PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE ADULTO JOVEN GESTANTE DE 13

SEMANAS X ECO, HIPEREMESIS GRAVIDICA

I. VALORACION

1.1. Datos de Filiación

Apellidos y Nombres : Obregon Castro Alexandra Yanira
DNI : 72481083
Fecha de nacimiento : 08/10/1999
Etapa de vida : Adulto joven
Edad : 21 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Domicilio : Jr: Libertad n°717
Departamnto : Puno
Distrito: : San roman
Nacionalidad : Peruana
Grado de instruccion : Secundaria Incompleta
Estado civil : Conviviente
Idioma : Castellano
Religion : Catolico

ADMISION
Emergencia : ( X)
Consultorio : ( )
Referencia : ( )
Otro : ( )

FORMA DE LLEGADA
Ambulatorio : ( )
Silla de ruedas : ( X)
Camilla : ( )
Otro : ( )

1.2. Causa de consulta:

Paciente gestante que acude por presentar nauseas, cefalea, mareos y vomitos desde hace 7
dias, no tolera nada por via oral, ademas cefaleas frontal de tipo interminente, niega otras
molestias.
1.3. Enfermedad actual:
Paciente inicio su enfermedad en forma subita el dia lunes 1 de noviembre con nauseas y
vomitos, el dia domingo 7 de noviembre por la tarde acude al servicio de emergencia gineco-
obstetricia del hospital Regional carlos monge medrano donde su dx afirma que es gestante de
13 semanas + 3 dias por ECO , Hiperemesis Gravidica, segundigesta, deshidratacion grave-
moderada D/C ITU, con PA: 110/70, T°: 36.5, P: 82X´, R: 22X´,Spo2:88% pasa a
hospitalizacion con ClNa 0.5% a 45 gts y queda en observacion. Se le toma examenes de
laboratorio hemograma completo, bioquimico, examenes de orina y Aga y Electrolitos.
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Examenes Auxiliares: Hemograma Fecha: 08/11/2021

TIPO DE VALOR VALOR NORMAL INTERPRETACIÓ

EXAMEN ENCONTRADO N

HEMOGRAMA Leucocitos(WBC) 9.10 5000-10000/mm3

Rto. Plaquetas 265.30 10,6/uL

Neutrofilos (NEU) 81.14 2000 – 7500 /

Linfocitos (LYM) 11.69 1,30 – 4,00

Monocitos 4.75 0,15 – 0,70

(MONO)

Eosinofilos (EO) 2.02 0,00 – 0,50

Globulos rojos 4.49 4.5 - 6.0 10 e 6 /uL

(RBC)

Hemoglobina 14.12 14 - 18 g/dL

(HGB)

Hematocrito 42.22 40 - 52%

(HCT)

GRUPO “O”
SANGUINEO

FACTOR RH Positivo

CHEMISTRY RESULT UNIT INTERV. REFER

GLUCOSA 73 Mg/dl 70-110
CREATININA 0.66 Mg/dl 0.7-1.5
B. TOTAL 1.20 Mg/dl 51.2
B. DIRECTA 0.41 Mg/dl 50.5
TGO 26 U/L 8-33
TGP 22 U/L 3-35
F. ALCALIN 487 U/L 34-114
B. INDIREC 0.79 Mg/dl 50.70
Examenes Auxiliares: Servicio de Bioquimica Fecha recogida:
08/11/21
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Examen Completo de orina (ECO) Fecha resultado: 08/11/21

Grupo Item Resultados Valor Referencial
Uroanalisis Color Amarillo
Uroanalisis Aspecto Ligero Turbio
Uroanalisis Leucositos 12-14 x campo X campo
Uroanalisis Hematies 1-3 x campo
Uroanalisis C. Epiteliales 10-12 x campo X campo
Uroanalisis Germenes Cocos (++)

1.4. Antecedentes
Antecedentes Personales:
FISIOLOGICOS:
 Alergias : Niega
 Transfusiones : Niega
 Habitos nocivos : Niega

PATOLOGICOS
 HTA : Niega
 Diabetes : Niega
 Asma : Niega
 Hospitalizaciones : Niega
 Cirugias : Niega
Antecedentes Gineco-obstetricos.
 Menarquia: 14 años
 PAP:si
 Reg Mestrual: Irregular
 Dismenorrea: no
 Gestas:02
 FUR: 06/09/21
 FPP: 13/06/22

Antecedentes socioeconomicos:
 Posicion en la familia : madre
 Carga familiar : esposa
 Vivienda : Propia
Servicios basicos : Luz, agua
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1.5. Examen fisico

a) Aspecto general: Paciente en regular estado general, despierta, orientada en tiempo espacio
y persona, posicion decubito dorsal, regular estado de hidratacion, piel tibia y elasticidad
conservada, escleras normales, mucosas orales secas, abdomen doloroso en region de
hipogastrio, edad gestacional de 13 semanas con altura uterina de 6 cm.

b) Signos vitales:

 PA: 110/70mmHg
 Frecuencia respiratoria: 20x’
 Temperatura: 36.1 °C
 Pulso: 99x’
 Spo2: 97%

c) Medidas antropometricas:
 Peso: 55Kg IMC: 23.5
 Talla: 1.53

d) Exploracion fisico cefalo caudal:

 Cabeza, craneo y cuero cabelludo: Normocefalo, no se palpa depresiones ni

tumoraciones.
 Ojos: Simetricos, pupilas isocoricas fotoreactivas, parpados simetricos moviles sin
precencia de edema
 Nariz: Central y simetrica, fosas nasales permeables.
 Oidos: Pabellones auriculares simetricos.
 Boca: Mucosas orales secas, lengua movible.
 Cuello: Corto central, movil, sin presencia de adenopatias.

 Torax y pulmones:
Inspeccion:Torax simetrico, movil a la respiracion, amplexacion y elasticidad
conservada no cicatrices.
Palpacion: Vibraciones vocales conservadas, pasan bien en ambos campos
pulmonares.
Percusion: Sonoridad conservada.
Auscultacion:Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares sin ruidos
agregados.
 Mamas:simetricas y si adenopatias
 Abdomen:
AU:6cm
LCF (presentes) 160x
 Genitourinario:
Cervix:posterior
Consistencia:firme
Incorporacion:larga
Dilatacion:0cl/0cf
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 Extremidades:
Miembros superiores: Sin edemas, tono fuerza muscular conservado
Miembros inferiores: Sin edemas, tono fuerza muscular conservado

 Neurologico: Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, movilidad

coordinada de las 4 extremidades, fuerza muscular conservada.

1.6. Valoracion según dominios

DOMINO 1 PROMOCION DE LA SALUD

 Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud: no

 Tienen conocimiento sobre actividades para mantener los síntomas de enfermedad dentro
de los limites esperados: si
 ¿Consume alcohol?: no
 ¿Consume tabaco?: no
 Carece de algún servicio urbano: no

DOMINIO 2 NUTRICION

 Hábitos alimenticios: consumo de alimentos de la zona

 Numero de comidas al día: 2 veces al día
 Apetito: disminuido
 Presencia de: vomito; si
 nauseas: si

DOMINIO 3 ELIMINACION

 hábitos de eliminación urinaria: sin dificultad para eliminar orina

 hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: 1 veces x día.
 Temperatura:36.1°C perdidas sensibles(sudoración): no

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

 ¿Cuántas horas duerme al día?: aproximadamente 10 horas

 factores que interrumpen su descanso y sueño: molestias debido al ambiente hospitalario
y nauseas frecuentes.

AUTONOMO AYUDA AYUDA

PARCIAL TOTAL
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Baño/higiene X

Vestido X

Alimentación X

Movilidad/deambulación X

DOMINIO 5 PERSEPCION/COGNICION

Nivel de conciencia:

 Falta de atención a estímulos auditivos; no visuales; no sensoriales; no

 Alerta ( X ) hipervigilante ( ) conciente ( ) estuporoso/a comatoso/a
 Presencia de problemas: ojos /visuales; ningunos oídos/auditivos; ninguna
nariz/olfatorios; aumentado lengua/gustativos; sialorrea piel/tacto; coloración normal
 Hablar: si Oír: Si
 Ver: si

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION

 Sin datos significativos.

DOMINIO 7 ROL/RELACIONES

 Con quien vive: con su familia (esposo e hijo) cuidador principal: esposo
 Apoyo familiar: Bueno (X) relativo ( ) rechazo ( ) no hay familia ( )
DOMINIO 8 SEXUALIDAD

 Menarquia: 14 años
 Días por ciclo: 4
 Planificación familiar: niega

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Agresión: no alteración del estado de humor: no hipervigilancia: no vergüenza:

no desesperanza: no culpa: no temor: no negatividad: no cansancio:
no ansiedad: no preocupación: si cefalea: si

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

 ¿sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad? No

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 ¿sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren en su tratamiento? No

DOMINIO 11 SEGURIDAD PROTECCION

 Presenciad de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

mucosa oral; si integridad cutánea; no dentición; no
 procedimiento invasivo: Vía intravenosa (X) sonda vesical ( ) drenajes ( )
 Piel integra: no (perforación de la piel por catéter).
 T° adecuaa
 Riesgo de infección: si
 Riesgo de caídas: si
 Riesgo de aspiración: no
DOMINIO 12 CONFORT

 Dolor: agudo; si crónico; no

 Diaforesis: no agitación: no gemidos: no llantos: no palidez: si
 Aumento de la salivación: si taquicardia: no
 Personas significativas de soporte (familiares, hijos):
DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO

 Peso 55
 Talla:1.53

I. VALORACION:

Nombre del paciente: Alexandra Yanira Obregon Castro

Diagnóstico medico: gestante de 13 sem x ECO, Hiperemesis Gravidica

2.1 Análisis e interpretación de los datos encontrados.

DATOS DOMINIO Interpretación de Conclusió FACTOR

RELEVAN Y CLASES datos,analisis crítico n RELACIONAD
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SEMANAS X ECO, HIPEREMESIS GRAVIDICA

TES diagnóstic O
a
La hiperemesis gravidica es embarazo
Paciente Dominio 12 la presencia de náuseas y Nauseas
con Dx. Confort. vómitos intensos y
Medico : persistentes durante el
Hiperemesis Clase: 1 embarazo. Pueden llevar a la CODIGO:
Confort deshidratación, pérdida de peso 00134
gravidica
fisico. y desequilibrios
electrolíticos(1).
Paciente
La mayoria de los pacientes
refiere que
presentan intolerancia oral a los
tienes
alimentos (2).
nauseas y no
tolera la
comida

Paciente Dominio:11 La infección se refiere a la Riesgo de Procedimientos

evidencia via Seguridad/ colonización de un organismo Infeccion invasivos
endovenosa proteccion por parte de especies exteriores, presencia de via
en miembro dichas especies colonizadoras endovenosa.
superior resultan perjudiciales para el
izquierdo. Clase: 1 funcionamiento normal del
Infeccion organismo huésped. CODIGO:
La administración endovenosa 00004
consiste en la introducción de
sustancias medicamentosas
directamente al torrente
circulatorio. A través de esta
vía, los fármacos alcanzan
rápidamente concentraciones
altas en la sangre.

Paciente Dominio:2 desequilibr Ingesta diaria

con Dx. Nutricion Es el excedente o carencia de io insuficiente.
Medico : algún nutriente en nuestro nutricional
Hiperemesis cuerpo, sus orígenes pueden
Clase: 1 variar, desde una mala
gravidica
ingestion alimentación, un estilo de vida
incorporacio que exigente en nutrientes o CODIGO:
Paciente
n de incluso incapacidad del 00002
refiere que
alimentos o organismo para procesar los
no tolera la
nutrientes en nutrientes, provocando que se
comida
el organismo elimine o acumule en exceso
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SEMANAS X ECO, HIPEREMESIS GRAVIDICA

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DATOS RELEVANTES DIAGNOSTICO FACTOR DIAGNOTICO DE

DOMINIO RELACIONADO EVIDENCI ENFERMERIA
S Y A
CLASES REAL POTENC
IAL

Paciente con Dx. nausea Aversion

Medico : Hiperemesis Dominio 12 s No aplica Embarazo hacia los Nauseas R/C
gravidica Confort. alimentos. embarazo
E/P aversion hacia
Paciente refiere que tiene Clase: 1 los alimentos
nauseas. Confort
fisico. COD: 00134
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Paciente evidencia via Dominio:1 No Riesgo de Procedimientos Riesgo de Infeccion

endovenosa en miembro 1 aplica Infeccion invasivos presencia R/C procedimientos
superior izquierdo. Seguridad/ de via endovenosa. invasivos presencia
proteccion de via endovenosa.

Clase: 1
Infeccion COD: 00004
Paciente refiere que no Dominio:2 desequilibrio
consiente o tolera ningun Nutricion nutricional :inferior a
alimento las necesidades
corporales R/C
Clase: 1 ingesta diaria
ingestion insuficiente E/P
incorporaci Aversion hacia los
on de
alimentos
alimentos o
nutrientes
en el
organismo
CODIGO:
00002

III. PLANEAMIENTO DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERIA

DX. Enfermeria: Nauseas R/C embarazo E/P aversion hacia los alimentos
COD: 00134

Objetivo/Resultados Intervenciones de Fundamento Evaluación

esperados enfermería Científico
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Intervenciones para las nauseas - Nos da

debido a la patologia. informacion
Objetivo general: Objetivo
del estado
logrado
Paciente lograra no presentar fisiologico de
paciente queda
sensacion de nauseas. -Monitorizar signos vitales. PA, FC, salud de un
en su unidad,
FR, T°, SPO2 Cada hora durante el paciente.
disminuye la
turno.
sensacion
Resultados esperados: nauseosa.
- Se le mantendra cabecera a >35°.
-los
-Administrar medicamentos para las antiemeticos
suprimen o
- Paciente lograra disminuir nauseas según prescripcion medica(3).
alivian los
la sensacion de nauseas vomitos y la
Dimenhidrato 50mg C/8 hrs. IV.
durante su hospitalizacion. sensacion
Metoclopramida 10mg C/8hrs IV. nauseosa en el
paciente.
Ranitidina 50mg C/8 hrs. IV.
Ampicilina 1g C/6 hrs. IV.
Dextrosa al 5% + ClNa al 20%+ClK al
20%+vitamina B1
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DX. Enfermeria: Riesgo de infeccion R/C Procedimientos invasivos presencia de via envovenosa.
COD: 00004

Objetivo/Resultados Intervenciones de Fundamento Evaluación

esperados enfermería Científico

Objetivo general: -Monitorizacion de los - Nos da informacion Objetivo alcanzado

signos vitales, cada del estado fisiologico paciente no presento
hora durante su de salud de un paciente. signos o sintomas de
Paciente disminuye el hospitalizacion: infeccion durante su
riesgo de presentar hospitalizacion.
T°, PA, FC, FC.
infeccion durante su -Realizar una via
hospitalizacion. -Inspeccionar Via endovenosa es una
endovenosa en busca de tecnica invasiva que
signos y sintomas de nos permite tener una
Resultados esperados: infeccion localizada o via permeable al
sistemica. sistema vascular del
Paciente libre de paciente.
infeccion, sin signos y - Observar si la via
sintomes de infeccion. endovenosa esta
permeable o infiltrada.
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DX. Enfermeria: desequilibrio nutricional :inferior a las necesidades corporales R/C ingesta diaria
insuficiente E/P Aversion hacia los alimentos

COD: 00002

Objetivo/Resultados Fundamento
Intervenciones de Evaluación
esperados Científico
enfermería
Objetivo general:  Control de funciones - Nos da informacion Objetivo alcanzado
vitales. del estado fisiologico paciente con un IMC
Paciente lograra  Control de peso y de 23.5 despues de su
de salud de un
mantener un buen talla en cada turno hospitalizacion.
paciente.
estado nutricional  Prepacion de
programa de dieta -nos da la informacion
según indicacion del IMC y del estado
Resultados esperados: medica. nutricional del
paciente(4).
-la ingesta de dieta es
- Paciente lograra requerida y coordinada
controlar su peso con la licenciada de
durante la nutricion para una
hospitalizacion mejoria adecuada.
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IV. EJECUCION:
Registros de enfermería SOAPIE:
Paciente de nombre Alexandra Yanira obregon castro de sexo femenino de19 años.
N° DE CAMA: 19
Fecha de ingreso al hospital: 07/11/21
Dx: medico: gestante de 13 semanas + 3 dias por ECO 1T, hiperemesis Gravidica, segundigesta,
deshidratacion leve-moderada.

S: Paciente refiere que le duele la cabeza

Paciente refiere que tuvo nauseas y que no tolera los alimentos.
O: Paciente decubito dorsal en su unidad, orientada en el espacio, lugar y tiempo, cabeza
normocefalo, pupilas reactivas a la luz, mucosas orales secas, piel tibia al tacta, abdomen con
AU de 6cm, evidencia via endovenosa en el miembro superior izquierdo filtrando dextrosa al
5% mas agregados; cloruro de sodio al 20%, cloruro de potacio al 20% y vitamina B1
Paciente con signos vitales: PA: 110/70mmHg, T°: 36.1°C , R: 20 xmin. P: 99xmin, Sat. O2:
97%,
A:
Nauseas R/C embarazo E/P aversion hacia los alimentos
Riesgo de infeccion R/C Procedimientos invasivos presencia de via envovenosa.

P: Paciente lograra estado de confort durante su hospitalizacion.

Paciente disminuye el riesgo de presentar infeccion durante su hospitalizacion.
Paciente disminuye la sensacion de nauseas y vomitos durante su hospitalizacion

I. -Monitorizar signos vitales. PA, FC, FR, T°, SPO2 durante el turno.
-Administrar medicamentos antiemeticos y antiulcerosos bajo prescripcion medica.

 Dimenhidrato 50mg C/8 hrs. IV.

 Metoclopramida 10mg C/8hrs IV.
 Ranitidina 50mg C/8 hrs. IV.

-Valoracion estado de conciencia si esta orientado en lugar, espacio, tiempo.

-valoracion el estado nutricional tomando peso y talla.
E: -Objetivo alcanzado paciente fue dado de alta , sin presentar ningun problema real / potencial
durante su hospitalizacion.
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V. EVALUACION DEL PROCESO:

En la etapa de valoración del presente informe aplicando el PAE se obtuvo la informacion,

directamente de la paciente, la cual nos la brindo amablemente.
En la etapa del diagnóstico se seleccionó los datos más relevantes y se realizaron las intervenciones
priorizando el riesgo de vida.
En la etapa de planificación se priorizaron los diagnósticos en relación al riesgo de vida
según.También en la planificación se hizo la elaboración del plan de cuidados planteándonos
objetivos esperados hacia la paciente, al igual que se plantearon las intervenciones de enfermería que
habían de realizarse para solucionar los problemas.
En la etapa de ejecución se siguió el siguiente orden para el beneficio del paciente en sus áreas bio-
psico-socio-espiritual en la etapa de ejecución también se realizó el SOAPIE.
En la etapa de la evaluaciónlos objetivos fueron alcanzados, logrando el paciente mejorara.
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BIBLIOGRAFIA
1. Grossman S, Porth CM. Fisiopatologia, alteraciones de la salud. conceptos basicos. 9th ed.
ISBN, editor. Barcelona; 2018. 1662 p.
2. McPhee S, Ganong W, Lingappa V, Lange J. Fisiopatologia medica:Una introduccion a la
medicina Clinica. Valenzuela MC, Perez AM, Reyes JP, editors. Mexico; 2007. 738 p.
3. Katzung B, Trevor A. Farmacología Básica y Clínica Katzung. Lange. 2016;1141.
4. Hernandez AG. Tratado de nutricion/Nutrition Treatise: Bases Fisiologicas Y Bioquimicas De
La Nutricion/Physiological and Biochemical Basis of Nutrition. Ed. Médica. J Chem Inf
Model. 2013;53(9):1689–99.
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Anexos:
Anexo 1
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Definicion:
La hiperémesis gravídica (HG) es un síndrome que ocurre en la primera mitad del embarazo,
afectando a las gestantes en un 0.3 -2.0 %, se caracteriza por nauseas y vómitos severos provocando
pérdida de peso de al menos un 5% del peso previo al embarazo, deshidratación, cetonuria y
trastornos hidroelectroliticos, atribuidos al pico hormonal de la HCG y el estradiol.
En la mujer gravídica las nauseas y los vómitos son muy comunes padeciéndolos en un 70-85%,
siendo la principal causa de ausentismo laboral en aproximadamente un 35 % de los casos inician
generalmente en las primeras 12 semanas de embarazo. Se define como la presencia de más de tres
vómitos por día iniciados entre las semanas 4-8 y continuando hasta la semanas 14 -16.
La hiperemesis se relaciona en apariencia con concentraciones séricas elevadas o rápidamente
crecientes de hormonas relacionadas con la gestación. Aunque se desconoce el estímulo exacto, las
posibles causas comprenden gonadotropina coriónica humana (hCG), estrógenos, progesterona,
leptina, hormona de crecimiento placentaria, prolactina, tiroxina y hormonas adrenocorticales
Clinica :

 náuseas y vómitos
 deshidratación
 pérdida de peso
Complicaciones
Las complicaciones maternas de la HG pueden incluir necrosis tubular aguda, mielinolisis pontina
central, desgarro de Mallory-Weiss, Síndrome de Boherhave, neumomediastino y avulsión esplénica.
Se conocen al menos 2 deficiencias de vitaminas relacionadas con HG: vitamina K, cuyo déficit
acarreará alteraciones hemorrágicas como gingivitis, hematemesis, melenas, púrpuras y manchas
petequiales cutáneas, así como hemorragias subconjuntivales y de la retina. Pueden aparecer
alteraciones neurológicas por déficit de Tiamina o vitamina B1 dando lugar al Síndrome de Wernicke,
que corresponde a un cuadro neurológico agudo caracterizado por oftalmoplejía, ataxia y alteraciones
confusionales; y Síndrome de Korsakoff, que es la fase amnésica crónica que se caracteriza por una
incapacidad total para el aprendizaje de material nuevo y deterioro de la memoria reciente, con una
memoria remota relativamente preservada.
Tratamiento:
 La suspensión temporal de la ingesta, seguida por la reiniciación gradual
 Líquidos, tiamina, multivitaminas y electrolitos, según necesidad
 Antieméticos según necesidad
Al principio, las pacientes deben permanecer en ayunas. El tratamiento inicial es la reanimación con
líquidos, comenzando con 2 L de Ringer lactato infundidos en 3 horas para mantener una producción
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de orina de > 100 mL/hora. Si se administra dextrosa, deben darse primero 100 mg de tiamina por vía
IV para prevenir la encefalopatía de Wernicke. Esta dosis de tiamina debe darse diariamente por 3
días.
Los requisitos subsecuentes de líquidos varían según la respuesta del paciente, pero puede ser de hasta
1 L cada 4 horas durante hasta 3 días.
Las deficiencias electrolíticas deben tratarse; el potasio, el magnesio y el fósforo deben reemplazarse
según necesidad. Es necesario tener cuidado de no corregir los niveles bajos de sodio en plasma
demasiado rápidamente porque puede causar un síndrome de desmielinización osmótica.
Los vómitos que persisten después del reemplazo inicial de líquidos y electrolitos se tratan con
antieméticos según necesidad; los antieméticos incluyen
 Dimenhidrato 50mg C/8 hrs. IV.
 Metoclopramida 10mg C/8hrs IV.
 Ranitidina 50mg C/8 hrs. IV.
Después de solucionar la deshidratación y los vómitos agudos, se indican pequeñas cantidades de
líquidos por boca. Las pacientes que no toleran los líquidos después de la rehidratación IV y los
antieméticos pueden requerir internación o un tratamiento IV en el hogar y guardar el ayuno por
largos períodos (a veces, varios días o más). Una vez que las pacientes toleran los líquidos, pueden
comenzar a probar con pequeñas cantidades de alimentos blandos, y se aumenta la dieta según
tolerancia. La terapia IV con vitaminas se necesita al principio y hasta que puedan administrarse por
vía oral.
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