UNIVERSIDAD CATÓLICA DE TRUJILLO

BENEDICTO XVI

ESCUELA DE POSGRADO

MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD

MONOGRAFÍA
“Un panorama global de los antidepresivos”

AUTOR (ES)
Montalbán Lozada Yan Pieer
Quintos flores Raquel Esni
Salazar Valdera Roger Ulyses
Sánchez Ramírez José Obed
Saucedo Castro Rosmeri Natividad

TRUJILLO, PERÚ
2021
 Agradecimiento

El agradecimiento siempre para nuestras familias por el

apoyo y por la motivación que representan cada día a
continuar pese a las dificultades que presentan en el
camino, teniendo en cuenta que después de todo el
esfuerzo llegará mejores oportunidades a nivel personal
y profesional.

Tabla de Contenido
2
 Pág.

Agradecimiento 2
Tabla de Contenido 3
I. Introducción 4
II. Generalidades 6
III. Desarrollo del tema 7
3.1. Depresión 7
3.2. Fundamentos de los antidepresivos 10
3.3. Tipos de antidepresivos 15
3.4. Efectos de los antidepresivos 18
IV. Conclusiones 23
V. Bibliografía 24

I. Introducción

3
El avance en las investigaciones ha demostrado que existen enfermedades somáticas o
físicas que pueden traer aparejados los problemas mentales, llevando con frecuencia a un
episodio depresivo en cualquiera de sus formas. Entre ellas se encuentran: la hipertensión
arterial, los accidentes vasculares encefálicos, la cardiopatía isquémica, las neoplasias, la
diabetes mellitus, la enfermedad de Parkinson y los trastornos hormonales. Delgado PL,
Miller HL, (Salomón RM, et al. 1999).

La depresión es una enfermedad mental cuya prevalencia se estima en el 3-5 % de la

población adulta, y en el transcurso de la vida puede afectar de un 10-20 %; con un riesgo
entre dos y tres veces mayor en mujeres que en hombres. Como síntomas predominantes de
esta enfermedad se destacan: pérdida de interés por las actividades usuales, fatiga,
sentimiento de inutilidad, falta de concentración, deseo de morir, pérdida de apetito o de
peso, insomnio, agitación o retraso psicomotor, etc, junto con somatizaciones más o menos
pronunciadas. Cuando varios de estos síntomas se mantienen presentes de forma constante,
la depresión debe ser tratada. (Ramírez, H. 2015). La Organización Mundial de la Salud
(OMS) define la reacción adversa a una droga o medicamento como “una respuesta nociva y
no intencionada, que ocurre a dosis usadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o
el tratamiento de una enfermedad o la modificación de una función fisiológica”. (Hardman,
JG. 1996).

Según la OMS, cada año 2.2 millones de pacientes hospitalizados sufren una reacción
adversa grave; las admisiones hospitalarias debido a reacciones adversas ocupan más del 10
% en algunos países; más del 20 % del presupuesto de salud es empleado en complicaciones
producidas por fármacos. Desde 1995 el costo asociado a los problemas relacionados con los
medicamentos se ha duplicado.

La aparición de los primeros fármacos antidepresivos supuso una revolución en el

tratamiento de la depresión y su uso, IMAOS y AD tricíclicos se mantuvo durante tres
décadas hasta la aparición de los primeros inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina. La monoaminoxidasa es un enzima metabolizador de serotonina, noradrenalina y
dopamina por lo que su inhibición provoca un incremento de estos neurotransmisores en el
espacio sináptico.

4
Los AD tricíclicos inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina, bloquean otros
neuroreceptores (muscarínicos, adrenérgicos e histamínicos) y actúan sobre los canales de
sodio. Estas dos últimas acciones son responsables de sus efectos adversos, sus
contraindicaciones y el riesgo letal en caso de sobredosis.

5
 II. Generalidades

La depresión parece estar asociada a la existencia de niveles bajos de determinados

neurotransmisores a nivel cerebral, como serotonina, noradrenalina o dopamina. Por ello, los
fármacos antidepresivos intentan aumentar alguna de estas sustancias en el cerebro a través
de distintos mecanismos de acción. Además, un antidepresivo es un medicamento
psicotrópico utilizado para tratar la depresión, que puede aparecer en forma de uno o más
episodios a lo largo de la vida, diversos trastornos psicológicos, ciertos desórdenes de la
conducta alimentaria y alteraciones del control de los impulsos.

La mayor parte de los antidepresivos actúan sobre la recaptación de monoaminas. La acción

inhibidora sobre la recaptación de noradrenalina o 5-HT conduce a un incremento de estas
aminas en el espacio sináptico, gracias al cual se produce el efecto antidepresivo. El
aumento inicial de las monoaminas en la sinapsis lleva inicialmente a una hiperactivación de
los autorreceptores presinápticos *2-adrenérgicos o 5-HT1A, mediante la que se potencia la
retroacción negativa sobre la síntesis y liberación de noradrenalina y 5-HT, respectivamente.

Posteriormente, el tratamiento durante una o dos semanas con estos antidepresivos puede
acabar produciendo una desensibilización o disminución de los mencionados
autorreceptores, lo que debe conducir a que el funcionamiento noradrenérgico y
serotonérgico se normalice e incluso se incremente.

Este grupo de fármacos se denominó así porque su estructura química orgánica contenía 3
anillos. Posteriormente, se fueron incluyendo nuevos agentes con uno, 2, 3 y 4 anillos en sus
estructuras. Por ello, se propuso el término heterocíclicos, aunque el término tricíclico se ha
consagrado por el uso. Tienen en común que bloquean las bombas de recaptación de
serotonina, noradrenalina y, en menor medida, la dopamina.

Mientras que el bloqueo de las bombas de recaptación de serotonina y noradrenalina da

cuenta de las acciones terapéuticas de los antidepresivos tricíclicos, estos fármacos tienen
otras acciones que explican sus efectos secundarios.

6
III. Desarrollo del Tema

3.1 Depresión

Puesto que no se niega que la depresión y la ansiedad sean hechos reales, la cuestión es sin
embargo cómo llegan a ser hechos reales. De otra manera, y por lo que a este libro respecta,
¿cuándo la depresión llega a ser un trastorno mental?, se pregunta el psiquiatra italiano
Mario Maj en una editorial de la British Journal of Psychiatry, de 2011. No hay pruebas
objetivas (marcadores biológicos, análisis clínicos, neuroimágenes) ni apenas criterios
establecidos sobre los que se pueda definir un trastorno depresivo respecto de la tristeza
normal, la desmoralización u otras condiciones clínicas. Los sistemas diagnósticos tipo
DSM, lejos de describir los trastornos que nombran por sus "junturas naturales", se valen de
un listado de síntomas. De este modo, se pueden reunir los criterios diagnósticos de muchas
maneras diferentes (de 227 maneras en el caso de la llamada depresión mayor) pudiendo
darse el caso de que dos pacientes con el mismo diagnóstico no compartan ningún síntoma
(Zimmerman,Ellison, Young, Chelminski, & Dalrymple, 2015).

Mario Maj examina tres enfoques para definir la depresión: contextual, cualitativo y
pragmático. De acuerdo con el enfoque contextual, la depresión, al contrario de la tristeza
normal, se entiende que o bien no está relacionada con algún evento de la vida o es
desproporcionada respecto a un evento precedente. Aunque se trata de un criterio atractivo
para la gente y los cínicos adolece de diversas dificultades, entre ellas que el propio estado
depresivo puede alterar la "percepción" de que sean eventos relevantes y, por lo demás, está
la imprecisión de lo que es "proporcionado". Algunas autoridades han estimado que al
menos un 12% de la población adulta ha presentado o presentará en el futuro un episodio
depresivo de importancia clínica suficiente como para necesitar tratamiento (Schuyler &
Katz, 1973).

7
Durante los últimos quince años, se han publicado cientos de estudios sistemáticos
referentes a las bases biológicas de la depresión y los antidepresivos. Varias publicaciones
de la Administración, así como del sector privado, sugieren que se han dado una serie de
avances definitivos en el conocimiento de la psicobiología de la depresión y en el
tratamiento de esta alteración mediante farmacología.

A pesar de este panorama, el clínico se enfrenta a una situación que le deja un poco perplejo.
Si bien es cierto que se han dado algunos avances en la farmacología de la depresión, no
existe evidencia de que la frecuencia de la depresión haya disminuido. Es más, la tasa de
suicidios, que generalmente se toma como índice de la frecuencia de la depresión, no ha
disminuido, sino que, de hecho, ha mostrado un incremento a lo largo de los últimos años. Y
más aún, la ausencia de respuesta en la tasa de suicidios se hace significativa al máximo si
tenemos en cuenta los grandes esfuerzos desplegados para crear y mantener una serie de
centros de prevención de suicidio en todo el país.

Parece bastante evidente la necesidad de desarrollar un tipo de terapia psicológica eficaz de

cara a la depresión, determinando sus indicaciones y contraindicaciones y estableciendo su
papel en el tratamiento general del paciente depresivo. Parece que la terapia psicológica se
practica en distinto grado y de diferentes maneras en el tratamiento de casi todos los
pacientes depresivos, por lo tanto, es de crucial importancia definir formas específicas de
terapia y determinar su efectividad –de modo que el consumidor pueda saber si este servicio
tan costoso está logrando algún resultado satisfactorio. Además, existen otras razones para
definir y poner a prueba modalidades terapéuticas específicas.

1. Aunque, obviamente, los fármacos antidepresivos son más baratos que la terapia
psicológica, existen pacientes que no responden a la medicación. Estimaciones fiables,
basadas en una revisión de numerosos estudios controlados sobre la terapia farmacológica
de la depresión, indican que solamente el 60-65% de los pacientes muestra una mejoría
definitiva como resultado del tratamiento mediante antidepresivos tricíclicos (ver Beck,
1973, pág. 86).

8
Partiendo de este dato, se deben desarrollar métodos para el 35-40% de los pacientes que no
respondan a los antidepresivos.

2. Muchos pacientes a quienes podrían beneficiar los medicamentos, o bien se niegan a

tomar la medicación por razones personales, o bien presentan efectos secundarios que
obligan a abandonarla.

3. Es posible que, a la larga, la dependencia excesiva de los fármacos pudiese impedir

indirectamente la utilización por parte del paciente de sus propios métodos psicológicos para
hacer frente a la depresión. La amplia literatura sobre la “atribución” apunta la posibilidad
de que los pacientes tratados con fármacos atribuyen sus problemas a un desequilibrio
químico y la mejoría, a los efectos de los medicamentos (Shapiro y Morris, 1978).

Consecuentemente, como indican las investigaciones psicosociológicas, los pacientes

pueden estar menos capacitados para aprovecharse de o desarrollar sus propios mecanismos
para manejar la depresión. La relativamente alta tasa de recaídas de pacientes tratados con
fármacos (aproximadamente el 50% durante el año siguiente a la terminación del
tratamiento) indica que este argumento puede ser válido.

En años recientes se ha generado un fuerte apoyo empírico para la aproximación de la

activación conductual (BA) para el tratamiento de la depresión, cuyos resultados han sido
tan buenos o mejores que los obtenidos con la terapia cognitiva y los medicamentos
antidepresivos, incluso en los casos más graves de depresión. Aunque a primera vista parece
contraintuitivo, este tratamiento no se concentra en la noción de “simplemente hazlo”, sino
que analiza en forma exhaustiva las relaciones contingentes en la vida del paciente en todo
el rango de conducta, cognición y afecto que pueden estar manteniendo la depresión.

9
Como tal, este enfoque ideográfico no prescribe un número establecido de sesiones para
alcanzar ciertas metas, sino que se adapta a las necesidades del individuo con depresión. En
la descripción detallada y muy humana del tratamiento de un individuo, los lectores
advertirán también un enfoque muy actualizado del papel que juega la rumiación en la
depresión (o la preocupación en la ansiedad) básicamente como una técnica de evitación. La
ilustración de las estrategias terapéuticas creativas para activar a los pacientes, aunada a la
naturaleza adaptable y flexible de la activación conductual, serán de interés para todos los
terapeutas que tratan este padecimiento, ya que pudiera ser uno de los tratamientos basados
en la evidencia para la depresión más sencillos de aprender y de divulgar.

3.2. Fundamentos de los antidepresivos

La complejidad en el uso de antidepresivos, los excelentes resultados obtenidos en el

tratamiento de este trastorno y de otras patologías, la seguridad en casos de sobredosis de los
nuevos antidepresivos, la gran cantidad de pacientes que padecen este trastorno y la
frecuencia con que visitan a los médicos no psiquiatras, por quienes son diagnosticados y
tratados equivocadamente, esta monografía tiene el objetivo de clarificar el uso de este
extenso grupo de medicamentos y facilitar con conocimientos actualizados la prescripción
de estos fármacos, que cada vez son más utilizados en todo el mundo. Por otro lado, algunos
profesionistas que no están muy informados de la farmacología repiten equívocos que
algunos locutores mencionan en los medios masivos de comunicación, como que estas
sustancias provocan farmacodependencia, que tienen muchos efectos colaterales y que no se
puede vivir sin ellas, entre otros errores, lo cual desconcierta a la población necesitada de
tratamientos verdaderamente útiles, sin olvidar que la depresión es una de las enfermedades
que más invalidez causan, a pesar de su aparente benignidad.

También es cierto que se ha exagerado la capacidad antidepresiva de estos fármacos, ya que

en muchos casos, por más que se administren, no se logra controlar el trastorno; no obstante,
por el momento constituyen el tratamiento más barato, seguro y con los mejores resultados,
en especial cuando se trata de una depresión grave psicótica, sin olvidar que se debe
acompañar de una psicoterapia para lograr óptimos resultados.

10
3.2.1. Capacidad terapéutica

Los antidepresivos constituyen un amplio grupo de fármacos que con el tiempo se han
incrementado y diversificado, pero hasta la fecha ninguno ha mostrado mayor capacidad
terapéutica en depresión que el primero: la imipramina. Es importante tener este resultado en
mente, ya que se piensa, de manera equivocada, que los antidepresivos más recientes son los
más efectivos; es cierto que los nuevos tienen menos efectos colaterales peligrosos, además
de su especificidad para modificar los neurotransmisores, lo cual permite una prescripción
más apropiada. Otro concepto importante de subrayar es que todos los antidepresivos tienen
una capacidad terapéutica muy similar (Karasu y col., 1993). Aún no existen estudios
convincentes de que cualquiera de estos fármacos tenga su efecto antidepresivo antes de dos
o tres semanas. Ante una depresión se recomienda iniciar el tratamiento lo más pronto
posible y no esperar a que se beneficie con la psicoterapia, la cual también deberá aplicarse
sin dilación. No hay que olvidar que el fármaco abate la desesperanza y estimula el
reforzamiento conductual positivo, lo cual conlleva a una actitud más optimista y un mayor
deseo de trabajar en la psicoterapia; no obstante, puede sucederle lo contrario a un clínico
con poca experiencia: que por los efectos colaterales del fármaco el paciente se decepcione y
abandone todo intento terapéutico.

3.2.2. Dosis de mantenimiento

Este manejo se recomienda cuando el paciente deprimido tuvo recaídas, pero no se trata de
un trastorno bipolar. Entonces se prescribe un antidepresivo durante un tiempo prolongado
(más de un año); por lo general se requieren dosis de 50% o menores de las que controlaron
el cuadro agudo, aunque pueden necesitar dosis completas. Todos los antidepresivos son
buenos, pero se recomienda administrar los que llevan más tiempo en el mercado, como la
imipramina o la fluoxetina, ya que en la mayoría de los nuevos antidepresivos se desconocen
los riesgos a la exposición prolongada. Según la guía de Karasu y col. (2000), entre 50 y
85% de los pacientes que tuvieron depresión recaen en el transcurso de dos a tres años. Para
la prevención de estas recaídas se ha usado imipramina durante cuatro años o más, pero se
deberá estar seguro de su utilidad. Excepcionalmente se ha presentado tolerancia a los

11
efectos terapéuticos; en estos casos se recomienda incrementar la dosis, asociar con litio o
con otro antidepresivo, o cambiar a otro con una estructura química diferente.

3.2.3. Indicaciones

El hecho de que en la actualidad se cuente con excelentes antidepresivos no significa que

estas sustancias sean “los fármacos de la felicidad”, o cualquier otra descripción popular.
Tampoco deberán administrarse para cualquier caso de tristeza o duelo; ni siquiera se
recomiendan para todo tipo de depresión; su prescripción se restringe a un trastorno severo
que incapacite al sujeto para desempeñarse en su vida familiar, social y laboral, sin pasar por
alto el hecho de que las psicoterapias modernas y la electroterapia han demostrado su
efectividad terapéutica en estudios bien diseñados.

El hecho de que en la actualidad se cuente con excelentes antidepresivos no significa que

estas sustancias sean “los fármacos de la felicidad”, o cualquier otra descripción popular.
Tampoco deberán administrarse para cualquier caso de tristeza o duelo; ni siquiera se
recomiendan para todo tipo de depresión; su prescripción se restringe a un trastorno severo
que incapacite al sujeto para desempeñarse en su vida familiar, social y laboral, sin pasar por
alto el hecho de que las psicoterapias modernas y la electroterapia han demostrado su
efectividad terapéutica en estudios bien diseñados.

Además de las generalidades que se exponen con cada fármaco en particular, aquí se
ejemplifican con el estudio de Sotsky y col. (148:997), que compararon algunas
psicoterapias contra la imipramina, concluyendo que los deprimidos que mostraron menor
disfunción social tuvieron una mejor respuesta con psicoterapia interpersonal; los que
tuvieron una menor disfunción cognitiva fueron los que respondieron bien a la terapia
cognitivo-conductual y a la imipramina; en los que mostraron mayor afectación laboral la
respuesta más favorable fue con la imipramina sola; y los que tuvieron una depresión más
severa y con mayor impedimento en todas las áreas respondieron mejor a la imipramina y a
la terapia interpersonal combinadas.

12
3.2.4. Precauciones

Todos los antidepresivos pueden provocar un brote maniaco, hipomaniaco, disforia y

agitación, especialmente en los pacientes con trastorno bipolar; no obstante, algunos sujetos
tratados con ADT pueden desarrollar una ciclización rápida de este trastorno, de modo que,
en estas circunstancias, se recomienda prescribir litio y en el caso necesario de otro episodio
depresivo administrar el antidepresivo en dosis bajas o no administrarlo, ya que se han
reportado casos de exacerbación del trastorno bipolar a partir de la prescripción de un
antidepresivo, sin la protección de un modulador del afecto. En los pacientes con epilepsia el
riesgo de crisis convulsivas es mayor.

3.2.5. Complicaciones

La Organización Mundial de la Salud (OMS) había definido a una RAM como la respuesta a
un medicamento, que sea perjudicial y no deseada, la cual se presenta a las dosis empleadas
en el hombre, definición básica que sigue siendo considerada a pesar de las modificaciones
subsecuentes. La denominación de eventos adversos empleado por la Food and Drug
Administration (FDA) es amplia, e incorpora a las reacciones adversas.

Tipos de reacciones adversas según clasificación de Rawlins y Thompson

Tipo A: aquellas que son originadas por exageración del efecto de un fármaco. Son
predecibles o al menos esperables. La intensidad se relaciona con la dosis administrada y su
tratamiento requiere ajuste de dosis.

Tipo B: tienen una posible base farmacogenética. Dentro de esta se incluyen las reacciones
de hipersensibilidad y de idiosincrasia. No son predecibles a priori y no hay relación entre la
dosis y la intensidad de la respuesta.

Tipo C: son los efectos indeseados asociados a tratamientos prolongados

Tipo D: Son las retardadas, es decir aquellas que aparecen meses o años después de retirado
el fármaco.

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La depresión ha tenido una presencia constante a lo largo de la historia de la humanidad, sin
embargo, en las últimas décadas ha experimentado un notable incremento. Hoy en día es tal
el impacto que esta enfermedad tiene en la sociedad mundial, que algunos autores no han
dudado en señalar esta como la era de la depresión.

Su expansión e incidencia son crecientes en todos los grupos de edades, especialmente entre
los más jóvenes y los de mayor edad. Es por eso que los trastornos depresivos hoy en día
figuran como uno de los principales problemas de salud, constituye una enfermedad
frecuente en el contexto de la atención primaria, donde se posiciona como el tercer motivo
de consulta mundial, y en especial en nuestro país.

Los episodios depresivos se clasifican como leves, moderados o graves, de acuerdo al

número de síntomas y su gravedad.

Los antidepresivos son efectivos para tratar la depresión moderada a severa asociada con
cambios psicomotores y fisiológicos, como pérdida del apetito y trastornos del sueño; la
mejoría de este último es casi siempre la primera señal de beneficio del tratamiento.
También son efectivos en la distimia (depresión crónica de baja intensidad).

Generalmente no son eficaces en la depresión leve (se prefiere en este caso la terapia
cognitivo conductual); aunque un ensayo con antidepresivos se debe emplear en casos
refractarios o en aquellos con antecedentes de depresión moderada o severa.

Las principales clases de antidepresivos incluyen los tricíclicos, inhibidores selectivos de la

receptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Se debe prestar atención a los pacientes bajo tratamientos prolongados de antidepresivos,

sobre la posibilidad de comportamientos agresivos hacia otras personas, con irritación,
hostilidad, excitación y ataques de pánico. Si bien los ISRS pueden dar lugar a
hepatotoxicidad, esta no parece ser diferente de la producida por antidepresivos tricíclicos.
Por otra parte, la fluvoxamina, entre los ISRS, presenta una mayor incidencia de casos
notificados de cualquier tipo de reacción adversa (lo cual es congruente con otros datos
publicados), presentando también una mayor incidencia de casos notificados de
hepatotoxicidad.

14
Dentro del grupo de los tricíclicos, la clomipramina es la que presenta una mayor incidencia
de casos notificados de hepatotoxicidad, similar a la que se presenta con la fluvoxamina. El
perfil de seguridad de los diferentes antidepresivos de segunda generación es similar, pero
existe variabilidad en la incidencia de cada una de las reacciones adversas.

3.3. Tipos de antidepresivos

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)

En la década de los 80 apareció en el mercado el primer ISRS que revolucionaría el

tratamiento farmacológico del TDM, la fluoxetina (Hillhouse y Porter, 2015). El mecanismo
de acción común de este grupo de antidepresivos es la inhibición del transportador de
serotonina (SERT), que en condiciones normales reintroduce la serotonina sináptica a la
neurona para ser reciclada. De esta manera, es libre de actuar en receptores postsinápticos y
en autorreceptores 5-HT1A, provocando los cambios descritos previamente (Stahl, 2013).
Actualmente se encuentran disponibles 6 ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina,
fluvoxamina, citalopram y escitalopram), los cuales comparten el mecanismo de bloqueo en
SERT, aunque difieren en su acción secundaria sobre otros receptores, otorgándoles
discretas diferencias en sus efectos clínicos terapéuticos y secundarios (Stahl, 2013).

Inhibidores de recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN)

Adicional al bloqueo de SERT de los ISRS, los IRSN bloquean el transportador de

noradrenalina (NAT), razón por la cual son conocidos como antidepresivos “duales”. Esto
no sólo incrementa las concentraciones sinápticas de 5-HT y NA, sino que también aumenta
las concentraciones de DA a nivel de corteza prefrontal, ya que en esta región la DA es
recapturada por el NAT, y no por el transportador de dopamina (DAT) (Stahl, 2013). Los
IRSN disponibles en la actualidad son venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina y
milnacipran, cada uno comparte el mecanismo descrito, pero con diferencias sutiles.

15
Inhibidores de la recaptura de noradrenalina y dopamina (IRND)

Este tipo de antidepresivos ejerce su acción a través de la inhibición del NAT y DAT, lo que
incrementa las concentraciones sinápticas de NA y DA. Su acción sobre DA le otorga
propiedades antidepresivas activantes o estimulantes, mientras que al no actuar directamente
sobre 5-HT carece de efectos adversos relacionados como la disfunción sexual (Stahl, 2013).
El único fármaco disponible de este grupo es el bupropión o anfebutamona.

Inhibidores selectivos de recaptura de noradrenalina (ISRN)

Como su nombre lo indica, los ISRN bloquean el NAT, provocando mayor disponibilidad
sináptica de NA general, y de DA a nivel de corteza prefrontal. Su uso clínico como
antidepresivos actualmente es controversial, y principalmente se indican como tratamiento
del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Stahl, 2013). Estos fármacos son la
reboxetina y la atomoxetina.

Agonistas de melatonina

Existe evidencia de que la presencia del TDM provoca numerosas alteraciones en las fases
del sueño y en la secreción de factores asociados a ciclos circadianos, incluidos el BDNF. El
mecanismo de acción de los antidepresivos desarrollados con este principio es, entonces, el
agonismo de receptores de melatonina 1 y 2 (MT1 y MT2). Adicionalmente, la agomelatina
es un antagonista del receptor 5-HT2C, agregando propiedades antidepresivas (Stahl, 2013).

Antagonistas alfa-2

El mecanismo de acción de este grupo de antidepresivos es el bloqueo de autorreceptores y

heterorreceptores α2 noradrenérgicos. En condiciones fisiológicas, la activación de este
receptor evita la liberación de noradrenalina y serotonina, por lo que al antagonizarlo con
estos fármacos, se produce un efecto similar al de los IRSN: liberación tanto de NA como de
5-HT (Stahl, 2013). Los principales representantes de este grupo farmacológico son la
mirtazapina y mianserina.

16
Inhibidores de recaptura de serotonina y antagonistas serotoninérgicos

La trazodona es un fármaco con múltiples mecanismos de acción antidepresiva. Al igual que

otros ISRS, bloquea el SERT, aumentando la disponibilidad de 5-HT en la hendidura
sináptica. Sin embargo, también actúa como antagonista de receptores 5-HT2A y 5-HT2C,
lo cual le otorga otro mecanismo antidepresivo (Stahl, 2013).

Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)

Este grupo de fármacos fue el primero en aparecer como antidepresivo, a pesar de que su
descubrimiento fue producto de serendipia. El primer IMAO, la iproniazida, fue
originalmente desarrollado como un tratamiento para la tuberculosis, observándose además
que tenía propiedades antidepresivas en los pacientes que lo recibían (Hillhouse y Porter,
2015). Subsecuentemente se desarrollaron otros IMAO con distintas propiedades
farmacológicas en relación a su reversibilidad y al subtipo de enzima que inhiben
(selegilina, fenelzina, tranilcipromina). Existen 2 subtipos de MAO (A y B), los cuales
metabolizan distintos sustratos. De interés antidepresivo, la enzima MAO-A metaboliza 5-
HT, NA, DA y tiramina, por lo que al inhibir su acción, aumentan sus concentraciones
disponibles. A pesar de su comprobada eficacia como antidepresivos, han caído en desuso
por sus potenciales interacciones farmacológicas con agentes simpatomiméticos,
anestésicos, agentes serotoninérgicos, tricíclicos y algunos opiáceos. De igual manera, dietas
altas en tiramina en conjunto con un tratamiento con IMAO, tienen el potencial de ocasionar
crisis hipertensivas (Stahl, 2013). A pesar de esto, no deben ser descartados como
antidepresivos eficaces en ciertos tipos de depresión, siempre y cuando el clínico tenga en
mente las interacciones mencionadas.

Antidepresivos tricíclicos (ATC)

Tras el descubrimiento de la clorpromazina como tratamiento antipsicótico para pacientes

con esquizofrenia, el desarrollo de nuevas moléculas similares en cuanto a su estructura
química (tres anillos de benzeno) permitió la aparición de la imipramina como el primer
antidepresivo de este grupo (Hillhouse y Porter, 2015). Posteriormente aparecieron la
desipramina, maprotilina, nortriptilina, amitriptilina y clomipramina. Los ATC, al igual que

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los IRSN o duales, bloquean la recaptura de serotonina y noradrenalina. Sin embargo, los
ATC además tienen acciones farmacológicas de relevancia sobre receptores H1
histaminérgicos, α1 adrenérgicos y canales de sodio sensibles a voltaje, lo que ocasiona
efectos secundarios frecuentes y en ocasiones poco tolerados (Stahl, 2013).

Antidepresivos multimodales

De reciente introducción a la terapéutica psiquiátrica, estos fármacos ejercen su efecto

antidepresivo a través de una combinación de múltiples mecanismos de acción: inhibición
de SERT, DAT y NET, agonismo de receptores 5-HT1A y 5HT1B/D, antagonismo de 5-
HT7 y 5-HT3. Entre ellos, se encuentra la vortioxetina, la cual además de su efecto
antidepresivo, promete mejorar los síntomas cognitivos del TDM con un perfil más tolerable
de efectos adversos (Stahl, 2013).

3.4. Efectos de los antidepresivos

Perfil general de los efectos secundarios de los antidepresivos

Los efectos secundarios de los antidepresivos, aparecen en un 15% de los pacientes, pero
sólo en un 5% obligan a suspender la medicación. Es necesario distinguir entre la toxicidad
del fármaco y los síntomas depresivos (astenia, ansiedad, alteraciones del sueño). El uso de
dosis infraterapéuticas del fármaco expone a los efectos adversos sin tratar de forma
adecuada la depresión. Estos efectos dependen de diversos factores:

 Las propiedades farmacológicas y sus efectos esencialmente alfaadrenolítico y

anticolinérgico.
 La posología y el ritmo de administración.
 La sensibilidad individual de cada paciente.
 Las eventuales asociaciones e interacciones medicamentosas.

En los apartados siguientes se describen los principales efectos secundarios de cada grupo
farmacológico.

18
Inhibidores de la monoaminooxidasa

Fueron los primeros antidepresivos clínicamente eficaces descubiertos (Loomer et al, 1957).
Los IMAO originales son todos inhibidores irreversibles de la MAO, y destruyen para
siempre su función, de manera que la actividad enzimática sólo puede recuperarse por medio
de la síntesis de una nueva enzima, para lo cual precisa de una a 3 semanas.

Existen 2 subtipos de MAO: la A y la B. Ambas formas son inhibidas por los IMAO
originales, que no son selectivos. La forma A metaboliza los neurotransmisores
monoaminérgicos más estrechamente relacionados con la depresión (5-HT y Nad).
Asimismo, metaboliza la amina más estrechamente relacionada con la presión sanguínea
(Nad). Por ello, la inhibición de la MAO A está asociada tanto a los efectos antidepresivos
como a los efectos secundarios hipertensivos no deseables. Dado que los IMAO inactivan
también las MAO A intestinal y hepática, pueden incrementar las aminas ingeridas en la
dieta (como la tiramina) y causar un aumento peligroso de la presión sanguínea, con el
riesgo de hemorragias cerebrales. Por ello, requieren restricciones dietéticas y de ciertos
medicamentos (meperidina, ISRS, tricíclicos, agentes simpaticomiméticos).

De los IMAO clásicos irreversibles y no selectivos (fenelcina, tranilcipromina,

ixocarboxacida y nialamida), en España tan sólo se ha comercializado la tranilcipromina, y
se utiliza a dosis de entre 10 y 40 mg/día. Los principales efectos adversos de los IMAO
clásicos, son:

 Hepatotoxicidad: Sobre el sistema nervioso central (SNC): excitabilidad, agitación,

insomnio (50%), cuadros confusionales.
 Sobre el sistema nervioso vegetativo: aumento de apetito y de peso (10-15%),
impotencia y disminución de la libido (5-20%). Sobre todo, síntomas
hiperadrenérgicos, aunque de menor intensidad que en los antidepresivos
heterocíclicos (sequedad de boca [40%], visión borrosa, retención urinaria...). La
hipotensión ortostática es el aspecto vegetativo más importante (del 40 al 60% de los
sujetos), los cuadros de vértigo postural se observan en un 5 al 10% de los pacientes.
 Cardiovasculares: sobre todo, crisis hipertensivas por interacción con otros fármacos
(cefaleas, convulsiones, hemorragia intracraneal y colapso cardiovascular). El

19
 principal agente involucrado es la tiramina, pero también diversos fármacos, como la
anfetamina, el metilfenidato, la efedrina, las aminas simpaticomiméticas y los
antidepresivos tricíclicos). Más infrecuentes son las alteraciones de la acomodación
visual (visión borrosa).
 Crisis hipertérmicas por interacción con espasmos, mioclonías, vértigos,
convulsiones y coma.
 Síndrome de abstinencia en retirada brusca, con hipertensión arterial (HTA),
taquicardia y dolor precordial.
 Abuso por el efecto euforizante de la tranilcipromina.

Más raros: discrasias sanguíneas (anemia, leucopenia, agranulocitosis), reacciones cutáneas

(erupciones, dermatitis), edemas.

De más reciente aparición son los Inhibidores selectivos y reversibles de los subtipos de la
MAO. En psiquiatría, de interés son los IMAO reversibles de la MAO A (RIMA), y el
principal producto es la moclobemida8. Los RIMA producen una inhibición reversible de la
subunidad A de la MAO (cerebral y hepática), que desaparece en torno a las 16 h. Por ello,
es mejor tolerado y no precisa restricciones dietéticas. Tiene efectos anticolinérgicos. Como
reacciones adversas de los RIMA se han descrito las siguiente:

 Sequedad de boca.
 Visión borrosa.
 Taquicardia.
 Hipotensión ortostática (en pacientes hipertensos).
 Náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, estreñimiento.
 Cefalea, insomnio, ansiedad, mareos, vértigos, astenia, temblor.
 Sudación.

Aunque, en conjunto, se describe que la moclobemida, comparada con los antidepresivos

tricíclicos patrón (imipramina), es mejor tolerado en cuanto a los efectos colinérgicos y la
somnolencia.

20
Efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos

Se han descrito diversos tipos:

 Efectos psíquicos
 Astenia. Sobre todo, con los antidepresivos de tipo sedativo.
 Reactivación o descompensación delirante. En pacientes con psicosis crónicas, los
antidepresivos tricíclicos pueden "reactivar cuadros de tipo psicótico" (efecto
inespecífico activador).
 Riesgo suicida. Presente, sobre todo, en las 2 primeras semanas del tratamiento.
Puede producirse por una reactivación ansiosa u por una disminución rápida de la
inhibición psicomotriz depresiva.
 Efecto "inversor del humor" en pacientes bipolares (por alteraciones de la
sensibilidad de los receptores).
 Ansiedad. Sobre todo, por los antidepresivos más estimulantes (imipramina,
desimipramina), al comienzo del tratamiento.
 Efectos adversos de tipo central

 Trastornos confusionales, relacionados principalmente con la acción anticolinérgica

central, sobre todo en personas de más de 50 años o con insuficiencia renal o
hepática. Las alteraciones de la conciencia pueden acompañarse de ansiedad,
agitación, e incluso con trastornos alucinatorios u oníricos. Una serie de factores
pueden favorecerlos: productos fuertemente atropínicos, interacción con otros
fármacos sedativos y/o anticolinérgicos, así como sustancias que lentifican el
metabolismo de los antidepresivos.
 Trastornos de la vigilancia (somnolencia diurna o insomnio).
 Temblor, sobre todo en antidepresivos con actividad anticolinérgica. Consiste en un
temblor fino de las extremidades, emocionalmente sensible y de intensidad variable.
Es más frecuente en personas mayores. Ocasionalmente, aparecen fasciculaciones,
parestesias e incoordinación.

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  Disminución del umbral convulsionante. Sobre todo, con dosis muy elevadas de
antidepresivos y en sujetos con antecedentes de alcoholismo, afección orgánica
cerebral, abuso y abstinencia de benzodiazepinas.
 Discinesias y síndromes extrapiramidales, con fuertes posologías y en personas de
edad avanzada.
 Disminución de las capacidades intelectuales, en sujetos de edad avanzada, con
antidepresivos de tipo sedativo y efectos anticolinérgicos, a dosis altas.
 Otros: disartria, nistagmo, hiper o hiporreflexia, alucinaciones o ilusiones visuales, y
un cuadro de agitación psicomotriz paradójica, con insomnio, ansiedad y ligera
confusión.
 Efectos adversos de tipo periférico

 Cardiovasculares: Los pacientes deprimidos pueden presentar fluctuaciones en la

frecuencia cardíaca y la presión arterial, como resultado de disfunciones del sistema
nervioso autónomo, que implican los sistemas simpático y parasimpático. Estas
disfunciones cardiovasculares pueden agravarse aún más, según el perfil
farmacológico del fármaco utilizado, sobre todo por los antidepresivos de acción
alfaadrenolítica y anticolinérgica.

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IV. Conclusiones

● La depresión constituye un problema de salud y que afecta a una importante parte de

la población. Se prevé que en un futuro más o menos próximo haya un aumento
considerable de pacientes afectados.
● La depresión es un trastorno que conlleva un alto grado de discapacidad, bajando la
calidad de vida, mayor mortalidad derivada de riesgos suicidas y mortalidad por
otras causas.
● El diagnóstico de la depresión es clínico y basado en los criterios diagnósticos
establecidos.
● La mayoría de los pacientes con depresión pueden ser tratados en el ámbito de
atención primaria. Existen criterios generales para la derivación a una unidad
especializada.
● Los tratamientos antidepresivos son eficaces para el tratamiento de la depresión tanto
como la segunda fase, como para la prevención de recaídas y recurrencias.
● El tratamiento antidepresivo debe mantenerse de forma prolongada tras la remisión
clínica para reducir el riesgo de recaídas y recurrencias, durante 6-12 meses, 2-3 años
o incluso de forma indefinida según los criterios establecidos que cumpla el paciente.
● La psicoterapia, sola o en combinación con antidepresivos es una opción en el
tratamiento de depresión leve y moderada. Se le recomienda la psicoterapia como
tratamiento de inicio en la depresión.
● Los antidepresivos de segunda generación son los de elección. Han supuesto una
notable mejora en seguridad y tolerabilidad respecto a los de primera generación.
● Se recomienda que la elección del antidepresivo se base en criterios como el perfil
clínico, efectos adversos, seguridad, edad, estado médico del paciente, coste y
preferencias del paciente.
● Los principales efectos secundarios en los diferentes grupos de fármacos han sido
náuseas, somnolencia y aumento de peso, pero también resultaría de interés destacar
los efectos que estos tienen en la esfera sexual como la pérdida de interés sexual o
libido, disfunción eréctil y dificultad para alcanzar el orgasmo que conlleva en
muchos casos al abandono del tratamiento.

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V. Bibliografía:

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paso. (5ª ed.). Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
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