Encuesta Semiestructurada para Padres

ARE Apoyo en Red
ENTREVISTA SEMI PADRES DE

ESTRUCTURADA PARA FAMILIA AREA: TERAPEUTICA
PADRES
Fecha: _______________________________ Curso: ________________________
Nombre del niñ@: _______________________________________ Edad: ________
Fecha de Nacimiento: ______________________________ Lugar: _____________
Dirección: ________________________________ Teléfono: __________________
En caso de emergencia avisar a: _________________________________________
 Por favor hábleme de su hijo: ___________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________
 Hay algún aspecto de su hijo que le preocupa?: Si _____ No _____
Cuál?: ________________________________________________________________
 Porque le preocupa ese aspecto?: _______________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
INFORMACIÓN FAMILIAR
 Por favor escriba los siguientes datos:
Parentesco Nombre Edad Escolaridad Ocupación

Padre
Madre
Hermanos
 Con quien vive?: ____________________________________________________
MEDIO AMBIENTE
 Como son las relaciones de él o ella con ,los hermanos y primos?: ______________
______________________________________________________________________
 Con cuál y porque se entiende mejor?: ___________________________________
 Con cuál y porque no se entiende bien?: __________________________________
 Que hace él o ella cuando usted no está?: _________________________________
______________________________________________________________________
 Es diferente cuando usted está con él o ella?: ______________________________
______________________________________________________________________
 Cómo se relaciona con los niños de su misma edad?: ________________________
______________________________________________________________________
 Cómo se relaciona con ustedes (padres)?: ________________________________
______________________________________________________________________
 Que hace con cada uno de ustedes?: ____________________________________
______________________________________________________________________
 Hay otros adultos presentes en casa? : ___________________________________
 Cómo son las relaciones de su hijo con ellos?: _____________________________
 Hace caso de lo que se le dice?: ________________________________________
 Cómo es la disciplina en casa?: _________________________________________

 Cuál de los Padres es el responsable de la disciplina?: _______________________
 Qué tipo de castigos utiliza en casa? : ___________________________________
______________________________________________________________________
 Qué tipo de premios utiliza en casa?: _____________________________________
______________________________________________________________________
 Qué técnicas le han resultado efectivas?: _________________________________
Qué técnicas le han resultado inefectivas?: ________________________________
INTERESES Y PASATIEMPOS
 Qué actividades lleva su hijo fuera del Jardín?: _____________________________
______________________________________________________________________
 Qué hace cuando está solo?: ___________________________________________
 Qué hace su hijo cuando está con los amigos?: ____________________________
______________________________________________________________________
 Qué hace su hijo cuando está con la familia?: ______________________________
______________________________________________________________________
 Cuáles son las actividades que más le gustan y disgustan?: ___________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
FUNCIONAMIENTO COGNOSCITIVO
 Qué tan bien aprende su hijo las cosas?: __________________________________
____________________________________________________________________
 Se le dificulta comprender algo?: ________________________________________

ASPECTOS BIOLÓGICOS
 Come bien?: ________________________________________________________
 Duerme bien?: _______________________ Cuántas horas: _________________
 Tiene pesadillas u otros problemas de sueño?: _____________________________
 Tiene problemas de esfínteres o vesicales?: _______________________________
 Qué cosas lo ponen feliz?: _____________________________________________
 Qué cosas lo ponen triste?: ____________________________________________
 Qué cosas lo ponen de mal humor?: _____________________________________
 Qué hace cuando está de mal genio?: ____________________________________
 Que cosas lo ponen ansioso o nervioso?: _________________________________
 Que hace cuando está nervioso?: _______________________________________
 Qué cosas le preocupan?: _____________________________________________
 Qué tan bien se viste por si mismo?: _____________________________________
 Qué tan bien se baña por si mismo?: _____________________________________
 Qué tan bien come por si mismo?: _______________________________________
HISTORIA DE DESARROLLO
 Hubo alguna complicación durante el embarazo?: ___________________________
 Hubo alguna complicación en el nacimiento?: ______________________________
 Cómo ha sido hasta el momento su infancia?: ______________________________
______________________________________________________________________
 A qué edad se sentó el niño?: __________________________________________
 A qué edad empezó a gatear?: __________________________________________
 Cuándo empezó a caminar?: ___________________________________________
 Cuándo empezó a decir sus primeras palabras?: ___________________________

 Cuándo empezó el entrenamiento al baño?: _______________________________
EXPLORACION DE CONDUCTAS
 Se ajusta fácilmente a las nuevas cosas o rutinas?: _________________________
 Es flexible o rígido?: __________________________________________________
 Muy activo o poco activo?: _____________________________________________
 Se expresa con facilidad o es callado?: ___________________________________
 Hace pataletas?: Si ____ No ____ Con qué frecuencia?:____________________
 Tira las cosas?: ______________________________________________________
 Qué hacen ustedes cuando pasa esto?: __________________________________
______________________________________________________________________
 Ha sufrido el niño de miedos?: __________________________________________
De que tipo?: ________________________________________________________
 El niño llora en exceso?: _______________________________________________
Porque?: ___________________________________________________________
ANTECEDENTES MEDICOS
 Su hijo sufre o ha sufrido de alguna enfermedad crónica?: ____________________
______________________________________________________________________
 Ha tenido alguna cirugía?: ______________ Cuándo?: _____________________
 Sufre de alergias?: ___________ De qué tipo?: ____________________________
 Su hijo se encuentra bajo algún tratamiento médico?: ________________________
Cuál?: ________________________________________________________________
 Qué clase de problemas médicos o psicológicos han presentado los miembros de su
familia?: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
 Alguna otra información que debería saber sobre su hijo?: ________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________________________________
_____________________________ ____________________________
FIRMA DEL PADRE O MADRE PSICÓLOGA
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

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ENTREVISTA SEMI PADRES DE

Fecha: _______________________________ Curso: ________________________

Nombre del niñ@: _______________________________________ Edad: ________

Fecha de Nacimiento: ______________________________ Lugar: _____________

Dirección: ________________________________ Teléfono: __________________

En caso de emergencia avisar a: _________________________________________

 Por favor hábleme de su hijo: ___________________________________________

 Hay algún aspecto de su hijo que le preocupa?: Si _____ No _____

 Porque le preocupa ese aspecto?: _______________________________________

 Por favor escriba los siguientes datos:

Parentesco Nombre Edad Escolaridad Ocupación

 Con quien vive?: ____________________________________________________

 Con cuál y porque se entiende mejor?: ___________________________________

 Con cuál y porque no se entiende bien?: __________________________________

 Que hace él o ella cuando usted no está?: _________________________________

 Es diferente cuando usted está con él o ella?: ______________________________

 Cómo se relaciona con los niños de su misma edad?: ________________________

 Cómo se relaciona con ustedes (padres)?: ________________________________

 Que hace con cada uno de ustedes?: ____________________________________

 Hay otros adultos presentes en casa? : ___________________________________

 Cómo son las relaciones de su hijo con ellos?: _____________________________

 Hace caso de lo que se le dice?: ________________________________________

 Cómo es la disciplina en casa?: _________________________________________

 Qué tipo de castigos utiliza en casa? : ___________________________________

 Qué tipo de premios utiliza en casa?: _____________________________________

 Qué técnicas le han resultado efectivas?: _________________________________

Qué técnicas le han resultado inefectivas?: ________________________________

 Qué actividades lleva su hijo fuera del Jardín?: _____________________________

 Qué hace cuando está solo?: ___________________________________________

 Qué hace su hijo cuando está con los amigos?: ____________________________

 Qué hace su hijo cuando está con la familia?: ______________________________

 Cuáles son las actividades que más le gustan y disgustan?: ___________________

 Qué tan bien aprende su hijo las cosas?: __________________________________

 Se le dificulta comprender algo?: ________________________________________

 Come bien?: ________________________________________________________

 Duerme bien?: _______________________ Cuántas horas: _________________

 Tiene pesadillas u otros problemas de sueño?: _____________________________

 Tiene problemas de esfínteres o vesicales?: _______________________________

 Qué cosas lo ponen feliz?: _____________________________________________

 Qué cosas lo ponen triste?: ____________________________________________

 Qué cosas lo ponen de mal humor?: _____________________________________

 Qué hace cuando está de mal genio?: ____________________________________

 Que cosas lo ponen ansioso o nervioso?: _________________________________

 Que hace cuando está nervioso?: _______________________________________

 Qué cosas le preocupan?: _____________________________________________

 Qué tan bien se viste por si mismo?: _____________________________________

 Qué tan bien se baña por si mismo?: _____________________________________

 Qué tan bien come por si mismo?: _______________________________________

 Hubo alguna complicación durante el embarazo?: ___________________________

 Hubo alguna complicación en el nacimiento?: ______________________________

 Cómo ha sido hasta el momento su infancia?: ______________________________

 A qué edad se sentó el niño?: __________________________________________

 A qué edad empezó a gatear?: __________________________________________

 Cuándo empezó a caminar?: ___________________________________________

 Cuándo empezó a decir sus primeras palabras?: ___________________________

 Se ajusta fácilmente a las nuevas cosas o rutinas?: _________________________

 Es flexible o rígido?: __________________________________________________

 Muy activo o poco activo?: _____________________________________________

Fecha: _______ Curso:

Nombre del niñ@: _______________________________ Edad:

Fecha de Nacimiento: __________________ Lugar: _

Dirección: ______________ Teléfono:

 Hay algún aspecto de su hijo que le preocupa?: Si _ No _

 Duerme bien?: _______ Cuántas horas: _

 Hace pataletas?: Si No Con qué frecuencia?:________________

 Ha tenido alguna cirugía?: Cuándo?: _______

 Sufre de alergias?: _ De qué tipo?: __________________