Anamnesis Formato Ipchile

ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA
DATOS DEL ALUMNO (A)
NOMBRE Y APELLIDOS: _____________________________________________________________

FECHA: ________________________________ CURSO: ___________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ________________________ EDAD: _____________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: ____________________________________________________________
______________________NÚMERO DE HERMANOS: ____________ LUGAR QUE OCUPA ENTRE
ELLOS:_______________NACIONALIDAD:__________________DIRECCIÓN:___________________
___________________TELEFONO:_____________________CELULAR:_______________________
INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE PROCEDENCIA: ____________________________________________
NOMBRE DE LA PERSONA QUE LLENA ESTA FICHA: _______________________________________
DATOS DE LOS PADRES:
ESTADO GRADO DE
NOMBRE Y APELLIDOS EDAD OCUPACIÓN
CIVIL ESCOLARIZACIÓN
PADRE
MADRE
APODERADO
EL NIÑO(A) VIVE ACTUALMENTE CON: _________________________________________________

CUANDO LOS PADRES TRABAJAN SE QUEDA CON: _______________________________________
ANTECEDENTES DE SALUD (ANOTE EDAD EN MESES Y/O AÑOS)
ENFERMEDADES:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ACCIDENTES GRAVES: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TEMORES FRECUENTES: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
LIMITACIONES FISICAS Y SENSORIALES: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ALERGIAS:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HOSPITALIZACIÓN, MOTIVOS: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿HA SIDO EVALUADO POR UN PSICÓLOGO, NUTRICIONISTA, NEURÓLOGO U OTRA ESPECIALIDAD
MÉDICA? ESPECIFIQUE ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FAMILIA Y RELACIONES SOCIALES
DESCRIBE LA RELACIÓN ENTRE PADRES: _______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿SE LLEVA BIEN CON SUS HERMANOS? ________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿TIENE EN CASA PEQUEÑAS OBLIGACIONES? ¿CUÁLES? ___________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
EL NIÑO (A) SE MUESTRA EN EL GRUPO… COMO LIDER, COMO SEGUIDOR, COMO AISLADO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EN SUS RELACIONES CON LOS DEMAS NIÑOS/AS RESPETA LAS REGLAS DEL GRUPO, ES
MOLESTOSO, VERGONZOSO GANA FÁCIL NUEVOS AMIGOS ________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿CUÁNTAS HORAS JUEGA SU NIÑO/A DIARIAMENTE? ____________________________________
________________________________________________________________________________
¿CUÁNTAS HORAS VE TELEVISIÓN? ___________ ¿QUÉ PROGRAMAS VE?_________________
HÁBITOS
¿A QUÉ HORA SE ACUESTA? _________________________________________________________
¿A QUÉ HORA SE LEVANTA? _________________________________________________________
¿COME SOLO/A? ESPECIFIQUE _______________________________________________________
¿TIENE PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN? ESPECIFIQUE _________________________________
________________________________________________________________________________
¿TIENE HÁBITOS DE ESTUDIO? _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿CUÁNTO TIEMPO DESTINA AL ESTUDIO? ______________________________________________
EDUCACIÓN
¿CON QUE FRECUENCIA ELOGIAN AL NIÑO/A? __________________________________________
¿CON QUE FRECUENCIA CASTIGAN O PREMIAN? ________________________________________
¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS DISCPLINARIAS QUE UTILIZAN? EJEMPLIFIQUE ___________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
POR LO GENERAL EL CASTIGO ES DADO POR: ___________________________________________
EXISTEN INTERFERENCIAS POR PARTE DE: ______________________________________________
¿CÓMO LO PREMIAN? _____________________________________________________________
¿CÓMO REACCIONA EL NIÑO/A ANTE EL CASTIGO? ______________________________________
________________________________________________________________________________
HISTORIA ESCOLAR
DIESTRO, ZURDO O AMBIDIESTRO? ___________________________________________________
EDAD DE INICIO DE ESCOLARIZACIÓN _________________________________________________
¿TUVO PROBLEMAS EN EL PROCESO DE ADAPTACIÓN EN AÑOS ANTERIORES? SI, NO ESPECIFIQUE
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿PRESENTÓ DIFICULTADES EN SU CONDUCTA? ESPECIFIQUE _______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿PRESENTA DIFICULTADES EN SU APRENDIZAJE? ¿CÚALES?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿QUIÉN SE ENCARGA DE APOYAR LA REALIZACIÓN DE TAREAS EN CASA?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿CÓMO DESCRIBIRIA EL DESARROLLO ESCOLAR DE SU HIJO/A?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿CUÁLES SON LAS DIFICULTADES QUE ENCUENTRA EN SU HIJO/A? ESPECIFIQUE
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________
FIRMA DEL APODERADO
_________________________
RUT

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TEMORES FRECUENTES: ____________________________________________________________

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