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    Este formulario de gestión de riesgos continuo evalúa los peligros y riesgos asociados con las actividades de una empresa contratista. Incluye secciones para registrar la fecha, lugar y trabajadores; describir la actividad; evaluar los riesgos mediante una matriz; clasificar los riesgos como crítico, medio o bajo; y detallar la secuencia para controlar los peligros. Los supervisores deben firmar para verificar la evaluación.

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    FORMULARIO DE GESTIÓN

    ANEXO N° 7: IPERC CONTINUO


    Código: MC-SSO-FOR-004 Versión: 001
    Fecha de Aprobación: 31/01/2020 Página: Página 1 de 1
    U.E.A. MARIA TERESA

    NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA:

    1. FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES


    FECHA TURNO HORA NIVEL/ÁREA NOMBRES FIRMA

    2. DATOS DE LA ACTIVIDAD
    TURNO DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

    3. EVALUACION DE RIESGO
    EVALUACIÓN EVALUACIÓN RIESGO
    IPER RESIDUAL
    DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO/ASPECTO RIESGO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
    A M B A M B

    MATRIZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGO


    PELIGROS

    NIVEL DE PLAZO DE MEDIDA


    DESCRIPCIÓN
    RIESGO CORRECTIVA

    Riesgo intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se


    ALTO puede controlar el PELIGRO se paralizan los trabajos 0-24 HORAS
    operacionales en la labor.

    Iniciar medidas para eliminar/reducir el riesgo. Evaluar si la


    MEDIO 0-72HORAS
    acción se puede ejecutar de manera inmediata

    BAJO Este riesgo puede ser tolerable. 1 MES

    CRITERIOS CRITERIOS

    PROBABILIDAD Probabilidad de frecuencia Frecuencia de exposición SEVERIDAD Lesión personal Daño a Ia propiedad Daño al proceso
    Paralización del proceso de
    Sucede con demasiada Muchas (6 o más) personas expuestas. Varias fatalidades. Varias personas con Pérdidas por un monto mayor a
    Común (muy probable) Catastrófico más de 1 mes o paralización
    frecuencia. Varias veces al día . lesiones permanentes. US$ 100,000
    definitiva.
    Paralización del proceso de
    Moderado (3 a 5) personas expuestas varias veces al Mortalidad (Pérdida Pérdidas por un monto entre
    Ha sucedido (probable) Sucede con frecuencia. Una mortalidad. Estado vegetal. más de 1 semana y menos
    día. mayor) US$ 10,001 y US$ 100,000
    de 1 mes
    Lesiones que incapacitan a Ia persona
    Paralización del proceso de
    Pocas (1 a 2) personas expuestas varias veces al día. para su actividad normal de por vida. Pérdida por un monto entre US$
    Podría suceder (posible) Sucede ocasionalmente. Pérdida permanente más de 1 día hasta 1
    Muchas personas expuestas ocasionaImente . Enfermedades ocupacionales 5,001 y US$ 10,000
    semana.
    avanzadas.
    Lesiones que incapacitan a Ia persona Pérdida por monto mayor o igual
    Raro que suceda (poco Rara vez ocurre. Moderado (3 a 5) personas expuestas ocasionaImente
    Pérdida temporal temporalmente. Lesiones por posicion a US$ 1,000 y menor a US$ Paralización de 1 día.
    probable) No es muy probable que ocurra. .
    ergonómica 5,000

    Prácticamente imposible Muy rara vez ocurre. lmposible Lesión que no incapacita a Ia persona. Pérdida por monto menor a US$
    Pocas (1 a 2) personas expuestas ocasionaImente. Pérdida menor Paralización menor de 1 día.
    que suceda. que ocurra. Lesiones leves. 1,000

    ASPECTOS
    Riesgo significativamente mayor al riesgo aceptable y necesita
    la aplicación de controles inmediatos y/o que tiendan a eliminar
    CRÍTICO el riesgo.
    (62-310) No iniciar la tarea hasta reducir el riesgo a un nivel aceptable.
    Riesgo no aceptable Pueden ser manejados dentro del Plan de Emergencias de la
    empresa.
    Riesgo mayor al riesgo aceptable, que requiere aplicar
    MEDIO
    medidas de control y manejo proactivo por parte de la
    (50-60)
    supervisión para reducirlo a riesgo aceptable.
    BAJO Riesgo por debajo del limite mínimo aceptable. No requiere
    Riesgo aceptable
    (10-48) controles adicionales a los existentes.

    4. SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO/ASPECTO Y REDUCIR EL RIESGO

    1.-

    2.-

    3.-

    5. DATOS DE SUPERVISORES
    HORA NOMBRES Y APELLIDOS MEDIDA CORRECTIVA FIRMA

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