J.

Amaral Maia

LITIASIS BILIAR
Temas de Cirugía – Gutiérrez – Tomo 2 – Página 721

Concepto
Presencia de cálculos en las vías biliares, existen varios tipos de cálculos y que estos pueden estar localizados tanto en la
vesícula (litiasis vesicular) como en los conductos intra o extrahepáticos.
Recuento Anatómico
El sistema biliar se extiende desde los canalículos formados por las mismas paredes
de las células hepáticas hasta la papila de Vater en la 2da porción del duodeno.
Además, comprende el conducto cístico y la vesícula. La porción intrahepática está
formada por conductos que se van uniendo para formar canales más gruesos, hasta
llegar al hilio hepático y formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que
al unirse forman el hepático común. A partir de la confluencia con el cístico toma
la denominación de colédoco.
El colédoco tiene los segmentos: supraduodenal, retroduodenal, intrapancreático
y el más distal intrapapilar. La vesícula biliar es una especie de bolsa piriforme que
está conectada con los conductos biliares a través del cístico, se sitúa en la cara
inferior del hígado, en la fosa vesicular.
La forma de terminación más frecuente del colédoco en la 2da porción del
duodeno es unido al conducto pancreático principal (Wirsung) y constituye el
canal común que forma parte de la papila de Vater.
Las vías biliares están irrigadas por vasos derivados de la arteria hepática común
o de sus ramas izquierda o derecha, las porciones distales del colédoco por vasos
provenientes de la arteria gastroduodenal. La vesícula biliar tiene su arteria propia
(cística). El sistema venoso es el homólogo.
Las vías biliares están inervadas por el SNA y tienen fibras vagales provenientes
de la rama hepática del vago derecho o anterior y del simpático que vienen del
plexo celíaco. Las vías nerviosas responsables de las sensaciones dolorosas de las
transitan por los nervios simpáticos, ganglios celíacos y desde allí a la médula
espinal.

Composición de la Bilis
El hígado segrega diariamente entre 500-1.500mL de bilis, producida por los hepatocitos y durante su tránsito hasta el duodeno
su constitución varía grandemente. Está compuesta fundamentalmente por agua (97%). La parte sólida la forman los ácidos
biliares, fosfolípidos (lecitina) y el colesterol, la bilis sirve como medio de excreción de otros compuestos como la bilirrubina,
algunas drogas y sus metabolitos, calcio y otras sales.
Etiología
Actualmente no se conoce, pero sí las acciones y mecanismos que en muchos casos la provocan. El colesterol es insoluble en
agua, sin embargo, en la bilis se mantiene en suspensión, al formar micelas con los ácidos biliares y la lecitina. La permanencia
del colesterol suspendido depende de un balance adecuado de la concentración de este y de los ácidos biliares y la lecitina,
si estos compuestos ↓ o ↑ de proporción, el colesterol se precipitará y será el inicio de la formación de cálculos de esta
sustancia. Otros factores que pueden facilitar estos mecanismos: edad avanzada, sexo femenino, obesidad, algunos grupos
étnicos, estasis en la vesícula biliar, alteración del moco biliar y las infecciones.
En algunos países del Extremo Oriente se detectan litiasis intrahepáticas sin litiasis vesicular, esto se debe a la asociación con algunos tipos de
parasitosis (Clonorchis sinensis y Fasciola hepática).
Frecuencia
Muy extendida en el mundo, entre 10-20% de la población mundial. Bastante frecuente en Europa y América, menos frecuente
y a veces raro en África. En Cuba esta afección ocupa el 2do lugar como causa de intervenciones en cirugía electiva. Es mucho
más frecuente en la mujer, proporción 3-4:1 (cálculos de colesterina), más frecuentes en las que han tenido varios embarazos
y tienen tendencia a la obesidad. Se asocia a otras entidades: hernia hiatal, hernia umbilical, diverticulitis del sigmoides.
Cuadro Clínico
Puede evolucionar sin ningún síntoma y ser catalogada como silenciosa o sintomática. La forma sintomática tiene
características clínicas que permiten suponer su dx. El principal síntoma es el dolor, se presenta en 2 variantes:
1ro un dolor de intensidad ligera a moderada, en epigastrio o hipocondrio derecho, que se irradia a la espalda en la región
escapular y hombro derecho, no es constante, se puede aliviar espontáneamente o no, casi siempre aparece después de la
ingestión de comidas copiosas y ricas en grasas.
La otra forma es la intensa denominada cólico biliar, vesicular o hepático, que tiene las mismas localizaciones e irradiación,
no es frecuente y casi siempre aparece 2-3h después de la ingestión de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados.
Fisiopatológicamente, se debe a un espasmo de algún segmento de la vía biliar, contracción enérgica de la vesícula biliar, ↑ brusco de la presión dentro
de las vías biliares o distensión de la cápsula hepática de Glisson.
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Estos dolores se pueden acompañar de vómitos, principalmente en forma intensa.
Se describen también síntomas vagos (dispepsia vesicular): eructos, distensión abdominal, ardores, flatulencia, intolerancias
alimenticias (alimentos ricos en grasas), pirosis, aerofagia, entre otros. Estos síntomas no son exclusivos de la litiasis biliar.
Examen Físico
Muy pocos signos, un # pequeño tiene vesícula palpable, a un # mayor se les despierta dolor al practicar la maniobra de
Murphy. Estos serían los S y S de la litiasis vesicular no complicada, cuando esta evoluciona (colecistitis aguda, litiasis
coledociana) a esta sintomatología se le puede añadir: ictericia, ligera o intensa, y fiebre, aislada o acompañada de escalofríos.
En pacientes ancianos estos síntomas pueden aparecer en la forma descrita anteriormente o muy atenuados. En la embarazada es posible que
aparezcan por 1ra vez los síntomas propios de una litiasis vesicular, aunque los síntomas dispépticos se enmarcarán en los propios de ese estado.
Exámenes Complementarios
En la actualidad se puede clasificar en: técnicas de imagenología y bioquímicas o de laboratorio.
Imagenología
Ultrasonido: 1er examen a indicar, tiene sensibilidad muy alta (≈95%) y además no es invasiva. No es eficaz en el dx de la
litiasis de los conductos.
TAC y RMN: raramente se indican, se emplean en caso que las técnicas frecuentemente indicadas ofrezcan resultados dudosos.
Rx simple del abdomen: solo permite visualizar cálculos radioopacos, pero como en un alto % son radiotransparentes, este
examen es de poca utilidad.
Colecistografía oral: principal medio de dx hasta la aparición del ultrasonido consiste en la ingestión de tabletas de ácido
yopanoico, que a las 10-12h se eliminan por la bilis y que al concentrarse en la vesícula permiten diagnosticar los cálculos
radiotransparentes y opacos. Inconvenientes: en vesículas con el cístico obstruido no se visualiza, pacientes que tienen
alergia al yodo, algunos cálculos pequeños tampoco se ven en dicha investigación.
Colangiografía intravenosa: gran importancia para el dx, se utilizan sales hidrosolubles del ácido yopanoico, permite observar
bien las vías biliares extrahepáticas. Si se combina con la tomografía lineal se podían obtener vistas más precisas.
Estas 2 investigaciones contrastadas no se pueden utilizar en caso de que los pacientes tengan ictericia con bilirrubinemia >2mg.
Además, actualmente tienen un uso muy limitado.
Colangiografía transoperatoria: el cirujano introduce el medio de contraste a través del cístico o del colédoco por una cánula,
que le permiten diagnosticar litiasis coledociana o hepática, no sospechada preoperatoriamente.
En los pacientes ictéricos, se emplean 2 investigaciones que pueden dar el dx etiológico y topográfico:
Colangiografía percutánea transhepática (con aguja de Shiba): puncionar por vía percutánea los planos de la pared
abdominal, en la región epigástrica o del hipocondrio, para llegar al hígado y canalizar un conductillo dilatado e introducir el
contraste dibujando entonces el árbol biliar completo. De gran utilidad para el dx de la colestasis. La punción se hace en la
vesícula, pero por la cara hepática y así se evita la caída de bilis en el peritoneo y el coleperitoneo.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: su fundamento es el canalizar la papila de Vater e introducir el contraste
en las vías biliares o en el conducto de Wirsung, para visualizar todo el árbol biliar y pancreático. Tiene la ventaja que permite
ejecutar procedimientos terapéuticos: esfinterotomía, extracción de cálculos, implantación de prótesis, extirpación de pólipos.
Otras investigaciones como: colangiografía transyugular, arteriografía celíaca o hepática, son de utilidad en casos específicos,
pero no son de uso frecuente. Gammagrafía con sal del ácido imidoacético marcado con Tc99m: de gran utilidad en el dx de
la colecistitis aguda.
De Laboratorio
En pacientes no complicados no existen investigaciones específicas, no obstante recomiendan realizar un perfil hepático que
sirva de base: TGP, TGO y tiempo de protombina. Además, se ejecutarán los exámenes de laboratorio que se hacen en
cualquier preoperatorio corriente. En casos en que fuera necesario al hacer estudio de la bilis, se puede utilizar el drenaje
duodenal, que permitirá estudiar sus caracteres específicos y presencia o no de parásitos. Este drenaje se complementa con
el uso de sustancias ingeridas por VO (aceite de oliva, sulfato de magnesio) o inyectadas por VP, que permite valorar el
funcionamiento vesicular.
Diagnóstico Diferencial
Se hará con afecciones médicas o quirúrgicas que son capaces de dar crisis de dolor intenso en el hemiabdomen superior.
Afecciones digestivas
Ulcus péptico: dolor de localización epigástrica, se acompaña de síntomas dispépticos, diferencias desde el punto de vista
clínico, tiene ritmo y periodicidad, se calma con ingestión de alimentos y su irradiación es diferente. Suele acompañarse de
expulsión de sangre por la boca y recto.
Hernia hiatal: dolor aparece después de ingestión de alimentos y decúbito, no guarda relación con el tipo de alimento ingerido.
Estas 2 afecciones tienen la particularidad de coincidir con la litiasis en un número relativamente alto de pacientes.
Divertículo del duodeno: casi indistinguible de la úlcera, dolor se localiza en epigastrio, el resto de los síntomas son diferentes.
Colon espástico: los síntomas digestivos bajos que los acompañan permiten diferenciar.
Pancreatitis crónica: sintomatología muy parecida, dolor diferente en localización y características, se acompaña de esteatorrea.
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Afecciones extradigestivas
Cólico nefrítico: localización e irradiación del dolor son diferentes, se acompaña de síntomas urinarios.
Neuralgia parietoabdominal: dolor es diferente, irradiación sigue el trayecto de los nervios y no presenta síntomas digestivos.
Angina de pecho: dolor en ocasiones puede localizarse en epigastrio, irradiación distinta y síntomas acompañantes son otros.
Evolución
La no complicada es por lo regular satisfactoria. En caso de complicaciones todo cambia, su complicación más frecuente, la
colecistitis aguda, tiene mortalidad apreciable en pacientes mayores de 50 años. Esto mismo sucede con la litiasis
coledociana, íleo biliar y otras complicaciones.
Complicaciones
Colecistitis aguda, litiasis coledociana e íctero obstructivo 2ario, impacto del cístico, íleus biliar, peritonitis biliar, perforación
vesicular y más raramente la cirrosis biliar.
Pronóstico
Favorable, pero cuando estos pacientes se complican, el pronóstico se ensombrece, en pacientes de edad avanzada y con
afecciones asociadas como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares, este pronóstico se hará más sombrío.
Prevención
No hay medida que se puedan tomar para evitar la litiasis vesicular, ya que la verdadera fisiopatología de la formación de los
cálculos no se conoce con certeza. Se pueden tomar ciertas medidas de prevención: dietas bajas en grasas en pacientes que
tengan tendencia a tener cifras altas de colesterol y lípidos, control de la diabetes, evitar y tratar la obesidad. Las verdaderas
medidas preventivas que se pueden tomar es evitar las complicaciones.
Lo fundamental en este caso sería indicar el tto quirúrgico en todo paciente al que se diagnostique una litiasis biliar.
Tratamiento
El tratamiento de esta afección es actualmente quirúrgico, sin embargo, existe un grupo de pacientes a los cuales no se les
puede practicar este tratamiento y entonces se le aplicaría el médico.
Tto médico
Higiénico-dietético: evitar algunas de las tantas complicaciones de esta afección.
Dietético: dieta pobre en grasas o alimentos que contribuyen a estimular la contracción vesicular y rica en residuos.
También es importante mantenerlos en un régimen alimenticio que les prevenga de la obesidad. Se le pueden dar también
algunas normas alimenticias generales:
• Comer lentamente y masticar bien.
• Realizar sus comidas a horas regulares.
• Si pudiera, hacer la comida principal al mediodía.
En cuanto a sus hábitos de vida se aconseja ejercicios ligeros y deportes no violentos, evitar el sedentarismo y obesidad.
Medicamentoso: portadores de litiasis biliar que rehúsan la cirugía o la tienen contraindicada, se les administran
medicamentos que si bien no son curativos, contribuyen a aliviarles los síntomas dispépticos y dolorosos:
– Sales biliares, en los que tuvieran trastornos digestivos postprandiales tardíos.
– Vitaminas: las liposolubles, ya que puede haber déficit dada la restricción de alimentos grasos.
– Preparados con antiespasmódicos en los que tuvieran un colon irritable.
– Laxantes ligeros si son constipados, está contraindicado el sorbitol por su acción colagoga.
– Si hubiera síntomas de déficit de fermentos pancreáticos se puede añadir pancreatina.
Tto quirúrgico
De elección en las litiasis biliares, indicado en todos pacientes que tengan litiasis biliar, aun en los asintomáticos o silentes.
Se exime a los pacientes que lo rehúsan y en los que por su estado general o enfermedad base constituya un riesgo quirúrgico.
Preoperatorio
Se les indicarán los EC’s necesarios: orina, heces fecales, urea, glucemia, hemograma completo, serología, si fueran >40 años
o se detectaran síntomas específicos, radiografía de tórax y EKG. Algunos también le añaden un perfil hepático: transaminasas,
bilirrubina y tiempo de protombina. Deben de ir con sonda de Levine al salón de operaciones.
Se harán los estudios y ttos necesarios para llevar al salón de operaciones a los pacientes en las mejores condiciones posibles.
• Anestesia: casi siempre es general, en algunos casos se pudiera emplear la peridural. En pacientes de urgencia con muy mal
estado general o edad avanzada se puede emplear la anestesia local para realizar intervenciones limitadas (colecistostomía).
Como esta operación está clasificada como limpia contaminada es necesario el usar AMB de forma profiláctica, para ello se
indica la inducción de la anestesia. Los más utilizados son los de amplio espectro, preferiblemente las cefalosporinas.
Transoperatorio
• Método abierto: colecistectomía (extirpación de la vesícula) y la realización de una colangiografía operatoria, para evitar
que pase inadvertida una litiasis coledociana.
• Método laparoscópico: se realiza por orificios en la pared abdominal, por los cuales se introducen trocar, el CO2 para el
neumoperitoneo, después el instrumental y minicámara que hace posible la visión magnificada del interior de la cavidad
abdominal, que es transmitida a un monitor de televisión.
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INTERVENCIÓN LAPAROSCÓPICA
VENTAJAS DESVENTAJAS
No necesita incisiones grandes La inversión inicial en la compra del conjunto
Puede ser practicada en el sistema ambulatorio No todas eventualidades que se producen pueden
Los pacientes no necesitan rehabilitación tan larga resolver por este método
Hay gran ahorro en relación con el método abierto La frecuencia de accidentes, es superior a la abierta
Postoperatorio
Método abierto
En pacientes no complicados es bastante sencillo. Si solamente se le realizó colecistectomía, hidratación por 12h, analgésicos
y se mantiene el tubo digestivo superior sin gases mediante aspiraciones activas o por gravedad, con tubo nasogástrico (sonda
de Levine). Cuando reaparezca el peristaltismo intestinal se le suspenderá la alimentación parenteral (12h), se retira la sonda
de aspiración y comienza la alimentación oral, 1ro líquidos, después alimentos blandos y más tarde normal. El paciente si
evoluciona bien se le dará el alta hospitalaria a los 3-4 días y el drenaje de la cavidad se le retira a las 48h. En pacientes con
tubo en T, esperar 6-7 días para que se les realice nueva colangiografía por sonda y si normal se le retiraría dicho drenaje.
En la evolución diaria de estos pacientes hay que insistir mucho en su movilización con deambulación precoz, para evitar
complicaciones: intestinales (íleo paralítico), respiratorias, tromboembólicas y sépticas.
Método laparoscópico
Se puede hacer por el sistema ambulatorio, dándole de alta después de la recuperación anestésica, ≈12h. Si se les deja drenaje,
se retiraría al 2do día, aunque gran # de cirujanos no lo usan. A los 7-10 días se pueden reintegrar a sus ocupaciones habituales.
Complicaciones en el Posoperatorio
Generales y específicas:
Inmediatas: Hemorragias, Bilirragia, Ictericia, Pancreatitis aguda, Peritonitis biliar.
Tardías: Ictericia, Fístulas biliares externas, Colangitis supurada obstructiva, Síndrome poscolecistectomía.
Prevención
Evitar aparición de complicaciones, ya que una vez que se complica un paciente operado, su evolución es casi siempre
comprometida y su pronóstico es reservado. Las normas a observar para la prevención de complicaciones:
– Hacer dx preoperatorio preciso.
– Indicación de intervención bien justificada.
– Cirujano de experiencia.
– Condiciones para practicar la intervención: instrumental adecuado y suficiente, facilidades para realizar colangiografía intraoperatoria.
Rehabilitación
La gran mayoría no necesita rehabilitación especial, solo el de un paciente operado de la cavidad abdominal. Es decir, sería el
procurar que la cicatriz abdominal adquiera solidez para evitar la aparición de hernias incisionales. En algunos casos, debido
a las complicaciones, quedan tan deteriorados que sería necesario solicitar su limitación laboral o jubilación.

PREGUNTAS
1. Paciente femenina de 40 años de edad, multípara, algo obesa, que hace ≈3 años, 6 meses después de su
último parto, comenzó a presentar trastornos digestivos de tipo dispéptico, que después de las comidas,
sobre todo cuando abundantes, presenta sensación de molestia, dolorosa, localizada en epigastrio, que se
irradia al hipocondrio derecho. Como su sintomatología no es muy intensa, se ha venido tratando a base de
gotas antiespasmódicas, sales biliares y dieta pobre en grasas y con ese tto ha mejorado. Entre las diversas
investigaciones que se le hicieron, US de hígado y vías biliares arrojó cálculo único de 1-2 cm, en la vesícula.
Se le planteó el tto quirúrgico, pero la enferma se niega.
a) ¿Diga qué otros ttos pueden indicársele a esa paciente?
Si la enferma se negara a operarse, queda el recurso de usar algunos métodos modernos no quirúrgicos que pueden
eliminar los cálculos:
- Ácidos quenoxicólico o ursodesoxicólico. Para usar estos medicamentos debe determinarse si los cálculos son
radiotransparentes y la vesícula es funcional. Para investigar esto, es necesario hacerle una colecistografía oral.
- También puede tratarse con litotricia extracorpórea. También en esta eventualidad es necesario determinar los
mismos requisitos que en la conducta anterior.
b) ¿Qué complicaciones pueden ocurrirle?
Las complicaciones que pueden ocurrirle si no se trata la litiasis son: colecistitis aguda, impacto del cístico, litiasis
coledociana, ictericia obstructiva.
2. Paciente femenina de 75 años de edad, que desde hace 24h viene presentando fuerte dolor en epigastrio
que se le irradia a hipocondrio derecho, que ha ido aumentando en intensidad, desde su comienzo, se
acompaña de vómitos relativamente frecuentes. Antes de este episodio doloroso no había presentado
ninguna sintomatología digestiva. Al EF: Mucosas ligeramente hipocoloreadas y algo secas, Pulso 110/min
y TA 110/70, temperatura 38,2°C, El abdomen está ligeramente distendido y hay dolor a la palpación en
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hipocondrio derecho, palpándose masa dolorosa en dicha región, el resto del abdomen doloroso pero no
tiene contractura. Desde que comenzó su sintomatología no ha defecado, aunque expulsa gases con
dificultad.
a) ¿Diga qué investigaciones le haría?
Se le indicaría en 1er lugar ultrasonido de vías biliares, para determinar presencia de litiasis, de no tener, le indicaría
colangiografía endovenosa. Estas 2 investigaciones permitirían diagnosticar la posible complicación de la litiasis, en
este caso colecistitis aguda, impacto del cístico. También le pudiera practicar laparoscopia.
b) ¿Qué tto le indicaría?
Por el tiempo de evolución una vez hecho el dx, el tto es quirúrgico. Como la paciente no tiene ninguna otra
enfermedad se le puede practicar colecistectomía o de haber algún riesgo colecistostomía con extracción de los
cálculos.
3. Paciente masculino de 50 años de edad, que teniendo antecedentes de trastornos digestivos ligeros, hizo
un episodio agudo, que le fue diagnosticado como colecistitis aguda, de la cual fue operado. Durante la
intervención le fueron extraídos los cálculos del colédoco, que se le diagnosticaron por colangiografía
operatoria. A los 9 días, le volvieron a realizar una colangiografía, esta vez por el tubo en T que le dejaron
durante la operación. Esta colangiografía arrojó sombra radiotransparente en porción terminal del
colédoco, que fue diagnosticada como cálculo residual.
a) ¿Diga qué otras investigaciones haría?
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que probablemente corroboraría el dx ya hecho.
b) ¿Qué conducta seguiría para resolverle el problema a este paciente?
Con el método señalado, aprovecharía y le realizaría esfinterotomía y le extraería la litiasis. De no tener estos
métodos al alcance hay que intervenir de nuevo al paciente para extraerle el cálculo del colédoco. Existen otros
métodos como son el uso de disolventes de cálculos por el tubo en T (Butil-éter) o extracción del cálculo por el
trayecto del tubo en T con pinzas especiales o por coledoscopia.
4. ¿Cuál de las siguientes es la hormona que origina la contracción de la vesícula?
- Gastrina F
- Motilina F
- Glucagó F
- Colecistoquinina V
- Serotonina F
5. ¿En qué circunstancias de las que a continuación se relacionan, usted aconsejaría colecistectomía en
pacientes con cálculos asintomáticos?
- Individuos de 30 a 40 años.
- Pacientes de más de 60 años, sin ninguna otra afección.
- Paciente obesa.
- Pacientes diabéticos.
En todas las circunstancias, ya que ninguna de estas contraindica la intervención y los riesgos de no operarse
superan a los de la intervención quirúrgica.
Apuntes