desmesurada
cualquier anestésico local puede producir efectos
secundarios graves, aunque esto no suele suceder
nunca en anestesia odontológica ya que no se
requieren tales dosis.
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

• En la práctica clínica, la elección de un

determinado anestésico local se hace
teniendo en cuenta estas tres características:
potencia anestésica, tiempo de latencia -es
decir lo que tarda en manifestarse su acción-,
y duración de su efecto.
• Como todo fármaco, los anestésicos locales
también están limitados por su toxicidad que
viene reflejada en las dosis máximas toleradas
.
• En principio parece prudente confiar en el
límite más bajo al ser la boca una zona bien
vascularizada y relativamente cercana al
sistema nervioso central.
 DESCRIPCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS
LOCALES DE USO
•
COMÚN
En general se distinguen dos grandes grupos según el
enlace sea tipo éster o tipo amida.
• Clínicamente el uso de los anestésicos locales tipo éster ha
quedado reducido a la aplicación tópica, para este fin se
emplean especialmente la tetracaína y la benzocaína.
• La procaína no es efectiva tópicamente; su utilización por
vía parenteral está prácticamente abandonada a pesar de
haber sido el anestésico local por excelencia durante 50
años.
• Los anestésicos locales tipo amida son los de uso común en
Odontología, por vía parenteral y en presentación con
envase tipo carpule.
• Se han diferenciado de una forma general los
anestésicos según la duración de su acción y
su potencia en:
• – De corta acción y baja potencia: procaína.
• – De acción media y potencia anestésica
intermedia: lidocaína, mepivacaína,
prilocaína, articaína.
• – De larga acción y mayor potencia:
bupivacaína, etidocaína, ropivacaína.
 VASOCONSTRICTORES Y COMPONENTES
SECUNDARIOS DE LA SOLUCIÓN
ANESTÉSICA

• Con la asociación de un vasoconstrictor se

enlentece la absorción del anestésico local. Así
puede aumentarse el efecto anestésico
básicamente en relación con la duración de
acción pero también en cuanto a la intensidad del
bloqueo.
• Otro efecto beneficioso es el aumento de
seguridad ya que al necesitarse dosis menores de
anestésico local disminuimos su potencial peligro
tóxico.
• Los vasoconstrictores que se han empleado
tradicionalmente pertenecen al grupo de las
catecolaminas y el de uso más común es sin duda la
adrenalina (epinefrina); también hay comercializada la
asociación - concretamente para la lidocaína- con
noradrenalina (norepinefrina).
• En nuestro campo de acción, el efecto más importante
se lleva a término sobre los receptores alfa que
predominan en el periodonto, mucosa y submucosa
bucal, y ocasionan la constricción de la musculatura de
las arteriolas y vénulas de la microcirculación local.
• Las recomendaciones oficiosas aconsejan no
sobrepasar una dosis máxima de adrenalina
de 0,2 mg en el adulto sano, y de 0,04 mg en
el cardiópata de riesgo; en los raros casos en
que quiera emplearse noradrenalina, estas
dosis son de 0,34 mg y de 0,14 mg
respectivamente.
 REGLAS BÁSICAS GENERALES
EN LA ANESTESIA LOCAL
LIMPIEZA Y ESTERILIZACIÓN DE LA REGIÓN
POSICIÓN DEL PACIENTE A INYECTAR
• Hay que encontrar una • Siempre que sea posible, se
posición equilibrada entre debe desinfectar la zona
el decúbito supino puro y la donde posteriormente se
semirreclinada. inyectará el anestésico local;
esto puede realizarse
aplicando sobre la mucosa
seca, durante sólo 15
segundos, una torunda de
gasa o de algodón impregnada
bien con clorhexidina o que el
paciente se enjuague.
 ANESTESIA TÓPICA ANESTESIA PARENTERAL
• A continuación, se hace la • Debemos tener, como
anestesia tópica
preferiblemente mediante una mínimo, un punto de apoyo
torunda impregnada de sobre el paciente, ya que el
anestésico . acto anestésico debe
• Recordemos que la espera hacerse con la máxima
para obtener el efecto
anestésico óptimo variará precisión posible
según la presentación; así para
el spray hacen falta 2-3
minutos, mientras que para las
cremas o geles se necesitan
entre 4 y 5 minutos.
CUIDADO DEL PACIENTE
• No se ha de abandonar al
paciente justo después de la REANESTESIA
inyección del anestésico
• El refuerzo de la anestesia en la
local; piénsese que los misma sesión -reanestesia- se
problemas sistémicos de debe hacer dentro de unos
mayor gravedad -por límites racionales; si no se logra el
efecto deseado después de un
toxicidad de los segundo reintento, nuestra
componentes de la solución opinión es posponer la
anestésica- son de aparición manipulación quirúrgica.
rápida. • Una de las normas de seguridad
para no provocar una infección
vehiculada por la aguja, es
cambiar la aguja cuando se
efectúa una reanestesia.
 ANESTESIA PARAAPICAL
SUPRAPERIÓSTICA
• Es la que se utiliza con más frecuencia en la práctica
odontológica, y también es conocida como
“infiltrativa”. Con los anestésicos locales de que
disponemos hoy día, se ha convertido en una técnica
aparentemente sencilla y sin demasiadas
complicaciones.
• Con esta técnica se pretende obtener la anestesia de la
pulpa dentaria, y la de las estructuras periodontales -
ligamento periodontal, hueso, periostio, encía y
mucosa-; la anestesia de las estructuras periodontales
se obtiene del mismo lado donde se efectúa la
infiltración.
• Con la anestesia infiltrativa se pretenden anestesiar las
pequeñas ramas provenientes de los plexos dentarios
superior o inferior justo antes de que penetren en el
ápice del diente en cuestión.
• En el maxilar superior puede esperarse casi siempre el
éxito con la técnica infiltrativa, eventualidad que no
sucederá en la mandíbula, en ésta, su utilidad es
menor, y está indicada esencialmente en la región
incisiva de individuos jóvenes; es más,
excepcionalmente estará justificada, como refuerzo, en
la cara lingual de la mandíbula.
 En este tipo de anestesia hay dos zonas
problemáticas:
Zona lingual de la mandíbula
Bóveda palatina
• En ella existe una zona • El espesor de la cortical
constituida por tejido interna del maxilar inferior
fibroso (rafe medio) dificulta la propagación de la
solución anestésica, pero
además en esta zona son
frecuentes las complicaciones
-hematomas, desgarros de la
mucosa, etc.-.
• Este tipo de anestesia sólo
estará indicada cuando se
intervenga en la zona lingual
de los dientes anteriores.
ANESTESIA DE LAS RAMAS
PRINCIPALES
DEL NERVIO TRIGÉMINO
 ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO
MAXILAR SUPERIOR
Vía retrotuberosidad Vía conducto palatino posterior
• Su acceso es intrabucal, y sigue • En este caso hay que ir a buscar el
una vía similar a la del bloqueo agujero palatino posterior que está
del nervio alveolar superior justo por delante del gancho de la
apófisis pterigoidea -estructura
posterior pero en este caso se fácilmente palpable en el paladar
progresa hasta la fosa blando.
pterigopalatina, es decir, que la • Esta técnica requiere una abertura
aguja se dirigirá más hacia arriba, forzada de la boca o bien emplear
adentro y atrás. una aguja con un adaptador curvo;
si sólo se dispone de una aguja
• El peligro de esta técnica es herir recta piénsese que ésta deberá
la arteria maxilar interna; aun así formar con el plano oclusal un
se la considera como la más ángulo de 60-70º. El recorrido es de
segura dentro de los bloqueos del entre 25 y 35 mm; si se fuerza
nervio maxilar superior. demasiado profundamente la
aguja, se puede llegar a la órbita.
 ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO
MAXILAR INFERIOR
Técnica de Gow-Gates
• Para llegar al punto deseado, el paciente -que estará en decúbito
puro o en Trendelemburg- además de abrir la boca de forma muy
forzada, ha de situar la cabeza en hiperextensión; uno de los
motivos de esta abertura forzada de la boca es que el nervio
maxilar inferior se acerca al cuello del cóndilo, es decir en una
situación más asequible.
• La aguja debe quedar apoyada sobre la cúspide mesiopalatina del
segundo molar superior homolateral mientras que el cuerpo de la
jeringa lo hará sobre la cúspide del canino inferior contralateral.
Una maniobra que nos ayuda bastante es colocar el pulgar -o el
índice si el bloqueo es del lado izquierdo- intrabucalmente,
apoyándolo a nivel de la escotadura coronoidea para poner tensa la
mucosa.
• Posiblemente el poco éxito y las
complicaciones inherentes a todo período de
aprendizaje han hecho que esta técnica no se
haya prodigado.
• Para llegar a dominar esta técnica se debería
efectuar de forma sistemática cuando, por la
razón que fuere, no se obtiene la anestesia
deseada con el clásico bloqueo del nervio
dentario inferior.
ANESTESIA DE LAS COLATERALES
Y TERMINALES DE LOS NERVIOS
MAXILAR
SUPERIOR E INFERIOR
ANESTESIAS PARA EL MAXILAR
SUPERIOR
 Nervio nasopalatino

• En realidad es doble ya que se anestesian

simultáneamente los nervios derecho e
izquierdo que emergen juntos la gran mayoría
de veces por un único agujero.
 Técnica básica
• El agujero palatino anterior
-por donde sale el paquete
vásculo-nervioso
nasopalatino- está ubicado
en la línea media del
paladar; coincide con la Estructuras anestesiadas
papila retroincisal o • Afecta el bloque
palatina, que está situada incisivocanino sin llegar al
unos 5 mm por detrás de primer premolar, aunque
los cíngulos de los incisivos hay quien la limita sólo a los
centrales superiores. incisivos.
• Las estructuras afectadas
son exclusivamente del lado
palatino: mucosa, periostio
y cortical interna; la
inervación pulpar queda
inalterada.
 Indicaciones
• No tendrá, por sí sola, ninguna
indicación para los
tratamientos odontológicos
conservadores ni para las
Complicaciones propias exodoncias convencionales
• Cuando se efectúa una porque con ella no se consigue
penetración exagerada - una anestesia pulpar, sus
indicaciones recaen
superando los 10 mm.se básicamente en los
llega al interior de las fosas procedimientos quirúrgicos
nasales con consecuencias que afecten la vertiente
poco trascendentes: paso palatina como gran parte de la
de la solución anestésica cirugía del canino incluido, las
fenestraciones de incisivos
primero en la nariz, y retenidos, quiates, etc.
después hacia la faringe
que es cuando el paciente
lo nota.
 Nervio palatino anterior

• En muchos textos se emplea también la

terminología de anestesia del nervio palatino
mayor.
 Técnica básica Estructuras Anestesiadas
• Se deberá anestesiar en un punto • La anestesia conseguida
situado a nivel de la raíz palatina del
segundo molar, en un punto corresponde a la encía del
equidistante de la línea media y del lado palatino que va desde el
borde gingival.
• Cuando faltan los molares, podemos primer premolar hasta el
imaginar el agujero palatino posterior a tercer molar, además de la
1-1,5 cm por delante del borde
posterior del paladar óseo, y a 1,5 cm fibromucosa, el periostio y el
del rafe palatino.
paladar óseo exceptuando la
• Se evitará una inyección demasiado zona de la premaxila que está
distal -por ejemplo a nivel del tercer inervada, como ya hemos
molar- pues no interesa anestesiar los
nervios palatinos medio y posterior ya dicho, por el nervio
que obtendríamos la insensibilización
del paladar blando que es bastante nasopalatino.
molesta.
 Indicaciones
Complicaciones propias
• Al no lograrse la anestesia pulpar,
• La más grave es la hemorragia no estará aconsejada para las
por punción de los vasos - maniobras odontológicas
sobre todo de la arteria- que conservadoras ni para la
acompañan el nervio. exodoncia. Su interés radica en la
cirugía por vía palatina -injertos
• La necrosis de la fibromucosa de fibromucosa, cirugía periapical
palatina es otro riesgo de raíces palatinas- o aquella que,
inherente a la exageración de realizada por vía vestibular y
la cantidad de solución debido a su envergadura afecte la
anestésica inyectada y a su integridad de la cortical palatina,
composición demasiado rica tal es el caso de exodoncias
en vasoconstrictores. múltiples, el cierre quirúrgico de
comunicaciones bucosinusales, la
cirugía implantológica, etc.
 Nervio Infraorbitario
Técnica básica Estructuras anestesiadas
• Hay una serie de datos anatómicos que • Con esto anestesiamos las
permiten situar el foramen ramas terminales del nervio
infraorbitario , éstos son:
• – Está situado en la misma línea del eje infraorbitario, es decir los
del segundo premolar. nervios palpebral inferior,
• – En el punto de unión entre los tercios nasal lateral y labial superior.
medio e interno del reborde orbitario • La anestesia conseguida es de
inferior.
• – Está a 5-10 mm, 8 mm como partes blandas básicamente
promedio aproximadamente por cutáneas, pero también de la
debajo del reborde orbitario inferior. mucosa bucal que
• Iremos a buscar, el nervio a la salida del corresponde al vestíbulo de la
foramen infraorbitario, en una situación zona incisivo-canina
siempre más baja -en la fosa canina
para evitar el riesgo de herir el tronco homolateral, y de la cara
nervioso y los vasos acompañantes. interna del labio superior.
 Complicaciones propias Indicaciones
• Puede generarse una • Considerada como anestesia en
exclusiva del nervio infraorbitario,
hemorragia y/o un no está indicada para
hematoma por la lesión de tratamientos dentarios
conservadores ni para exodoncias
los vasos infraorbitarios o convencionales.
de los angulares que son su • Es conveniente efectuarla cuando
se prevé que una técnica
continuación. quirúrgica sobre el hueso alveolar
de la premaxila será de larga
duración tal es el caso de la
extracción quirúrgica de los
caninos incluidos, de
fenestraciones o cirugía
periapical.
 Nervio alveolar superior anterior
Técnica básica
• Vía intrabucal
• La acción de la mano
izquierda es fundamental ya
que el dedo pulgar ha de
colocarse ligeramente por
encima del punto donde
creemos que estará situado el
agujero infraorbitario; los
dedos índice y medio pellizcan
suavemente el labio superior y
lo desplazan hacia arriba.
• Por tanto, iniciaremos la
punción en el fondo del
vestíbulo y la dirigiremos en
busca del dedo pulgar de la
mano izquierda.
 Nervio alveolar superior anterior
Técnica básica
• Vía transcutánea
• La técnica extrabucal permite una
introducción de la aguja de forma
más directa ya que se aplica en la
zona cutánea justo por encima
del punto hipotético donde
tenemos situado el agujero
infraorbitario; además la
penetración puede hacerse de
forma más directa ya que la
dirección del conducto
infraorbitario es de arriba abajo, y
de dentro afuera.
• Esta oblicuidad que se debe dar a
la aguja es más fácil de conseguir
por vía transcutánea que por vía
vestibular a través de la cual
siempre entraremos muy
forzadamente.
 Estructuras anestesiadas
• La anestesia conseguida,
además de las estructuras ya
comentadas antes para el
nervio infraorbitario, interesa
los incisivos y el canino Complicaciones propias
homolaterales, y en ocasiones
los dos premolares y la raíz • Al ser una anestesia que se
mesiovestibular del primer efectúa dentro de un espacio
óseo cerrado e inextensible es
molar. factible que se hiera el nervio, en
• Esta anestesia afecta pulpas y este caso el infraorbitario; la
periodonto, cortical externa y traducción clínica será en forma
periostio vestibular de los de parestesias o disestesias de la
dientes ya mencionados. zona inervada por éste.
• También se ha referido una
variada gama de complicaciones
oftalmológicas. Así se ha descrito
diplopia -por desnivelación de la
línea bipupilar-, estrabismo por
anestesia transitoria del nervio
motor ocular externo, etc.
 Indicaciones
• Hemos de ser conscientes de la relación
beneficio/riesgo de esta técnica.
• Por tanto, aunque tendríamos excelentes efectos
para hacer tratamientos odontológicos
conservadores y exodoncias convencionales, la
morbilidad potencial la hace desaconsejable.
• Se reservará pues para actos quirúrgicos de una
cierta envergadura como sería el caso de quistes
voluminosos que ocupen la premaxila.
Nervio alveolar superior posterior
• La aguja se hace llegar justo por delante de la
fosa pterigomaxilar, en plena tuberosidad,
concretamente donde se encuentran los
orificios de entrada de los conductos
dentarios superoposteriores.
• La aguja no ha de exceder del borde superior
de la cara posterior de la tuberosidad del
maxilar superior.
 Técnica básica
Estructuras anestesiadas
• El punto de inyección son los • La anestesia conseguida afecta
pequeños orificios denominados los tres molares superiores -a
foraminas dentarias excepción de la raíz mesial del
posterosuperiores que hay en la primer molar.
tuberosidad del maxilar superior; • Igualmente proporciona
éstas se hallan 2-3 cm por encima anestesia a parte de la mucosa
del borde oclusal del tercer molar lateroposterior del seno
(cuando está bien erupcionado) maxilar.
• Para acceder a esta situación, el • La anestesia lograda es pulpar
paciente tendrá la boca casi y periodontal, interesando
cerrada del todo, para evitar la también mucosa, periostio
interferencia con la apófisis vestibular y cortical externa.
coronoides mandibular; el espejo
dental retirará suavemente la
comisura labial hacia arriba, la
punción sera a fondo de
vestíbulo.
• Habitualmente el ángulo formado
por la aguja y el plano oclusal es
de 45º.
 Complicaciones propias Indicaciones
• Existe riesgo de herir • Se trata de una técnica que
estructuras vasculares, permite conseguir unos
concretamente la arteria resultados anestésicos
maxilar interna si se óptimos pero que presenta
profundiza demasiado, o al
plexo venoso pterigoideo. unos riesgos no negligibles;
algunos autores la encuentran
• También se admite una posible
lesión del músculo pterigoideo injustificada ya que los efectos
externo que se traducirá por que se obtienen con varias
trismo y la dificultad para la infiltraciones supraperiósticas
laterodesviación mandibular son similares y exentos de
hacia el lado afectado. peligro.
ANESTESIAS PARA LA MANDÍBULA
• El nervio maxilar inferior es la tercera rama del nervio trigémino; es
la más voluminosa y, contrariamente a las otras, es mixta puesto
que también conduce filetes motores para los músculos de la
masticación.
• Aquí nos interesan las principales ramas del tronco posterior,
sensitivo, como son los nervios lingual y alveolar inferior; éste
acaba bifurcándose en los nervios mentoniano e incisivo inferior.
Existe una colateral del nervio alveolar inferior, el nervio
milohioideo, cuyo conocimiento es interesante para comprender
ciertos fracasos anestésicos en la zona de molares inferiores.
 Nervio alveolar inferior
• Se trata del bloqueo troncal por excelencia en
Odontología; prueba de ello es que cuando
decimos que hemos efectuado una troncal -
“troncular” es el nombre que se ha impuesto
popularmente- queda sobreentendido que es
del nervio alveolar inferior.
• Hemos de ayudarnos de una serie de detalles
anatómicos que son accesibles por palpación.
• Veamos los datos que permiten orientarnos:
 Topografía de la región del orificio
mandibular
• El nervio alveolar inferior (dentario inferior)
entra en el interior de la mandíbula por el
agujero mandibular; éste está situado en la
cara interna de la rama ascendente, protegido
delante por la espina de Spix, y se continúa
por el conducto alveolar inferior.
• Veamos los datos quem permiten orientarnos:
• El orificio está situado en la mitad de la
dimensión anteroposterior, medida ésta desde la
línea oblicua interna (cresta temporal) hasta el
borde posterior de la rama ascendente
mandibular.
• La anchura de las ramas ascendentes medida por
delante desde la línea oblicua externa puede
variar considerablemente, pero la distancia entre
la espina de Spix y la línea oblicua interna es
prácticamente igual: 6 mm; esta distancia
tampoco se altera con la edad del individuo.
• El orificio está situado en la prolongación de
un plano imaginario que pasa por la superficie
oclusal de los molares inferiores, o
ligeramente por encima de este plano (1 cm).
• Debe tenerse en cuenta que la posición de la
espina de Spix medida desde la cara distal del
primer molar varía según la edad debido a los
cambios que experimenta la mandíbula -en
especial la rama ascendente- en crecimiento.
Asimismo también sufre un cambio en el
individuo desdentado -en este caso respecto
al plano oclusal- causado por la atrofia del
hueso alveolar.
 Técnica intrabucal directa
• Es la que practica el odontólogo experto; se ha de ir a
buscar directament el punto donde se inyectará la
solución anestésica, que coincidirá con la intersección
de unos planos específicos que denominaremos
vertical y horizontal.
• No existe acuerdo unánime para situar este punto
teórico, tal como ya hemos podido entrever cuando
explicábamos la topografía del agujero mandibular. Hay
una serie de detalles que nos ayudan a situar este
punto; imaginemos que se debe efectuar la anestesia
troncal del lado derecho:
 Para el plano vertical

• Se coloca el índice de la mano izquierda de forma que

su borde radial repose sobre el fondo del vestíbulo
inferior; su cara dorsal contactará con la superficie
vestibular de los molares –o de los premolares si no
hay molares-, mientras que su cara palmar se apoyará
sobre la mucosa yugal: la uña queda pues encarada a
lingual.
• Se hace avanzar el dedo hasta que, llegando al trígono,
toque la línea oblicua interna. La altura teórica del
punto de punción se obtiene si prolongamos hacia
atrás una línea imaginaria que empiece justo en el
medio de la uña.
 Para el plano horizontal
• Se va a buscar la depresión o foseta pterigotemporal de
Lindsay que se forma lateralmente al ligamento
pterigomandibular cuando éste se pone tenso coincidiendo
con la abertura forzada de la boca.
• Se realiza un cálculo mental para el punto de inserción de la
aguja situándolo entre los 2/3 de la distancia entre el dedo
endobucal colocado tocando la cresta oblicua externa y el
el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula.
• Esto sería bastante complicado si no fuese porque este
punto coincide con el relieve del ligamento
pterigomandibular; de todas formas la punción se hará
ligeramente por fuera del ligamento.
• Una vez situada mentalmente la intersección de
estos dos planos, debe introducirse la aguja de
forma lo más perpendicular posible a la superficie
mucosa; por esto se debe avanzar desde el otro
lado, apoyando el cuerpo de la jeringa sobre los
premolares contralaterales y desplazando hacia
atrás la comisura labial contralateral.
• El recorrido de la aguja una vez atravesada la
mucosa es de unos 20-25 mm.
 Técnica Intrabucal Indirecta

• Se basa en ir siguiendo un trayecto en todo

momento pegado a la cara interna de la rama
ascendente; los cambios de posición se hacen
para salvar los escollos que representan las
crestas o prominencias óseas que se van
encontrando conforme que la punta de la
aguja se acerca a la espina de Spix.
• También conocida como 1-2-3, o “método de
la báscula”- fue descrita por Braun en 1905.
 Tiempo 1

• Tiempo 1: el cuerpo de la
jeringa reposa sobre la cara Tiempo 2
oclusal de los molares
homolaterales; resbalando • Se lleva la jeringa forzadamente
hacia atrás se perfora la hacia la comisura labial homolateral
mucosa y el músculo para salvar el obstáculo que supone
la cresta temporal.
buccinador hasta chocar • Se avanza la aguja, paralelamente a
con el hueso del trígono la superficie del trígono retromolar,
retromolar. y cuando se sobrepasa la cresta
temporal, hay que detenerse
• El recorrido suele ser de porque ya se ha penetrado en el
espacio pterigomandibular.
unos 5 mm como máximo. • El recorrido de la aguja en este
tramo es de 10 mm como máximo.
 Tiempo 3
• Se lleva la jeringa hacia el lado contralateral, más
o menos hasta la región de los premolares. Se la
hace resbalar por encima de la cortical interna de
la rama ascendente de la mandíbula hasta llegar
al obstáculo que representa la espina de Spix.
• Justo al inicio deeste recorrido se inyecta un
volumen de unos 0,3 cc para anestesiar el nervio
lingual; una vez llegados a la espina de Spix, se
retira la aguja 1 mm, aspiramos para asegurarnos
que no se está dentro de ningún vaso, y se inyecta
el resto del cartucho. El recorrido de este tramo
es de unos 15 mm, con lo que puede verse que la
longitud recorrida por la aguja en la técnica
indirecta -30 mm- es superior al de la técnica
directa; aquí hemos expuesto las cifras que
consideramos como máximas y que por tanto
raramente deberán sobrepasarse.
 Estructuras Anestesiadas
• Se obtiene la anestesia de pulpa y periodonto de
todos los dientes de una hemiarcada, corticales
externa e interna, periostio vestibular y lingual,
mucosa vestibular -con la excepción de la mucosa
de la zona de molares que va a cargo del nervio
bucal- y partes blandas correspondientes al labio
inferior y mentón. El paciente siempre nos ha de
referir el entumecimiento del labio y mentón,
señal inequívoca de la anestesia del nervio
alveolar inferior pero mala indicadora de su grado
de profundidad.
 Complicaciones Propias
• El riesgo de inyección
intravascular es el más alto de
todas las técnicas anestésicas
intrabucales, cifrándolo entre un
10% y un 15%; aquí el peligro
estriba más en la posibilidad de
generar complicaciones Indicaciones
sistémicas que en la aparición de • El amplio uso de esta técnica ya
una hemorragia que se traduciría es indicador de la bondad de sus
por la constatación de un efectos; en principio la
hematoma y de trismo. consideramos indicada para
• Este trismo puede ser debido al cualquier manipulación
odontológica, sea conservadora o
efecto traumático de la aguja o no, que afecte un diente inferior.
del propio anestésico local sobre • Debe matizarse esta generosidad,
el músculo pterigoideo interno. ya que hay una serie de
situaciones que lógicamente nos
harán evitar esta técnica, como
pueden ser: manipulaciones
conservadoras y poco cruentas
que afecten un solo diente.
 Nervio Lingual

• Muchas veces se hace de manera sistemática

conjuntamente con la del nervio alveolar inferior;
sin embargo es importante considerar que
cuando no es necesaria, la anestesia del nervio
lingual representa una molestia para el paciente
que se debería evitar. Igualmente, puede darse la
situación inversa: se requiere la anestesia del
nervio lingual pero no la del alveolar inferior,
situación que el odontólogo tiene que conocer y
saber resolver.
 Técnica básica
• Justo al iniciar la fase 3 de la técnica indirecta del
bloqueo del nervio alveolar inferior.
• Cuando se requiera la anestesia específica de
este nervio inyectaremos la cantidad de 1 cc de
solución anestésica. Recordemos que el nervio
lingual es una estructura más anterior y más
medial que el nervio alveolar inferior; por tanto la
profundidad de la penetración de la aguja ha de
ser inferior -15 mm- y el cuerpo de la jeringa
debe quedar apoyado en las caras vestibulares de
los premolares contralaterales.
• También es factible la anestesia por difusión
del nervio lingual durante la técnica directa de
bloqueo del nervio alveolar inferior. Algunos
autores recomiendan guardar una cantidad de
0,3 cc e ir inyectando -una vez hayamos
depositado la mayor parte de solución
anestésica a nivel de la espina de Spix-
mientras se va retrocediendo para retirar la
aguja.
• Por debajo del nivel teórico del ápice del tercer
molar inferior; para otros autores transcurriría
más alto, a sólo unos 5 mm por debajo la cresta
alveolar. Podríamos optar por una situación
intermedia -algo por encima de los ápices- y
efectuar una inyección poco profunda -
submucosa- sin llegar a tocar la cortical interna
mandibular.
• La cantidad a inyectar no debe superar aquí los
0,5 cc.
Estructuras anestesiadas Complicaciones propias

• Se consigue la anestesia de los • Lesión del propio nervio que ha

2/3 anteriores de la sido puncionado
involuntariamente -en este
hemilengua, del surco preciso momento el paciente
gingivolingual, de la mucosa muestra un vivo dolor referido a
que recubre la cortical interna, la lengua-, aunque ello suele
y de la encía (por lingual); ocurrir más fácilmente durante la
variante directa del bloqueo del
recordemos que la inervación nervio alveolar inferior.
en la línea media será doble. El • Los síntomas son parestesias,
paciente nos refiere el disestesias o hipoestesias
entumecimiento o el linguales.
hormigueo de la punta de la • También puede generarse un
lengua. trismo por lesión del músculo
pterigoideo interno, situación
ésta ya más propia de un error de
técnica.
 Indicaciones
• No está indicada en manipulaciones dentarias
puras ya que no proporciona anestesia pulpar
ni periodontal. Sus indicaciones son
quirúrgicas sobre la lengua -biopsias,
pequeños tumores-, en el espacio sublingual -
litectomías del conducto de Wharton, exéresis
de ránulas-, y sobre la mucosa de la vertiente
lingual de la mandíbula -exéresis de torus,
regularizaciones de la cresta ósea lingual
 Nervio bucal

• Representa una ayuda muy válida aunque no

tiene que ser utilizada de forma rutinaria; a
pesar de tener una morbilidad bastante baja,
se debe reservar para aquellos casos en que
realmente esté indicada.
 Técnica básica

• El punto de anestesia está en relación a los

efectos que se deseen obtener; al cirujano
bucal le interesa sobre todo porque inerva la
encía y la mucosa vestibular de la región del
trígono retromolar y de los molares inferiores,
así como la mucosa yugal hasta casi bien cerca
de la comisura labial.
• Los puntos de punción más posteriores lograrán la anestesia de la mucosa
de la región de los molares -por vestibular- que en sí tiene pocas
aplicaciones; una de ellas es la cirugía del cordal incluido.
• Estos puntos posteriores son:
• La fase 1 de la técnica indirecta (1-2-3) para el bloqueo del nervio
alveolar inferior; la cantidad a inyectar será 0,3 cc. – Hay autores que
prefieren ir a buscarlo en el punto donde cruza el borde anterior de la
rama ascendente . Aquí el nervio es muy superficial, encontrándose 1 mm
por debajo la mucosa. El borde anterior de la rama ascendente es
fácilmente palpable. La altura teórica es 1cm por encima de la cara oclusal
del tercer molar mandibular aunque hay autores que lo sitúan más alto, a
nivel de la superficie oclusal de los molares superiores cuando el paciente
tiene la boca bien abierta. La cantidad también es de 0,3 cc. –
• También se obtienen los mismos efectos infiltrando submucosamente el
fondo de saco vestibular de la región de los molares inferiores; ello se
anula la conducción sensitiva de sus pequeñas ramificaciones terminales,
sin posiblemente tantas elucubraciones. En este caso, al ser una zona más
difusa, se requerirá más cantidad de solución anestésica, pero sin exceder
1 cc.
• – Más anteriormente, se toma como referencia
la línea alba, y si ésta no está bien definida, se
utiliza una línea imaginaria que estaría justo en
medio de los planos oclusales superior e inferior.
• En todos los casos, igualmente para las punciones
más posteriores, el nervio bucal es muy
superficial, y será suficiente con practicar una
infiltración submucosa, a unos 5 mm de
profundidad, con una aguja corta.
 Estructuras anestesiadas Complicaciones propias

No tiene ninguna participación • Es una técnica efectiva, pero

en las inervaciones dolorosa cuando se practica
pulpares. El paciente puede en la mejilla.
notar la sensación típica de • Pueden originarse, en esta
entumecimiento en la situación, pequeños
mejilla pero que no llega al nódulos residuales
labio tal como algunos dolorosos y de lenta
autores pretenden. solución, probablemente
subsidiarios a la génesis de
pequeños hematomas.
 Indicaciones
• Al no intervenir en la inervación pulpar,
consecuentemente no estará indicada en los
tratamientos dentarios conservadores, aunque
representará una ayuda considerable para técnicas que
supongan una acción cruenta sobre los tejidos blandos,
resumida a la encía vestibular de los molares inferiores.
• Nos referimos a procedimientos periodontales como
curetajes, y su retracción para la preparación de
tallados subgingivales, eliminación de caries del cuello
dentario, colocación de matrices, etc.
 Nervio Mentoniano
• Recordemos de entrada que el nervio alveolar inferior se divide en
dos terminales, el nervio mentoniano que proporciona filetes
sensitivos para la mucosa y la piel del labio inferior y del mentón, y
el nervio incisivo inferior que inerva las estructuras periodontales
de la región incisivo- canina y las pulpas de estos dientes. Aquí se
suscita la misma polémica conceptual que para los nervios
infraorbitario y alveolar superior anterior. Habitualmente se hace la
anestesia del nervio mentoniano, o sea por fuera del conducto
mentoniano, y de paso -por difusión ósea- se obtiene una cierta
anestesia del nervio incisivo. La anestesia del nervio incisivo
inferior, propiamente dicha, se conseguirá únicamente cuando se
introduzca la aguja dentro del agujero mentoniano, lo cual no es
muy aconsejable.
 Técnica básica

• El nervio mentoniano, una vez ha

emergido por su foramen, tiende
a hacerse superficial y a
exteriorizarse hacia la mejilla; por
tanto cuando deseemos bloquear
este nervio lo haremos
puncionando el fondo del
vestíbulo, siempre por fuera y por
delante de su foramen de salida.
Así pues, iremos a buscar este
nervio a la altura del primer
premolar o entre las raíces de los
dos premolares. Será suficiente
una profundidad de penetración
de unos 5 mm ya que la difusión
del tejido submucoso es
excelente; la relajación muscular -
boca entreabierta- facilita la
punción.
Estructuras anestesiadas

• El paciente nota de forma

muy clara el
adormecimiento del labio
inferior y del mentón.
 COMPLICACIONES
• Una complicación puede definirse como un
“evento desagradable” que ocurre durante o
después de una intervención quirúrgica. Si
este suceso no es advertido, no es tratado o
su tratamiento es incorrecto provocará serias
consecuencias o secuelas al paciente.
• Las complicaciones durante la extracción del
tercer molar son, básicamente, las mismas que
las que pueden acontecer extrayendo cualquier
otro diente; pero por la complejidad de la técnica
de extracción de un diente incluido, y por las
relaciones anatómicas propias del tercer molar
son más frecuentes y tendrán unas características
peculiares.

• Las complicaciones se dividen en intraoperatorias

y postoperatorias inmediatas y tardías.
 COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
Hemorragia Fracturas
• Durante la extracción del tercer
• El tratamiento en estos casos molar puede producirse la fractura
es clampar el vaso sangrante de una de sus raíces o de
con una pinza hemostática cualquiera de sus partes, de una
tipo mosquito, y restauración del diente vecino, así
posteriormente hacer una como del mismo diente vecino (raíz
distovestibular), del proceso
ligadura o la alveolar (cortical interna o externa)
electrocoagulación del vaso. y ocasionalmente de la mandíbula.
• Si la hemorragia está • Estas fracturas se producen
provocada por pequeños normalmente al aplicar fuerzas
vasos, es decir, existe una excesivas con el botador en el
hemorragia en sábana, la momento de su luxación. La
presión local es la primera fractura mandibular será evitable la
mayoría de veces, planeando
medida a utilizar. correctamente la ostectomía y las
odontosecciones.
 Dilaceraciones de los tejidos
Desplazamientos blandos

• Los desplazamientos de algún • Los desgarros de la mucosa están

fragmento o de todo el tercer provocados normalmente por un
molar se producen a menudo al diseño inadecuado del colgajo;
intentar extraerlos con los cuando éste es insuficiente, el
elevadores. separador aplica excesiva tensión
• Cuando ya se ha completado la en los extremos de la incisión.
exodoncia existe el riesgo de que También puede producirse
el diente se escape de la cavidad accidentalmente con la fresa por
bucal a la faríngea, donde puede separación incorrecta o
ser deglutido por el paciente, o lo insuficiencia del colgajo.
que es más grave, que se • Las abrasiones y quemaduras se
desplace hacia el árbol bronquial, producen sobre el labio inferior
lo que nos obligará a la actuación anestesiado, al aplicar la pieza de
inmediata (eliminación del cordal mano recalentada sobre el mismo
si es accesible, maniobra de durante la ostectomía o la
Heimlich, etc.) y al ingreso odontosección.
hospitalario urgente del paciente.
 Enfisema subcutáneo Lesiones nerviosas
• Se trata de la incursión de aire en • Durante la extracción del tercer
los tejidos profundos faciales, molar inferior, se pueden lesionar,
regiones orbitaria, temporal y en diferente grado, tanto el
cervical. En la región orbitaria nervio lingual como el nervio
puede incluso afectar el nervio dentario inferior.
óptico, y puede producir un
• Estas lesiones pueden causar
compromiso de la vía respiratoria
alteraciones transitorias o
si la región afectada es la cervical.
permanentes del nervio afectado.
Asimismo es causa de graves
infecciones que pueden llegar • Este tipo de complicaciones
hasta la mediastinitis. suelen comportar inquietud y
graves problemas para los
• Se requiere ingreso hospitalario
pacientes y son motivo frecuente
urgente para el control de la vía
de reclamaciones judiciales,
aérea, y a menudo es necesaria
motivos que nos obligan a
antibioticoterapia endovenosa
estudiarlas con más amplitud.
para controlar la infección.
 Clasificación
• En función de su severidad, se conocen tres categorías:
• – Neurapraxia es la interrupción temporal de la transmisión
nerviosa, generalmente por compresión ligera y no duradera.
Puede existir un cierto grado de desmielinización. La recuperación
es total en días o semanas.
• – Axonotmesis consiste en la destrucción de la continuidad del
axón, generalmente por compresión o estiramiento intensos, pero
manteniendo el tejido conectivo de soporte. Se suele producir,
igualmente, la curación y recuperación de la sensibilidad en un
plazo de 2 a 6 meses.
• – Neurotmesis supone la pérdida de continuidad entre los dos
extremos del nervio. Es necesaria la excisión y reanastomosis, para
intentar recuperar parcialmente la sensibilidad.
 Etiología
• - Punción del nervio al anestesiar.
• – Inyección de substancias anestésicas dentro del
nervio.
• – Acción de la fresa o el escoplo al hacer la ostectomía
o la odontosección.
• - Se ha profundizado de forma excesiva e incontrolada,
especialmente
• en los casos de inclusión dentaria ósea profunda.
• – Lesión directa con el botador.
• – Compresión de las raíces del cordal contra el nervio
en las maniobras de exodoncia. La proximidad entre
ambas estructuras favorece esta complicación.
• – Luxación o avulsión de cordales que engloban o
están atravesados por el conducto dentario inferior.
• – Curetaje brusco del alveolo (nervio dentario
inferior) o de la cresta alveolar interna (nervio lingual).
• – Fractura alveolar o mandibular que lesiona el
nervio.
• – Compresión, cauterización o ligadura de un vaso
sangrante que incluya tejido nervioso.
• – Edema y/o hematoma postoperatorio que
comprime el nervio.
• – Sobreinfección postoperatoria.
• – Formación de tejido cicatricial que engloba y
comprime el nervio.
 Terminología

• Es importante conocer el significado exacto de

la terminología que es empleada
habitualmente en el campo de la Neurología.
• – Parestesia: Detección y percepción anómala
de estímulos, percibida como desagradable,
aunque no suele ser dolorosa.
• La detección de estímulos puede estar
aumentada o disminuida y puede no afectar a los
receptores de dolor y vibración.
• La sensación descrita por el paciente es de
hormigueo, adormecimiento, quemazón o picor,
tensión, sensación de frío o calor o incluso, a
veces, como dolor.
• – Hiperestesia: Aumento de la capacidad de
detección y percepción de estímulos por parte de
los mecanorreceptores y/o los receptores
nociceptivos.
• Existe hipersensibilidad de la zona que responde
de forma exagerada a cualquier estímulo,
apareciendo sensación de pinchazos.
• Normalmente aparece en la fase de recuperación
de la lesión nerviosa.
• – Anestesia: Ausencia completa de detección
y percepción de estímulos, tanto de
mecanorreceptores como de nociceptores.
• Se produce la pérdida total de la sensibilidad
del territorio inervado por el nervio lesionado.
• – Disestesia: Detección y percepción anormal de
un estímulo, que se percibe como desagradable
o doloroso.
• La disestesia puede ser inmediata tras la lesión
nerviosa (normalmente asociada a alodinia e
hiperalgesia), pero también puede aparecer a
medida que el paciente recupera los reflejos
neurosensoriales (aparición retardada).
• Dentro del término disestesia se incluyen:
• • Alodinia: Disestesia en
que un estímulo táctil no
doloroso produce dolor
agudo e intenso.
• • Hiperpatía: Disestesia
en que un estímulo de
presión provoca dolor
retardado y sordo que se
mantiene después de
retirarlo.
• • Dolor simpático: Dolor
en una zona en que existe
anestesia.
• – Sinestesia: Dificultad para localizar rápida y
exactamente el punto donde se aplica un
estímulo. Probablemente se deba a una
regeneración axonal pobre o en dirección
errónea.

• – Ageusia: Pérdida del sentido del gusto.

• – Hipogeusia: Disminución del sentido del gusto.