Uso de Misoprostol
Uso de Misoprostol
Uso de Misoprostol
HOSPITAL DE ANCUD
USO DE MISOPROSTOL
Corioamnionitis
Hipertensión inducida por el Embarazo
Preeclampsia, Eclampsia
Rotura Prematura de Membranas
Embarazo Postérmino
Compromiso Fetal (retardo de crecimiento severo, isoinmunizacion)
Condiciones médicas maternas (Diabetes Mellitus, hipertensión crónica,
enfermedad pulmonar o renal crónica, etc.)
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
• Situación Transversa
• Prolapso de Cordón
• Placenta Previa Oclusiva total
• Vasa Previa
• Cirugía previa del fondo uterino.
• Cesáreas previas
• Embarazo Gemelar con primer feto en transversa
• Antecedentes de hipersensibilidad al medicamento
Relativas:
• Embarazo Gemelar con fetos en cefálica
• Polihidramnios
• Presentación Podálica
• Hipertensión Severa
• Enfermedad Cardiaca de la madre
Administrar 25 mcgs de misoprostol por vía Vaginal es efectivo y tiene menos riesgos de
complicaciones que usando dosis mayores
Lo más importante es tomar las debidas precauciones para evitar un estímulo excesivo de la
contractilidad uterina, con consecuencias que pueden ser graves para el feto y para la
madre, es por eso que se recomienda;
1. Que la paciente esté internada en el hospital desde el inicio de la inducción de parto.
2. Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal.
Esta monitorización puede ser clínica en caso que no se disponga de monitorización
electrónica.
3. Disponer de personal adecuado, de tocolíticos, para tratamiento de taquisistolía o
hipertonía (con o sin síndrome de hiperestimulación)
4. Disponer de una sala de operaciones para efectuar una cesárea de urgencia en caso la
paciente tenga alguna de estas complicaciones y no respondan al tratamiento médico
5. No administrar una nueva dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina igual o mayor
que dos contracciones en 10 minutos
6. No administrar ocitocina antes de 6 horas después de la administrada la ultima dosis de
misoprostol.
SEGUIMIENTO
Iniciada la aplicación de misoprostol, el caso debe ser seguido de cerca por el profesional
responsable. La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina así como las funciones
vitales de la gestante, deben ser continuamente monitoreadas de 30 minutos a 2 horas
después de la administración del misoprostol vía vaginal o después de adicionar ocitocina,
si fuera el caso, y cada 30 minutos desde el inicio de las contracciones uterinas,
La monitorización clínica de la mujer no debe terminar con la ocurrencia del parto, ya que
puede haber inercia uterina post-parto y/o retención de restos placentarios que pueden
provocar hemorragia post-parto. Estos casos deben ser tratados con los procedimientos de
rutina en cada hospital.
El misoprostol está indicado en todos los casos de óbito fetal con feto muerto y retenido en
cualquier edad del embarazo, siempre que no haya alguna contraindicación de parto vaginal
o de uso de misoprostol
CONTRAINDICACIONES
Hay que distinguir las contraindicaciones a la inducción del parto o aborto. Y las
contraindicaciones propias del misoprostol
El uso oral del misoprostol puede ser especialmente atractivo debido a que es más fácil de
administrar, es incruento y puede realizarse en forma ambulatoria, pero hoy no existen
dudas que la forma de aplicación más adecuada es la vía vaginal.
Por otra parte es fundamental recordar que la sensibilidad del útero al misoprostol
aumenta con la edad del embarazo, y por lo tanto la dosis debe ser menor cuanto
mas avanzado esté el embarazo.
PRECAUCIONES Y SEGUIMIENTO
Igual que en el uso para inducción con feto vivo.
Iniciada la aplicación de misoprostol, el caso debe ser seguido de cerca por el profesional
médico ginecoobstetra. Debe monitorizarse constantemente, cada 30 minutos las
contracciones uterinas, así como las funciones vitales de la gestante.
En el caso de asociarse fiebre, descartar que pueda haber infección, recordando que una
fiebre transitoria, con o sin calofríos, puede ser un efecto secundario del misoprostol. Si se
sospecha una probable metritis se debe iniciar la terapia con antibióticos y en el caso de
encontrar alteraciones de la coagulación, proceder al tratamiento de la coagulopatía de
manera inmediata siguiendo los protocolos de la institución”
El seguimiento no debe limitarse al periodo de trabajo de parto o aborto, sino debe
continuar por las dos o tres horas siguientes.
Además debe recordarse que existe la posibilidad de quedar restos placentarios o de
membranas ovulares, que deben ser tratados con los procedimientos de rutina en cada
hospital. Si no hay hemorragia, la mujer está en buenas condiciones clínicas y acepta esta
alternativa de tratamiento, se puede intentar el tratamiento médico de los restos de aborto
con misoprostol como se describe en estas mismas guías de manejo.
Aborto Terapéutico
El aborto es la interrupción de la gestación antes del inicio del período perinatal, definido
por la OMS (CIE 10) a partir de las 22 semanas completas (154 días) de gestación (el
tiempo cuando el peso al nacer es normalmente 500 g). Se acostumbra a clasificar el aborto
como precoz cuando ocurre antes de las 13 semanas de embarazo, y tardío a partir de las 13
hasta las 21 semanas.
INDICACIONES
1. La mujer debe tener un perfil psico-social adecuado que nos permita una buena
comunicación y brindar la información imprescindible acerca del procedimiento.
2. Debe estar disponible un servicio de aborto quirúrgico en una unidad de emergencia, en
caso de complicación ó fallo del método.
3. Solicitud y autorización de la mujer o de su representante legal para practicar el aborto
(consentimiento informado).
Se recomienda lo siguiente:
1. Examen físico general y ginecológico para precisar la edad gestacional. En aquellos
lugares donde exista la posibilidad de hacer ecografía abdominal o transvaginal debe
realizarse para descartar el embarazo ectópico.
2. Grupo sanguíneo y factor Rh, y en aquellos casos en que la mujer sea Rh negativo se
debe utilizar una dosis de suero anti D previo al tratamiento.
3. .Hemoglobina y hematocrito, Serología para el diagnóstico de sífilis, H.I.V y antígeno de
superficie para Hepatitis B y C.
Vía de administración:
Recomendamos la vía vaginal por ser más efectiva que la vía oral y provocar menos efectos
secundarios que la vía sub-lingual.
Recordemos que la absorción del misoprostol es más rápida por la vía sublingual y oral que
por la vía vaginal, lo que hace que las concentraciones sanguíneas sean más elevadas
cuando es administrado por esas vías; pero la vida media es más prolongada con la
administración vaginal lo que permite concentraciones sanguíneas más estables. El mayor
inconveniente de la vía sublingual es que puede provocar más reacciones gastrointestinales
tales como náuseas y vómitos, y también escalofríos e hipertermia con más frecuencia que
con la administración vaginal.
Dosis:
Recordemos que la sensibilidad del útero al misoprostol aumenta a medida que la edad
gestacional es mayor.
Por lo tanto, la dosis a utilizar depende de la edad del embarazo.
Siempre que sea posible se recomienda realizar un ultrasonido evolutivo para comprobar el
éxito del método. Si no se dispone fácilmente de ultrasonido deben usarse los criterios
clínicos En caso en que se obtenga como resultado del ultrasonido o se sospeche
clínicamente de restos ovulares o coágulos sanguíneos
se puede utilizar una dosis adicional de misoprostol como se describe en el “Tratamiento
del aborto incompleto”.
CONTRAINDICACIONES
• Sangrado abundante
• Síntomas o signos de infección genital y/o sepsis
• Mal estado general, síntomas de inestabilidad hemodinámica o shock
• Alergia a prostaglandinas
• Sospecha de embarazo ectópico
• Antecedentes de trastornos de la coagulación, o que estén tomando anti-coagulantes
Se recomienda lo siguiente:
1. El protocolo de tratamiento es simple y requiere sólo de una consulta externa. En esa
consulta se debe realizar un examen físico general y ginecológico, para precisar el
diagnóstico de aborto incompleto y que el tamaño del útero no sea mayor al
correspondiente a 12 semanas de edad gestacional. En aquellos lugares donde exista la
posibilidad de hacer ecografía abdominal, o transvaginal, debe realizarse para asegurar el
diagnóstico. Aunque la ecografía es conveniente cuando está disponible, su disponibilidad
no es condición necesaria para usar misoprostol.
2. Dar información sobre la vía de administración del misoprostol, los posibles efectos
secundarios o el pequeño riesgo de que queden restos, en cuyo caso será
necesario realizar aspiración al vacío, o curetaje uterino.
Es importante explicar que la expulsión de los restos puede ocurrir en horas o días
subsiguientes, y que puede sangrar más que una menstruación normal, por 3 ó 4 días y
continuar con un manchado por dos semanas, o más.
3. Programar una visita de control una semana después de la administración de
misoprostol, para confirmar el éxito o no del tratamiento
4. Garantizar que la mujer será atendida de inmediato, en caso que presente cualquier
emergencia, o tenga cualquier duda durante el período entre el tratamiento y la consulta de
control.
La conclusión de un grupo de expertos, convocados por la OMS, fue que una dosis única de
600 μg de misoprostol oral está indicado para el tratamiento del aborto incompleto, en
mujeres con tamaño uterino igual o menor al correspondiente a 12 semanas de embarazo.
Esta propuesta se basa en una cuidadosa revisión de la literatura, que indica que esta dosis
oral consigue completar la evacuación del útero con seguridad y eficacia.
Ese mismo grupo de expertos propuso que una alternativa posible es usar dosis únicas de
400 μg por la vía sub-lingual, aunque las evidencias hasta ahora son más débiles que las
que permiten recomendar la vía oral. La vía oral tiene además la ventaja de mejor
aceptación que la vía vaginal aunque parece que los efectos
secundarios son menores cuando se usa esta última vía.
Parece depender más del tiempo de espera para obtener el efecto, que de la dosis o vía de
administración.
Las tasas de éxito aumentan cuando el tiempo de espera es de hasta 7 a 10 días y parecen
no mejorar, aunque se continúe esperando por 14 o 15 días. Por lo tanto se recomienda una
espera de 7 a 10 días antes de evaluar el éxito del tratamiento médico y considerar la opción
de evacuación quirúrgica, si todavía se encontraran restos de aborto.
Los autores con mayor experiencia en el uso de misoprostol para el aborto incompleto,
sugieren que la tasa de éxito aumenta cuando el equipo de salud tiene confianza y
experiencia en el uso del misoprostol con esta indicación, entendiendo el mecanismo de
acción y orientando adecuadamente a sus pacientes
.
SEGUIMIENTO
Se deben respetar los parámetros clínicos, que han guiado a través de los tiempos el
resultado de la evacuación uterina con los métodos convencionales: desaparición de la
hemorragia, ausencia de signos de infección, disipación del dolor. En los lugares donde esté
disponible, realizar una ecografía 7 a 14 días después del inicio del tratamiento permitirá la
comprobación fehaciente de la total evacuación del contenido uterino. Sin embargo, hay
evidencia creciente que sugiere que la ecografía no es indispensable.
HEMORRAGIA POSTPARTO
La evidencia actual sugiere que el manejo activo del tercer período del parto disminuye la
incidencia de la hemorragia postparto, alumbramiento prolongado, necesidad de transfusión
sanguínea y anemia materna, cuando se le compara con el manejo expectante, definido
como una política de “no intervención”, que permite la expulsión espontánea de la placenta.
El manejo activo del tercer período consiste en la administración de un oxitócico
inmediatamente después del parto, el masaje uterino y la tracción controlada del cordón
umbilical para la expulsión de la placenta. El manejo activo incluía originalmente la
ligadura y corte temprano del cordón umbilical, sin embargo, está práctica está siendo
abandonada, porque la evidencia actual muestra que ella se asocia con anemia neonatal y
disminución en el volumen corpuscular medio, hierro corporal total y ferritina a los 6 meses
de edad, en recién nacidos de término, así como incremento en la necesidad de transfusión
neonatal y hemorragia intraventricular en recién nacidos prematuros.
Adicionalmente, la evidencia con respecto a los beneficios potenciales y seguridad de la
tracción controlada del cordón no es concluyente.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Debe usarse por la vía oral, o por vía sublingual, en una única dosis de 600 μg. El uso rectal
toma más tiempo en actuar, lo que es crítico en esta indicación, y parece ser menos efectivo
que cuando es administrado por la vía oral o sub-lingual.
No hay información suficiente como para recomendar una de estas últimas vías a favor de
la otra.
Los efectos adversos más comunes son: temblor, temperatura corporal ≥38 °C, diarrea,
dolor abdominal, náusea, vómito, cefalea, estreñimiento, y vértigo. El temblor y la fiebre
son transitorios y generalmente se resuelven en dos horas. Hay un caso descrito en la
literatura de hipertermia maligna después de la administración de 800 μg por vía oral. No se
han reportado muertes maternas
asociadas a efectos colaterales del misoprostol.
PRECAUCIONES
Donde sea posible deben existir condiciones de ofrecer tratamientos alternativos y
transfusión sanguínea, en caso de no obtenerse el efecto esperado. Siempre debe
considerarse la posibilidad de hipertermia, que debe tratarse con los fármacos antipiréticos
convencionales.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
PRIMARIA
ANTECEDENTES
La hemorragia postparto primaria puede ocurrir con o sin el uso del manejo activo del
alumbramiento. En esos casos, una de las principales medidas para controlar la hemorragia
es la terapia úterotónica, utilizando oxitocina y/o ergometrina. En 1998, se reportó que la
administración de 1000 μg de misoprostol rectal controló la hemorragia postparto
refractaria al tratamiento con oxitocina, con ergometrina o ambas, en 14 mujeres.
Desde entonces se han publicado varios estudios observacionales no controlados utilizando
entre 200 y 1.000 μg, por vía rectal, oral o intrauterina, que, en su mayoría, reportaron
resultados favorables. No obstante, una revisión Cochrane, publicada recientemente,
incluyó dos investigaciones clínicas aleatorias con un total de 398 mujeres, que compararon
la eficacia del misoprostol (600 a 1000 μg)
versus placebo en el tratamiento de la hemorragia postparto primaria.
HEMORRAGIA POSTPARTO
INDICACIONES