CASO CLINICO N°1

Paciente de sexo femenino de 58 años ingresa al servicio de emergencia presentando

sensación de dificultad para respirar, refiere que esta así desde la mañana, presenta tos
con expectoración desde hace tres días, fiebre 38,7 °C desde hace 4 días, refiere también
que tubo dolor muscular articular general, además trabaja vendiendo verduras y
tubérculos en el mercado Aurora Ubicado en Cercado de Lima, es madre, vive con su
esposo y dos hijos de 22 años y 16 años quienes también servicio de delivery.
La paciente refiere uso de mascarillas, guantes, lentes, mameluco, y alcohol gel para
atender en su puesto, desinfección del dinero que recibe de sus clientes, sin embargo,
refiere que su hijo presento resfrió y síntomas similares hace una semana. Refiere que
acudió consultorio particular que le prescribieron tratando de levofloxacino y
paracetamol.
En su casa no usan mascarillas y carece de agua potable por lo que tienen qué estar
comprando a camión cisterna dejando un día, niega antecedentes de tuberculosis,
hipertensión, y diabetes. Ingresa presentando temperatura de 38.7°C saturación 94%,
frecuencia respiratoria de 28 por minuto, frecuencia cardiaca de 90 por minuto, presión
arterial 130/80 mmhg, talla 1.65 m, peso de 60 kg.
Se realiza exploración física, exámenes de laboratorio y radiografía de tórax. A demás
de realizarle naso nasofaríngeo (PCR) ya que se sospecha de neumonía por contagio
Coronavirus (COVID- 19)
El tratamiento en urgencias; se administran antipirético y corticoides intravenosos, se
inicia dosis de azitromicina 500mg e hidroxicloroquina 250mg vía oral, oxigeno por
cánula binasal a 2 litros por minutos y se coloca una mascarilla quirúrgica.
Se realiza el test rápido para coronavirus 19 donde se confirma igM positivo e igG
negativo, teniendo como diagnostico COVID 19, quedando a la esperara en planta al
resultado del frotis nasofaríngeo.
Resultado de las pruebas complementarias: AS: bioquímica (glucemia 185 mg/ dl, urea
18 mg/ dl, creatinina 0.64 mg/ dl, sodio suero 140 mEq/ l y potasio 3.7 mE/l, bilirrubina
056, AST 98, ALT 60, ALP 8, GGT 33, LDH 333, PCR 9.59), hemograma (Hb 13.8,
HTO 34, VCM 82,2 plaquetas 135, leucocitos 2,700)
ECG: ritmo sinusal 99 rpm. Eje 30°, PR normal, no existe alteración en la
repolarización.
Radiografía de tórax con evidencia infiltrados en ambos campos pulmonares
 DIAGNOSTICOS:
Dificultad para respirar
Domino 4: Actividad y reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares
00032 Patrón respiratorio ineficaz
Patrón respiratorio ineficaz r/c hipoxia e/p dificultad para respirar debido al civid-19

Temperatura: 38.7°C – Hipertermia

Dominio 11: seguridad y protección
Clase 6: termorregulación
00007 hipertemia
Hipertermia r/c deshidratación e/p temperatura

NIVEL: ESPECIALIDAD:
II-2 UCI-NEO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 4: Clase 4:
ACTIVIDA Respuestas
DY cardiovasculares
REPOSO / pulmonares

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

ENFERMERIA NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Patrón respiratorio ineficaz r/c DOMINIO II: 041501: 1. Grave Mantener a:

hipoxia e/p dificultad para Salud Frecuencia - 2
Fisiológica respiratoria 2. Sustancial
respirar debido al civid-19 041502: Ritmo
Clase: respiratorio Aumentar a:
Cardiopulmonar 041508: 3. Moderado - 3
Saturación de
Resultado: oxigeno 4. Leve
0415- Estado
respiratorio
5. Sin
desviación
NIVEL: ESPECIALIDAD:
II-2 UROLOGÍA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 4: Clase 4:
ACTIVIDAD Respuestas
Y REPOSO cardiovasculares/
pulmonares
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)
NANDA

ETIQUETA FUNDAMENTO ACTIVIDADES

CODIFICADO CIENTIFICO

DOMINIO II: Las dificultades o 3350: Monitorización

Patrón respiratorio ineficaz r/c Fisiológico: imposibilidades por si respiratoria
hipoxia e/p dificultad para Complejo mismo el oxigeno - Vigilar la frecuencia,
respirar debido al civid-19 ritmo, profundidad y
Clase: Control esfuerzo de las
respiratorio respiraciones.
- Evaluar el
Intervenciones: movimiento torácico,
3350 – observando la
monitorización simetría, utilización,
respiratoria de los músculos
accesorios y
retracciones de
músculos
intercostales y
supraclaviculares.
- Monitorizar los
patrones de
respiración:
bradipnea,
taquipnea,
hiperventilación,
respiraciones
Kussmaul,
respiraciones de
Cheyne – Stokes,
respiración
apnéustica, biot y
patrones atáxicos.
- Motorizar los niveles
de saturación de
oxigeno
continuamente en el
paciente sedado
(p.ej. SaO2, SvO2,
SpO2) siguiendo las
normas del centro y
según este indicado
- Palpar para ver si la
expansión pulmonar
es igual
- Realizar persecución
en las zonas
anteriores del tórax
desde los ventrículos
hasta la base de
forma bilateral
NIVEL: ESPECIALIDAD:
II-2 UCI-NEO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO Clase 6:
11: termorregulación
SEGURIDA
DY
PROTECCI
ÓN
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

DOMINIO II: 080019: 1. Grave Mantener a:

Salud Hipertermia - 1
Hipertermia r/c deshidratación Fisiológica 2. Sustancial
e/p temperatura 080014:
Clase: Deshidratación 3. Moderado Aumentar a:
Regulación - 2
metabólica 4. Leve

Resultados: 5. No
0800 – comprometi
termorregulació do
n

NIVEL: ESPECIALIDAD:
II-2 UROLOGÍA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO Clase 1:
11: Termorregulación
SEGURIDAD
Y
PROTECCIÓ
N
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)
NANDA
ETIQUETA FUNDAMENTO ACTIVIDADES
CODIFICADO CIENTIFICO

DOMINIO II: Controlar el aumento 3900 regulación de la

Fisiológico: y la disminución y la temperatura
Complejo temperatura del - Comprobar la
Hipertermia r/c deshidratación paciente temperatura al
e/p temperatura Clase: menos cada 2
Termorregulación horas, según
corresponda
Intervenciones: - Contralar la presión
3900 regulación de arterial, el pulso, y
la temperatura la respiración según
corresponda
- Observar el color y
la temperatura de la
piel
- Observa y registra
si hay signos y
sistemas de
hipotermia e
hipertermia
-