INFECCIONES COMUNES EN LA PRACTICA CLINICA

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Son muy comunes, corresponden al 18% de las consultas en atención primaria específicamente, siendo entonces muy
frecuentes.

Aproximadamente de todas las infecciones que hay el 6% son de piel, lo que comprueba que son muy frecuentes, el 2%
son celulitis, el 0,3% son impétigo y hay infección de piel muy común como las infecciones de piel fúngicas como la
onicomicosis, tinea cruris, tinea barbae, que son muy comunes en la práctica con un 35 a 45%.

Estas infecciones son tan frecuentes que todas las personas en general las han padecido alguna vez en su vida y algunas
han requerido de procedimientos crónicos.

Tenemos la estructura de la piel:

Epidermis: Es la capa más superficial.
Dermis: Es una estructura heterogénea que puede albergar patologías específicas.
Tejido celular subcutáneo: Que se compone fundamentalmente por grasa.
Tejido conectivo
La facia
Tejido muscular
Anexos de piel: Como los músculos piro erectores, el folículo piloso, las glándulas sudoríparas, las glándulas sebáceas, e
ven estructuras de nervios, venas y arterias En donde podemos encontrar patologías especificas algunas de ellas
infecciosas.

En el caso de la celulitis ya hay compromiso más profundo del tejido celular y en el caso de la fascitis, el compromiso es
de la facia que rodea el musculo.
Hay infecciones más profundas como la piomiocitis donde hay compromiso también del musculo.

En las infecciones bacterianas de la piel hay que tener en cuenta que tenemos una microbiota habitual, es decir, los
microorganismos aerobios específicamente como Corynebacterium, Staphylococcus coagulasa negativo o Epiderminis
(Importante en UCI donde se puede volver habitual y después volverse invasivo que amenaza la vida) , los Micrococos,
Aerococus, Neisseria especie, y se consideran no patógenas específicamente en condiciones habituales.
Estos se pueden volver comensales y patógenos invasivos en condiciones específicas como los pacientes
inmunocomprometidos o los pacientes que se encuentran en UCI.

Entre los Anaerobios tenemos:

Propionibacterium, Clostridium y Peptostreptococcus spp que hacen parte de la flora habitual, anteriormente
denominada flora, actualmente denominada microbiota.

Esto tiene importancia porque estos gérmenes conviven con nosotros, hacen parte de nuestra piel que bajo
determinadas entidades se pueden volver invasores y producir infecciones que amenazan la vida.

Los patógenos habituales de la piel son: Streptococo Beta hemolítico (Produce la gran mayoría de erisipela),
Staphylococcus Aureus (producen la celulitis y el carbunco), Enterococos, Bacillus anthracis (Importante cuando hay
exposición a agua salada), Pseeudomonas aeruginosa (Es un germen nosocomial comunitario), Bacteroides spp,
Provetella spp, Porphyromonas spp, Peptostreptococcus spp y Clostridium perfringens (Productor de la gangrena
gaseosa).

Epidermis, es un epitelio pseudoestratificado complejo que tiene 5 estratos: Corneo, lucido, granuloso, espinoso y basal,
son células anucleadas de rápido recambio, son delgadas, pero cada estrato tiene sus propias características de tipo
histológico.

Dermis: Tenemos 2 estructuras fundamentalmente: La dermis reticular (Tiene un tejido conectivo irregular que está
rodeando los folículos pilosos) y la dermis papilar (siendo la más superficial).

Tejido celular subcutáneo: Es fundamentalmente tejido adiposo que esta naturalmente irrigado y está dotado de unas
estructuras nerviosas. Esta es la capa que está comprometida cuando encontramos la celulitis clínica.
Dejado de este tejido esta la Facia en donde se presenta la fascitis necrotizante entidad que puede amenazar la vida.
Debajo de ella está el musculo y aquí se puede encontrar la piomiocitis.
En cuanto a las guías que tenemos disponibles en el momento tenemos la de la sociedad americana de enfermedades
infecciosas, en esta guía encontramos esquemas que son muy fáciles de memorizar y fáciles de aplicar.

Manejo de la piel y los tejidos:

Se divide las infecciones en piel en: No purulentas y purulentas.

- No purulentas: Están la fascitis necrotizante, celulitis y erisipelas.
- Purulentas: Forúnculo, carbúnculo y abscesos.

Aquí no nos menciona el impétigo o ectima u otras lesiones más pequeñas de piel que a veces pueden tener etiologías
infecciosas y es porque estas lesiones requieren tratamiento tópico y no se complican en forma importante.

Después de la clasificación de purulenta y no purulenta, estas se clasifican a su vez en: Severas (rojas), moderadas
(amarillas) y leves (verdes).
Purulentas:

En todas aplica la incisión y el drenaje, es decir, forúnculo, carbúnculo o absceso visto se debe drenar.
En las formas moderadas y severas aplica la realización del cultivo de la lesión, que es la toma del pus que se está
drenando con las respectivas pruebas de susceptibilidad.

Formas severas: Se puede hacer manejo empírico con Vancomicina, Daptomicina, Linezolid, Ceftarolina (Cefalosporina
de quinta generación útil en el manejo de los gérmenes Gram positivos especialmente cuando se encuentran en la piel).
Las formas más severas, después de la incisión y el drenaje, cultivo y susceptibilidad debemos definir el tratamiento de
acuerdo al cultivo:
- Si es un Staphylococcus sensible le podemos dar Oxacilina, dicloxacilina o una cefalosporina de primera
generación.

Formas moderadas: Hasta que llegue el cultivo podemos dar Trimetropin, pero ahora se está esperando la elección de
un viejo antibiótico porque el Trimetropin es muy malo para las E.Coli urinarias, pero es muy bueno para lesiones de
piel, especialmente las que se producen por Staphylococcus Aureus Metisilino resistente, la Doxiciclina es un
medicamento alterno en el caso de que haya alergia o tolerancia al Trimetropin.

No purulentas:

Formas leves: Aplica el tratamiento oral, la mayoría de estas infecciones son producidas por Staphylococcus o
Streptococo y aplica Penicilina o Cefalosporina de primera o Meticilina tipo dicloxacilina y en algunos casos la
Clindamicina.

Formas moderadas: Más con el diámetro de las lesiones tiene que ver con el compromiso sistémico, estas lesiones son
las de más de 5 cm que no tienen respuesta inflamatoria (Fiebre, SIRS, hipotensión), esas lesiones requerir manejo
endovenoso con Penicilina, Ceftriazona, Cefazolina o Clindamicina.

Ni la forma leve ni moderada se obliga a tomar cultivo porque los cultivos de las lesiones que no son purulentas son
difíciles de tomar y usualmente no tienen una correlación clínica.

Formas severas: Son la fascitis necrotizante, en estos el tratamiento de elección no son lo antibióticos sino el
desbridamiento quirúrgico inmediato porque pueden evolucionar a un síndrome compartamental y puede amenazar la
vida del paciente. Se debe descartar otros procesos necrotizantes, el diagnostico no es tan fácil, se puede dar manejo
empírico con Vancomicina + Piptazo y después en el procedimiento quirúrgico se toma muestras de tejido para realizar
las respectivas pruebas de cultivo y susceptibilidad.

Después del cultivo y susceptibilidad vamos a ver qué tipo de germen hay, con esto hacemos un tratamiento dirigido,
por ejemplo:
- Streptococo Pyogenes: Es el que come carne, que evoluciona rápidamente, el que amenaza la vida por lesiones
severas, invasivas y rápidas. La elección es Penicilina + Clindamicina.
- Clostridium perfringens: Que produce gangrena gaseosa también es Penicilina + Clindamicina.
- Vibrio vulnificus: Asociada a lesiones en aguas saladas. Se maneja con Doxiciclina + Ceftiazidime.
- Aeromonas: Está asociada a lesiones en aguas dulces. El tratamiento es Doxiciclina + Ciprofloxacino.

Cuando se nos encuentran varios gérmenes volvemos al tratamiento empírico inicial que era Vancomicina + Piptazo.
Con este algoritmo lo que se hace es saber cuándo pensar en una infección de herida quirúrgica.

Después de una cirugía, es importante saber:

1. Si aparece en las primeras 48 horas: Fiebre, enrojecimiento de la lesión o cambios inflamatorios es muy poco
probable que eso sea infección.

Las infecciones, la mayoría aparecen después de los 4 días después de la cirugía. Y se manifiesta por cambios
inflamatorios como eritema o también cambios de tipo purulento alrededor o dentro de la herida.

Pero tenemos que averiguar la causa. Cuando no hay enfermedad sistémica entonces tenemos que mirar si se puede
hacer drenaje de la herida como es el caso de las ceromas y si hay esto debe ser enviado a realizarse un Gram y un
cultivo, pero la gran mayoría de estas lesiones no son infecciosas y aparecen temprano.

2. Cuando hay infección en el sitio operatorio deben pasar 3 a 5 días: No empiezan desde el 4 día, pueden
presentarse heridas de cirugías comunes como apéndice o vesícula de hasta 30 días después del procedimiento,
siendo el día 1 el día de la cirugía y hasta 90 días después de la inserción por ejemplo de Prótesis, razón por la cual
hay que considerar la relación temporal para hablar de la infección del sitio quirúrgico.
En general el manejo de estas heridas, es abrir las heridas, y cuando el paciente esta febril, tiene leucocitosis, tiene
eritema de más de 5 cm hay que iniciar manejo antibiótico y la limpieza o curación es muy importante en el proceso de
curación del paciente, hasta que podamos tener cultivos, si es que hay una secreción purulenta que sea susceptible.

Hay varias opciones terapéuticas como levofloxacina, o dependiendo de la susceptibilidad de los gérmenes se puede dar
inclusive un Carbapenemico los cuales se reservan como última alternativa.

Hay que tener en cuenta que en las intervenciones quirúrgicas pueden pasar 30 incluso 90 días para que aparezca la
infección, para esto también tenemos un tratamiento profiláctico, se dice que el mejor profiláctico es el buen cirujano,
que tenga claro cuál es la técnica quirúrgica, que haga buena limpieza y desinfección con Clorhexidina, que mantenga
los campos quirúrgicos estériles, pero también hacemos profilaxis con Cefazolina y se utiliza de 1 hora y media a 3 horas
antes del procedimiento, siendo más efectiva 1 hora y media antes, con dosis única de 2 mg, esto es para la gran
mayoría de cirugías sobre todo la de piel, tejidos blandos, sistema nerviosos central, si la cirugía es del colon o cirugías
que se dice son sucias, cambia la profilaxis y se da Ceftriazona o Metronidazol.

Tenemos que tener en cuenta que no todo lo que parece celulitis es celulitis y esa es una gran enseñanza.
Aquí hay una lista de 40 enfermedades aproximadamente: Encontramos trastornos vasculares, trastornos
dermatológicos primarios (Síndrome de Sweet, Síndrome de Wells), trastornos reumatológicos (Gota), Trastornos
inmunológicos (Policondritis), trastornos malignos (Carcinomas erisepelatoides), trastornos familiares Sindromáticos
(Fiebre mediterránea), reacciones a cuerpos extraños, trastornos de tipo linfedema, TVP, tromboflebitis, LES, linfomas,
algunos trastornos de tipo metabólico, todo esto nos puede enmascarar o confundir de que hay algún proceso
infeccioso y nos volvemos locos dándole antibiótico a los pacientes pero resulta que tiene es otro tipo de trastorno que
hay que especificar o buscar.

ERISIPELA Y CELULITIS

Tratamiento:
Elevación del miembro afectado
Tratamiento de factores predisponentes (edema, patología cutánea)
Examen de los espacios interdigitales en los pies (fisuras, descamación, maceración).
Sugerencia basada en la evidencia: Valorar corticoides orales  Prednisona 40 mg/día por 7 días en adultos no
diabéticos, además se debe poner el antibiótico.
INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA (SARM-
AC):
El Staphylococcus tiene 2 fenotipos dentro de los resistentes, sacando a un lado a los sensibles.

Tienen un perfil comunitario: Pacientes jóvenes que viven en lugares donde hay conglomerados, por ejemplo cuarteles
de policías, soldados, presos que comparten elementos de aseo, y se caracterizan por tener la cepa americana que es la
que produce la forma resistente del Staphylococcus, este es susceptible a antibióticos No Betalactamicos, es decir, no
penicilinas, no Oxacilina, no dicloxacilina, no Quinolonas, no Trimetropin sulfametoxazol o rifampicina. Estos son
comunitarios pero desde el punto de vista genotípico y también por evolución es muy diferente al de las cepas
hospitalarias.
Se han descrito brotes en niños, reclusos, consumidores de drogas por vía intravenosa, deportistas, homosexuales y
ciertos grupos étnicos.

Aquí tenemos una comparación de las infecciones del Staphylococcus Metilino resistente comunitario con el que está
relacionado la atención en salud y que tienen unas características diferentes.

Clindamicina: Es una alternativa del comunitario, usualmente es susceptible y eso es lo que hace que el patrón sea
comunitario.

Eritromicina: Se hace el Test D que se hace porque puede haber una resistencia inducida de la Clindamicina por la
Eritromicina.

Como vemos en la imagen en la columna del centro que es el de la comunidad es susceptible a Cloranfenicol,
Clindamicina, Eritromicina, variable a las Quinolonas, Susceptible a Trimetropin Sulfa, el gen mec que está mediando SCC
que es el IV, el Linaje que es el USA 300 y hay la producción de la toxina que es muy común, a diferencia al del hospital
que es muy raro.

Como conclusión vemos que el Staphylococcus comunitario es genéticamente diferente al Staphylococcus hospitalario.

CELULITIS RECURRENTE:
Es un problema de salud, se define cuando se presentan más de 3 o 4 episodios al año, a pesar de haber tratado los
factores predisponentes.
Una recomendación cuando hay infecciones de piel recurrentes es descartar inmunodeficiencia como un variable, esta
es una entidad congénita que produce inmunodepresión que hace que se vuelvan a presentar los episodios de celulitis.

En este caso el diagnostico se hace mediante la toma de Inmunoglobulina G.

Para los Europeos Celulitis y Erisipela es lo mismo, para los americanos y para nosotros no. La erisipela es más producida
por el Streptococo, la celulitis es más producida por el Staphylococcus.

La erisipela se ve frecuentemente recidivante, sobretodo en personas que tienen obesidad, linfedema, y falla cardiaca.

La erisipela tiene el borde muy regular y definido casi como un resorte de media, el borde de la celulitis no es regular.
Entonces son 2 entidades diferentes.

Y lo de la recidivancia aplica más a la erisipela que a la celulitis. Y lo que se sugiere cuando esto pasa es:
Colocar dosis de penicilina benzatina 1´200.000 cada mes con previa prueba de susceptibilidad.
O dejas dosis profilácticas de Penicilina 250 mg/12 horas diaria o Eritromicina oral 250 mg/12 horas diaria. Cualquiera
por al menos 15 días para evitar la recurrencia.

INFECCIONDES NECROTIZANTES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS:

Fascitis necrotizante:
Son las infecciones más serian que amenazan la vida y son un reto clínico y diagnóstico.
Es mucho más profunda y con compromiso de la fascia.
Tiene que diagnosticarse con:
- Signos de sospecha de afectación de planos profundos ante un cuadro de celulitis  Hay induración y esto nos hace
pensar que el compromiso va más allá de la dermis.
- Dolor desproporcionado a la lesión, el cual si evoluciona lo hace con signos de necrosis, pueden aparecer Flictenas,
áreas violáceas hablando de la mala perfusión del área y hablamos del signo de compartimento que es una lesión
que puede acompañar a la fascitis si no se trata temprano y cuyo tratamiento es ponerle antibióticos.
- Fracaso en la respuesta al tratamiento antimicrobiano inicial  Si las lesiones aumenta se debe pensar en fascitis
necrotizante. El tratamiento es desvirilar en forma rápida que lo hacen usualmente los ortopedistas o los cirujanos
plásticos.
- Palpación indurada del tejido subcutáneo, más allá del área cutánea afectada.
- Signos de toxicidad sistémica  Fiebre, hipotensión, shock, leucocitosis, neutrofilia, hay más opción de que se trate
una lesión de este tipo.
- Lesiones ampullosas
- Lesiones quimoticas y necrosis cutánea.

Todo lo anterior nos advierte que el paciente tiene una fascitis necrotizante, el problema es que cuando ya tiene todo
esto es cuando el diagnóstico es más fácil, el problema es diagnosticarlo de forma temprana ya que es muy parecida a
una celulitis y donde se debe tener una alta sospecha para pedir las pruebas de cultivo y de susceptibilidad.

INFECCIONES NECROTIZANTES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS:

Clasificación:

- Fascitis necrotizante
- Miositis por Streptococo anaerobio: Infección de los músculos
- Piomiocitis: Clásicamente ha sido una enfermedad tropical, producida por gérmenes Gram positivos como el
Staphylococcus.
- Gangrena de Fuornier/Mionecrosis por Clostridium: Complicación muy severa, que se presenta usualmente en el
área peri genital y que rápidamente evoluciona a necrosis con compromiso rápido del tejido y que es una entidad
que amenaza la vida y es una variante de la fascitis necrotizante.

FASCITIS NECROTIZANTE:
Cuando uno está en primer nivel debe remitir rápidamente a estos pacientes para el tratamiento quirúrgico y de
acuerdo a la guía también nos dan una variante de manejo que nos proponen Piptazo + Vancomicina o Clindamicina o
también puede ser un Carbapenemico o Piptazo + Metronidazol todo depende de cuál es la microbiota.

Con Piptazo se cubre todos los gérmenes Gran negativos incluso los hospitalarios y con Vancomicina se cubre los Gran
Positivos específicamente el Staphylococcus Metilino resistente, con esto entonces estaríamos cubriendo todo, pero si la
causa es n Vibrio vulnificus cambio el manejo y lo dejo con Doxiciclina + Ceftiazidime. Y si es una Aeromona cambio el
manejo Doxiciclina + Ciprofloxacino. Y si la fascitis o la lesión es por Streptococo yo asocio Penicilina + Clindamicina.