Alfa Medical y Seguros Monterrey

Colectivo Empresarial
Beneficios y ventajas que ofrece tu Seguro

de Gastos Médicos Mayores
Condiciones Generales Junio 2016
Condiciones Generales 1
Condiciones Generales
Índice
Objeto del seguro 4
I. Definiciones 4
II. Gastos Médicos Cubiertos 7
1. Gastos Amparados 7
1.1 Servicios de Hospital 8
1.2. Servicios Médicos Profesionales 8
1.3. Servicios de Gabinete, Laboratorio e Imagenología 8
1.4 Tratamientos Homeopáticos 8
1.5 Medicamentos 8
III. Cobertura Básica 8
1. Cobertura Básica 8
2. Cobertura Básica con Limitaciones 9
IV. Enfermedades con Periodo de Espera 11
V. Coberturas con Segunda Valoración Médica 11
1. Cobertura Básica 11
2. Cobertura Básica con Limitaciones 11
VI. Exclusiones 12
VII. Coberturas Opcionales 14
Necesidades Médicas imprevistas en el Extranjero 14
Cobertura en el Extranjero 14
Franja Fronteriza 14
Padecimientos Preexistentes 15
Pago de Complementos Médicos 15
Ambulancia Aérea 15
VIII. Bases para determinar la Indemnización 15
1. Límite de Responsabilidad por Reembolso de Honorarios Médicos 15
2. Periodo de Pago del Evento 15
3. Deducible 16
3.1. Deducible por Reembolso 16
3.2. Deducible en Pago Directo 16
3.3. Deducible por atención en un Hospital de Clase Superior al Plan Contratado 16
4. Coaseguro 16
4.1. Coaseguro por Reembolso 16
4.2. Coaseguro en Pago Directo 16
4.3. Coaseguro por atención en un Hospital de Clase Superior al Plan Contratado 16
5. Reclamaciones 16
6. Pago de Reclamaciones 17
7. Moneda 17
8. Restitución 17

2 Condiciones Generales
IX. Cláusulas Generales Contrato 17

1. Contrato 17
2. Omisiones o Inexactas Declaraciones 17
3. Rectificación de la Póliza 17
4. Modificaciones al Contrato 17
5. Periodo de Seguro 17
6. Suma Asegurada 17
7. Tipos de Cobertura 18
8. Distribución de Zonas 18
9. Competencia 18
10. Notificaciones 18
11. Prescripción 18
12. Indemnización por Mora 18
13. Información de Comisiones 20
14. Transcripción de Disposiciones 20
Vigencia 20
1. Fecha de inicio de Vigencia 20
2. Fecha de terminación de Vigencia 21
3. Renovación 21
4. Terminación Anticipada 21
Obligaciones del Contratante y del Asegurado 21
1. Pago de la Prima 21
2. Lugar de Pago 21
3. Forma de Pago 21
4. Vencimiento 21
5. Periodo de Gracia 21
6. Ajustes al Monto de la Prima 22
7. Agravación del Riesgo 22
8. Movimientos dependientes 22
8.1. Altas 22
8.2. Bajas 23
9. Guía de Reclamaciones 23
10. Subrogación de Derechos 23
11. Reinstalación 22
12. Envío de Información 23
Medio para la Consulta de Preceptos Legales 23
Datos para la Localización de la Unidad Especializada 23
Datos de contacto de la CONDUSEF 23
Uso de Medios Electrónicos 23
Objeto del seguro lícito, previo e independiente a la celebración del contrato de

seguro.
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., se obliga
a indemnizar al Asegurado mediante pago directo a los Estas agrupaciones deberán de cumplir con las siguientes
prestadores de servicios médicos en convenio con la características:
Institución Aseguradora, o mediante reembolso por los gastos
médicos mayores en los que incurra en territorio nacional a a. Que participe el 100% de los miembros que la forman.
consecuencia de los accidentes y enfermedades amparados
según las condiciones de esta póliza. b. Que la participación de los asegurados y/o de sus
dependientes se manifieste mediante el otorgamiento del
I. Definiciones consentimiento respectivo.
Si no se cumple con alguno(s) de los puntos anteriores se

Para la debida interpretación y cumplimiento de este contrato
podrá incluir dentro del Seguro Colectivo de Gastos Médicos
las partes adoptan las siguientes definiciones:
Mayores.
Accidente Amparado Anestesiólogo
Todo acontecimiento proveniente de una causa externa,
Médico especializado en la preparación y suministro de la
súbita, fortuita, y violenta que produzca la muerte o lesiones
anestesia.
corporales al asegurado o a cualquiera de sus dependientes,
siempre y cuando esta póliza se encuentre en vigor y se trate
de un acontecimiento que no esté excluido expresamente en Asegurado
la misma. Es la persona física sobre la que recae el seguro y da su
Las lesiones que se produzcan como consecuencia inmediata consentimiento para adquirir tal carácter y que por lo tanto se
y directa de los señalados en el párrafo anterior, o de su encuentra amparado en los términos del presente Contrato.
tratamiento o manejo quirúrgico, así como sus recurrencias o
recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como el Catálogo de Honorarios Médicos y
mismo accidente amparado que les dio origen. Quirúrgicos
En caso de que el asegurado reciba atención médica Es el documento incluido en la guía de reclamaciones que
después de los 30 días posteriores al accidente, dicha contiene el valor porcentual de los Honorarios Médicos y
atención se considerará como enfermedad. Quirúrgicos establecidos por Seguros Monterrey New York Life.
Administrador de Servicios Médicos El Catálogo de Honorarios es descriptivo más no limitativo,

por lo que, si no se encuentra un padecimiento especial, el
Empresa contratada por la Institución Aseguradora para: asegurado podrá solicitar a Seguros Monterrey New York Life
que le proporcione el porcentaje que se aplicará.
a. Prestar servicios de referencia médica, hospitalaria, de
laboratorio y farmacéutica. El porcentaje estipulado para cada uno de los procedimientos
indicados incluye las visitas y consultas postoperatorias.
b. Proporcionar al asegurado y a sus dependientes
información referente al alcance de su póliza. Complementos Médicos
c. Proporcionar al asegurado y a sus dependientes Son los gastos médicos erogados durante la vigencia de
información, apoyo y enlace con los prestadores de esta póliza derivados de un evento amparado por una póliza
servicios contratados. de gastos médicos mayores de otra Institución Aseguradora
d. Coordinar y dar seguimiento a la atención médica u de seguros.
hospitalaria de un evento, y a la prestación de los demás
servicios estipulados en esta póliza. Contratante
Persona física o moral, cuya solicitud sirve de base para la
Agrupación Asegurable en Seguro expedición de esta póliza y a quien corresponde la obligación
Colectivo Empresarial de Gastos de pagar las primas estipuladas en la misma.
Cualquier conjunto de personas que pertenezcan a una misma

empresa o que mantengan un vínculo o interés común que sea
Dependientes Enfermera
Siempre que hayan sido aceptados por la Institución Persona que ejerce la enfermería y que está legalmente
Aseguradora, haciéndolo constar por escrito en la presente autorizada para la prestación de servicios de asistencia los
póliza, serán considerados dependientes del asegurado: enfermos.
a. El cónyuge.
Evento
b. La Concubina o el Concubinario, siempre que hayan
Cada uno de los accidentes o enfermedades amparados por
vivido juntos como si fueran cónyuges durante los últimos
esta póliza, por asegurado o dependiente.
cinco años previos a la solicitud de alta en esta póliza,
o cuando hayan tenido hijos en común, siempre que
ambos hayan permanecido libres de matrimonio durante
Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado
el concubinato. Es el valor monetario de los bienes y servicios materia
de este contrato, diferentes a los honorarios médicos
El límite de edad para la aceptación inicial del asegurado por servicios profesionales, que son establecidos
titular, cónyuge, concubina o concubinario, bajo la convencionalmente a través de listas de precios por los
cobertura de esta póliza, es de 64 años de edad. En caso proveedores de servicios, insumos y equipos médicos,
de renovación sucesiva e ininterrumpida de esta póliza, debidamente registrados ante las autoridades competentes
no existirá límite de aceptación para el asegurado y su para ejercer este tipo de actividad comercial.
cónyuge siempre y cuando el Asegurado pertenezca a la
colectividad asegurada. Honorarios Médicos y Quirúrgicos
c. Los hijos solteros del asegurado, que dependan Son las contraprestaciones devengadas que corresponden
económicamente del mismo y que por su edad se al Médico Tratante o Especialista en tratamientos o
encuentren dentro de los límites de aceptación. intervenciones quirúrgicas a los que se refiere la definición
de “gastos amparados” inciso a. y que sean estrictamente
El límite de edad para la aceptación inicial y de
necesarios para atender el padecimiento, accidente o
renovación para los dependientes hijos del asegurado
enfermedad amparados.
será hasta los veinticuatro (24) años de edad, con
cancelación automática al término del período de seguro
en que el hijo cumpla veinticinco (25) años de edad. Hospital
En todos los casos cuando se solicite la inclusión a ésta Institución Aseguradora legalmente autorizada para la
póliza de los dependientes, deberán incluirse a todos los atención médica y quirúrgica de pacientes. Para fines de
dependientes de cada asegurado, contribuyan o no al pago este contrato los hospitales se clasifican en la guía de
de primas. reclamaciones de acuerdo a la zona y plan contratado
estipulados en la carátula de la póliza y en el certificado
Los dependientes deben tener residencia permanente en la individual.
República Mexicana.
Institución Aseguradora o Seguros
Enfermedad Amparada Monterrey New York Life
Toda alteración en la salud, diagnosticada por un médico Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
legalmente autorizado, que sufra el asegurado o cualquiera de
sus dependientes, previamente dados de alta en esta póliza,
siempre y cuando ésta se encuentre en vigor y se trate de una
Médico Ayudante
alteración que no esté excluida expresamente en ella. Persona que reúne los requisitos legales señalados en la
definición de Médico Tratante o Especialista y actúa en
Las enfermedades que se produzcan como consecuencia
auxilio de cualquiera de estos, subordinadamente en una
inmediata y directa de las señaladas en el párrafo anterior
o de su tratamiento o manejo quirúrgico, así como las intervención quirúrgica.
recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se
considerarán como la misma enfermedad amparada que les
dio origen.
Médico Especialista hecho, se considerará que renuncia a cualquier otro derecho

para hacer dirimir la controversia, por lo cual las partes
Persona que reúne los requisitos arriba mencionados y deberán firmar el convenio arbitral que corresponda.
que cuenta con la certificación legal de que posee los
conocimientos teóricos y prácticos necesarios para ejercer El laudo que emita el árbitro, vinculará a las partes y tendrá
una especialidad determinada de la ciencia médica. fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no
tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir,
será liquidado por Seguros Monterrey New York Life.
Médico Tratante
Persona legalmente autorizada para ejercer la profesión Pago Directo
de médico cirujano, que proporciona atención médica
profesional al asegurado o sus dependientes. Es el pago que realiza Seguros Monterrey New York Life
directamente al prestador de servicios, por la atención
médica de un accidente o enfermedad amparados.
Padecimiento Congénito
Alteración de la salud con la que se nace y que se contrae en Póliza
el útero materno.
Esta póliza está integrada por:
Padecimientos Preexistentes a. La carátula, que es el documento en que se identifica
al contratante, y donde se especifican las coberturas
Lesiones o enfermedades que con anterioridad a la fecha
contratadas, las primas, el período de seguro convenido,
de alta del asegurado o dependiente afectado, hayan sido
los límites, deducibles y coaseguros pactados.
diagnosticadas por un médico o respecto de las cuales se
haya efectuado un gasto comprobable. b. El certificado individual, que es el documento en que se
identifica al asegurado y, en su caso, a sus dependientes,
Se consideran padecimientos preexistentes aquellos:
y donde se especifican la suma asegurada para cada
a. Que previamente a la celebración del contrato, se haya una de las coberturas contratadas, el período de
declarado la existencia de dicho padecimiento y/o seguro convenido, los límites, deducibles y coaseguros
enfermedad, o que se compruebe mediante la existencia pactados.
de un expediente médico donde se haya elaborado un
c. Estas condiciones generales, la guía de reclamaciones y
diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o
el catálogo de honorarios médicos y quirúrgicos.
bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por
cualquier otro medio reconocido de diagnóstico. d. En su caso, las cláusulas adicionales o endosos que
son documentos que debidamente firmados por un
Cuando la Institución Aseguradora cuente con pruebas
documentales de que el asegurado haya hecho funcionario autorizado de la Institución Aseguradora,
gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad modifican las condiciones generales del contrato.
o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al
asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o Prestadores de Servicios Afiliados
en su caso el expediente médico o clínico, para resolver
la procedencia de la reclamación. Son los prestadores de servicios médicos y hospitalarios
afiliados o vinculados con el administrador de servicios
b. Que previamente a la celebración del contrato, médicos o con la Institución Aseguradora a través de
el asegurado haya hecho gastos comprobables convenios, que tienen por objeto proporcionar al asegurado
documentalmente, para recibir un tratamiento médico de y/o a sus dependientes el servicio de pago directo de los
la enfermedad y/o padecimiento de que se trate. gastos amparados que resulten a cargo de la Institución
El asegurado, en caso de que se declare la improcedencia de Aseguradora y que son coordinados por el administrador de
su reclamación por considerar preexistente su padecimiento, servicios médicos, por la atención prestada a éste o a sus
podrá optar por un arbitraje médico ante la Comisión dependientes, con el fin de evitarle el desembolso y posterior
Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). recuperación de dichos gastos conforme a este contrato.
Si el asegurado acude a esta instancia, Seguros Monterrey

Procedimientos y Tratamientos
New York Life se somete a comparecer y sujetarse al Médicos Experimentales
procedimiento arbitral, así como a la resolución del mismo, Para fines de este contrato se consideran procedimientos
el cual vinculará al asegurado reclamante, ya que por este y tratamientos médicos experimentales cualquier servicio
médico, procedimiento, diagnóstico, suministro médico, sustituirse hasta la cantidad pagada, en todos los derechos
terapia de rehabilitación, medicamento o utilización de y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido
aparatos y tecnología que reúnan alguna de las siguientes correspondan al asegurado o a sus dependientes.
características: Si la Institución Aseguradora lo solicita, a costa de la
misma, el asegurado o sus dependientes, harán constar la
a. Que esté bajo un protocolo formal de investigación subrogación en escritura pública.
aprobado por autoridades médicas competentes o sujeto
a una prueba clínica continua. El derecho a la subrogación no procederá en caso de que
el asegurado o el beneficiario tengan relación conyugal o
b. Que la ciencia médica no haya señalado que es parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo
seguro y efectivo para tratamientos o diagnósticos de grado civil, con la persona que les haya causado el daño, o
las condiciones o enfermedades por el cual su uso es bien si son civilmente responsables de la misma.
propuesto.
Urgencia Médica
Reembolso Para fines de este contrato se considera Urgencia Médica a
toda alteración en forma súbita y aguda que sufra el asegurado
Es el proceso mediante el cual el asegurado cubre el importe de o alguno de los dependientes incluidos en esta póliza; que
los gastos médicos erogados por la atención de un accidente o ponga en peligro su vida o su integridad corporal, como
enfermedad amparados, solicitando posteriormente la restitución resultado de algún accidente, o enfermedad amparados, y por
a Seguros Monterrey New York Life. lo que se requiera atención médica inmediata.
Segunda Opinión Médica 1.1 Otras Definiciones

Servicio que presta Seguros Monterrey New York Life
al asegurado y a sus dependientes para corroborar el Deducible
diagnóstico inicial de cualquier enfermedad amparada o Cantidad inicial a cargo del Asegurado para cada Enfermedad
accidente amparado, por medio de médicos especialistas que o Accidente amparados, misma que se identifica en la carátula
no participan de ninguna manera en la atención médica y que de la póliza o certificado individual.
son designados por Seguros Monterrey New York Life. Este
servicio deberá programarse por Pago Directo. El Asegurado podrá presentar la reclamación correspondiente,
una vez cubierto el monto del Deducible contratado.
Segunda Valoración Médica
Coaseguro
A solicitud de Seguros Monterrey New York Life el asegurado
y sus dependientes deberán corroborar el diagnóstico Es el porcentaje identificado en la carátula de la póliza o
inicial de la enfermedad o accidente a tratar, por medio de certificado individual, que determina la cantidad con la cual el
médicos especialistas que no participan de ninguna manera Asegurado habrá de participar del total de los Gastos Médicos
en la atención médica y que son designados por Seguros Amparados una vez descontado el Deducible.
Monterrey New York Life, para que de acuerdo al resultado
de la valoración se defina la procedencia del evento. Este
servicio deberá programarse por Pago Directo. II. Gastos Médicos Cubiertos
La Institución Aseguradora cubrirá los Gastos Amparados,
Signo que se originen por la atención de todas las Enfermedades
Corresponde a cada una de las manifestaciones de una o Accidentes que no estén expresamente excluidos por esta
enfermedad que se detectan objetivamente mediante una póliza, con los límites por los servicios y condiciones de
exploración médica. cobertura que a continuación se indican.
Síntoma 1. Gastos Amparados

Manifestación de una alteración orgánica o funcional Son los originados en la atención de un evento consistentes en:
apreciable solamente por el paciente. a. Los honorarios profesionales de médicos, anestesiólogos,
SMGM terapeutas y enfermeras, según el Catálogo de
Honorarios Médicos y Quirúrgicos del plan contratado.
Salario mínimo general mensual vigente en la Ciudad de México.
b. La prestación de servicios hospitalarios, de laboratorio,
Subrogación de Derechos de imagenología y de ambulancias.
Es la facultad que tiene la Institución Aseguradora de
c. La adquisición de medicamentos, material quirúrgico y de 1.4 Tratamientos Homeopáticos

cualquier otro bien de tipo médico.
Se cubrirán siempre que sean prescritos y aplicados por
d. Consultas postoperatorias realizadas por el médico tratante médicos homeópatas titulados.
dentro de los 15 días naturales siguientes a la operación,
1.5 Medicamentos
están incluidas dentro de los honorarios quirúrgicos.
Adquisición de medicamentos prescritos por el médico
Para los incisos b. y c., es necesario que estos sean tratante, necesarios para la atención de un evento, siempre
prescritos por el Médico Tratante y/o Médico Especialista, y cuando se acompañe de la nota de la farmacia con la
y que sean estrictamente necesarios para el diagnóstico receta correspondiente.
y tratamiento del evento. Dichos gastos se indemnizarán
conforme al Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos
y al Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado, de acuerdo al III. Cobertura Básica
plan contratado, siempre y cuando los efectúe el asegurado
o sus dependientes dentro del territorio nacional y no estén 1. Cobertura Básica
expresamente excluidos en la Cláusula VI “EXCLUSIONES”. 1.1 Quedan cubiertos los padecimientos congénitos en los
Se incluye el impuesto al valor agregado (IVA) que estos siguientes casos:
generen. a. Asegurados nacidos dentro de la vigencia de la póliza
Los Gastos Amparados incluyen: siempre y cuando el recién nacido haya sido dado de alta
dentro de los treinta (30) días siguientes a su nacimiento.
1.1 Servicios de Hospital
b. Asegurados nacidos fuera de la vigencia de esta póliza,
I. Cuarto de hospital sencillo o estándar privado con serán cubiertos si se dan las siguientes condiciones:
baño, los alimentos de la persona internada y cama
extra para un acompañante. ■ Si sus primeros síntomas o signos aparecen o son
diagnosticados a partir de los 2 años de edad.
II. Sala de operaciones, de recuperación y de
urgencias. ■ Si estuvieron cubiertos continuamente por cualquier
Institución Aseguradora de seguros desde su
III. Unidad de terapia intensiva. nacimiento y cuya antigüedad haya sido reconocida
IV. Medicamentos y materiales de curación. por Seguros Monterrey New York Life.
■ Si se comprueba que no se hayan erogado gastos por
V. Adquisición y aplicación de sueros, aplicación de el padecimiento reportado.
sangre, plasma o cualquier otro derivado sanguíneo.
VI. Exámenes de laboratorio, gabinete e Se excluyen padecimientos congénitos,
imagenología. originados por alcoholismo, drogadicción o
tratamientos de infertilidad y/o esterilidad de
1.2 Servicios Médicos Profesionales
los padres del menor Asegurado.
Los siguientes servicios se indemnizarán hasta la cantidad que
para cada uno de ellos se indica en el Catálogo de Honorarios 1.2 Tratamientos o intervenciones ocasionados por
Médicos y Quirúrgicos que se anexa a esta póliza, con límite accidentes amparados sufridos mientras el asegurado
en el Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado. o sus dependientes viajen en cualquier clase de
aeronave, al abordarla o descender de ella.
I. Honorarios por Consultas.
1.3 Tratamientos o intervenciones ocasionados
II. Honorarios por tratamientos médicos o quirúrgicos por accidente sufridos mientras el asegurado o
sus dependientes viajen como piloto o pasajero en
III. Honorarios de procedimientos de diagnóstico motocicletas, motonetas, excepto por:
IV. Terapia física y Rehabilitación. a. Práctica como deporte, pruebas de
1.3 Servicios de Laboratorio, Gabinete e resistencia, competencia y/o pruebas
Imagenología de velocidad, ya sea profesional o
amateur.
Estos quedarán cubiertos cuando sean ordenados por
el médico tratante debido a una enfermedad o accidente b. Cuando el accidente ocurra en
amparados. autopista o carretera.
1.4 La cirugía reconstructiva, no estética, se cubrirá
cuando ésta sea médicamente necesaria a coaseguro, de acuerdo a lo siguiente:

consecuencia de un evento.
Por parto normal aplicando la suma asegurada
Las reclamaciones por eventos relacionados con hasta por 15 SMGM.
esta cobertura deberán venir acompañadas de los
exámenes y radiografías que solicite la Institución ■ Por parto por cesárea aplicando la suma
Aseguradora. asegurada hasta por 20 SMGM.
1.5 Somníferos, barbitúricos y substancias con Se cubren además gastos del recién nacido
efectos similares, siempre y cuando sean prescritos sano (siempre y cuando se haya cubierto
por un médico a consecuencia de un evento, y se evento de maternidad con Seguros Monterrey
acompañe el recibo original de la farmacia con la New York Life) con una suma asegurada de hasta
receta correspondiente (o copia cuando el original 3 SMGM (para gastos de pediatra, cunero y tamiz
deba quedar en poder del establecimiento). neonatal).
1.6 Honorarios por cualquier tipo de tratamientos 2.2 Los estudios hechos a posibles donadores de sangre
quiroprácticos, siempre que sean prescritos por serán cubiertos sólo en caso de cirugía con una
un médico con especialidad en traumatología y suma asegurada única de $5,500 pesos m.n.
ortopedia.
2.3 En cada sesión quirúrgica, los gastos amparados no
1.7 Los tratamientos médicos y quirúrgicos derivados excederán de los siguientes límites:
de las complicaciones del embarazo y del puerperio,
con excepción de los gastos erogados por el Cuando se efectúen dos o más intervenciones
procedimiento cesárea. quirúrgicas, en el mismo campo operatorio o
1.8 La cirugía o tratamiento alveolar, gingival, dental o a través de la misma incisión, se pagará la
maxilofacial quedará cubierto únicamente en los de mayor monto indicado en el Catálogo de
casos en que sea a consecuencia de un accidente Honorarios Médicos y Quirúrgicos.
amparado, o malformación congénita.
Si en una misma sesión quirúrgica, ya sea
Las reclamaciones por eventos relacionados con esta en el mismo campo operatorio o a través de
cobertura deberán venir acompañadas de la historia la misma incisión se requiere de un cirujano
clínica completa y de rayos-X preoperatorios. de diferente especialidad, se sumará un 25%
1.9 Honorarios por tratamientos tales como radioterapia, adicional a lo tabulado para la cirugía principal.
quimioterapia, hidroterapia, inhaloterapia y otros Los honorarios médicos del anestesiólogo
semejantes. serán cubiertos hasta un máximo del 32% de lo
tabulado originalmente para la cirugía principal.
1.10 Tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir
los hallux valgus, serán cubiertos siempre que exista Cuando se efectúen dos o más intervenciones
una prescripción médica y se someta a una segunda quirúrgicas por diferente vía o incisión, se
opinión médica coordinada por la Institución pagará el 100% de la intervención con mayor
Aseguradora a través del administrador de servicios
monto indicado en el Catálogo de Honorarios
médicos.
Médicos y Quirúrgicos, más el 50% del Pago
1.11 Enfermedades que involucren los órganos Máximo indicado en el Catálogo de Honorarios
genitourinarios femeninos, venas varicosas, Médicos y Quirúrgicos correspondiente a cada
hemorroides, amígdalas y/o adenoides una de las demás intervenciones efectuadas.
enfermedades prostáticas, anorrectales, litiasis
vesicular y urinaria. Cuando sea médicamente necesario que dos
o más médicos especialistas efectúen dos o
1.12 Se cubrirán eventraciones o hernias post-
incisionales, siempre que sean a consecuencia de más intervenciones quirúrgicas, en el mismo
una cirugía practicada dentro del periodo del seguro, campo operatorio o a través de la misma
o bien, que se demuestre que sean a consecuencia incisión, se pagará el 100% de la Intervención
de un accidente amparado. indicado en el Catálogo de Honorarios Médicos
y Quirúrgicos para cada uno de los Médicos.
2. Cobertura Básica con Limitaciones Si un cirujano de diferente especialidad realiza
2.1 Estarán cubiertos los gastos médicos, hospitalarios y otra intervención quirúrgica diferente a la
quirúrgicos de la Asegurada Titular, Cónyuge o principal en una región anatómica distinta, los
Concubina que se deriven por maternidad incluyendo honorarios del segundo cirujano se cubrirán
el cuidado prenatal, sin aplicación de deducible ni al 100% de lo estipulado en el Catálogo de
Honorarios Médicos y Quirúrgicos. Cualquier Asistencia Alfa Medical.

otra intervención no quedará cubierta.
2.7 Adquisición de Prótesis y/u órtesis, equipo ortopédico
En el caso de politraumatismos se cubrirán cada y lente intraocular, funcionales necesarios para el
una de las intervenciones quirúrgicas realizadas tratamiento integral del evento, siempre y cuando no
sean reposición de alguna ya existente a la fecha del
pagándose el 100% de cada una de ellas de evento.
acuerdo al Catálogo de Honorarios Médicos
Quirúrgicos. En los casos de cáncer de mama, cáncer testicular
o pérdida de globo ocular por cáncer, al amparo de
Si hubiere necesidad de una nueva intervención esta póliza, se pagarán los gastos hospitalarios y
para tratar complicaciones de una anterior, se procedimientos requeridos para su colocación sin
entenderá como una intervención distinta e incluir los implantes.
independiente de la primera.
Lo anterior hasta por una suma asegurada de 260
Cuando en una misma intervención quirúrgica se SMGM con aplicación del deducible y coaseguro
traten dos padecimientos de los cuales solamente contratados.
uno está cubierto, se pagará: 2.8 Renta de ventiladores, respiradores artificiales o
cualquier otro equipo mecánico para este fin, con una
Honorarios Médicos del padecimiento suma asegurada de $74,000 pesos m.n. para cada
cubierto al 100%. insumo.
60% de la factura hospitalaria total. 2.9 Renta de cama tipo hospital, sillas de ruedas, muletas
y nebulizadores se amparan hasta un límite de
Los honorarios del anestesiólogo se pagarán $22,000 pesos m.n. para cada insumo.
hasta por el 30% de los honorarios que
correspondan al médico cirujano o especialista. 2.10 Los tratamientos médicos y/o quirúrgicos de nariz
y/o senos paranasales estarán amparados siempre
Los Honorarios de los médicos ayudantes, se y cuando no se trate de cirugía estética, con los
cubrirán en conjunto, cualquiera que sea su siguientes términos y condiciones:
número, hasta por el 20% de lo pagado al médico a. En caso de accidente se cubrirán padecimientos
cirujano o especialista. de nariz y senos paranasales siempre y cuando
2.4 En caso de contratarse fuera del hospital los la atención se haya otorgado dentro de los 30
servicios de una enfermera, se pagará un máximo días posteriores a la fecha de ocurrencia, con
de 90 turnos de 8 horas durante un periodo no estudios que corroboren el diagnóstico, sin
mayor a 3 meses por evento, siempre que estos deducible ni coaseguro.
servicios sean indicados por el médico tratante
para cuidados extra hospitalarios. En caso de que b. En caso de enfermedad se deberá cumplir
el Médico Tratante indique que el paciente necesita con segunda valoración médica con deducible
de este servicio en turno u horas adicionales, para contratado y coaseguro del 25%.
recuperar la salud, la Institución Aseguradora podrá
autorizar el cubrir los turnos u horas adicionales, Para considerar procedente la reclamación será necesario
previa aplicación de una Segunda Valoración Médica presentar la tomografía y/o radiografía(s) realizada(s) con
y hasta por los turnos y horas que se determinen en anterioridad a la intervención quirúrgica.
dicha Segunda Valoración Médica.
2.5 Tratamientos de medicina de rehabilitación física 2.11 Los gastos erogados por parte del donador en un
cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia trasplante de órgano que requiera el asegurado o
de un padecimiento cubierto, y éste sea prescrito alguno de sus dependientes, se cubrirán con un límite
por el médico tratante hasta 30 sesiones. En caso de 80 veces el Salario Mínimo General Mensual
de que el Médico Tratante indique que el paciente Vigente en la Ciudad de México, para todos los gastos
necesita de este servicio en sesiones adicionales, médicos y hospitalarios que se deriven del mismo.
para recuperar la salud, la Institución Aseguradora
podrá autorizar el cubrir las sesiones adicionales, 2.12 Estarán cubiertos los gastos médicos y hospitalarios
previa aplicación de una Segunda Valoración Médica que se deriven de tratamientos del recién nacido
y hasta por las sesiones que se determinen en dicha dentro de la vigencia a consecuencia de nacimientos
Segunda Valoración Médica. prematuros, siempre y cuando la madre asegurada
2.6 El asegurado o cualquiera de sus dependientes tenga al menos 10 meses de cobertura continua
podrán solicitar sin costo a Seguros Monterrey New e ininterrumpida con la aplicación del deducible y
York Life a través de Asistencia Alfa Medical servicios coaseguro.
de ambulancia, de acuerdo a lo especificado en
la sección Guía de Reclamaciones, inciso VI. No quedarán cubiertos los gastos por
nacimientos prematuros provocados por Para efectos de este Beneficio, en ningún caso
alcoholismo, drogadicción o tratamientos de será aplicable la cláusula de Padecimientos
infertilidad y/o esterilidad Preexistentes, aun cuando esté cubierta por
convenio expreso.
2.13 Se amparan los gastos en que incurra el asegurado
y/o cualquiera de sus dependientes derivado de la 3. Se cubrirán las hernias después de transcurridos
realización de los siguientes deportes ya sea como trescientos sesenta y cinco (365) días naturales
participante directo, piloto, copiloto, ayudante o contados a partir de la fecha de alta del Asegurado o sus
pasajero, mientras no sea práctica profesional: dependientes en la póliza.
a. Paracaidismo, montañismo, rapel, velideltismo, 4. Las hernias de disco serán cubiertas una vez cumplido
espeleología, alpinismo, boxeo, lucha libre, el período de espera establecido en el párrafo anterior y
lucha greco-romana, equitación, charrería, además será necesario que el asegurado se someta a
hockey, tauromaquia, cacería, automovilismo, una Segunda Valoración Médica y ésta determine que es
motociclismo, esquí, en cualquiera de sus necesario el tratamiento.
formas, surfing, regatas (veleros, yates y 5. Se Amparan los tratamientos médicos o quirúrgicos para
semejantes), buceo, karate, artes marciales, corregir cualquier deformidad de la columna vertebral. De
fútbol americano, salto de bungee y cualquier acuerdo a lo siguiente:
otro deporte de combate o contacto.
a. Aplica un Periodo de Espera de 2 años continuos como
b. La suma asegurada de esta cobertura, está Asegurado en la Póliza.
incluida en la suma asegurada de la cobertura
básica, y el deducible y coaseguro serán los b. No aplica reconocimiento de antigüedad alguna.
estipulados en la carátula de la póliza y el
c. La cobertura no aplicará si el padecimiento es preexistente.
certificado individual.
d. Limitado a un Evento en toda la vigencia de la Póliza.
IV. Enfermedades con Periodo Para Accidentes y Urgencias Médicas no aplicarán los
de Espera periodos de espera antes descritos.
Las siguientes enfermedades quedarán amparadas una vez Para efectos de disminuir o eliminar los
transcurrido el período de espera estipulado en cada una de periodos de espera de las coberturas de esta
estas coberturas. cláusula (excepto el punto 2 y 5), se tomará
en cuenta la fecha estipulada en el apartado
1. Para los hijos nacidos una vez transcurridos diez (10) denominado “Reconocimiento de Antigüedad”,
meses a partir de la fecha de alta de la madre a la póliza,
tendrán durante 30 días la cobertura de esta póliza sin incluido en el certificado individual.
costo, una vez que haya transcurrido dicho período, la
cobertura se cancelará automáticamente salvo que se V. Cobertura con Segunda
solicite la inclusión del menor, en el entendido de que
deberá de pagarse la prima correspondiente. Valoración Médica
2. Los Asegurados y/o Dependientes deberán tener al 1. Cobertura Básica
menos cuatro (4) años completos de cobertura continua e
ininterrumpida en la póliza de la Institución Aseguradora I. Tratamientos médicos o quirúrgicos de lesiones
o con otra Institución con la cual tenga contratada la pigmentarias de la piel conocidas como lunares
cobertura y cuya antigüedad haya sido reconocida por o nevus, se cubrirán solamente si existe
Seguros Monterrey New York Life, contados a partir de la una prescripción médica y se cumple con el
fecha de alta, para que se cubran los gastos realizados procedimiento de Segunda Valoración Médica y
que ésta determine que es necesario el tratamiento.
por tratamientos médicos y quirúrgicos derivados del
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o de la II. Los tratamientos médicos y/o quirúrgicos de
Infección del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). cualquier estructura anatómica de la rodilla se
cubrirán solamente si el asegurado y/o dependiente
Será indispensable que la infección del VIH no se cumple con el procedimiento de Segunda
diagnostique por primera vez antes o durante el período Valoración Médica y ésta determine que es
de 4 años de espera. necesario el tratamiento.
La suma asegurada para esta cobertura será de hasta Las fracturas óseas en esta región quedan exentas
515 SMGM con aplicación de deducible y coaseguro de someterse a una Segunda Valoración Médica.
contratados.
III. Los tratamientos quirúrgicos de las amígdalas
estarán cubiertos siempre y cuando el asegurado 2. Se cubrirá una sola ocasión.

y/o dependientes cumplan con el procedimiento de
Segunda Valoración Médica y ésta determine que 3. Es requisito indispensable que el asegurado
es necesario el tratamiento. o dependientes se sometan a una Segunda
Valoración Médica y que a través del examen
de topografía corneal se confirme el número de
2. Cobertura Básica con Limitaciones dioptrías necesarias para que proceda la cirugía.
I. Se amparan los tratamientos psiquiátricos o 4. La suma asegurada será de hasta 15 SMGM. El
psicológicos con un máximo de treinta (30) sesiones deducible y coaseguro serán los estipulados en el
durante un año contado a partir de la fecha de la certificado individual y carátula de la póliza.
primera sesión, siempre y cuando se someta a una
Segunda Valoración Médica y se determine que es 5. La cirugía se realizará para ambos ojos.
necesario el tratamiento y este sea por una de las
siguientes causas. VI. Exclusiones
a. Que sea a consecuencia de un accidente
amparado por esta póliza.
Esta póliza en ningún caso cubre los gastos
médicos que se originen a consecuencia de:
b. Que se diagnostique dentro del periodo de
seguro comprendido para esta póliza, alguna 1. El tratamiento de los padecimientos
de las siguientes enfermedades: Cáncer, infarto preexistentes excepto lo estipulado en la
al miocardio, insuficiencia renal, intervención cláusula III inciso 1.1.
quirúrgica por enfermedad de las arterias 2. Accidentes o lesiones del asegurado o
coronarias o accidente vascular cerebral. cualquiera de sus dependientes que se
c. Por haber sido víctima de alguno de los produzcan por:
siguientes delitos: asalto, secuestro o violación. a. Estar en servicio como miembro de
En este caso deberá presentar el acta del
cualquier cuerpo militar, de seguridad
Ministerio Público. o vigilancia. Esta exclusión aplica
Esta cobertura opera con el deducible y coaseguro normal únicamente para dependientes.
contratado. b. Participar en una guerra, motín,
II. Tratamientos denominados como litotripsias rebelión o cualquier acto de
extracorpóreas se cubren de acuerdo a las siguientes insurrección civil o militar.
condiciones:
c. Hechos delictivos intencionales en los
a. Que los gastos sean erogados a consecuencia que participe directamente.
del tratamiento para la fragmentación de
cálculos renales en vías urinarias.
3. Tratamientos de medicina alternativa que
de manera enunciativa más no limitativa se
b. La Suma Asegurada es de hasta 30 SMGM. describen a continuación:
III. Se cubre el tratamiento quirúrgico para corregir la a. Curas de reposo o descanso,
miopía, astigmatismo o hipermetropía, de acuerdo a exámenes médicos generales para
las siguientes condiciones: comprobación del estado de salud
conocidos como Check-up, así como
1. El Informe Médico y el examen médico deberán los exámenes rutinarios de la vista y
especificar que el asegurado o cualquiera de sus oídos.
dependientes presenta una desviación visual
mínima de cinco (5) dioptrías para cualquiera de b. Tratamientos naturistas y
los siguientes padecimientos en cualquier ojo: vegetarianos.
Astigmatismo c. Tratamientos médicos o quirúrgicos
con base a hipnotismo, acupuntura y
Miopía y/o quelaciones.
Hipermetropía 4. Procedimientos y tratamientos experimentales.
Para fines de esta cobertura no se considera la 5. Cualquier cuidado o tratamiento debido a
suma de las dioptrías de ambos ojos o de los lesiones autoinfligidas e intento de suicidio.
padecimientos.
6. Los tratamientos y estudios psiquiátricos o
psicológicos de cualquier tipo, así como los
relacionados con trastornos del sueño, de 14. Accidentes o enfermedades ocasionados por
la conducta, del aprendizaje y el síndrome la práctica profesional de cualquier deporte.
de fatiga crónica y sus complicaciones,
excepto lo estipulado en la cláusula V, 15. Los gastos erogados por tratamientos para
sección de “COBERTURA BÁSICA” con el desmenuzamiento o fragmentación de
limitaciones, punto I. cálculos llamados litotripsia extracorpórea
cuando se realicen sobre la vesícula biliar.
7. Las enfermedades, accidentes, tratamientos
médicos o sus complicaciones a 16. Los gastos erogados por honorarios médicos:
consecuencia de:
a. Cuando el médico sea familiar directo
a. Culpa grave del asegurado al del asegurado o de sus dependientes,
encontrarse bajo la ingestión de entendiéndose como familiares
bebidas alcohólicas. directos a padres, hermanos, cónyuge,
concubina, concubinario o hijos.
b. Administración de sustancias tóxicas,
drogas, narcóticos, estupefacientes, o b. Cuando el médico sea el mismo asegurado
psicotrópicos, excepto cuando hayan o uno de sus dependientes cubiertos en la
sido prescritos por su médico tratante, póliza.
quien deberá contar con cédula
profesional que lo acredite como c. Honorarios del instrumentista.
médico legalmente autorizado para 17. Cualquier complicación derivada o que
prescribir dichas sustancias. pueda surgir del tratamiento médico o
quirúrgico de los padecimientos, lesiones,
c. Alcoholismo y otras toxicomanías así afecciones o intervenciones, expresamente
como sus complicaciones. excluidas en esta póliza.
8. Adquisición de aparatos auditivos, lentes de 18. Renta o compra de zapatos y plantillas ortopédicas.
contacto, anteojos y lentes intraoculares, así
como tratamientos médicos o quirúrgicos, 19. Tratamientos dentales cuando se deriven de
tales como: implantes cornéales cualquier enfermedad.
aloplásticos, epiqueratofaquia y cualquiera
que se utilice para corregir la presbiopía. 20. Cualquier gasto realizado fuera del periodo
del seguro.
9. Los tratamientos médicos o quirúrgicos para:
21. Cualquier tipo de tratamiento relacionado
a. Corregir el estrabismo. con hormonas para el crecimiento,
independientemente de la causa de la
b. Corregir o evitar la calvicie. prescripción.
c. Aumentar o disminuir de peso. 22. Tratamientos médicos o quirúrgicos para
d. Evitar o procurar la procreación. mejorar la apariencia del asegurado o de sus
dependientes mediante restauración plástica,
e. Disfunción eréctil, salvo que sean corrección o eliminación de defectos.
consecuencia directa de un evento. 23. Cirugía para el cambio de sexo.
10. Abortos y legrados uterinos punibles voluntarios. 24. Adquisición de prótesis no funcionales y
11. Cirugía o tratamiento alveolar, gingival, reposición de las ya existentes antes del evento.
dental o maxilofacial, salvo lo expresamente 25. Los gastos amparados que no excedan el
cubierto en la cláusula III “COBERTURA deducible estipulado en la carátula de la
BÁSICA”, sección 1, punto 1.8. póliza o certificado individual.
12. Dentro de los períodos de hospitalización 26. Servicios de Ambulancia Aérea
no se pagarán honorarios por servicios
adicionales de enfermería u otros servicios 27. Los gastos erogados por circuncisión
que no estén directamente relacionados con
el tratamiento del evento. profiláctica.
13. Lesiones y/o enfermedades provocadas por 28. Cualquier gasto erogado fuera de la
radiación, reacción atómica o contaminación República Mexicana.
radioactiva, salvo las derivadas por el
tratamiento de un evento.
29. Complementos médicos a menos que se dependientes estén en posibilidad de regresar a su lugar de
tenga contratada dicha cobertura. origen.
30. En ningún caso se cubrirá a los recién La suma asegurada, deducible y coaseguro serán los
nacidos con Síndrome de Inmunodeficiencia estipulados en el certificado individual.
Adquirida (SIDA). Los honorarios médicos y quirúrgicos se indemnizarán hasta
31. Tratamientos o intervenciones ocasionados el doble de los estipulados en el Catálogo de Honorarios
por accidentes sufridos mientras el Médicos y Quirúrgicos del plan contratado.
asegurado o sus dependientes viajen Si el asegurado o cualquiera de sus dependientes tiene
como piloto o pasajero en motocicletas o alguna enfermedad crónica degenerativa amparada que
motonetas cuando el accidente ocurra en requiera de atención médica imprevista, la indemnización
autopista o carretera. se hará con base al Catálogo de Honorarios Médicos y
32. Lesiones que el asegurado sufra cuando Quirúrgicos y al Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado del
viaje en cualquier tipo de aeronave, distinta plan contratado, y la suma asegurada será la misma de la
a la de una línea comercial. cobertura básica.
33. Gastos por nacimientos prematuros EXCLUSIONES DE LA COBERTURA DE

a consecuencia de tratamientos de NECESIDADES MÉDICAS IMPREVISTAS EN EL
infertilidad o esterilidad o cualquiera de sus EXTRANJERO (NIME)
complicaciones, independientemente de sus
causas y orígenes. 1. Los gastos médicos que no cumplan con la
condición de necesidad médica imprevista.
VII. Coberturas Opcionales 2. Los tratamientos de rehabilitación a los que
deba someterse el asegurado o cualquiera
Las siguientes coberturas surtirán efecto de sus dependientes.
siempre y cuando sean contratadas y aparezcan
como amparadas en la carátula de la póliza y en 3. Los servicios de enfermería fuera del hospital.
el certificado individual.
4. Parto normal, parto por cesárea y
Necesidades Médicas Imprevistas en el Extranjero complicaciones del embarazo.
Se amplían las cláusulas III “COBERTURA BÁSICA”, IV 5. Ambulancia aérea.
“ENFERMEDADES CON PERÍODO DE ESPERA” y V
“COBERTURAS CON SEGUNDA VALORACIÓN MÉDICA”, 6. Consultas de control y rehabilitaciones.
cubriéndose los gastos médicos que efectúe el asegurado o
sus dependientes en el extranjero, hasta por un período de Cobertura en el Extranjero
estancia en el extranjero de seis (6) meses y operará bajo las Se amplían las cláusulas III “COBERTURA BÁSICA”, IV
siguientes modificaciones a la cobertura básica contratada: “ENFERMEDADES CON PERÍODO DE ESPERA” y V
“COBERTURAS CON SEGUNDA VALORACIÓN MÉDICA”,
Se entenderá por Necesidad Médica Imprevista en el
cubriéndose los gastos médicos que efectúe el asegurado o
Extranjero (NIME), toda necesidad inmediata de suministrar
sus dependientes en el extranjero, hasta por un período de
servicios médicos a un asegurado o cualquiera de sus
estancia en el extranjero de seis (6) meses y operará bajo las
dependientes que se encuentren fuera del territorio nacional,
siguientes modificaciones a la cobertura básica contratada:
a consecuencia de un evento amparado.
La suma asegurada, deducible y coaseguro serán los
La Institución Aseguradora cubrirá los siguientes gastos
estipulados en el certificado individual.
siempre y cuando sean estrictamente necesarios para el
tratamiento médico de un evento en el extranjero. Los honorarios médicos y quirúrgicos, se pagarán de acuerdo
al gasto usual y acostumbrado en cada país, con un límite de
a. Cuarto estándar semi-privado y alimentos de paciente.
hasta el doble de lo establecido en Catálogo de Honorarios
b. Honorarios del médico tratante y/o médico especialista. Médicos y Quirúrgicos del plan contratado.
c. Honorarios de anestesia. Los gastos amparados y las exclusiones bajo las cuales
operará esta cláusula, serán los mismos que los establecidos
d. Suministros hospitalarios. para la cobertura básica.
e. Servicios de diagnóstico. Franja Fronteriza
f. Servicio de ambulancia terrestre. Se amplían las cláusulas III “COBERTURA BÁSICA”, IV
“ENFERMEDADES CON PERÍODO DE ESPERA” y V
Esta cobertura cesará cuando el asegurado o sus “COBERTURAS CON SEGUNDA VALORACIÓN MÉDICA”,
amparándose los gastos médicos que el asegurado o sumaran los pagos hechos por el asegurado a las anteriores
cualquiera de sus dependientes eroguen en la franja instituciones aseguradoras, para tal efecto será necesario
fronteriza por la atención de una enfermedad o accidente presentar los comprobantes de pago respectivos.
amparado siempre y cuando se cumpla con las siguientes
condiciones: Ambulancia Aérea
1. Que los gastos efectuados hayan sido realizados con Se modifica el inciso 26 de la cláusula VI “EXCLUSIONES”,
médicos y hospitales en las ciudades fronterizas de y se cubren los servicios prestados por ambulancias aéreas
Estados Unidos de Norte América con la República para eventos de acuerdo a las siguientes condiciones:
Mexicana, considerando como franja fronteriza, el
territorio de Estados Unidos de Norteamérica, el cual 1. Que el médico tratante realice la justificación médica.
consta de veinte (20) kilómetros. De ancho y cuyo límite
sur es la frontera con México. 2. Que no se cuente con los recursos médicos ni
hospitalarios para su atención, ni medio de transporte
2. Los gastos médicos amparados y las exclusiones bajo las terrestre en el lugar donde se presentó el evento y la
cuales operará esta cláusula, serán los mismos que los gravedad del evento lo amerite.
establecidos para la cobertura básica contratada.
3. Se deberá de trasladar al lugar más cercano, que reúna
3. La suma asegurada de esta cobertura está incluida en la los recursos necesarios para su atención.
suma asegurada de la cobertura básica y el deducible y
coaseguro serán los estipulados en el certificado individual. 4. Operará en territorio nacional y el servicio deberá ser
coordinado por la Institución Aseguradora a través de
4. Será aplicable el Catálogo de Honorarios Médicos y la atención del administrador de servicios médicos.
Quirúrgicos del plan contratado. Solamente tendrá efecto en el extranjero cuando tenga
contratada la cláusula de cobertura en el extranjero.
Padecimientos Preexistentes 5. No aplica para la cobertura de Necesidades Médicas
Se modifica el inciso 1 de la cláusula VI “EXCLUSIONES” y Imprevistas en el Extranjero (NIME).
se cubren los Padecimientos Preexistentes desde inicio de
vigencia del presente contrato. La suma asegurada, deducible y coaseguro
serán los estipulados en el certificado
Esta cobertura no aplica para: individual.
I. Complementos Médicos.
II. Los beneficios estipulados en la cláusula
VIII. Bases para determinar la
IV “ENFERMEDADES CON PERÍODOS DE Indemnización
ESPERA”.
Las obligaciones que asume la Institución Aseguradora a
Pago de Complementos Médicos través de este contrato, contenidas en la carátula de esta
póliza y en el certificado individual, se harán efectivas de
Como excepción a lo establecido en el inciso 29 de la acuerdo con las siguientes bases:
cláusula VI “EXCLUSIONES” quedan cubiertos los gastos
médicos complementarios erogados durante la vigencia de la 1. Límite de Responsabilidad por
póliza, siempre que el asegurado acredite fehacientemente Reembolso de Honorarios Médicos
a la Institución Aseguradora haber estado asegurado en otra
aseguradora mexicana en el período inmediato anterior a Para Médicos con los que no se tenga convenio de pago
la fecha de solicitud de alta en esta póliza. Asimismo, será directo, el monto máximo de cada gasto médico reembolsable
obligatorio reportar por escrito a la Institución Aseguradora, conforme a esta póliza, no podrá exceder a lo establecido en el
los padecimientos ya reembolsados en otras instituciones Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos.
de seguros, cuyos pagos complementarios habrán de ser
reconocidos. De no existir esta notificación, no procederá el 2. Periodo de Pago del Evento
pago de tales gastos.
Ocurrido un evento, para cada asegurado se establecerá un
Los padecimientos mencionados en el párrafo anterior, período de pago durante el cual la Institución Aseguradora
en caso de ser reconocidos, no serán considerados como estará obligada al pago directo o reembolso de los gastos
Padecimientos Preexistentes. amparados, que se ocasionen por la atención de dicho evento.
La suma asegurada para los complementos médicos, El período de pago comenzará a partir de la fecha del primer
será igual a la suma asegurada que tuvo en la póliza de la gasto siempre que ésta sea posterior al inicio de vigencia,
Institución Aseguradora anterior en la fecha de inicio del o tenga contratada la cláusula de pago de complementos
evento, menos el monto de indemnizaciones pagadas a la médicos, y finalizará al ocurrir cualquiera de los siguientes
fecha de la reclamación de los complementos médicos. supuestos:
Para efectos de calcular el deducible y coaseguro se
a. El agotamiento de la suma asegurada; 4. Coaseguro

b. Se agote el periodo de vigencia de la póliza o el
certificado correspondiente, o
4.1 Coaseguro por Reembolso
En caso de enfermedad amparada, del total de los
c. La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la
gastos amparados por un evento que exceda al monto
enfermedad o accidente que haya afectado al asegurado.
del deducible estipulado en el certificado individual para
En caso de cancelación de la póliza o baja de asegurados reembolso, estará a cargo del asegurado la cantidad
y/o dependientes, no se cubrirán los gastos que se eroguen que represente el porcentaje señalado en el certificado
después de la fecha de cancelación, fecha de baja del individual para reembolso, en consecuencia la Institución
asegurado, o de fin de vigencia de la póliza, aun cuando Aseguradora indemnizará la diferencia.
el evento haya iniciado dentro del periodo en que estuvo
En caso de accidente amparado, se eliminará el
vigente el seguro.
coaseguro estipulado en el certificado individual, siempre
El total de los gastos amparados por el evento a que se refiere y cuando se atienda en un hospital del plan contratado,
esta póliza se deducirá de la suma asegurada que tuviere el en caso de que se atienda en un hospital de una
evento en la póliza en cuya vigencia se hubiere producido, categoría superior a la del plan contratado, no se aplicará
y se sujetará a las condiciones, limitaciones, deducibles y la eliminación del coaseguro.
coaseguros pactados en la misma.
4.2 Coaseguro en Pago Directo:
3. Deducible
3.1 Deducible por Reembolso: gastos amparados por un evento que exceda al monto
del deducible estipulado en el certificado individual para
En caso de enfermedad amparada, del total de los reembolso, estará a cargo del asegurado la cantidad
gastos amparados por un evento se deducirá la cantidad que represente el porcentaje señalado en el certificado
señalada en el certificado individual. individual para pago directo, siempre que el asegurado o
sus dependientes, gestionen la atención del evento por
En caso de accidente amparado, se eliminará el conducto del administrador de servicios médicos según lo
deducible estipulado en el certificado individual, siempre estipulado en la guía de reclamaciones.
y cuando la atención se lleve a cabo en un hospital del
plan contratado, en caso de que se atienda en un hospital En caso de accidente amparado, se eliminará el
de una categoría superior a la del plan contratado, no se coaseguro estipulado en el certificado individual, siempre
aplicará la eliminación del deducible. y cuando la atención se preste en un hospital del plan
contratado. En caso de que el asegurado se atienda
3.2 Deducible en Pago Directo: en un hospital de una categoría superior a la del plan
contratado, no se aplicará la eliminación del coaseguro.
gastos amparados por un evento se deducirá la cantidad 4.3 Coaseguro por Atención en un Hospital de
señalada en el certificado individual, para pago directo, Clase Superior al Plan Contratado:
siempre que el asegurado o sus dependientes, gestionen
la atención del evento por conducto del administrador de En caso de enfermedad amparada, si el asegurado o
servicios médicos de la Institución Aseguradora según lo cualquiera de sus dependientes, acudiera a un hospital
estipulado en la guía de reclamaciones. de clase superior a los incluidos en el plan originalmente
contratado, se aplicarán veinte (20) puntos porcentuales
En caso de accidente amparado, se eliminará el adicionales al coaseguro estipulado en el certificado
deducible estipulado en el certificado individual, siempre individual para reembolso, y no se podrá aplicar ninguna
y cuando la atención se preste en un hospital del plan reducción por pago directo.
contratado y los gastos erogados por la atención médica
rebasen el deducible contratado. En caso de que el La participación del asegurado por concepto de
asegurado se atienda en un hospital de una categoría coaseguro no excederá de $100,000 m.n.
superior a la del plan contratado, no se aplicará la
eliminación del deducible. 5. Reclamaciones
3.3 Deducible por Atención en un Hospital de Las reclamaciones que efectúe el asegurado al amparo de
esta póliza, deberán ser presentadas en las formas que le
Clase Superior al Plan Contratado: proporcione la Institución Aseguradora.
En caso de enfermedad amparada, si el asegurado o
En ellas deberá consignar todos los datos e informes que
cualquiera de sus dependientes, acudiera a un hospital
en las mismas se indican y las suscribirá con su firma bajo
de clase superior a los incluidos en el plan originalmente
protesta de decir verdad.
contratado, se aplicará el doble del deducible estipulado
en el certificado individual para reembolso, y no se podrá Además, junto con la reclamación, exhibirá las pruebas que
aplicar ninguna reducción por pago directo.
obren en su poder o las que esté en condiciones de obtener cubrirá en moneda nacional al tipo de cambio para solventar
y las que le solicite la Institución Aseguradora relativas a la obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas
realización del evento y los gastos efectuados. en la República Mexicana, publicado por el Banco de México
en el Diario Oficial de la Federación, que rija a la fecha en la
Todos los comprobantes por gastos indemnizables deberán que se haya efectuado el gasto.
ser originales y reunir los requisitos que para los de su clase
exijan las leyes y reglamentos fiscales vigentes. 8. Restitución
Estos documentos quedarán en poder de la Institución El contratante, el asegurado y sus dependientes, se obligan
Aseguradora una vez pagada la indemnización correspondiente. solidariamente a restituir a la Institución Aseguradora
cualquier indemnización que ésta hubiere cubierto
La Institución Aseguradora tendrá derecho, siempre que indebidamente por omisión, inexactitud o inoportunidad de los
lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o avisos, reportes o informes que deban darse conforme a esta
circunstancia relacionado con el evento, la reclamación o las póliza.
pruebas aportadas.
La ocultación de elementos probatorios, la omisión o IX. Cláusulas Generales
inexactitud de informes, datos, o la obstaculización de
las investigaciones o comprobaciones que la Institución Contrato
Aseguradora practique, especialmente la negativa o
resistencia a la realización de exámenes y exploraciones
1. Contrato
médicas, liberarán a la Institución Aseguradora de cualquier Esta póliza, los certificados individuales y los endosos que se
responsabilidad u obligación derivada de esta póliza. agreguen a la misma, forman parte y constituyen la prueba
del contrato de seguro celebrado entre el contratante y la
5.1 Cláusula Complementaria de Reclamaciones Institución Aseguradora.
Tan pronto como el Asegurado o el Beneficiario, en su
caso, tengan conocimiento de la realización del Siniestro 2. Omisiones o Inexactas Declaraciones
y del derecho constituido a su favor por el Contrato de
El contratante, el asegurado y sus dependientes están
Seguro, deberán hacerlo del conocimiento de la Institución
obligados a declarar en las solicitudes mencionadas, de
Aseguradora.
acuerdo con el cuestionario que las mismas contienen, todos
Salvo disposición en contrario de la Ley sobre el Contrato de los hechos importantes para la apreciación de los riesgos que
Seguro, el Asegurado o el Beneficiario gozarán de un plazo puedan influir en las condiciones convenidas, tal como las
máximo de cinco días para dar el aviso correspondiente, el conozcan o deban conocer en el momento de la celebración
cual deberá ser por escrito, si en el contrato no se estipula del contrato o del ingreso en la Agrupación Asegurada.
otra cosa.
La omisión o inexactitud a las que se refiere el párrafo
6. Pago de Reclamaciones anterior, facultará a la Institución Aseguradora para
considerar rescindido de pleno derecho esta póliza, aunque
Si los gastos fueron erogados con otros proveedores de tales hechos u omisiones no hayan influido en la realización
servicio médicos y hospitalarios diferentes a los prestadores del evento.
de servicios afiliados, la Institución Aseguradora pagará la
indemnización mediante reembolso al asegurado o a quien La Institución Aseguradora únicamente podrá rescindir por
legalmente lo represente. omisiones o inexactas declaraciones en caso de que los
asegurados se den de alta después de 30 días de haber
Si el asegurado sigue con los procedimientos estipulados adquirido el derecho de formar parte de la Colectividad
en la guía de reclamaciones para pago directo, la Institución Asegurada.
Aseguradora hará todos los pagos que proceden conforme
a esta póliza directamente a los prestadores de servicios 3. Rectificación de la Póliza
afiliados, en cuyo caso solo queda a cargo del asegurado el
deducible y coaseguro estipulados en la carátula de la póliza (Transcripción del Artículo 25 de la Ley sobre el
o certificado individual y los gastos no procedentes. Contrato de Seguro)
En caso de fallecimiento del asegurado, la Institución “Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no
Aseguradora pagará a su sucesión los gastos reembolsables concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la
pendientes de pago. rectificación correspondiente dentro de los treinta (30) días
que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este
7. Moneda plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la
Los pagos de prima de indemnizaciones de este contrato se póliza o de sus modificaciones”.
efectuarán en moneda nacional.
En caso de gastos erogados en el extranjero, el reembolso se
4. Modificaciones al Contrato a su elección, determinar la competencia por territorio, en

razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en
Los cambios o modificaciones al contrato serán válidos términos de los artículos 50 Bis y 65 de la Ley de Protección
siempre y cuando hayan sido acordados por escrito y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 277 de la Ley
entre el contratante y la Institución Aseguradora. Dichas de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
modificaciones se harán constar mediante cláusulas
adicionales o endosos previamente registrados por la Lo anterior dentro del término de dos años contados a partir
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; en consecuencia de que se suscite el hecho que le dio origen, o en su caso, a
ningún agente de seguros ni ninguna otra persona no partir de la negativa de la Institución Aseguradora a satisfacer
autorizada por la Institución Aseguradora podrá cambiar o las pretensiones del usuario.
modificar las condiciones o beneficios del contrato.
De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o
5. Periodo de Seguro de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos del
reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio
Es el estipulado en la carátula de la póliza y en cada uno de de dichas delegaciones. En todo caso, queda a elección del
los certificados individuales. reclamante acudir ante las referidas instancias administrativas
o directamente ante la autoridad jurisdiccional competente.
6. Suma Asegurada
10. Notificaciones
Es la responsabilidad máxima cubierta por esta póliza para
cada evento, misma que se especifica en el certificado Cualquier comunicado relacionado con esta póliza deberá
individual para cada una de las coberturas amparadas, así de hacerse por escrito a la Institución Aseguradora, en el
como las explícitamente mencionadas en la cláusula VII de domicilio de la misma indicado en la carátula de la póliza y
estas Condiciones Generales. certificados individuales, o en su caso, en el lugar que para
estos efectos hubiera comunicado posteriormente aquella al
7. Tipos de Cobertura Contratante.
Se refiere a las diversas opciones de cobertura las cuales Los requerimientos y comunicación que la Institución
se distinguen entre sí por el tipo de hospitales y por el grupo Aseguradora deba hacer al asegurado o a sus
de médicos que se tienen en convenio en cada zona y que causahabientes, tendrán validez si se hacen en el último
la Aseguradora pone a disposición del Asegurado, siendo domicilio del que haya tenido conocimiento.
las opciones de coberturas (Planes) las siguientes: Máxima,
Óptima y Estándar. 11. Prescripción
El Plan Máxima contempla a los prestadores de servicios en Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro
donde el costo promedio de los insumos hospitalarios son los prescribirán:
más altos dentro del ramo de Gastos Médicos del país.
I. En cinco años, tratándose exclusivamente de cualquier
El Plan Óptima contempla a los prestadores de servicios en cobertura de fallecimiento.
donde el costo promedio de los insumos hospitalarios son
intermedios entre los más altos y más bajos dentro del ramo II. En dos años, en todos los demás casos.
de Gastos Médicos del país.
Dicho plazo no correrá en caso de omisión, falsas o
El Plan Estándar contempla a los prestadores de servicios en inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino
donde el costo promedio de los insumos hospitalarios son los desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento
más bajos dentro del ramo de Gastos Médicos del país. de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde
el día en que haya llegado a conocimiento de los
8. Distribución de Zonas interesados, quienes deberán demostrar que hasta
entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de
Atiende a los diversos costos hospitalarios que pueden ser terceros Beneficiarios, se necesitará además que estos
similares entre los estados y regiones que conforman el país, tengan conocimiento del derecho constituido a su favor,
por lo que atendiendo a estas similitudes se ha dividido el país en términos de lo dispuesto por los artículos 81 y 82 de la
en tres zonas que mantienen dicha distribución de costos. Ley Sobre el Contrato de Seguro.
La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas
9. Competencia ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos o por
En caso de controversia, el reclamante podrá alegar lo que la iniciación del procedimiento conciliatorio señalado en el
a su derecho corresponda ante la Unidad Especializada de artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de
Atención de Consultas y Reclamaciones (Centro de Atención Servicios Financieros.
y Servicio a Asegurados) de la propia Institución Aseguradora Asimismo, la prescripción se suspende por la presentación
o ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención
los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo
de Consultas y Reclamaciones (Centro de Atención y Servicio resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación
a Asegurados) de esta Institución Aseguradora. a plazo de pasivos denominados en dólares de los
Estados Unidos de América, de las instituciones
12. Indemnización por Mora de banca múltiple del país, publicado por el Banco
de México en el Diario Oficial de la Federación,
En caso de que la Institución Aseguradora no obstante haber correspondiente a cada uno de los meses en que
recibido los documentos o información que le permita conocer exista mora;
el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada,
no cumpla con la obligación de pagar la indemnización en II. En caso de que a la fecha en que se realice el cálculo
no se hayan publicado las tasas de referencia para
los términos del artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de
el cálculo del interés moratorio a que aluden las
Seguro, estará obligada a pagar al Asegurado o beneficiario
fracciones I y II de este artículo, se aplicará la del
una indemnización por mora en los términos previstos por el mes inmediato anterior y, para el caso de que no
artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas se publiquen dichas tasas, el interés moratorio se
durante el lapso de mora. Dicho interés se computará a partir computará multiplicando por 1.25 la tasa que las
del día siguiente a aquel en que se haga exigible la obligación. sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;
El crédito que resulte del Contrato de seguro vencerá treinta
días después de la fecha en que la Institución Aseguradora III. Los intereses moratorios a que se refiere este artículo
Aseguradora haya recibido los documentos e informaciones se generarán por día, a partir de la fecha del
que le permitan conocer el fundamento de la reclamación. vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial
de este artículo y hasta el día en que se efectúe el
Artículo 71.- El crédito que resulte del contrato de seguro pago previsto en el párrafo segundo de la fracción
vencerá treinta días después de la fecha en que la empresa VIII. de este artículo. 1Para su cálculo, las tasas de
haya recibido los documentos e informaciones que le referencia a que se refiere este artículo deberán
permitan conocer el fundamento de la reclamación. dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar
el resultado por el número de días correspondientes a
Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no
los meses en que persista el incumplimiento;
podrá exigirse sino después de haber sido reconocido por la
empresa o comprobado en juicio. IV. En caso de reparación o reposición del objeto
siniestrado, la indemnización por mora consistirá
Artículo 276.- Si una Institución Aseguradora de Seguros
únicamente en el pago del interés correspondiente a
no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato la moneda en que se haya denominado la obligación
de seguro dentro de los plazos con que cuente legalmente principal conforme a las fracciones I y II de este
para su cumplimiento, deberá pagar al acreedor una artículo y se calculará sobre el importe del costo de la
indemnización por mora de acuerdo con lo siguiente: reparación o reposición;
I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán V. Son irrenunciables los derechos del acreedor a
en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha las prestaciones indemnizatorias establecidas en
del vencimiento de los plazos referidos en la parte este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos
inicial de este artículo y su pago se hará en moneda o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos
nacional, al valor que las Unidades de Inversión derechos surgirán por el solo transcurso del plazo
tengan a la fecha en que se efectúe el mismo, de establecido por la Ley para el pago de la obligación
conformidad con lo dispuesto en el párrafo segundo principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento.
de la fracción VIII de este artículo.
Una vez fijado el monto de la obligación principal
Además, la Institución Aseguradora de Seguros conforme a lo pactado por las partes o en la
pagará un interés moratorio sobre la obligación resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o
denominada en Unidades de Inversión conforme a lo árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas
dispuesto en el párrafo anterior, el cual se capitalizará en este artículo deberán ser cubiertas por la
mensualmente y cuya tasa será igual al resultado de Institución Aseguradora de Seguros sobre el monto de
multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de la obligación principal así determinado;
pasivos denominados en Unidades de Inversión de
las instituciones de banca múltiple del país, publicado VI. Si en el juicio respectivo resulta procedente la
por el Banco de México en el Diario Oficial de la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado
Federación, correspondiente a cada uno de los meses el pago de la indemnización por mora establecida en
en que exista mora; este artículo, el juez o árbitro, además de la obligación
principal, deberá condenar al deudor a que también
Cuando la obligación principal se denomine en cubra esas prestaciones conforme a las fracciones
moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa precedentes;
obligación, la Institución Aseguradora de Seguros
estará obligada a pagar un interés moratorio el cual VII.La indemnización por mora consistente en el
se capitalizará mensualmente y se calculará aplicando sistema de actualización e intereses a que se refieren
al monto de la propia obligación, el porcentaje que las fracciones I, II, III y IV del presente artículo será
aplicable en todo tipo de seguros, salvo tratándose de plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la
seguros de caución que garanticen indemnizaciones fecha de recepción de la solicitud.
relacionadas con el impago de créditos fiscales, en
cuyo caso se estará a lo dispuesto por el Código 14. Transcripción de Disposiciones
Fiscal de la Federación.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 14 del
El pago que realice la Institución Aseguradora Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida
de Seguros se hará en una sola exhibición que y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y
comprenda el saldo total por los siguientes conceptos: Enfermedades, se incluyen a continuación las siguientes
disposiciones del ordenamiento citado, en todo aquello
a. Los intereses moratorios;
que resultan aplicables a la operación de Accidentes y
b. La actualización a que se refiere el primer Enfermedades:
párrafo de la fracción I de este artículo, y
Artículo 17.- Las personas que ingresen a la Colectividad
c. La obligación principal. asegurada con posterioridad a la celebración del contrato
y que hayan dado su consentimiento para ser asegurados
En caso de que la Institución Aseguradora de dentro de los treinta días naturales siguientes a su ingreso,
Seguros no pague en una sola exhibición la totalidad quedarán aseguradas con las mismas condiciones en
de los importes de las obligaciones asumidas en el que fue contratada la póliza, desde el momento en que
contrato de seguros y la indemnización por mora, adquirieron las características para formar parte de la
los pagos que realice se aplicarán a los conceptos Colectividad de que se trate.
señalados en el orden establecido en el párrafo
anterior, por lo que la indemnización por mora se Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior,
continuará generando en términos del presente tratándose de personas que soliciten su ingreso a la
artículo, sobre el monto de la obligación principal no Colectividad asegurada con posterioridad a la celebración
pagada, hasta en tanto se cubra en su totalidad. del contrato y que hayan dado su consentimiento después
de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que
Cuando la Institución Aseguradora interponga un hubieran adquirido el derecho de formar parte del mismo, la
medio de defensa que suspenda el procedimiento de Aseguradora, dentro de los treinta días naturales siguientes a
ejecución previsto en esta ley, y se dicte sentencia la fecha en que se le haya comunicado esa situación, podrá
firme por la que queden subsistentes los actos exigir requisitos médicos u otros para asegurarlas, si no lo
impugnados, el pago o cobro correspondientes hace quedarán aseguradas con las mismas condiciones en
deberán incluir la indemnización por mora que que fue contratada la póliza.
hasta ese momento hubiere generado la obligación
principal, y Cuando la Aseguradora exija requisitos médicos u otros para
asegurar a las personas a que se refiere el párrafo anterior,
IX. Si la Institución Aseguradora de Seguros, dentro de
los plazos y términos legales, no efectúa el pago contará con un plazo de treinta días naturales, contado a
de las indemnizaciones por mora, el juez o la partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos
Comisión Nacional para la Protección y Defensa para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la
de los Usuarios de Servicios Financieros, según persona, de no hacerlo se entenderá que la acepta con las
corresponda, le impondrán una multa de 1000 a mismas condiciones en que fue contratada la póliza.
15000 Días de Salario. Artículo 18.- Las personas que se separen definitivamente
En el caso del procedimiento administrativo de de la Colectividad asegurada, dejarán de estar aseguradas
ejecución previsto en el artículo 278 de esta Ley, si desde el momento de su separación, quedando sin
la Institución Aseguradora de seguros, dentro de los validez alguna el Certificado individual expedido. En este
plazos o términos legales, no efectúan el pago de las caso, la Aseguradora restituirá la parte de la prima neta
indemnizaciones por mora, la Comisión le impondrá no devengada de dichos Integrantes calculada en días
la multa señalada en esta fracción, a petición de la exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporción
autoridad ejecutora que corresponda conforme a la correspondiente.
fracción II de dicho artículo.
Artículo 19.- En los Seguros Colectivos cuyo objeto sea
otorgar una prestación laboral, la Aseguradora podrá pactar
13. Información de Comisiones el derecho de conversión a una póliza individual para los
Durante la vigencia de la póliza, el Contratante podrá solicitar Integrantes de la Colectividad que se separen de manera
por escrito a Seguros Monterrey New York Life que le informe definitiva del mismo, señalando sus características.
el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión Artículo 20.- Para el caso de los Seguros Colectivos cuyo
o compensación directa, corresponda al intermediario o objeto sea otorgar una prestación laboral, cuando exista
persona moral por su intervención en la celebración de este cambio de contratante la Aseguradora podrá rescindir el
contrato. La Institución Aseguradora proporcionará dicha contrato o rechazar la inclusión de nuevos integrantes a la
información, por escrito o por medios electrónicos, en un
Colectividad, dentro de los treinta días naturales siguientes Procedimiento aplicable en caso de terminación
a la fecha en que tenga conocimiento del cambio. En este anticipada del Contrato:
caso, sus obligaciones terminarán a las doce horas del día
siguiente de haber sido notificada la rescisión del contrato de El Contratante y/o Asegurado podrán solicitar la
manera fehaciente al nuevo contratante. cancelación o terminación anticipada del Contrato por
escrito en las oficinas de la Institución Aseguradora o
En cualquier caso, la Aseguradora reembolsará a quienes por la misma vía por la que este hubiere sido contratado.
hayan aportado la prima, de manera proporcional, la prima Dicha devolución se realizará al Contratante dentro de los
neta no devengada y en su caso los beneficios derivados de 30 días naturales siguientes a la solicitud.
ese contrato, apegándose a lo previsto en los artículos 7 y 8
de este Reglamento. La Institución Aseguradora proporcionará un acuse de
recibo, clave de confirmación o número de folio a dicha
Artículo 21.- La Aseguradora podrá renovar los contratos solicitud. En todo caso, la Institución Aseguradora no
del Seguro Colectivo cuando la temporalidad sea de un año podrá negarse o retrasar el trámite de la cancelación del
o de plazos menores, mediante endoso a la póliza en las contrato sin que exista una causa justificada.
mismas condiciones en que fueron contratadas, siempre
que se reúnan los requisitos del presenten Reglamento en 4.2. Por parte de la Institución Aseguradora
la fecha de vencimiento del contrato. En cada renovación
Cuando la Institución Aseguradora rescinda el Contrato por
se aplicarán las primas de tarifa obtenidas conforme a los causa de agravación del riesgo, la terminación surtirá efectos
procedimientos registrados ante la Comisión en las notas a los quince días de haber sido recibida la notificación por
técnicas respectivas. parte del Contratante, Asegurado y/o beneficiarios.
Vigencia En caso de cesación de los efectos del Contrato por: (i)
falta de pago de la prima o la fracción correspondiente
1. Fecha de Inicio de Vigencia dentro del plazo convenido; (ii) por omisión en el aviso de
agravación del riesgo o (iii) en caso de que el Contratante
Las coberturas especificadas en esta póliza surtirán efecto y/o Asegurado provoquen una agravación esencial del
respecto a cada asegurado y sus dependientes, a partir de riesgo no mediará notificación alguna.
las 12:00 horas de la fecha de alta de cada uno de ellos
indicado en el certificado individual. Tratándose de omisiones o inexactas declaraciones del
Contratante y/o Asegurado, la Institución Aseguradora
2. Fecha de Terminación de Vigencia comunicará en forma auténtica al Contratante, Asegurado
o a sus Beneficiarios, la rescisión del contrato dentro de los
Las coberturas especificadas en esta póliza cesarán efecto treinta días naturales siguientes a la fecha en que la propia
respecto a cada asegurado y sus dependientes, a partir empresa conozca la omisión o inexacta declaración.
de las 12:00 horas del último día del período de seguro
contratado indicado en el certificado individual. En cualquiera de los casos mencionados anteriormente
no aplicará devolución de prima.
En caso de terminación anticipada del Contrato a petición
expresa por parte del Contratante, Seguros Monterrey New Obligaciones del Contratante y del
York Life le devolverá el 60% de la prima neta pagada no
devengada.
Asegurado
3. Renovación 1. Pago de la Prima
El contratante se obliga a pagar la cantidad que señale
En caso de que el Contratante solicite la renovación de la la Institución Aseguradora por concepto de prima total,
póliza, la Aseguradora podrá renovar el Contrato de Seguro de acuerdo con la tarifa debidamente registrada ante la
en los términos que señala el artículo 21 del Reglamento del Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, que se encuentre
Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro vigente en la fecha de inicio del período de seguro
Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades. contratado.
4. Terminación Anticipada 2. Lugar de Pago
4.1. A petición del Asegurado ó Contratante El contratante deberá pagar a su vencimiento, el importe de
la prima total, en las cajas recaudadoras de cualquiera de
En caso de terminación anticipada del Contrato solicitada las oficinas de la Institución Aseguradora, contra entrega del
por el Contratante y/o Asegurado Titular, la Institución recibo oficial expedido por ésta.
Aseguradora devolverá al contratante el 65% de la prima
neta pagada no devengada correspondiente, siempre 3. Forma de Pago
y cuando no exista un Siniestro Amparado abierto en la
vigencia en la que se solicita la terminación anticipada. La unidad de la prima se calcula para el periodo de seguro
contratado; sin embargo, podrá convenirse que el contratante
la pague de manera fraccionada, en parcialidades que Si el Asegurado o el Contratante omiten dar el aviso dentro de
correspondan a periodos de igual duración no inferiores a un treinta (30) días posteriores a la agravación del riesgo, cesará
mes, en cuyo caso se aplicará la tasa de financiamiento por de pleno derecho la obligación de la Institución Aseguradora
pago fraccionado que determine la Institución Aseguradora. en lo sucesivo.
La “forma de pago” estipulada para el periodo de seguro, es 8. Movimientos Dependientes
la señalada en la carátula de la póliza.
8.1 Altas
4. Vencimiento
El Asegurado podrá incluir a sus dependientes en esta
La prima vencerá en la fecha de inicio del período de seguro póliza a cuyo efecto deberá:
contratado.
a. En caso de hijos nacidos durante la vigencia de la póliza,
En caso de pago fraccionado, cada fracción de prima solicitar por escrito su ingreso dentro de los 30 días
vencerá al comienzo del período que comprenda. naturales siguientes a su nacimiento, dicho dependiente
quedará asegurado a partir del primer día de nacido.
5. Periodo de Gracia En caso de que la solicitud se presente después de los
Si no hubiese sido pagada la prima o fracción de ésta, 30 días señalados, la inclusión quedará condicionada a
dentro de los treinta (30) días naturales siguientes a la fecha la aceptación de la Institución Aseguradora quien estará
de su vencimiento, los efectos de este contrato cesarán facultada a solicitar las pruebas de asegurabilidad que
automáticamente a las doce (12:00) horas del último día de estime convenientes.
este plazo.
b. En caso de que el asegurado contraiga nupcias durante
En caso de que se presente un evento durante el transcurso la vigencia de la póliza, deberá solicitar por escrito el
del período de gracia, la indemnización de los gastos ingreso de su cónyuge a esta póliza dentro de los 30
amparados que hayan sido erogados en éste, se dará en días naturales siguientes a la fecha de matrimonio civil,
forma de reembolso descontando la prima o la fracción dicho dependiente quedará asegurado desde la fecha
pendiente de pago faltante correspondiente. del matrimonio civil. En caso de que la solicitud se
presente después de los 30 días señalados, la inclusión
6. Ajustes al Monto de la Prima quedará condicionada a la aceptación de la Institución
Aseguradora quien estará facultada a solicitar las
En casos de alta de asegurados o dependientes, la
pruebas de asegurabilidad que estime convenientes.
Institución Aseguradora cobrará al contratante la parte
faltante de la prima para el lapso comprendido entre la 8.2 Bajas
fecha de alta informada a la Institución Aseguradora y la del
vencimiento del período de seguro. Las personas que se separen definitivamente de la
Colectividad Asegurada, dejarán de estar aseguradas
En casos de baja de asegurados o dependientes, la desde el momento de su separación, quedando sin validez
Institución Aseguradora devolverá al contratante la prima alguna el Certificado individual expedido. La Aseguradora
neta pagada no devengada calculada a días exactos. restituirá la parte de la prima neta no devengada de dichos
integrantes calculada en días exactos, a quienes la hayan
Esta devolución se hará a solicitud del Contratante en el aportado, en la proporción correspondiente.
domicilio de la Institución Aseguradora en un plazo de 3 días
hábiles. 9. Guía de Reclamaciones
Cuando los Asegurados contribuyan al pago de las primas Para hacer uso de los servicios ofrecidos por esta póliza de
del Seguro y exista por cualquier causa un saldo o monto Gastos Médicos Mayores, el asegurado o sus dependientes,
a favor de quienes pagaron las primas, la Institución deberán de seguir los procedimientos que se establecen en
Aseguradora cumplirá con su obligación de devolver la guía de reclamaciones, la cual se le entregará junto con
dichos montos, entregándoselos al Contratante, junto con la documentación contractual de su seguro, encontrando en
una relación de la cantidad que le corresponde a cada la misma los beneficios de la utilización de prestadores de
Asegurado. El Contratante se obliga a distribuir a los servicios afiliados.
Asegurados las cantidades que les corresponda en los
términos indicados por la Institución Aseguradora. Esta guía también está disponible para su
7. Agravación del Riesgo consulta en el portal de Seguros Monterrey
New York Life www.mnyl.com.mx
El Contratante y el Asegurado serán solidariamente
responsables de dar aviso a la Institución Aseguradora 10. Subrogación de Derechos
durante el período del seguro, de cualquier agravación En caso de siniestro, Seguros Monterrey New York Life se
esencial del riesgo del Asegurado o de sus Dependientes, subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos
tales como, cambios de actividad profesional, actividades y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido
deportivas, etc.
correspondan al asegurado o a sus dependientes. I. El ingreso a la Colectividad de nuevos integrantes,

señalando si el objeto de la inclusión es garantizar
El asegurado o sus dependientes, se obligan a presentar prestaciones u obligaciones a cargo del mismo Contratante.
formal querella o denuncia ante las autoridades competentes,
cuando se trate de daños ocasionados por terceros que II. La separación definitiva de integrantes de la
impliquen una responsabilidad y que puedan ser motivo de Colectividad asegurada.
reclamación al amparo de esta póliza y cooperar con Seguros
III. Cualquier cambio en la situación de los Asegurados que
Monterrey New York Life para conseguir la recuperación del afecte las condiciones del riesgo o la aplicación de las
importe del daño sufrido. reglas para determinar las sumas aseguradas.
Si Seguros Monterrey New York Life lo solicita, a costa de la Medio para la Consulta de Preceptos Legales
misma, el asegurado o sus dependientes, harán constar la
subrogación en escritura pública. Ponemos a tu disposición la transcripción de los preceptos
legales citados en el presente documento, las cuales podrás
La falta de cumplimiento de las obligaciones consignadas consultar de manera electrónica en la página web de Seguros
en los dos párrafos inmediatos anteriores, así como si por
Monterrey New York Life, S.A. de C.V. ww.mnyl.com.mx
hechos u omisiones del asegurado o sus dependientes se
impide la subrogación, Seguros Monterrey New York Life Datos de Localización de la Unidad Especializada
quedará liberada en todo o en parte de sus obligaciones.
Centro de Atención y Servicios a Asegurados (CASA) de
Si el daño fue indemnizado sólo en parte, el asegurado y Seguros Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Paseo de la
Monterrey New York Life concurrirán a hacer valer sus derechos Reforma 342 Piso 7, Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P.
en la proporción correspondiente. El derecho de subrogación 06600, Ciudad de México Lada sin costo 800 505 4000.
no procederá en los casos establecidos en el último párrafo del Horario de Lunes a Viernes de 8:00 a 17:00 horas
artículo 163 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. clientes@mnyl.com.mx
11. Reinstalación Datos de Contacto de la CONDUSEF
En caso que este contrato hubiere cesado en sus efectos Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios
por falta de pago de prima, el contratante podrá solicitar de Servicios Financieros. Colonia Del Valle, Alcaldía Benito
la reinstalación dentro de los treinta (30) días siguientes al Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México,Teléfonos (55) 5340 0999
último día del plazo de gracia, conforme a las siguientes y (800) 999 8080
www.condusef.gob.mx, asesoria@condusef.gob.mx
condiciones:
Podrás tener acceso a tu contrato de seguro a través del
a. En caso de reinstalación se respetará la antigüedad de Registro de Contratos de Adhesión de Seguros (RECAS) de la
cada asegurado y dependientes.
Condusef.
b. Para llevar a cabo la reinstalación de este contrato
es necesario que el contratante o asegurado cubra la Uso de Medios Electrónicos
prima en descubierto, desde la fecha de vencimiento Durante la vigencia de la póliza, el Contratante y/o Asegurado,
del período de seguro. conforme a los derechos que a cada uno le correspondan,
c. En caso de que no se consigne la hora en el podrán hacer uso de los medios electrónicos que la Institución
comprobante de pago, se entenderá reinstalado el Aseguradora tenga disponibles. Los Términos y Condiciones de
seguro, desde las 12:00 horas de la fecha de pago. Uso de Medios Electrónicos pueden consultarse en la página
electrónica de la Institución Aseguradora situada en
d. Esta póliza no podrá ser reinstalada más de dos veces www.mnyl.com.mx
dentro de un mismo período de seguro.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo
12. Envío de Información 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de
Fianzas, la documentación contractual y la nota
El Contratante se obliga a enviar por escrito, al técnica que integran este producto de seguro,
domicilio de la Institución Aseguradora, todos quedaron registradas ante la Comisión Nacional
los avisos e informes relativos a: de Seguros y Fianzas a partir del 16 de julio de
2013 con el número CNSF-S0038-0460-2012/
CONDUSEF-001053-02 a partir del 30 de agosto
de 2013 con número CNSF S0038-0461-2012/
CONDUSEF-001055-02 y CNSF-S0038-0462-2012/
CONDUSEF-001067-02.
Lic. Victor Adrián Feldmann González
Director Ejecutivo Canales de Distribución
Guía de
Reclamaciones
Junio 2016
Guía de reclamaciones
Índice
I. Introducción 26
II. Identificación como Asegurado 26
III. Orientación General 26
IV. Urgencia Médica Nacional 27
V. Urgencia Médica en el Extranjero 27
VI. Asistencia Alfa Medical 27
VII. Ingreso Directo al Hospital 29
VIII. Cirugía Programada, Territorio Nacional e Internacional 29
IX. Segunda Opinión Médica Territorio Nacional 30
X. Reembolso 30
I. Introducción Asesoría y orientación sobre la forma en la

que operan las coberturas de tu póliza, llenado
Pensando en brindarte un mejor servicio y proporcionarte de formatos y documentación necesaria para la
todas las herramientas necesarias para obtener el mayor realización de tus trámites.
beneficio de tu seguro de Gastos Médicos Mayores,
hemos decidido poner a tu disposición nuestra guía de Para obtener este servicio deberás comunicarte a los
procedimientos, que te dará a detalle todo lo que debes teléfonos:
saber acerca de los servicios hospitalarios, médicos, 5326 9500 Ciudad de México
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Enfermedad o Accidente amparado por tu póliza Alfa Medical. 800 906 2100 Sin Costo de los
Estados de la República
Además podrás consultar el Catálogo de Honorarios Médicos (5255) 5326 9500 Por cobrar en Territorio Internacional
y Quirúrgicos que te permitirá conocer junto con la base
de honorarios de tu plan, los porcentajes designados a los ¡Importante!
padecimientos para poder calcular los honorarios del Cirujano
y a partir de estos los del anestesiólogo y ayudante(s). I. Estos teléfonos también podrás encontrarlos al
reverso de tu credencial Alfa Medical.
Para acceder a la información puedes consultarla en nuestra
página web www.mnyl.com.mx o llamando a los teléfonos: II. Los números telefónicos funcionan las 24 horas los
365 días del año sin excepción alguna.
Ciudad de México (55) 53 26 95 00
Lada Sin Costo 800 906 2100 III. No olvides tomar nota de los siguientes puntos antes
de terminar tu llamada:
II. Identificación como Asegurado a. Número de reporte de tu llamada
Es requisito indispensable que para poder hacer uso de b. Nombre de la persona que te atendió
los servicios de tu póliza te identifiques como asegurado
de Seguros Monterrey New York Life, lo cual podrás hacer c. Fecha y hora en que realizaste tu llamada
mostrando tu credencial Alfa Medical y una identificación
oficial a cualquiera de nuestros proveedores médicos para IV. Deberás revisar con anticipación los procedimientos
que pueda proceder de inmediato tu atención médica y y trámites sobre la cobertura de tu póliza.
agilizar todos los trámites que se requieran. V. A tu llegada al hospital de red deberás identificarte
como asegurado de Seguros Monterrey New York
Esta credencial cuenta con los siguientes datos: Life mostrando tu credencial Alfa Medical junto con
1. Nombre del asegurado una identificación oficial con fotografía.
2. No. de póliza VI. Deberás llamarnos de inmediato para reportar tu

ingreso al hospital al teléfono 5326 9500 de la
3. Vigencia Ciudad de México, o bien al 800 906 2100 sin costo
de los estados de la República.
4. Plan contratado
VII. Cuando se realice tu reporte te proporcionaremos
5. Deducible contratado un número de identificación para tu trámite, el cual
será indispensable lo conserves por si se requiere
6. Coaseguro contratado mayor información acerca de tu tratamiento.
7. Suma asegurada VIII. Este servicio sólo opera si el asegurado o sus
dependientes, proporcionan a Seguros Monterrey
III. Orientación General New York Life la información necesaria para
determinar la procedencia del evento, en tiempo y
Con la finalidad de orientarte sobre todas aquellas dudas forma.
y procedimientos de tu póliza contamos con un centro de
Atención Telefónica (CAT) que está a tu servicio las 24 horas, Nota:
los 365 días del año, con un personal capacitado que podrá Las Cirugías Programadas de corta estancia
proporcionarte los siguientes servicios: deberán ser tramitadas de acuerdo a lo
especificado dentro del procedimiento de
Referencia de los proveedores médicos que Cirugía Programada.
pertenecen a nuestra red, tales como: Hospitales,
Clínicas, Médicos Especialistas tanto Nacionales Este servicio no podrá aplicarse para
como Internacionales. las urgencias, ya que éstas deberán ser
Información sobre trámites y estatus de los mismos. tramitadas mediante lo especificado en
el procedimiento de Urgencias Médicas.
IV. Urgencia Médica Nacional información sobre el hospital más cercano en donde
podrás recibir la atención médica necesaria, y un número
1. Llamar al telefónico para poder contactarte en caso de requerir
alguna información adicional.
5326 9500 Ciudad de México
800 906 2100 Sin Costo de los Estados de la República 4. Cuando la estancia sea mayor a 24 horas es necesario
verificar que el hospital haya reportado el ingreso a
2. Proporcionar al operador, número de póliza y nombre urgencias, en caso contrario deberás notificarlo tú mismo.
del asegurado.
5. El reporte previo de la urgencia no implica la autorización
3. Indica la situación de emergencia y el lugar donde se
encuentra el asegurado para que puedan proporcionarte del Pago Directo.
información sobre el hospital más cercano para recibir la 6. Si la estancia es menor a 24 horas y no se obtuvo la
atención médica.
información necesaria por parte de alguno de nuestros
4. Cuando la estancia sea mayor a 24 horas es necesario médicos para evaluar el caso, los gastos deberán ser
verificar que el hospital haya reportado el ingreso del presentados mediante reembolso.
asegurado a urgencias, en caso contrario deberás
reportarlo tú mismo. 7. En caso de recibir atención médica en el extranjero, el
asegurado deberá solicitar y presentar un informe de su
5. Si el hospital pide como requisito que se realice un médico tratante en el que se indique la fecha de inicio
depósito de admisión hospitalaria para poder asignarte del padecimiento, diagnóstico, evolución y tratamiento,
una habitación, este depósito lo deberás realizar tú como anexando las facturas originales y la nota médica con la
asegurado, alguno de tus familiares o cualquier persona
que te acompañe. clasificación de ICD y CPT vigentes
6. Para el caso en que la estancia sea menor a 24 horas Nota:

los gastos serán presentados mediante reembolso
cuando no se cuente con la información necesaria para el NIME: Se entiende por Necesidad Médica Imprevista en el
dictamen de la urgencia. Extranjero (NIME), toda necesidad inmediata de suministrar
servicios médicos a un asegurado o cualquiera de sus
7. Para tramitar el pago del Siniestro es indispensable que dependientes que se encuentren fuera del territorio nacional,
sean llenados completamente los formatos: a consecuencia de un evento amparado.
Informe Médico
VI. Asistencia Alfa Medical
Aviso de Accidente y/o Enfermedad
1. Cobertura de Ambulancia Terrestre Nacional
Los cuales se anexan a la póliza que se te entrega, o
podrás obtenerlos directamente de nuestra página web (55) 5250 4116 Ciudad de México
www.mnyl.com.mx
800 713 5076 Sin Costo de los Estados de la República
Nota:
El Asegurado, o cualquiera de sus Dependientes podrán
Urgencia Médica: Toda alteración en forma súbita y aguda solicitar a Seguros Monterrey New York Life, sin costo
que sufra el asegurado o alguno de los dependientes adicional, la prestación del servicio de ambulancia terrestre
incluidos en esta póliza, que ponga en peligro su vida o su nacional que se requiera en virtud de presentarse alguna
integridad corporal, como resultado de algún accidente o Enfermedad Amparada o Padecimiento Amparado, siempre
enfermedad amparados, y por lo que se requiera atención y cuando el traslado sea médicamente necesario a juicio de
médica inmediata. Seguros Monterrey New York Life.
El personal del servicio de Ambulancia Terrestre podrá
V. Urgencia Médica en el Extranjero solicitar al Asegurado o Dependiente el acceso a su historial
1. Si cuentas con la cobertura de Necesidad Médicas clínico, para conocer su situación. Si la solicitud es denegada,
Imprevistas en el Extranjero (NIME) y estando fuera del sin causa justificada, Seguros Monterrey New York Life,
país requieres de asistencia médica inmediata deberás quedará liberado de la obligación de prestar el servicio de
llamar al teléfono 1(877) 639 4639, si te encuentras en Ambulancia Terrestre.
los Estados Unidos, o por cobrar al teléfono del Centro de
Atención Telefónica (CAT) 5326 9500 si te encuentras en El Asegurado o Dependiente podrá solicitar de manera
cualquier otro país. directa a algún tercero, que proporcione el servicio de
Ambulancia Terrestre, únicamente cuando se encuentre
2. Proporciona al operador, número de póliza y nombre fuera de su población de residencia permanente y se vea
del asegurado. imposibilitado de solicitarlo a Seguros Monterrey New
3. Indica la situación de emergencia y el lugar donde se York Life. En este caso, y siempre y cuando pueda ser
encuentra el asegurado para que puedan proporcionarte comprobado a juicio de Seguros Monterrey New York Life,
quedará cubierto de acuerdo al Gasto Usual, Razonable y York Life pondrá disposición de una persona designada por
Acostumbrado para el tipo de proveedor y zona en donde se el Asegurado, un boleto ida y vuelta (clase estándar, con
brindó la atención. origen en la ciudad de residencia permanente del asegurado)
a fin de que acuda a su lado, adicionalmente gestionará
En caso de hacer uso de Ambulancia Terrestre sin previa el hospedaje de la persona designada con un precio de
notificación a Seguros Monterrey New York Life, como hasta un máximo de $120.00 U.S. Dólares, por día, durante
consecuencia de una Urgencia Médica, el Asegurado, máximo 10 (diez) días naturales consecutivos por evento,
con un máximo de 2 (dos) eventos por año y póliza.
Dependiente o su representante deberá de comunicarlo a
Seguros Monterrey New York Life, a más tardar dentro de las 4. Gastos de hotel por convalecencia
24 horas siguientes al Siniestro. Seguros Monterrey New York Life cubrirá los gastos
necesarios para la prolongación de la estancia del Asegurado
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA o Dependiente, en un hotel escogido por el Asegurado,
DE AMBULANCIA inmediatamente después de haber sido dado de alta del
hospital, si esta prolongación ha sido prescrita por el Médico
No se cubrirán los gastos erogados por la Tratante y el equipo médico de Asistencia Alfa Medical. Este
contratación o utilización de Ambulancia beneficio está limitado a $120.00 U.S. Dólares, por día, con
Terrestre si el Asegurado o Dependiente no un máximo de 5 (cinco) días naturales consecutivos por
evento, hasta 2 (dos) eventos por año y póliza.
cumplen con los requisitos establecidos en
esta sección. 5. Traslado a domicilio
1. Consulta médica a domicilio Si el asegurado después del tratamiento local, según
el criterio del Médico Tratante y del equipo médico de
A petición del Asegurado o Dependiente, se podrá enviar Asistencia Alfa Medical, no puede regresar a su ciudad de
un médico a su domicilio para consultas de Enfermedades residencia permanente como pasajero normal, o no puede
Amparadas o Padecimientos Amparados que no se utilizar los medios inicialmente previstos, Seguros Monterrey
consideren como Urgencia Médica y que padezca el New York Life coordinará su traslado por avión o autobús
Asegurado o un Dependiente. de línea regular, haciéndose cargo de todos los gastos
La consulta tendrá un costo de $250.00 (doscientos suplementarios que fueran necesarios y del boleto de regreso
cincuenta pesos 00/100 M.N.), los cuales el Asegurado o del asegurado, si el que éste tuviera no fuese válido.
Dependiente deberá pagar al doctor al finalizar la consulta.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA
Este servicio opera en la ciudad de residencia permanente COBERTURA DE ASISTENCIA ALFA MEDICAL
del asegurado y hasta el kilómetro 100 contado desde el
centro de dicha ciudad. 1. No se cubrirá ninguno de estos gastos si
no se solicitan y aprueban por Seguros
2. Orientación médica telefónica Monterrey New York Life, de acuerdo al
A petición del Asegurado o Dependiente, se le podrá procedimiento especificado en la sección
orientar telefónicamente sobre problemas médicos menores, “Procedimientos para el uso de tu póliza” de
síntomas y molestias que le estén aquejando, dudas con las condiciones generales.
relación a la utilización de medicamentos, o en situaciones
cuya solución no requieren de la presencia de un médico. 2. No se cubrirán gastos de acompañantes,
Este servicio opera en toda la República Mexicana. boletos de avión, camión, gastos de hotel
para el asegurado ni ninguna otra persona
Los siguientes servicios procederán cuando el asegurado o que lo acompañe para cirugías programadas
sus dependientes se encuentren a más de 100 kilómetros o enfermedades o accidentes que hayan
de la ciudad permanente de residencia y requieran usarlos iniciado en su ciudad permanente de
debido a un accidente o enfermedad imprevistos. Estos
servicios deberán solicitarse previamente a Asistencia Alfa
residencia.
Medical para que queden cubiertos. 6. Traslado por fallecimiento
3. Pago de boleto redondo para un En caso de que el fallecimiento del Asegurado o de
cualquiera de sus Dependientes incluidos en esta póliza,
familiar, y gastos de hospedaje ocurra a causa de un Accidente Amparado o Enfermedad
En caso de hospitalización imprevista del asegurado a más Amparada, a más de 100 kilómetros de su ciudad
de 100 km de su ciudad permanente de residencia, derivada permanente de residencia, Seguros Monterrey New York
de una Enfermedad Amparada o de un Accidente Amparado Life a solicitud de los beneficiarios, prestará a través de
por la póliza. Cuando el médico tratante determine que es Asistencia Alfa Medical uno de los siguientes servicios
médicamente previsible que la hospitalización tendrá una funerarios:
duración superior a 5 (cinco) días, Seguros Monterrey New
Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación sus Dependientes que sean consecuencia directa de
en la ciudad que hubiere sido la ciudad de residencia cualquiera de haberse presentado algún Siniestro.
permanente del asegurado, o Inhumación de los restos del
asegurado en el lugar donde se haya producido el deceso,
o Traslado de dichos restos hasta el lugar de inhumación en
VII. Ingreso Directo al Hospital
cualquier otra ciudad que no hubiere sido la de residencia 1. Deberás revisar con anticipación los procedimientos y
permanente del asegurado. trámites sobre la cobertura de tu póliza.
Cuando se elija cualquiera de las dos últimas opciones, el 2. A tu llegada al hospital de red, deberás identificarte
límite máximo de indemnización será el equivalente del costo como asegurado de Seguros Monterrey New York Life
que se hubiere tenido que erogar si se hubiera optado por la mostrando tu credencial Alfa Medical junto con una
alternativa indicada en el primer inciso, por lo que los costos identificación oficial con fotografía.
excedentes quedarán a cargo del solicitante del servicio, o en
3. Cuando se realice tu reporte te proporcionaremos un
su caso, de los herederos del asegurado. número de identificación para tu trámite, el cual será
En adición, Seguros Monterrey New York Life gestionará indispensable lo conserves por si se requiere mayor
todas las formalidades necesarias incluyendo cualquier información acerca de tu tratamiento.
trámite legal que se requiera para el cumplimiento de esta
cobertura. 4. Este servicio sólo opera si el asegurado o sus
dependientes, proporcionan a Seguros Monterrey New
EXCLUSIONES PARTICULARES DELA York Life la información necesaria para determinar la
procedencia del evento, en tiempo y forma.
COBERTURA DE TRASLADO POR
FALLECIMIENTO Nota:
1. No se cubrirán los gastos de traslado por Las Cirugías Programadas de corta estancia deberán
fallecimiento si este no ocurre a más de ser tramitadas de acuerdo a lo especificado dentro del
procedimiento de Cirugía Programada.
100 kilómetros de la ciudad permanente de
residencia del asegurado, o dependiente Este servicio no podrá aplicarse para las
afectado. urgencias, ya que éstas deberán ser
tramitadas mediante lo especificado en el
2. Servicios que no se hayan coordinado a procedimiento de Urgencias Médicas.
través de Asistencia Alfa Medical.
7. Servicios de Asistencia: VIII. Cirugía Programada, Territorio
1. Transferencia de fondos: Seguros Monterrey New
Nacional e Internacional
York Life ofrece el servicio de transferencia de fondos 1. Deberás revisar con anticipación si tu tratamiento está o
desde 300 hasta 5,000 dólares para pago de honorarios no amparado por la póliza.
médicos, gastos de hospital o de medicamentos, o bien
en caso de robo. 2. Obtener los formatos de Informe Médico y Aviso de
Accidente y/o Enfermedad en nuestras oficinas, en
En cualquier caso, se requiere el previo depósito de la alguno de nuestros módulos o en nuestra página web
cantidad a transferir conforme a lo acordado con Seguros www.mnyl.com.mx
Monterrey New York Life cuando se solicite el servicio.
3. Si el tratamiento está amparado, tu Médico deberá llenar
2. Asistencia en caso de robo o pérdida de pasaporte, completamente el Informe Médico.
visa o boletos de avión: Seguros Monterrey New York
Life proveerá la información necesaria e indicará el 4. Tú deberás llenar el Aviso de Accidentes y/o Enfermedad.
procedimiento a seguir con las autoridades competentes
con el fin de obtener el reemplazo de dichos documentos 5. El tratamiento deberá estar sustentado con los estudios
perdidos o robados. clínicos preoperatorios, de laboratorio o gabinete y la
interpretación de los mismos.
3. Búsqueda, rastreo y transporte de equipaje u objetos
perdidos o robados: En caso de pérdida o robo de 6. Elegir el médico y hospital de convenio para ser
equipaje u objetos de valor del asegurado o de cualquiera atendido además de informar la fecha en que se
de sus dependientes, Seguros Monterrey New York Life efectuará el tratamiento.
asesorará al asegurado para la denuncia de los hechos
ante las autoridades correspondientes y se le brindará 7. Solicitar a tu médico un presupuesto detallado de los
ayuda para su localización y reexpedición al domicilio del honorarios médicos y/o quirúrgicos del tratamiento.
asegurado en caso de que fuesen encontrados. 8. Toda la información deberá ser entregada en nuestras
4. Transmisión de mensajes urgentes: Seguros Monterrey oficinas o en cualquier módulo de Seguros Monterrey
New York Life brindará el servicio de transmisión de New York Life con un mínimo de 5 días hábiles para
mensajes urgentes de y al Asegurado o a cualquiera de territorio nacional y 10 días hábiles para territorio
internacional antes de su tratamiento.
9. La respuesta de tu solicitud de Cirugía Programada Posteriormente se te notificará vía telefónica:

podrás recogerla directamente en donde iniciaste tu Nombre del médico especialista que realizará la
trámite de acuerdo al tiempo establecido. segunda Opinión, lugar, fecha y hora en que se
efectuará tu cita. Es indispensable que al momento de
10. Si el trámite es aprobado se te entregará la autorización tu consulta menciones al médico especialista que vas
por escrito, la cual deberás presentar al ingresar al con la finalidad de recibir una opinión médica y lleves
hospital junto con tu credencial Alfa Medical y una contigo todos los estudios clínicos de laboratorio,
identificación oficial. gabinete, radiografías y todos los exámenes que te
hayan practicado previamente.
Nota:
5. Si coordinas todo el trámite de acuerdo a lo mencionado
El Formato de Admisión Hospitalaria caduca a los 30 anteriormente, el costo de la consulta correrá por cuenta
días de haber sido expedido. de Seguros Monterrey New York Life.
Si por alguna razón realizaste el pago por la cirugía o Nota:
tratamiento médico, el trámite deberá ser vía
reembolso. En caso de que la segunda opinión sea documental,
se te informará el resultado.
La información de cualquiera de nuestros
proveedores puedes consultarla llamando Sólo si la segunda opinión médica fuera contraria a
directamente al: CAT 5326 9500 / lada sin costo la opinión inicial, podrás solicitar una tercera opinión.
800 906 2100 o al 1(877) 639 4639 en Estados Unidos,
en donde nuestros operadores te proporcionarán la X. Reembolso
información de cualquier parte del país que necesites,
o visitando nuestra página web www.mnyl.com.mx Todos los gastos que hagas directamente a cualquier
en donde contamos con un directorio interactivo que proveedor médico y que estén amparados por tu póliza
puede ayudarte. Alfa Medical serán reembolsados de acuerdo al siguiente
procedimiento:
IX. Segunda Opinión Médica Territorio
1. Llamar al teléfono del Centro de Atención Telefónica
Nacional (CAT) 5326 9500 / lada sin costo al 800 906 2100 en
1. Llamar al teléfono del Centro de Atención Telefónica donde te podrán indicar la forma en cómo deberás
(CAT) 5326 9500 / lada sin costo al 800 906 2100. presentar tu trámite.
2. Solicitar una Segunda Opinión Médica Nacional o 2. Para cualquier caso deberás contar con los siguientes
Internacional según sea el caso y la territorialidad de tu documentos:
póliza.
Formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad
3. Nuestro personal del CAT o de cualquiera de los módulos llenado y formado por ti.
de Seguros Monterrey te indicarán la documentación que
necesitará para tu trámite: Formato de Informe Médico llenado y firmado por el
médico tratante.
Carta especificando los requerimientos de la
segunda opinión. Historial Médico (Antecedentes, diagnóstico, resultados
y tratamiento) y, si es posible, un Expediente.
Tu Médico deberá llenar completamente el formato
de Informe Médico. Resultado de todos los análisis y estudios realizados
con su respectiva interpretación (laboratorio,
Tú deberás llenar el formato de Aviso de Accidente radiografías, ultrasonido, tomografía, resonancia
y/o Enfermedad. magnética, estudio histopatológico).
Anexar los estudios clínicos de laboratorio o Copia fotostática de una identificación oficial (IFE o
gabinete realizados previamente y la interpretación de los Pasaporte) del asegurado.
mismos. En caso de requerir que se entreguen las placas
y otros estudios, te será indicado por nuestro personal. Original de todos los comprobantes de pago a nombre
del reclamante o bien a nombre del Asegurado Titular
Toda la información deberá ser entregada directamente en caso de tratarse de un menor de edad.
en nuestras oficinas, en cualquier módulo de Seguros
Monterrey New York Life. Todos los comprobantes (facturas de hospital con
el estado de cuenta anexo o comanda, recibos de
4. Una vez revisado tu trámite si es aceptado se coordinará honorarios médicos con las fechas de cada consulta
tu atención con algún médico especialista miembro de la y nombre del paciente, notas de farmacia con precios
red. unitarios y anexando la receta y estudios) deberán
cumplir con los requisitos fiscales vigentes (fecha
de expedición, fecha de servicio, desglose de cada

concepto que se está cobrando con importe unitario y
cédula fiscal impresa).
Te recomendamos sacar copias fotostáticas de todos los
documentos antes mencionados.
3. En caso de intervención de más de un médico deberás
presentar un Informe Médico por cada uno de los
especialistas involucrados.
4. En caso de intervenciones simultáneas, deberás
entregar un Informe Médico y un Aviso de Accidente y/o
Enfermedad por cada asegurado o padecimiento.
5. Seguros Monterrey New York Life revisará toda la
información que entregaste y determinará lo que procede
de acuerdo a la cobertura de la póliza.
Nota:
En caso de cirugía, presentar hoja del reporte de la
sala de operaciones.
A las facturas de laboratorio y gabinete deberán
anexarse los estudios y la interpretación médica
correspondiente. Es requisito indispensable entregar
placas e interpretación médica de rayos X.
En todos aquellos casos de cirugía en los cuales se
haya realizado biopsia o resección parcial o total de un
órgano, será necesario el reporte de histopatología.
En pagos por reembolso aplica la base de honorarios
quirúrgicos de tu póliza y el porcentaje correspondiente
del tabulador de honorarios médicos y quirúrgicos.
Para los gastos realizados en el extranjero se requiere:
Informe de su Médico en el que se indique la fecha
de inicio del padecimiento, diagnóstico, evolución y
tratamiento, anexando las facturas originales y la nota
médica con la clasificación ICD y CPT* vigentes.
En caso de accidente automovilístico, asalto con
arma blanca o de fuego o en aquellos casos donde
haya habido violencia, se debe entregar copia del acta
del ministerio público.
No se reembolsarán donativos a instituciones
de beneficencia.
*ICD – Código Internacional de Enfermedades
CPT – Código de Procedimientos y Tratamientos.
Para atención y servicios médicos

800 906 2100
Para mayor información o consulta de términos
RV062018CGAMMKT02
y condiciones visita: www.mnyl.com.mx
/SMNYL @SMNYL

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Beneficios y ventajas que ofrece tu Seguro

IX. Cláusulas Generales Contrato 17

Objeto del seguro lícito, previo e independiente a la celebración del contrato de

Si no se cumple con alguno(s) de los puntos anteriores se

Administrador de Servicios Médicos El Catálogo de Honorarios es descriptivo más no limitativo,

Cualquier conjunto de personas que pertenezcan a una misma

Médico Especialista hecho, se considerará que renuncia a cualquier otro derecho

Si el asegurado acude a esta instancia, Seguros Monterrey

Segunda Opinión Médica 1.1 Otras Definiciones

Síntoma 1. Gastos Amparados

c. La adquisición de medicamentos, material quirúrgico y de 1.4 Tratamientos Homeopáticos

cuando ésta sea médicamente necesaria a coaseguro, de acuerdo a lo siguiente:

Honorarios Médicos y Quirúrgicos. Cualquier Asistencia Alfa Medical.

estarán cubiertos siempre y cuando el asegurado 2. Se cubrirá una sola ocasión.

33. Gastos por nacimientos prematuros EXCLUSIONES DE LA COBERTURA DE

a. El agotamiento de la suma asegurada; 4. Coaseguro

4. Modificaciones al Contrato a su elección, determinar la competencia por territorio, en

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11. Reinstalación Datos de Contacto de la CONDUSEF

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