Proceso de Atención de Enfermería

1) “Matilda tiene 80 años. Ingresa a la guardia por presentar diarrea acuosa de 72 hs de evolución. Las deposiciones iban
acompañadas de cólicos. Está cansada y débil. La enfermera observa que disminuyó de peso 3,5 kgs (respecto al último)
presenta disminución de turgencia de la piel y sequedad, además de un aumento de la temperatura corporal. Refiere tener
sed.”

1. El problema es la diarrea y por consiguiente la deshidratación.

2. Datos característicos: 80 años de edad, diarrea acuosa de 72 hs de evolución, cólicos, cansancio, debilidad, pérdida de peso, piel
turgente y sequedad, aumento de la temperatura corporal y sed.
3. Segundo nivel de prioridad, es una prioridad tardía porque se evidencia una deshidratación producida por la diarrea que debe ser tratada
inmediatamente para evitar futuras complicaciones .
4. El diagnóstico elegido es 00013 diarrea R/C cólicos M/P multicausalidad. 5.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICOS CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS EVOLUCIÓN

DE ENFERMERÍA RESULTADOS ENFERMERÍA CIENTÍFICOS
ESPERADOS NOC
 Datos objetivos -Dominio 3 -Dominio 2 salud -Campo 1 - Dependiendo de - El paciente
-diarrea Eliminación e fisiológica Fisiologico/Basico cual sea el factor podrá lograr un
-descenso de peso intercambio -clase (F) -Clase B control de la desencadenante de la patrón
-piel turgente y -clase 2 Función Eliminación eliminación diarrea es el eliminatorio
sequedad gastrointestinal -0501 Eliminación -0460 Manejo de la tratamiento que se adecuado.
-00013 Diarrea intestinal diarrea requiere. - podrá tener un
Datos subjetivos R/C colicosM/P balance
-cólicos multicausalidad INDICADORES -Determinar cual hidrolectrololitico
-cansancio -Diarrea (1) pueden ser los - con la colocación
de avp para manejo y líquidos
-debilidad -Patrón de factores, adecuados
-sed eliminación (2) situacionales, y reposición de
psicológicos o líquidos y -ayuda al paciente
fisiológicos de la electrolíticos. a aliviar los
diarrea. síntomas.

- Colocación de un - con el balance

avp para hidratación puede llevar un
y pasar medicación control de los - con los
líquidos resultados se
- Control de ingreso administrados y de la podrá saber la
y egreso. tolerancia del razón del
paciente. problema.
-Obtener muestra para - ayuda al paciente a posteriormente
laboratorio aliviar los síntomas. buscará lograr y
compensar la
pérdida de peso
- Se puede analizar la con un tratamiento
salud y el estado adecuado.
físico del paciente
2)“Ingresa a la guardia del sanatorio un lactante de 4 meses. Su mamá consulta por fiebre, irritabilidad de 48 hs de
evolución. A la valoración se observa: cianosis peribucal, quejido al respirar, mala perfusión periférica, piel marmórea y
levemente hipotenso. Diag. Médico: Shock séptico.

1. El problema es RESPIRATORIO, que posee el lactante debido al complicado cuadro que presenta en este caso un shock séptico.
2. Datos característicos, 4 meses de edad, fiebre, irritabilidad, cianosis peribucal, quejido al respirar, mala perfusión periférica piel
marmórea, hipotensión.
3. Problema de primer nivel de prioridad, (Prioridad inmediata). pertenece a este nivel porque de acuerdo a la pirámide de maslow la
oxigenación es una necesidad fisiológica que debe ser tratada inmediatamente.
4. El diagnóstico elegido es 00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C quejido al respirar M/P cianosis peribucal.
 5.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICOS CLASIFICACIÓN INTERVENCIONE FUNDAMENTOS EVOLUCIÓN

DE ENFERMERÍA RESULTADOS S S DE CIENTÍFICOS
ESPERADOS NOC ENFERMERÍA
Datos objetivos -Dominio 4 -Dominio 2 salud -Campo 2 -ayuda a la El lactante recuprera
-fiebre Actividad de fisiológica Fisiológico/Complej recuperación un patron
-cianosis peribucal dominio/sueño -Clase E o de oxigeno y respiratorio
-mala perfusión -Clase 4 Respuesta cardiopulmonar -Clase K Control el eficiente.
periférica cardiovascular/pulmo -0415 Estado Respiratorio mantenimient -la madre ya
-quejido al respirar nar respiratorio -3140 Manejo de la o de una reconoce los signos
-piel marmórea -00032 Patrón vía aérea saturacion y sintomas alterados.
-hipotensión respiratorio ineficaz INDICADORES adecuada
shock séptico R/C quejido al -Frecuencia -Administrar aire u -Ayuda al
- Fiebre respirar M/P cianosis respiratoria (1) oxígeno paciente a - fomenta la
peribucal -Ruidos humidificado y tener una colaboracion de la
Datos subjetivos respiratorios calentado según postura madre en el
-irritabilidad auscultados (2) corresponda y conveniente tratamiento del
-Cianosis (2) aspiracion de para que lactante
-Sonidos secreciones según pueda -el registro
respiratorios necesidad expandirse los evidencia la
adventicios (3) pulmones de evolucion del
-Fiebre (3) - colocar al paciente forma paciente
en una posición que adecuada.
alivie la disnea, - el paciente sigue su
enseñar a la mama tratamiento de forma
las difentes - ayuda al ambulatoria.
posiciones. manejo de
liquidos y
- colocacion de un electrolicitos y
avp para manejo de adeministracio
liquidos y n de
antitermicos, y medicación.
medicación
- porporciona
 una proreccion
adeuada para
-Enseñar a la mama el menor
los signos y
sintomas de alarma. - Proporciona
- un control de
-Vigilar el estado los signos
respiratorio y de vitales.
oxigenación

-realizar csv y llevar

un registro

3) “Teddy ingresa a la guardia del hospital por dolor localizado en el flanco derecho acompañado de vómitos en las
últimas
24 hs. Presenta además hipertermia. Se le realizan estudios complementarios y se decide la realización de una
apendicectomía”.
 1. El problema es la infección producida en el apéndice, que provoca dolor y fiebre.
2. Datos característicos dolor localizado en flanco derecho, vómitos, hipertermia.
3. Se encuentra en el segundo nivel de prioridad.
4. El diagnóstico elegido es 00007 hipertermia R/C infección en apéndice M/P fiebre,vómitos 5.
.

VALORACIÓN DIAGNOSTICOS CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVOLUCIÓN

DE ENFERMERIA RESULTADOS DE ENFERMERÍA S CIENTÍFICOS
ESPERADOS NOC

Datos objetivos -Dominio 11 -Dominio 2 -Campo 2 -ayuda a tener un - el paciente se

-vómitos Seguridad/Protecci Clase H Respuesta Fisiológico/Complejo control eficaz del encuentra
-hipertermia ón inmune -Clase M patron hemdoinamicament
-apendicectomía -Clase 6 -0703 severidad de la Termorregulación respiratorio. eestable
Termorregulación infección -3786 Tratamiento de - ayuda al manejo
Datos subjetivos -00007 Hipertermia INDICADORES la hipertermia de liquidos y
-dolor en flanco R/C infección en -Fiebre (1) - tiene un buen
electrolicitos y control de ingreso y
derecho apéndice M/P fiebre, -Dolor (2) Asegurar adeministracion de egreso.
vómitos -Malestar general permeabilidad de la medicación.
(2) vía aérea
- colocación de avp - lleva un control
para administar -se lleva un del estado del
analgesicos. registro del paciente.
paciente y su
-Monitorizar los condicion.
signos vitales - se educa y se - proporciona a
pepara al paciente pasar al paciente y
-evaluar signos y y flia para la a la familia por este
sintomas de presencia operación proceso
de complicaciones desconocido.
-preparar al
paciente para
cirugia. - el paciente sigue
su tratamiento de
forma ambulatoria.
 Manejo de los
síntomas y
afecciones
relacionadas con
un aumento de
la temperatura
corporal debido a
una disfunción de
la
termorregulación

4)“Teddy tiene 7 años. Ingresa al área de cuidados postanestesia, luego de realizada una amigdalectomía. En el
posoperatorio se queja de tener la garganta hinchada y tener sed. La enfermera nota que cuando bebe agua tose, además
de tener dificultad para tragar. Se le realiza la inspección de la cavidad bucal observándose: zona enrojecida y edema en
el sitio de la intervención”.

1. El problema es el edema que presenta en el sitio de intervención quirúrgica que no le permite tragar debido a la inflamacion posterior a la
amigdalectomia.
2. De acuerdo a la nanda y al diagnóstico elegido como características definitorias en cuanto a los datos obtenidos, en la segunda etapa
Faríngea uno de los datos objetivos principales es la tos, en la tercera etapa esofágica existe la dificultad para tragar.
3. Se encuentra en el segundo nivel de prioridad.
4. El diagnóstico elegido es 00103 TRAGAR DAÑADO R/C intervención quirúrgica M/P dificultad para tragar. 5.

VALORACIÓN DIAGNOSTICOS CLASIFICACIÓN INTERVENCIONE FUNDAMENTOS EVOLUCIÓN

DE ENFERMERIA RESULTADOS S DE CIENTÍFICOS
ESPERADOS NOC ENFERMERÍA
Datos objetivos -Dominio 2 -Dominio 2 -Campo 1 - evaluar la El paciente ogra
-amigdalectomía Nutrición -Clase K Digestion Fisiologico/basico capacidad que tiene deglutir sin dificultad
-tos -clase 1 Ingestión y Nutricion -Clase D Apoyo el paciente para al transcurrir las
-dificultad para -00103 Tragar -1010 estado de nutricional enterder las horas.
tragar dañado deglución -1860 Terapia de indicaciones
-zona enrojecida y R/C intervención deglución
-edema en sitio de quirúrgica M/P INDICADORES - el familiar entiende
intervención dificultad para -Tos (3) -Determinar la las pautas de alarma.
degluir -Esfuerzo capacidad del
Datos subjetivos deglutorio paciente para centrar
- el paciente sigue su
-garganta hinchada aumentado (3) su atención en el
tratamiento de forma
-sed -Incomodidad con aprendizaje/realiza
ambulatoria.
la deglución (2) ción de las tareas Facilitar la deglución
y prevenir las
complicaciones de
las alteraciones
deglutorias.
de ingesta y -Facilitar la
deglución deglución y
. prevenir las
- complicaciones
-Ayudar al paciente a de las
sentarse en una alteraciones
posición erguida (lo deglutorias.
más cerca posible de
los 90°) para la - ayuda al
alimentación/ejercic paciente a no
io. tener
-Ayudar al paciente a complicaciones
colocar la cabeza durante la
flexionada hacia deglución.
adelante, en
preparación para la -es conveniente
deglución («barbilla que después de
metida»). terminar de
-Ayudar a mantener comer
una posición sentada permanecer
durante 30 minutos sentado para
después de terminar evitar la
de comer. broncoaspiracion

-
 -Controlar si hay el medico evalua al
signos de fatiga al paciente y su estado
comer, beber y de salud y da de alta.
deglutir. Con control en
consultorios
-Proporcionar y externos.
educar sobre
cuidados bucales, al
paciente y al
familiar.

-valorar del sitio de

intervención
quirúrgica.

- avisar al medico las

alteraciones
encontradas

5)“Anabela tiene 42 años y fue diagnosticada hace unos meses de DBT tipo 2. Trabaja como ejecutiva de Telefónica,
situación que la estresa mucho últimamente. Hoy concurre al médico porque ha notado que “orina demasiado”, por el
poco líquido que toma, presenta “importante pérdida de peso” y refiere grados variables de cansancio y debilidad.
Reconoce que no entendió bien el manejo del glucotex y la posterior corrección con insulina”.
 1. El problema es el manejo ineficiente del tratamiento en cuanto a controles de glucemia y correcciones de insulina, ya que la lleva a un
riesgo de glucosa en sangre inestables por consiguiente poliuria.
2. Datos con sus características definitorias, 42 años de edad, dbt tipo “, orina demasiado, perdida de peso, cansancio y debilidad, mal
manejo de glucotec y corrección de insulina
3. Problema de segundo nivel de prioridad.
4. 00179 riesgo glucosa en la sangre inestable R/C mal manejo del tratamiento M/P multicausalidad. 5.

VALORACIÓN DIAGNOSTICOS CLASIFICACIÓN INTERVENCIONE FUNDAMENTOS EVOLUCIÓN

DE ENFERMERIA RESULTADOS S DE CIENTÍFICOS
ESPERADOS NOC ENFERMERÍA

Datos objetivos Dominio 2 Nutrición -Dominio 5 salud -Campo 2 -ayuda a saber como -El paciente y la
-42 años clase 4 percibida Fisiológico / se encuentra el familia logra
-DBT tipo 2 Metabolismo 00179 -Clase V complejo paciente en ese comprender el
-Pérdida de peso Riesgo glucosa en la sintomatología -clase G control de momento y tener un manejo del
sangre inestable -2111 severidad de electrolito y ácido seguimiento. glucotex y las
Datos subjetivos la hiperglucemia básico correcciones con
-Cansancio R/C mal manejo del -2120 Manejo de la insulina según lo
-Debilidad tratamiento M/P INDICADORES hiperglucemia requiera.
-Bebé poco líquido multicausalidad -Concentraciones -alteraciones de la -Entienden cuales
-Orina demasiado sanguíneas de conducta del paciente son los signos y
glucosa (1) -tener un control nos pone en alerta síntomas de alarma
-Glucosa en orina estricto de la para realizar su para recurrir al
(3) glucemia tratamiento medico
-Observar síntomas
de hiperglucemia - llevar un registro es
(poliuria, polidipsia, necesario para
malestar, cefalea) evaluar la evolucion
del paciente.
- cvs reglado
 -es oportuno aplicar
-Administrar insulina para el
insulina S/IM tratamiento del
paciente
-Potenciar la
ingesta oral de - tanto el paciente
líquidos como la familia prodra
llevar a cabo el
-Instruir al paciente tratamiento que se les
en la prevención de, entendiendo las
reconocimiento y indicaciones medicas, y
actuación ante estar alerta ante
hiperglucemia alteraciones de la
enfermedad.
-educar sobre el
autocontrol de
glucemia

-Instruir al paciente y
sus allegados acerca
de la actuación con
la diabetes durante la
enfermedad,
incluyendo el uso de
insulina y/o
antidiabéticos orales,
control de la ingesta
de líquidos,
reemplazo de los
hidratos de carbono
y cuándo
 debe solicitarse
asistencia sanitaria
profesional, según
corresponda.
-Proporcionar ayuda
en el ajuste de un
régimen para evitar y
tratar
la hiperglucemia
(aumento de
insulina o
antidiabético oral),
si está indicado.

6)“Pilar está internada hace 5 días en UTI por presentar diagnóstico médico: varices esofágicas. Se la observa pálida,
taquicardia, disminución de la turgencia de la piel y con diaforesis profunda. Presenta SNG la cual presenta importante
débito hemático en las últimas horas. Ayuno obligatorio por posible cirugía”.

1. El problema son las varices esofágicas que le producen taquicardia .

2. datos con características definitorias, varices esofágicas, taquicardia, piel turgente, diaforesis, débito hemático de sng
3. Problema de primer nivel de prioridad.
4. El diagnóstico elegido es 00046 Deterioro de la integridad cutánea R/C enfermedad actual M/P disminución de la turgencia de la piel,
diaforesis profunda, débito hemático.
5.
VALORACIÓN DIAGNOSTICOS CLASIFICACIÓN INTERVENCIONE FUNDAMENTOS EVOLUCIÓN
DE ENFERMERIA RESULTADOS S DE CIENTÍFICOS
ESPERADOS NOC ENFERMERÍA
Datos objetivos -Dominio 11 -Dominio II Salud -Campo 1 - ayuda a evaluar Debido a que el
-varices esofágicas Seguridad / Fisiológica Fisiologico/Basico si la sonda control del
-palidez Protección -Clase K Digestion -Clase D apoyo nasogastrica esta paciente sigue con
-taquicardia -Clase 2 Gestión y Nutricion nutricional correstamente ell débito hemático
-disminución de la de la Salud -1011 Estado de -1874 cuidados de la colocada. de las últimas
turgencia de la piel -00046 Deterioro Deglución: fase sonda horas , la paciente
-diaforesis de la integridad esofágica gastrointestinal entra en plan
profunda cutánea. INDICADORES - tener un control quirúrgico.
-sng R/C enfermedad -Mantiene la cabeza -Observar si hay del contenido
-debito hematico actual M/P relajada y el tronco sensaciones de gastrico ayuda a
-ayunada disminución de la erecto (5) plenitud, náuseas y realizar un balance
turgencia de la piel, -Reflujo gástrico (1) vómitos. de ingreso y egreso
Datos subjetivos diaforesis profunda, -Aceptación de la -Auscultar y evaluar el estado
-5 dias de débito hemático. comida (1) periódicamente los del paciente.
internacion ruidos intestinales.
-Monitorizar la
- reposición de
cantidad, el color y
liquido favorece a
la consistencia del
que no se
contenido
deshidrate
nasogástrico
drenado.
-Reemplazar el
líquido
gastrointestinal
drenado con la
solución i.v. -evita que se lesiones la
adecuada, según piel y se produzca una
prescripción. infección.
-Proporcionar
cuidados de la nariz -
y la boca 3-4 veces
al día o cuando sea
necesario.
-Enseñar al paciente
y a la familia los
cuidados de la sonda,
según corresponda.
-Proporcionar
cuidados de la piel
alrededor de la zona
de inser- ción de la
sonda
7)“Raquel acaba de salir de quirófano. Fue intervenida con anestesia general. Al ingresar a la habitación, la
enfermera observa que la paciente esta: pálida “tiritando”, tiene pieloerección, pese a estar tapada. Su Tº axilar es de
35,8º”.
1. El problema es la termorregulación, que presenta debido a las bajas temperaturas que se utilizan en quirófano y debido a la anestesia lo
que provoca una hipotermia.
2. datos con sus características definitorias, pop inmediato, anestesia general, palidez.
3. Segundo nivel de prioridad
4. El diagnóstico elegido es Termorregulación 00006 Hipotermia R/C, postoperatorio, Agentes Farmacológicos, anestesia general,
R/C palidez, piloerección, T° axilar 35,8.
5.
VALORACIÓN DIAGNOSTICOS CLASIFICACIÓN INTERVENCIONE FUNDAMENTOS EVOLUCIÓN
DE ENFERMERIA RESULTADOS S DE CIENTÍFICOS
ESPERADOS NOC ENFERMERÍA
Datos Objetivo -Dominio 11 -Dominio II -Campo 2 Llevar un registro El paciente logra
-Post cirugía Seguridad/protecci -Clase E Fisiológico/ del paciente estar
-palidez ón Cardiopulmonar Complejo favorece a ver si la hemodinamicame
-tiritando -Clase 6 -0422 Perfusión - Clase M atencion es la nte estable y con
-piloerección (se Termorregulación Tisular Termorregulación aduada una buena
encuentra tapada) 00006 Hipotermia INDICADORES -3900 Regulación termoregulacion.
-T°axilar 35,8. R/C, -Temperatura de la temperatura
postoperatorio, Corporal (2) observar los signos y
Datos Subjetivos Agentes -textura (2) -Comprobar la sintomas de alarma
-anestesia general Farmacológicos, -palidez (2) temperatura al ayuda al tratamiento
anestesia general, menos cada 2 del paciente
R/C palidez, horas, según
piloerección, T° corresponda.
porporciona al
axilar 35,8.
paciente medios
-Observar el color y
para que pueda
la temperatura de
ganar ganar calor asi
la piel.
tener una
termoregulacion
-Observar y
correcta.
 registrar si hay
signos y síntomas
de hipotermia e
hipertermia.

Explicar los indicios

de hipotermia y el
tratamiento de
urgencia adecuado,
según corresponda.

-Utilizar medios para

que el paciente
empieza a ganar
calor corporal,
mantas calientes y un
ambiente cálido para
elevar la temperatura
corporal, según
corresponda.

-Ajustar la
temperatura
ambiental a las
necesidades del
paciente.

8) “Susana fue ingresada a la guardia del hospital, presentando una serie de contusiones, fractura expuesta del fémur
derecho con pérdida importante de volumen sanguíneo, posterior a una caída. Al examen físico presenta: alteración del
sensorio, extremidades frías, pulsos poco perceptibles, frecuencia cardiaca 16 / min., presión arterial en descenso (90/50
mmHg) y respiración superficial. Se decide la colocación de solución fisiológica a goteo libre, aporte de oxígeno por
bigotera y es llevada a cirugía”.
 1. El problema principal que presenta la paciente es la hemorragia, producto de las fracturas, lo que lleva a la pérdida del sensorio , la
hipotensión y la bradicardia .
2. datos con características definitorias, caída, contusiones, fractura expuesta de fémur, pérdida de volumen sanguíneo, alteración del
sensorio, extremidades frías, pulsos poco perceptible, bradicardia, hipotensión, respiración superficial
3. Problemas de primer nivel de prioridad (prioridad inmediata), problemas cardíacos/ circulatorios y problemas con los signos vitales.
4. El diagnóstico elegido es 00085 Deterioro de la Movilidad Física R/C alteración de la integridad de la estructura ósea, M/P fractura
expuesta,alteración del sensorio
5.

VALORACIÓN DIAGNOSTICOS CLASIFICACIÓN INTERVENCIONE FUNDAMENTOS EVOLUCIÓN

DE ENFERMERIA RESULTADOS S DE CIENTÍFICOS
ESPERADOS NOC ENFERMERÍA
Datos objetivos -Dominio 4 -Dominio II -Campo 2 favorecer la El Paciente
-Contusiones -Clase 2 -Clase C Movilidad Fisiológico/ exposición compensado , con
-Fractura expuesta Actividad/Ejercicio -0211 Función complejo quirúrgica a la vez reconstrucción ósea,
de fémur derecho -00085 Deterioro Esquelética -Clase J Cuidados que se reduce en reposo a la
con pérdida de la Movilidad INDICADORES perioperatorios el riesgo de espera de una
-Alteración del Física -Integridad Ósea -0842 Cambio de molestias y larga pero positiva
sensorio R/C alteración de la (1) posición: complicaciones. evolución.
-Extremidades frías integridad de la -alineación intraoperatorio
-Pulso poco estructura ósea, M/P esquelético (1)
perceptibles fractura Contener al
-Frecuencia expuesta,alteración paciente en todo
cardiaca del sensorio momento del
-Presión arterial en traslado para
descenso 90/50 evitar riesgos
mayores
mm/hg Los accesos venosos
-Respiración -Comprobar el favorecen a la
superficial estado neurológico y administrador de
-Colocacion de de la circulación analgésicos y
solución fisiológica periférica. reposición de líquidos
-Oxígeno por -Comprobar la
cánula nasal integridad de la
-Cirugía piel.
-Utilizar
Datos subjetivos dispositivos de
-Caída ayuda para la
inmovilización.
-Bloquear las
ruedas de la
camilla y de la
mesa de
operaciones.
Apoyar la cabeza y
el cuello durante la
transferencia.
-Coordinar la
transferencia y la
colocación con el
estadio de la
anestesia o el nivel
de consciencia.
-Proteger las vías
i.v., los catéteres y
los circuitos de
respiración.
-Proteger los ojos,
según
corresponda.
-Utilizar dispositivos
de ayuda para
apoyar la cabeza y
las extremidades.
Inmovilizar o
apoyar cualquier
parte corporal,
según proceda.
-Mantener la
alineación corporal
correcta del
paciente.
-Colocar sobre un
colchón o
almohadilla
terapéutica
adecuada.
-Colocar en la
posición quirúrgica
designada (supino,
prono,torácico
lateral o fitotomía).
-Elevar las
extremidades, si
está indicado.
-Colocar material
acolchado en las
prominencias
 óseas.
-Colocar material
acolchado o evitar
la presión sobre los
nervios superficiales.
-Ajustar la mesa de
operaciones, según
corresponda.

9) “Joan tiene 24 años. Se le realizó una histerectomía. Está preocupada porque tiene “miedo” de morirse, estando
además deprimida porque “no podrá tener hijos”. Es visitada por su familia”.

1. El problema principal es el estado psicológico de la paciente debido a la intervención quirúrgica

2. datos con características definitorias, histerectomía, miedo, depresión.
3. Problema de segundo nivel de prioridad debido al cambio en el estado mental .
4. El diagnóstico elegido es 00120 bajo autoestima situacional R/C preocupación, miedo a morir M/P sentirse deprimida por no poder tener
más hijos
5.

VALORACIÓN DIAGNOSTICOS CLASIFICACIÓN INTERVENCIONE FUNDAMENTOS EVOLUCIÓN

DE ENFERMERIA RESULTADOS S DE CIENTÍFICOS
ESPERADOS NOC ENFERMERÍA
Datos objetivos -Dominio 6 -Dominio III Salud -Campo 3
-24 años de edad Autopercepción Psicosocial -Clase R ayuda A traves de la A través del apoyo y
-preocupación -Clase 2 gestión de la -Clase N para el contacion emocional la contención
-miedo a morir salud Adaptación afrontamiento al paciente es familiar que recibe
-deprimida por que -00120 bajo Psicosocial -5270 apoyo conveniente para que luego de su
no podra tener mas autoestima -1300 Aceptación: emocional se sienta confortable procedimiento, se
hijos. situacional Estado de Salud con el mismo. La siente contenida y
R/C preocupación, INDICADORES -Explorar con el contención con ánimos de
Datos subjetivos miedo a morir M/P -Reconoce la paciente qué ha emocional es buscar
-se realizó sentirse deprimida realidad de la desencadenado las fundamental para que asesoramiento para
histerectomia por no poder tener situación de la emociones. anímicamente el afrontar la tristeza
más hijos salud. (4) paciente se sienta de no poder tener
-Expresa autoestima -Realizar bien y pueda más hijos.
positiva (1) afirmaciones continuar
-Mantiene las empáticas o de positivamente con su
relaciones (4) apoyo. recuperación.
-Afrontamiento de
la situación de la -Abrazar o tocar al
salud (4) paciente para
proporcionarle
apoyo.
-Favorecer la
conversación o el
llanto como medio
de disminuir
la respuesta
emocional

-Remitir a servicios
de asesoramiento, si
se precisa
10) Ingresa a la neonatología bebe de 2,5 meses de vida, con peso 3000 gs,( bajo peso al nacer ) que según refiere su
madre comenzó hace 48 hs con ruidos nasales, rinorrea serosa y tos. Hoy se encuentra muy inactivo, febril (39º),
respiraciones superficiales y asimétricas. Por instauración la enfermera le coloca una cánula nasal con O2 a 5 L. Diag.
Médico: Bronquiolitis

1. El PROBLEMA es RESPIRATORIO.
2. datos con características definitorias edad 2,5 meses, peso 3000gs, ruidos nasales, rinorrea serosa, tos, inactivo, febril, respiraciones
superficiales y asimétricas, aporte de O2 por cánula nasal.
3. Problema de primer nivel de Prioridad (Prioridad inmediata)
4. El diagnóstico elegido es 00030 Deterioro de intercambio gaseoso R/C desequilibrio en la ventilación-perfusión M/P patrón
respiratorio anormal, oxigenoterapia, fiebre (39°)
5.

VALORACIÓN DIAGNOSTICOS CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EVOLUCIÓN

DE ENFERMERIA RESULTADOS DE ENFERMERÍA CIENTÍFICO
ESPERADOS NOC
Datos objetivos -Dominio 3 -Dominio II Salud -Campo 2 El aporte de Paciente evoluciona
-2,5 meses de vida Eliminación e Fisiológica Fisiológico oxigenoterapia positivamente al
-3000 gs Intercambio -Clase E Complejo según prescripción transcurrir los días.
-muy inactivo -Clase 4 Función Cardiopulmonar. -Clase K Control médica, se
-febril (39°) Respiratoria. -0402 Intercambio Respiratorio administra con la
-respiraciones 00030 Deterioro gaseoso. -3322 finalidad de prevenir
superficiales y de intercambio INDICADORES Oxigenoterapia o tratar la
asimétricas gaseoso. -Saturación de 02 deficiencia de
-oxígeno por R/C desequilibrio (1) -Eliminar las oxígeno.
cánula nasal a 5 lts en la -Ritmo respiratorio secreciones bucales, - la oxigenpterapia
-diagnostico ventilación-perfusi (1) nasales y traqueales, calentado y
médico: ón M/P patrón -Ruidos según corresponda. humidificado ayuda
Bronquiolitis respiratorio respiratorios -Mantener la produciendo una
anormal, patológicos (1) permeabilidad de mejora en la expulsión
Datos subjetivos oxigenoterapia, -Profundidad de la las vías aéreas de secreciones y
-bajo peso al nacer fiebre (39°) respiración (1) -Administrar aclaramiento y mejora
-48hs de ruidos oxígeno calentado la distensibilidad
nasales, rinorrea y humidificado pulmonar
serosa , tos. suplementario
según órdenes.
-Observar si hay llevar el control
signos de permite tener un
hipoventilación registro y la evokucion
inducida por el oxí- del paciente frente al
geno. tratamiento.
-Observar si hay
signos de toxicidad
por el oxígeno y
atelectasia
por absorción.
-Comprobar el
equipo de oxígeno
para asegurar que no
interfiera
con los intentos de
respirar del paciente.
-Observar la
ansiedad del
paciente
relacionada con la
necesidad
de la
oxigenoterapia.
-Observar si se
producen lesiones
de la piel por la
fricción del
dispositivo de
oxígeno.Vigilar el
flujo de litros de
oxígeno.
-Comprobar la
posición del
dispositivo de aporte
de oxígeno.

-Comprobar
periódicamente el
dispositivo de
aporte de oxígeno
para asegurar que se
administra la
concentración
prescrita.
-Controlar la
 eficacia de la
oxigenoterapia
(pulsioxímetro,
gasometría arterial),
según corresponda.
-Asegurar la
recolocación de la
máscara/cánula de
oxígeno cada
vez que se retire el
dispositivo.

-asegurarse que no
tenga lesiones la piel

- motiroreo continuo
con un monitor
multiparmetrico

11)“Joan tiene 17 años. En la actualidad es atendida en el consultorio de Trastornos en la Alimentación. Mide 1,60
mts y pesa 45 kgs. Presenta aspecto de desnutrida. Refiere estar un poco gorda por lo cual realiza actividad física diaria
(Pilates). Controlar su ingesta calórica”.

1. El Problema es el trastorno alimenticio que presenta debido a su autopercepción de su cuerpo, por consiguiente su bajo peso en
cuanto a talla.
2. Datos con características definitorias 17 años de edad, talla 1.60 mts, peso 45 kg, aspecto de desnutrida
3. Problema de tercer nivel de prioridad (prioridad tardía)
4. El diagnóstico elegido es 00269 Dinámica de comidas ineficaz del adolescente R/C trastornos alimenticios M/P bajo peso, aspecto
desnutrido.
5.
VALORACIÓN DIAGNOSTICOS CLASIFICACIÓN INTERVENCIONE FUNDAMENTOS EVOLUCIÓN
 DE ENFERMERIA RESULTADOS S DE CIENTÍFICOS
ESPERADOS NOC ENFERMERÍA NIC
Datos objetivos -Dominio 2 -Dominio II Salud -Campo 2 Lograr un balanze con el aporte
-17 años de edad Nutrición Fisiológica Fisiologico hidroelictrico para necesario de
-trastorno de la -clase 1 Ingestión -Clase K Digestión Complejo evitar que se electrolitos y
alimentación. -00269 Dinámica de y Nutrición -Clase G Control deshidrate nutrientes a través de
-mide 1.60 comidas ineficaz del -1004 Estado de electrolitos y la dieta se logra el
-pesa 45 kilos adolescente. Nutricional acido básico peso adecuado.
-aspecto desnutrida R/C trastornos INDICADORES -2000 Manejo de mejorando su
alimenticios M/P -Ingestión calórica electrolitos aspecto.
Datos subjetivos bajo peso, aspecto (1) Lleva tratamiento
-refiere estar un desnutrido. -Ingestión de -Mantener un Lograr el peso
adecuado a su edad y ambulatorio
poco gorda. grasas (1 ) acceso i.v. conmeidp clinico y
-realiza actividad -Ingestión de permeable. estatura, mejorar el
aspecto de con salud mental.
física diaria. hidratos de
-controlar su carbono (1) -Suministrar desnutrición a través Se lleva a cabo
ingesta calórica. -Ingestión de fibra líquidos según del aporte de contención para el
(1) prescripción, si es electrolitos y dieta paciente y la familia.
-Ingestión de adecuado. adecuada,
vitaminas (1) fomentando la
-Ingestión mineral -Mantener un comunicación de la
(1) registro adecuado importancia de la
-Ingestión de hierro de entradas y misma.
(1) salidas.
-Ingestión de calcio
(1) -Mantener una
-Ingestión de sodio solución
(1) intravenosa que
contenga
electrólito(s)
a un flujo
constante, según
corresponda.

-Administrar
electrólitos
suplementarios (vía
oral, nasogástrica e
i.v.) según
prescripción, si
correspondiera

-Obtener muestras
para análisis de
laboratorio de los
niveles de
electrólitos
(gasometría
arterial, orina y
suero), según
corresponda.

-Disponer una dieta

adecuada para el
desequilibrio de
electrólitos del
paciente (alimentos
ricos en potasio,
pobres en sodio y
bajos
en hidratos de
carbono).
-Instruir al paciente
y/o a la familia sobre
modificaciones
dieté-
citas específicas,

- contener al paciente
y a la familia en esta
situación