LOS DIURÉTICOS

1
DEDICATORIA:
A los profesionales que buscan un
futuro mejor para nuestro país y que
día a día se esfuerzan por ser mejores
personas para el orgullo de su familia.

2
 INTRODUCCIÓN

El presente trabajo monográfico que lleva por título: “Los diuréticos”, el

cual es resultado de una serie de investigaciones a los principales medios de
información.

Los diuréticos se sitúan entre los grupos farmacológicos más

ampliamente utilizados. Promueven la excreción de agua y electrólitos por los
riñones mediante una perturbación del transporte iónico a lo largo de los
diferentes segmentos de la nefrona. El objetivo fundamental de la mayoría de
los diuréticos se centra en la obtención de un balance negativo de agua que
consiguen alterando el manejo del sodio (Na+) o de la osmolaridad.

Los diuréticos en sus orígenes fueron definidos como aquellos

medicamentos capaces de aumentar el volumen urinario por unidad
de tiempo o como aquellas sustancias capaces de aumentarla excreción renal
de agua.

El objetivo principal del empleo de los diuréticos en medicina es la

eliminación de líquidos acumulados en el espacio extracelular, en las cavidades
serosas o en el compartimiento intravascular. En la mayoría de las ocasiones el
beneficio terapéutico de los diuréticos viene dado por el incremento en las
pérdidas urinarias de sal y agua, pero en otras ocasiones algunas de
las acciones extrarrenales, como la disminución de las resistencias periféricas,
pueden ser las responsables de su efecto terapéutico, por ejemplo, neurales y
hormonales que regulan en forma constante y fisiológica el volumen del liquido
extracelular a pesar de las variaciones diarias de la ingesta de sodio y agua.

Es decir, el determinante principal del volumen de liquido extracelular es

el sodio, de allí que el medio más habitual en clínica para disminuir cuando sea
necesario el volumen del liquido extracelular es la reducción del contenido de
Na+ en el organismo y los diuréticos son promotores en la pérdida de sodio por
el túbulo renal.

Los diuréticos son uno de los grupos farmacológicos más utilizados en la

práctica clínica habitual. El conocimiento de sus peculiaridades

3
farmacocinéticas y farmacodinámicas, que además pueden verse modificadas
en las situaciones clínicas donde su uso está indicado, resultan fundamentales
para conseguir un uso eficiente de los mismos. En los próximos párrafos, se
describirán aquellos puntos críticos que pueden limitar su efecto clínico, y cuyo
reconocimiento puede ayudar a optimizar su uso.

Son agentes que actualmente disfrutan de un amplio espectro de

indicaciones en Medicina, y por ello están extraordinariamente difundidos en
terapéutica clínica. Ello es debido a diversas razones: en primer lugar a la
diversidad de síndromes clínicos que se expresan por la retención hídrica; en
segundo lugar, a la gran eficacia terapéutica de los distintos grupos
farmacológicos de diuréticos, y en tercer lugar, a que los diuréticos poseen
acciones de muy distinta índole, independientes o no relacionados
directamente con su actuación como diuréticos, como es el caso del efecto
hipotensor.

Por esto la mayoría de los diuréticos utilizados hoy en día son inhibidores
de los sistemas de transporte de sodio a lo largo de la nefrona (furosemida,
bumetanida, indapamida, tiazidas). Otros son inhibidores enzimáticos
(acetozolamida). Hay diuréticos que se comportan como análogos estructurales
de ciertas hormonas (espironolactonas) y por ejemplo el amiloride se comporta
como análogo estructural del Na+. Haremos hincapié en la furosemida,
bumetadina, tiazidas, indapamida, amiloride, espironolactonas y manitol por ser
los más utilizados en nuestro país. La furosemida y la bimetanida son los
llamados diuréticos del asa que son un grupo de compuestos que aunque
de estructura química diferente, tienen un mecanismo y un sitio de acción
similar en la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle.

Recientemente han sido identificados nuevos diuréticos del asa como la

muzolimina, la etazolina, la ozolinina, y la xipamida. Las tiazidas o hidrotiazidas
se desarrollaron a partir de la clorotiazida que es una benzotiadiazina. La
clorotiazida produce menor inhibición de la hidratasa carbónica pero tiene más
efecto diurético que los inhibidores de esta enzima. La indapamida es un
diurético del asa que no tiene grupos carboxilos y no tiene la potencia diurética y

4
natriurética de la furosemida y además tiene una cierta capacidad como agente
vasodilatador por lo que es útil en estados hipertensivos.

LA ESTUDIANTE

ÍNDICE
CARATULA...........................................................................................................1

DEDICATORIA.....................................................................................................2

INTRODUCCIÓN..................................................................................................3

ÍNDICE ...............................................................................................................5

CAPÍTULO I

ASPECTOS GENERALES

1.1. Antecedentes.................................................................................................9

1.2. Clasificación de los diuréticos:....................................................................11

1.2.1. Diuréticos de asa......................................................................................11

1.2.2. Diuréticos Osmóticos................................................................................12

1.2.3. Diuréticos tiazídicos..................................................................................13

1.2.4. Diuréticos distales (ahorradores de potasio)............................................16

1.2.5. Alteraciones metabólicas..........................................................................18

1.2.6. Consideraciones en el adulto mayor........................................................23

1.3. Consideraciones..........................................................................................25

CAPÍTULO II

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y FARMACODINÁMICAS DE

LOS DIURÉTICOS

2.1. Farmacocinética:.........................................................................................26

2.2. Farmacodinámica........................................................................................27

2.3. Tolerancia Diurética.....................................................................................28

2.4. Resistencia Diurética...................................................................................29

5
2.5. Estrategia diurética en estados edematosos..............................................31

2.6. Insuficiencia cardiaca..................................................................................31

2.7. Enfermedad renal crónica (ERC)................................................................32

2.8. Síndrome nefrótico......................................................................................33

2.9. Hipertensión portal.......................................................................................34

2.10. Usos en otras indicaciones........................................................................34

2.11. Diabetes Insípida.......................................................................................35

2.12. Efectos secundarios de los diuréticos.......................................................35

2.12.1. Alteraciones hidroelectrolíticas...............................................................35

2.12.2. Hiponatremia..........................................................................................35

2.12.3. Hipo/Hiperkaliemia..................................................................................36

2.12.4. Hiperuricemia..........................................................................................37

2.12.5. Hiper /Hipocalcemia...............................................................................37

2.13. Reacciones idiosincráticas........................................................................37

CAPÍTULO III

DIURÉTICOS BLOQUEADORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

3.1. Antecedentes:..............................................................................................39

3.2. Acciones farmacológicas:............................................................................40

3.3. Fármacos que inhiben la anhidrasa carbónica...........................................40

3.3.1. Mecanismo de acción...............................................................................40

CONCLUSIONES...............................................................................................42

RECOMENDACIONES.......................................................................................43

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA........................................................................44

ANEXOS.............................................................................................................46

6
 ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Diuréticos del ASA...............................................................................12

Tabla 2. Farmacocinética de los diuréticos. ND: no disponible. Adaptado de

Brater et al...........................................................................................17

Tabla 3. Causas más frecuentes de resistencia diurética.................................18

Tabla 4. Efectos secundarios comunes de los diuréticos.................................18

7
 ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Curva dosis respuesta de los diuréticos en condiciones fisiológicas. 27

Figura 2. Curva dosis respuesta de los diuréticos en situación de

Insuficiencia Cardiaca..........................................................................31

Figura 3. Curva dosis respuesta de los diuréticos en situación de

Insuficiencia Renal...............................................................................33

Figura 4. Reacción de inhibición de la anhidrasa carbónica por la

sulfanilamida........................................................................................39

8
 CAPÍTULO I
ASPECTOS GENERALES
1.1. Antecedentes
Los diuréticos son herramientas terapéuticas potentes y ampliamente
prescritas con diversos fines, como disminuir el volumen extracelular y
disminuir la presión arterial. Por definición, son fármacos que incrementan
la diuresis y consiguen este efecto mediante el incremento en la excreción
de sodio y un anión acompañante, por lo general cloro, luego entonces,
reducen el volumen extracelular al reducir el contenido de NaCl del
cuerpo. (1)

La administración de agentes para eliminar líquidos del cuerpo tiene

una larga historia, se considera que desde el paleolítico el hombre
primitivo descubrió el efecto que producían ciertas plantas y cortezas que
contenían cafeína; sin embargo, el consumo como tal de agentes
diuréticos puede remontarse al año 1919, al descubrirse el efecto
diurético que tenía el novasurol; durante las cuatro décadas
subsecuentes, los mercuriales fueron el arma principal en el tratamiento
del edema. A principios del decenio de 1930, con el advenimiento de las
sulfas, se encontró que la sulfonamida inhibía específicamente la acción
de la anhidrasa carbónica; en 1950, se sintetizó la acetazolamida y se
determinó que tenía mejor efecto diurético que la sulfonamida y con
menores efectos adversos. En 1957 entró al mercado la clorotiazida y en
1958 se sintetizó la hidroclorotiazida, que era 10 a 15 veces más potente
que la clorotiazida. (2)

En el decenio de 1960, se introdujo al mercado un nuevo derivado

sulfimídico; los diuréticos de asa y su prototipo, la furosemida; su síntesis
fue producto del deseo de encontrar un fármaco con mayor efectividad
que las tiazidas y disminuir sus efectos adversos, al mismo tiempo,
también en 1960 se sintetizó la espironolactona y se describió su grupo
como diuréticos ahorradores de potasio, tras observar que la
progesterona incrementaba la excreción de sodio al bloquear los
mineralocorticoides administrados por vía exógena. (3)

9
 En los adultos mayores son particularmente útiles debido al perfil
patológico propio de este grupo etario; se prescriben ampliamente para el
tratamiento de la hipertensión arterial, son parte de la piedra angular del
tratamiento de la insuficiencia cardiaca, así como de las complicaciones
de la insuficiencia hepática, particularmente la ascitis; se prescribe para
tratar complicaciones de enfermedades que cursen con retención hídrica
generalizada o segmentaria, como pueden ser algunos tipos de cáncer,
incluso forman parte del arsenal terapéutico paliativo. (4)

Como todo fármaco, los prescribimos buscando un efecto específico;

sin embargo, no están exentos de generar efectos adversos, indeseables
o, incluso, paradójicos, así como interacciones farmacológicas. Los
adultos mayores son particularmente lábiles a todos los efectos adversos
y a las interacciones farmacológicas, ya sea porque sobrevienen con
mayor facilidad, porque algunos cambios propios del envejecimiento los
hacen más susceptibles o, bien, porque no se manifiestan de manera
tradicional como en un adulto joven, además de que este tipo de
pacientes, por lo general, cursa con comorbilidades que los hacen
susceptibles de polifarmacia y, por ende, de interacciones
medicamentosas. (5)

En el adulto mayor la función renal se ve fisiológicamente afectada:

disminuye la función glomerular (hipofiltración senil), el flujo sanguíneo
renal (alteraciones vasculares renales) y las concentraciones de renina y
aldosterona; ocurre disfunción tubular por degeneración grasa, lo que
condiciona respuesta renal más lenta y menos efectiva ante algún
estímulo de sobrecarga o restricción hídrica o de volumen sanguíneo,
disminuye la dotación total de potasio y albúmina sérica, en parte, debido
a la disminución de la masa muscular, disminuye la acidificación urinaria,
reducen de manera leve las concentraciones de calcio, fósforo y
magnesio, hay hipotonicidad medular, manifestada por la disminución de
la capacidad de concentrar máximamente la orina y aunque no es
fisiológico, es frecuente que ocurran cuadros de obstrucción urinaria por
hipertrofia prostática y prolapso uterino. (6)

10
 Al tener como marco todos estos cambios fisiológicos en la función
renal de los adultos mayores, revisaremos los efectos de estos fármacos,
sobre todo los indeseables o de los que hay que tener particular cuidado.

1.2. Clasificación de los diuréticos:

1.2.1. Diuréticos de asa
Inhiben el cotransporte de Na, K y Cl en la zona ascendente del
asa de Henle, dando lugar a natriuresis y diuresis intensas,
aumentan la secreción de prostaglandinas PGE2, PG12 y el flujo
sanguíneo renal. Tiene acción vasodilatadora, previa al comienzo
de la acción diurética, mediada por prostaglandinas, por tanto, su
efecto disminuye con la administración de inhibidores de
prostaglandinas. (7)

Los efectos adversos comunes son la hipopotasemia e

hipomagnesemia, hiperglucemia e hiperuricemia. Su administración
en adultos mayores está indicada en insuficiencia renal y en
situaciones de insuficiencia cardiaca donde sea prioritario
deplecionar de volumen. (8)

Principales cambios fisiológicos de la función renal en el adulto

mayor:

• Hipofiltración glomerular
• Alteraciones vasculares renales
• Disfunción tubular
• Hipotonicidad medular
• Fragilidad tubular
• Uro-obstrucción.

Se tiene los siguientes tratamientos:

• Tratamiento de la HTA, que no responde a otros diuréticos.

• Tratamiento de edema cardiaco, hepático y edema agudo de
pulmón.
• Tratamiento de insuficiencia renal (oliguria).
• Tratamiento de hipercalcemias y hiperpotasemias.

11
Tabla 1. Diuréticos del ASA
Fármaco Disponibilidad Vida media Vía de eliminación Dosis

Furosemida 60% 1,5 Horas 65% Renal 20 - 240

35% Metabolizado MG/DIA

Bumetanida 80% 0,8 Horas 62% Renal 0.5-2

38% Metabolizado MG/DIA

Acido 100% 1 Hora 67% Renal 50 - 250

Etacrínico 33% Metabolizado MG/DIA
Fuente:https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/high-blood-pressure/in-depth/
diuretics/

1.2.2. Diuréticos Osmóticos

- Tratamiento de la hipertensión intracraneal.
- Tratamiento de hipertensión intraocular (ataque agudo de
glaucoma).
- Tratamiento de la insuficiencia renal aguda, manteniendo el flujo
urinario.
- En caso de edema cerebral progresivo. o Intoxicaciones por
drogas.

Mecanismo de acción:

Los diuréticos osmóticos (manitol al 15-20 %, y urea), son

sustancias que en solución son marcadamente hipertónicas. Estas
drogas cuando se administran por vía intravenosa, filtran por el
glomérulo, no se reabsorben o lo hacen muy escasamente por los
túbulos por lo que allí ejercen una presión os mótica, reteniendo
agua. También interfieren con la reabsorción de sodio y cloruro.
Ello produce en consecuencia, una intensa diuresis os mótica. (9)

Farmacocinética:

Los diuréticos osmóticos así como no se reabsorben en los

túbulos renales, tampoco se absorben o lo hacen con dificultad por
el epitelio intestinal, por lo que se deben dar por vía i.v., en
infusiones continuas. Son agentes inocuos o inertes, y no se
metabolizan. La elevación de la osmolaridad, produce un aumento

12
 o arrastre del pasaje de agua hacia la sangre con una tendencia a
la expansión plasmática o hipervolemia, también es posible por
este mecanismo una reducción de edemas cerebrales y de la
presión y volumen del LCR., los resultados, sin embargo no son
concluyentes.

El manitol o la urea pueden ser útiles para forzar la diuresis en la

intoxicación barbitúrica, o de otro origen, alcalinizando la orina y
produciendo una gran diuresis diaria, que favorece la eliminación
del agente tóxico.

Efectos adversos:

Aumento agudo del volumen líquido extracelular, hipervolemia;

en pacientes con insuficiencia cardíaca, este efecto puede ser
perjudicial. Ocasionalmente se observaron reacciones de
hipersensibilidad, cefaleas, náuseas, etc.

1.2.3. Diuréticos tiazídicos

Son derivados de sulfonamida, son diuréticos más débiles y
actúan en segmentos distales de la nefrona, bloqueando el
cotransporte de NaCl, muchos de estos agentes tienen
propiedades de inhibición de la anhidrasa carbónica. A dosis
elevadas provocan un efecto natriurético que disminuye el volumen
extracelular, el retorno venoso, el gasto cardiaco y las resistencias
periféricas, con la administración prolongada el volumen
extracelular y el gasto cardiaco retornan a la normalidad, pero las
resistencias periféricas continúan disminuidas, tiene gran cantidad
de efectos adversos. (10)

Mecanismo de acción: 

Los diuréticos tiazídicos aumentan la excreción de sodio,

cloruros y agua, inhibiendo el transporte iónico del sodio a través
del epitelio tubular renal. El mecanismo principal responsable de la
diuresis es la inhibición de la reabsorción del cloro en la porción

13
distal del túbulo. No se sabe con exactitud como el transporte del
cloro es inhibido.

Las tiazidas aumentan igualmente la excreción de potasio y de

bicarbonato y reducen la eliminación de calcio y de ácido úrico. La
hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden
ocasionar una ligera alcalosis metabólica, aunque la eficacia
diurética no es afectada por el equilibrio ácido-base del paciente.
La hidroclorotiazida no es un antagonista de la aldosterona y sus
efectos son independientes de una inhibición de la anhidrasa
carbónica. Se desconoce el mecanismo antihipertensivo de la
hidroclorotiazida. Usualmente, este fármaco no afecta la presión
arterial cuando esta es normal. (11)

Farmacocinética: 

El comienzo de la acción diurética se observa a las dos horas,

siendo los efectos máximos a las 4 horas, manteniéndose después
6-8 horas más. La absorción intestinal de la hidroclorotiazida
depende de la formulación y de la dosis, pero por regla general
suele ser del 50-60%. (12)

Denominación:

El término tiazida se utiliza con frecuencia para designar tanto al

tipo de moléculas como a la medicación, por lo que muchas veces
puede conducir a la confusión. Algunas moléculas (los diuréticos
tipo tiazida) a menudo se consideran tiazidas por su mecanismo de
acción, aunque no son tiazidas desde el punto de vista químico. En
este contexto, tiazida se utiliza para referirse a una droga que actúa
sobre el receptor de tiazidas,19 el cual se cree que es un
simportador de sodio-cloruro. (13)

Contraindicaciones:

Entre las contraindicaciones se incluyen:

- Hipotensión
- Alergia a los medicamentos que contienen azufre
14
- Gota
- Fallo renal
- Terapia con litio
- Hipokalemia
- Puede empeorar la diabetes

Indicaciones:

En la insuficiencia cardiaca crónica solos o asociados con otras

drogas, las tiazidas son eficaces para el control del la sobrecarga
hídrica. Se asocian con la furosemida para el tratamiento de
edemas refractarios, y con espironolacona, IECA, y amiloride para
la prevención de la hipopotasemia. (14)

Frecuentemente las tiazidas se asocian comercialmente

con amiloride. Esta droga bloquea el intercambio Na/K en el tubo
contorneado distal, son diuréticos pobres, pero tienen la facultad de
ahorrar potasio, en consecuencia la asociación entre estas drogas
potencia el efecto diurético del amiloride y reduce la hipopotasemia
secundaria a las tiazidas. (15)

Farmacodinamia:

Las tiazidas se absorben con rapidez en el tubo digestivo para

comenzar actuar en la primera hora de administrada, su efecto
diurético es más prolongado que la furosemida y a excepción de la
indapamida y la metolazona, tienen una capacidad muy reducida
para actuar en la insuficiencia renal (creatinina serica > 2 mg/dl o
filtrado glomerular < de 15 a 20 ml/minuto). (16)

En el tubo contornado proximal se secretan por la bomba de

uratos, y deben alcanzar la luz tubular distal para actuar. Los
antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina pueden
embotar la respuesta diurética ya que compiten por el mismo sitio
de excreción. (16)

Efectos adversos: 

15
 Los efectos adversos se relacionan con su capacidad para
perder electrolitos como el K+y Mg aumentando el riesgo de
arritmias, muerte súbita e intoxicación digitalica. Es necesario
suplementar la dieta con estos cationes y monitorear los niveles de
potasio en suero frecuentemente. (16)

1.2.4. Diuréticos distales (ahorradores de potasio)

Actúan distalmente impidiendo la reabsorción de sodio y su
intercambio por potasio, de forma aislada son agentes débiles, pero
pueden potenciar la acción de los diuréticos de asa y minimizar la
depleción de electrólitos que éstos producen. (17)

La espironolactona ha demostrado reducir la mortalidad en la

insuficiencia severa por un mecanismo de bloqueo del sistema
renina angiotensina aldosterona porque actúa como inhibidor
competitivo de la aldosterona en los túbulos colectores. (17)

El objetivo principal de su prescripción en el paciente adulto

mayor es prevenir las pérdidas significativas de potasio y
magnesio; sin embargo, sobre todo en este grupo de pacientes,
puede tener efectos graves. (17)

Mecanismo de acción:

Los diuréticos ahorradores de potasio como son antagonistas

competitivos de la aldosterona por los sitios de unión del receptor
citoplasmático intracelular. Al unirse con ese receptor intracelular,
previene la producción de proteínas que normalmente son
sintetizados por acción de la aldosterona. Al no producirse estas
proteínas mediadoras, se inhiben los sitios de intercambio
de sodio y potasio a nivel del túbulo colector de los riñones. Esto
impide la reabsorción de sodio y la secreción de potasio
e iones de hidrógeno. (17)

Indicaciones:

Los diuréticos ahorradores de potasio por lo general se usan en

combinación con otros fármacos diuréticos, como los diuréticos de

16
 asa, que de otro modo causarían la reducción de los niveles de
potasio a niveles potencialmente peligrosos de hipokalemia. De
modo que la combinación ayuda a mantener valores normales
en sangre del potasio. (17)

Efectos secundarios:

Por sí solos, los diuréticos ahorradores de potasio aumentan,

como reacción no deseada, los valores normales del potasio
(hiperkalemia), lo cual pone al individuo en riesgo de la aparición
de trastornos del ritmo cardíaco que pueden ser potencialmente
mortales. (17)

Bioquímica:

Los diuréticos ahorradores de potasio no tienen una

configuración estructural compartida o similar, excepto por la
estructura esteroidea de los antagonistas de la aldosterona. (17)
Algunos de los más usados en la clínica médica incluyen:

- Amilorida
- Triamtereno
- Antagonistas de la aldosterona:
o Espironolactona
o Eplerenona

Tabla 2. Farmacocinética de los diuréticos. ND: no disponible. Adaptado de

Brater et al.
Biodisponi- Vida media (horas)
Diurético bilidad oral Pacientes Pacientes
(%) Pacientes con ICC
sanos con ERC
De asa
Furosemida 10-100 1,5-2 2,8 2,7

Torasemida 80-100 3-4 4-5 6

Tiacidas
Clortalidona 64 24-55 ND ND

Clorotiacida 30-50 1,5 ND ND

Hidroclorotiacida 65-75 2,5 Aumentado ND

17
Indapamida 93 15-25 ND ND
Ahorradores K
Amiloride 50 17-26 100 ND

Triamterene >80 2-5 Aumentado ND

Kspironolactona 90 >15 ND ND
Fuente:https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/high-blood-pressure/in-depth/
diuretics/

18
Tabla 3. Causas más frecuentes de resistencia diurética
Ingesta inadecuada de sal o líquidos
Niveles inadecuados de diurético en el sitio de acción:
a) Falta de adherencia
b) Malabsorción intestinal: edema en la pared intestinal
c) Dosis administrada baja o con una dosificación inadecuad: frecuencia de
dosis
d) Disminución del flujo plasmático renal: ancianos, cirrosis hepática,
insuficiencia cardiaca congestiva).
Respuesta renal inadecuada:
a) Filtrado glomerular disminuido
b) Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
c) Volumen extracelular efectivo disminuido.
d) Adaptación de la nefrona (eg. Tratamiento diurético prolongado)
e) Uso concomitante de anti-inflamatorios no esteroideos (ej. Ibuprofeno,
indometacina).
Diagnóstico incorrecto: linfedema, estasis venoso.
Fuente:https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/high-blood-pressure/in-depth/
diuretics/

Tabla 4. Efectos secundarios comunes de los diuréticos

Diuréticos de asa
Reacción de hipersensibilidad
Deplección de volumen
Alcalosis metabólica
Hipomagnesemia
Ototoxicidad
Hipopotasemia
Diuréticos tiacídicos
Reacción de hipersensibilidad
Hiponatremia
Alcalosis metabólica
Hiperglucemia
Hipermagnesemia
Diuréticos ahorradores de potasio
Reacción de hipersensibilidad
Hiperpotasemia
Acidosis metabólica
Ginecomastia, sangrado vaginal (espironolactona)
Fuente:https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/high-blood-pressure/in-depth/diuretics/

1.2.5. Alteraciones metabólicas

a) Hiponatremia
Poco común, pero se trata de una complicación grave de la
administración de diuréticos. Los diuréticos tiazídicos suelen

19
 causar más este efecto que los diuréticos de asa debido a que
incrementan la excreción de sodio excluyendo la dilución
máxima de la orina. Se manifiesta de manera más frecuente en
mujeres que recientemente iniciaron el tratamiento diurético (en
las primeras dos semanas) y posteriormente puede
normalizarse. (18)

Otro mecanismo por el que ocurre la hiponatremia es que

con la reducción del volumen efectivo circulante aumentan las
concentraciones de angiotensina II, y estimulan el centro
hipotalámico de la sed incrementando las concentraciones de
hormona antidiurética, lo que provoca retención de agua. (18)

El tratamiento de la hiponatremia leve secundaria a la

administración de tiazidas comprende como primer paso la
suspensión del fármaco, asimismo, incluye la restricción de
agua libre, reposición electrolítica; los casos más graves y
complicados con manifestaciones neurológicas requieren la
atención en una unidad de terapia intensiva con reposición de
sodio aproximada de 0.5 mL/h en las primeras 24 horas de
tratamiento. (18)

b) Hipernatremia
Principalmente es causada por diuréticos de asa. En el
paciente adulto mayor con capacidad disminuida para
concentrar la orina, la administración de estos fármacos reduce
la reabsorción de cloruro de sodio, disminuyendo el gradiente
osmótico necesario para la reabsorción de agua medida por la
hormona antidiurética en los túbulos colectores y en presencia
de hipocalemia e hipocalcemia, la respuesta a la hormona
antidiurética disminuye aún más. Estos efectos en el paciente
adulto mayor pueden verse potenciados en situaciones que
impidan el acceso a la ingesta de agua, como demencia, delirio
o inmovilidad. (18)

20
c) Hipocalemia
La hipocalemia es una alteración común en el tratamiento
con diuréticos de asa y tiazídicos a dosis altas, en el tratamiento
con diuréticos tiazídicos, en las primeras dosis, el potasio sérico
puede caer hasta 0.6 mEq/L. (18)

La hipocalemia sobreviene debido al flujo incrementado de

potasio por parte de la nefrona distal, por alcalosis metabólica o
por hiperaldosteronismo secundario. La disminución de la
concentración sérica de potasio predispone a ectopia
ventricular, sobre todo en pacientes con cardiopatía previa y
también a intoxicación por digital. (18)

d) Hipercalemia
Suele manifestarse con la administración de diuréticos
ahorradores de potasio, sobre todo en pacientes que tienen
disminuida su tasa de filtración glomerular, así como en
pacientes que estén en tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de
angiotensina II o antiinflamatorios no esteroides, así como en
ciertas situaciones, como acidosis metabólica o
hipoaldosteronismo hiporeninémico. (18)

En el adulto mayor se ha atribuido a la disminución de la

respuesta beta agonista y la existencia de diabetes debido a la
incapacidad para eliminar la sobrecarga de potasio.

e) Hipomagnesemia
Los diuréticos de asa y los tiazídicos incrementan la
excreción urinaria de magnesio, el tratamiento a largo plazo con
diuréticos tiazídicos produce la disminución de magnesio en
plasma de aproximadamente 5 a 10%; sin embargo, en el
adulto mayor ocurre con mayor frecuencia en los que reciben
dosis altas de diuréticos de asa por largos periodos. (18)

La hipomagnesemia frecuentemente coexiste con

hiponatremia e hipocalemia, cerca de 41% de los pacientes con

21
 hipocalemia cursan también con hipomagnesemia. La
hipomagnesemia puede sospecharse por cambios
electrocardiográficos (prolongación de los intervalos QT y PR,
ensanchamiento del QRS, depresión del ST) o por hallazgos
neurológicos o neuromusculares. Se ha planteado que la
corrección de las concentraciones de magnesio tiene efectos
favorables en el control de la presión arterial, la aparición de
arritmias, sobre todo taquiarritmias; estos efectos solamente
son visibles si existe déficit de las concentraciones de
magnesio, no así si las concentraciones son normales. (19)

f) Hipo e hipercalcemia
Los diuréticos tiazídicos pueden tener como efecto adverso
hipercalcemia, debido a que aumentan la reabsorción proximal
de calcio e incrementan la reabsorción de calcio en el túbulo
distal. La administración prolongada de diuréticos de asa puede
producir hipocalcemia. (19)

g) Trastornos ácido-base
La alcalosis metabólica moderada es común con el
tratamiento con diuréticos tiazídicos, particularmente a dosis
altas. La alcalosis metabólica severa es mucho menos
frecuente, pero cuando ocurre se asocia mucho más con
diuréticos de asa. La acidosis metabólica secundaria a
tratamiento con diuréticos se debe a la contracción del espacio
extracelular causado por las pérdidas de bicarbonato
relativamente libre de líquido. Todos los diuréticos ahorradores
de potasio pueden causar acidosis metabólica hipercalémica
sobre todo en adultos mayores y pacientes con enfermedad
renal, poniendo en grave riesgo la vida. (19)

h) Hiperuricemia
Causada principalmente por los diuréticos tiazídicos porque
incrementan hasta en 35% las concentraciones debido a que
disminuyen la depuración de urato, tal disminución puede
vincularse con el incremento en la reabsorción secundario a la
22
 depleción hídrica relacionada con el efecto del diurético debido
a que ambos, las tiazidas y el urato, compiten por la misma vía
de transporte de aniones orgánicos. Esta hiperuricemia es
dosis-dependiente y puede precipitar un ataque de gota en
pacientes con concentraciones mayores de 12 mg/dL de ácido
úrico. El tratamiento en los pacientes que padecen este efecto
adverso es, en primer lugar, suspender la tiazida y sólo en los
que ya tenían antecedente de gota debe iniciarse de manera
cuidadosa alopurinol y mantener el diurético a la menor dosis
posible para obtener sus efectos. (19)

i) Hiperglucemia
En esquemas terapéuticos a largo plazo, las tiazidas pueden
ocasionar intolerancia a la glucosa e incluso desencadenar la
aparición de diabetes mellitus.5 Este efecto posiblemente se
asocie con la hipocalemia inducida por la administración de
diuréticos porque la deficiencia de potasio inhibe la secreción de
insulina por parte de las células beta; sin embargo, esta teoría
aún no está del todo comprobada. La intolerancia a
carbohidratos ha mostrado ser dosis-dependiente, es menos
común con la administración de diuréticos de asa, no se ha
observado con espironolactona y es reversible con la
suspensión del fármaco. La recomendación es vigilar
cercanamente las concentraciones de glucemia en los
pacientes en los que se administren diuréticos tiazídicos y
tengan factores de riesgo de diabetes mellitus. (19)

j) Dislipidemia
De igual manera se ha observado con las tiazidas
incremento en las concentraciones de colesterol sérico y
triglicéridos; sin embargo, todos los diuréticos pueden causar
trastornos en los lípidos. El mecanismo por el que esto ocurre
aún permanece incierto; no obstante, se le ha atribuido a la
activación refleja del sistema renina angiotensina aldosterona y
del sistema simpático ante la depleción de volumen. Algunos

23
 otros estudios difieren sobre todo en el tiempo que deben
tomarse los diuréticos para ocasionar estos efectos. (19)

k) Misceláneos
 Impotencia: con la administración de diuréticos tiazídicos se
ha observado disminución de la libido, disfunción eréctil y
dificultad para la eyaculación, con reportes que van desde 3
hasta 32% de los casos. Uno de los efectos adversos más
frecuentes de la espironolactona son disminución de la libido
e impotencia, así como ginecomastia con mastodinia. Estos
efectos de la espironolactona se atribuyen a la semejanza de
la espironolactona con las hormonas sexuales y a que actúa
inhibiendo la unión de la dihidrotestosterona a su receptor,
incrementando la depuración de la testosterona. (19)
 Alergia: rara vez ocurre dermatitis por fotosensibilidad con la
administración de tiazidas o diuréticos de asa y aún más rara
vez los diuréticos pueden ocasionar dermatitis generalizadas
graves; sin embargo, debemos considerar que el efecto de
reacción cruzada con sulfonamidas puede ocurrir con todos
los diuréticos, aunque es extremadamente raro. Otro efecto
esporádico pero potencialmente grave es la pancreatitis
necrotizante que es una complicación de las tiazidas, otra
complicación rara es la nefritis intersticial alérgica que se
manifiesta de manera abrupta tras unos meses de tratamiento
con tiazidas. (19)

1.2.6. Consideraciones en el adulto mayor

Existen algunas situaciones en los adultos mayores, además del
propio proceso de envejecimiento, que pueden potenciar, agravar o
precipitar efectos adversos relacionados con el consumo de
diuréticos y representar un riesgo importante para la salud de este
grupo de pacientes. (20)

a) Incontinencia urinaria

24
 La incontinencia urinaria es una condición, si bien
patológica, bastante frecuente en los adultos mayores. La
administración de diuréticos de cualquier tipo puede precipitar o
incrementar las fugas de orina, favoreciendo las infecciones
urinarias y ocasionando incomodidad, mal olor, dificultad para el
disfrute pleno de su sexualidad, dificultad para la socialización,
lo que propicia que el adulto mayor no desee salir de casa o
incluso la suspensión del fármaco. Asimismo, la urgencia
urinaria y las fugas de orina que provoquen una superficie
húmeda pueden ocasionar caídas y fracturas o traumatismos
graves. En pacientes inmóviles la incontinencia urinaria, que
puede ser generada o intensificada por la administración de
diuréticos, favorece la aparición de úlceras por presión. (21)

b) Trastornos cognitivos

La existencia de cualquier trastorno que dañe la capacidad

cognitiva del adulto mayor (demencia, delirio o secuelas de
evento vascular cerebral) afecta la capacidad de beber agua, ya
sea porque dificulta el acceso al líquido, porque altera el reflejo
de la sed o por la incapacidad para detectar deshidratación en
el paciente adulto mayor, precipitando o agravando los
trastornos electrolíticos, como la hipernatremia, y originando
deshidratación que puede manifestarse con acidosis metabólica
y todas las complicaciones derivadas de esta afección. La
administración de diuréticos en este tipo de pacientes debe
vigilarse estrechamente para estar al tanto de signos de
deshidratación. (21)

c) Polifarmacia

Con frecuencia los pacientes adultos mayores tienen

comorbilidades que traen consigo, de manera justificada o
injustificada, la polifarmacia. La administración de diversos
fármacos y de acuerdo con las características propias de los
adultos mayores, es frecuente que ocurran interacciones

25
 medicamentosas, por ejemplo: los diuréticos de asa potencian
la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos, así como la
ototoxicidad; por la hipocalemia secundaria a la administración
de diuréticos, se incrementa el riesgo de toxicidad por digital;
las concentraciones de litio pueden aumentar con la
administración conjunta de tiazidas, los antiinflamatorios no
esteroides antagonizan los efectos de los diuréticos y pueden
predisponer a la insuficiencia renal. (21)

Los diuréticos, particularmente los tiazídicos, pueden

potenciar el efecto de los antihipertensivos, asimismo, los
diuréticos de asa, en conjunto con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina predisponen a la hipercalemia.
(21)

La administración de diuréticos, en conjunto con

antihipertensivos (por efecto hipotensor) o en conjunto con
antidepresivos, ocasiona mareos, lo que puede precipitar
caídas, lesiones e inmovilidad. (21)

1.3. Consideraciones
Los diuréticos son fármacos sumamente útiles, en ocasiones
necesarios e imprescindibles, pueden incluso ser necesarios para salvar
la vida de nuestros pacientes en caso de complicaciones cardiovasculares
graves. Sin embargo, derivado de sus orígenes y de sus mecanismos de
acción, provocan múltiples efectos secundarios, principalmente
relacionados con los electrólitos séricos y con el equilibrio ácido base. El
adulto mayor es particularmente susceptible a estos efectos adversos,
sobre todo los adultos mayores frágiles y especialmente sensibles a las
posibles interacciones medicamentosas que son comunes a esa edad,
debido, entre otras cosas, a comorbilidad. (21)

Muchos de los efectos adversos que se manifiestan en el adulto mayor

y que favorecen el poco apego a este tipo de fármacos tienen que ver
más con la esfera de la interacción social que con interacciones
biológicas; los efectos en la continencia urinaria, deseo sexual, necesidad

26
de un baño disponible, etcétera, hacen prioritaria la atención de manera
integral del adulto mayor, tal como la geriatría lo hace, para poder incidir
en el bienestar del adulto mayor y su núcleo social inmediato. (21)

27
 CAPÍTULO II
CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y FARMACODINÁMICAS DE
LOS DIURÉTICOS
2.1. Farmacocinética:
Todos los diuréticos, a excepción de la espironolactona, eplerenona y
de un nuevo bloqueante mineralcorticoide no esteroideo (la finerenona,
actualmente en evaluación en ensayos clínicos), necesitan alcanzar el
espacio luminal para actuar. El filtrado glomerular tiene un papel menor en
la llegada de diuréticos dentro del compartimento urinario, por su extensa
unión de los diuréticos a proteínas. (19)

Los diuréticos llegan al espacio luminal utilizando unos transportadores

orgánicos ácidos (diuréticos de asa, tiacida y acetazolamida) o básicos
(amiloride y triamterene) presentes en el túbulo contorneado proximal, en
concreto en su segmento S2. Por ello en situación de acidosis metabólica
(por uremia o por otros motivos) o en pacientes con hiperuricemia, la
entrada al túbulo de los diuréticos de asa, tiacídicos y acetazolamida
puede estar disminuida por competencia con presencia de moléculas
ácidas. Paralelamente en situación de alcalosis metabólica la llegada de
triamterene o amiloride puede estar limitada. Algunos fármacos, como los
AINEs, algunos antibióticos o antivirales pueden interaccionar con estos
transportadores y reducir la entrada de los diuréticos al interior del túbulo.
La furosemida, el diurético de asa más ampliamente utilizado, tiene una
biodisponibilidad oral muy impredecible, oscila entre el 10-100% en
condiciones fisiológicas. (19)

Este hecho explica la discordancia en la respuesta obtenida ante la

misma dosis entre distintos pacientes, así como la diferente respuesta en
un mismo paciente cuando la vía de administración es intravenosa u oral.
El otro diurético de asa comercializado en España, la torasemida tiene
una biodisponibilidad oral de 80-100%. Este dato justifica que algunos
estudios hayan observado menor número de reingresos al alta domiciliaria
después de un episodio de insuficiencia cardiaca en pacientes tratados
con torasemida oral frente a los tratados con furosemida oral. (19)

28
 Las tiacidas tienen en general una biodisponibilidad oral bastante
predecible, lo que justifica que no exista presentación parenteral para este
grupo farmacológico. (19)

La vida media de los diuréticos determina la frecuencia de su

administración. Entre las tiacidas, hay dos de ellas con vida media
suficiente para ser administradas solo una vez al día: indapamida (15-25
horas) y clortalidona (24-55 horas), mientras que otras como la
hidroclorotiacida (2.5 horas) y la clorotiacida (1.5 horas) deberían ser
administras dos o tres veces al día. La vida media de los diuréticos de asa
varía entre las 2 horas de la furosemida, y las 4 horas de la torasemida.
Esta vida media puede verse alargada en situaciones de ERC o
insuficiencia hepática. Actualmente no disponemos de un diurético de asa
de larga acción. (19)

2.2. Farmacodinámica
La relación entre la llegada de un diurético a su sitio de acción y su
acción diurética-natriurética viene determinada por su farmacodinámica.
La curva dosis respuesta de los diuréticos está dibujada en la (Figura 1).
Esta curva es válida para todos los tipos de diuréticos. (12)

Figura 1. Curva dosis respuesta de los diuréticos en condiciones

fisiológicas

Fuente: https://www.revistanefrologia.com/es-diureticos-fracaso-renal-agudo-articulo-
X1888970010000826

29
 Varias características farmacodinámicas de los diuréticos son
clínicamente importantes. Existe un umbral mínimo en la concentración
tubular del diurético necesario para obtener respuesta, y un umbral
máximo a partir del cual no se va a conseguir un mayor efecto. La dosis
efectiva debería estar entre el umbral mínimo y el umbral máximo. En
situaciones fisiológicas, una dosis de 40 mg (2 ampollas) de furosemida
es la dosis diurética-natriurética efectiva, y consigue la excreción de 200-
250 mEq/l de sodio (20% del sodio filtrado) y de 3-4 litros de agua en un
periodo de tres a cuatro horas. Teóricamente, una reducción en el filtrado
glomerular y por tanto una reducción de la cantidad de agua y del sodio
filtrado, podría limitar la respuesta máxima obtenida. (12)

Sin embargo, mecanismos compensadores existentes en situación de

disminución del filtrado glomerular, como son un aumento de fluido
procedente del túbulo contorneado proximal y una sobreexpresión de los
transportadores tanto en el asa de Henle como en el túbulo distal,
preservan, con alguna limitación, la respuesta diurética incluso en
pacientes con descenso severo del FG. En esta situación se puede
conseguir una respuesta diurética aceptable siempre que el diurético
alcance el túbulo en concentración suficiente. (12)

Así, algunos estudios han mostrado que en pacientes con FG < 15

ml/min/1.73m2, la respuesta natriurética máxima (20% del Na filtrado) se
puede alcanzar con una dosis de furosemida intravenosa de 160-200 mg
o una dosis de torasemida oral de 80-100 mg. Algunas situaciones
concomitantes como presencia de síndrome nefrótico o insuficiencia
cardiaca pueden limitar esta respuesta. (12)

2.3. Tolerancia Diurética

La eficacia de los diuréticos va disminuyendo con las dosis sucesivas,
a este fenómeno se le ha llamado tolerancia. Se han descrito dos formas
de tolerancia a los diuréticos, la tolerancia a corto plazo que se refiere a la
respuesta compensatoria funcional renal en las horas siguientes a la
administración de la primera dosis del diurético mediado por el sistema
simpático y el sistema renina-angiotensina, y la tolerancia a largo plazo,
que se refiere a una respuesta compensatoria morfológica, mediada por la
30
 hipertrofia de los segmentos distales de la nefrona. En ambos casos
durante las horas siguientes a la desaparición del efecto del diurético,
aparece un efecto antinatriurético tanto más intenso cuanto mayor ha sido
la depleción de volumen inducida y mayor es la ingesta de sodio y agua,
que finalmente llegan al túbulo, donde son ¿sobre absorbidos?. Este
efecto puede contrarrestar completamente el efecto natriurético
conseguido por el diurético, y anular el balance negativo, si dosis
repetidas de diuréticos no son administradas. (12)

Se han descrito varias estrategias para reducir el fenómeno de

tolerancia a los diuréticos, entre ellas:

1. Restricción de la sal y líquidos en la dieta para prevenir la retención de

sal post-diurética.
2. Administrar varias dosis diarias de furosemida, reduciendo el intervalo
entre las dosis.
3. Añadir otra clase de diurético, sobre todo si son de larga vida media
(eg. Clortalidona) que limite el efecto de la tolerancia a largo plazo
entre la administración de las dosis.
4. Evitar suspender el diurético de forma abrupta.
5. Prevenir o revertir la alcalosis metabólica inducida por el diurético.

2.4. Resistencia Diurética

La resistencia diurética define la situación en la que un paciente con
sobrecarga hidrosalina no responde al tratamiento diurético. Algunas de
estas circunstancias realmente no suponen una verdadera resistencia a
los diuréticos: la falta de adherencia a la restricción de agua y sal, la mala
adherencia al tratamiento diurético, o incluso un diagnóstico incorrecto de
sobrecarga de volumen como en el caso de linfedema o los edemas por
fármacos dihidropiridínicos. Otras sí lo son, como el uso de concomitante
de AINEs, no haber alcanzado la dosis mínima efectiva en situación de
ERC, o haber empleado la furosemida por vía oral en lugar de por vía
intravenosa, sobre todo en paciente con marcado edema en la pared
abdominal o con mala biodisponibilidad individual. Su reconocimiento y
corrección pueden transformar una situación de refractariedad a una
situación de respuesta. (12)
31
 Finalmente hay otras situaciones clínicas muy evolucionadas en las
que la optimización del tratamiento diurético no conlleva mejoría de la
situación y suponen una verdadera resistencia a los diuréticos. Entre ellas
la situación de ERC avanzada, la tolerancia a los diuréticos o la
importante disminución del volumen circulante eficaz existente en
situaciones tales como la insuficiencia cardiaca, la hipertensión portal o el
síndrome nefrótico. Estas situaciones serán tratadas con más
detenimiento en los próximos párrafos de este capítulo. (12)

El uso de terapia combinada para bloquear secuencialmente más de un

sitio en la nefrona, y así causar una interacción sinérgica entre diuréticos,
puede ser una estrategia a considerar cuando la respuesta diurética no es
la esperada. Así, la asociación de una tiacida puede potenciar
considerablemente el efecto diurético de la furosemida. La asociación de
la espironolactona no tiene un efecto diurético tan marcado, aunque
puede contrarrestar el efecto hipokalemiante de la furosemida. (12)

La acetazolamida es el único inhibidor de la anhidrasa carbónica con

efecto diurético. Aunque actúa en el segmento proximal donde se absorbe
la mayor parte del Na, su efecto diurético neto es mínimo por la múltiple
compensación distal. Sin embargo, la acetazolamida puede corregir la
alcalosis metabólica generada por el diurético de asa, y cuando se da
junto a un diurético de asa y espironolactona/tiacida de forma secuencial
su efecto diurético puede ser muy intenso. (12)

Es importante destacar que tanto los diuréticos tiacídicos, los diuréticos

proximales, como los inhibidores mineralcorticoides son exclusivamente
de posología oral, y necesitan cierto tiempo para alcanzar el túbulo, a
diferencia de los diuréticos de asa que cuando se administran
parenteralmente llegan rápidamente. Por ello, para conseguir una
verdadera sinergia, los diuréticos orales deben ser administrados varias
horas antes, para que cuando los diuréticos de asa lleguen, estén activos.
(12)

32
2.5. Estrategia diurética en estados edematosos
El mecanismo de acción de los diuréticos en las situaciones clínicas de
sobrecarga de volumen, como la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia
renal, el síndrome nefrótico o la hipertensión portal, no coincide con su
mecanismo de acción en sanos. Conocerlo es fundamental para ofrecer el
tratamiento deplectivo óptimo en cada situación. (12)

Figura 2. Curva dosis respuesta de los diuréticos en situación de

Insuficiencia Cardiaca

Fuente: https://www.revistanefrologia.com/es-diureticos-fracaso-renal-agudo-articulo-
X1888970010000826

2.6. Insuficiencia cardiaca

La respuesta a los diuréticos esta disminuida en situación de
insuficiencia cardíaca. Se han identificado múltiples factores que justifican
la mala respuesta al tratamiento diurético en pacientes con insuficiencia
cardiaca, tales como el edema intestinal, que disminuye la absorción de
los diuréticos orales, la hipotensión, la reducción del flujo sanguíneo renal
y los cambios adaptativos en la nefrona que disminuyen la capacidad
renal de natriuresis y diuresis. (12)

Se puede observar como la curva dosis respuesta de los diuréticos en

pacientes con insuficiencia cardiaca respecto a su efecto en condiciones
fisiológicas, se desplaza discretamente hacia la derecha, pero sobre todo
desciende su respuesta máxima. Por tanto, la primera estrategia en estos
pacientes pasa por aumentar la frecuencia de administración del diurético.

33
 Aumentar la dosis en cada administración tiene un efecto limitado a
menos que exista insuficiencia renal asociada. La utilización de la vía
parenteral frente a la vía enteral puede ser útil en pacientes con baja
biodisponibilidad o con edema intestinal. (12)

El perfil farmacodinámico superior de la torasemida y su posible efecto

vasorrelajador adicional probablemente explica la reducción de la
mortalidad, la frecuencia/duración de la hospitalización relacionada con la
insuficiencia cardíaca, o la clase funcional comparada con la furosemida,
como se ha observado en algunos estudios. (12)

Como se ha comentado, la sinergia de diuréticos en asa sobre todo con

diuréticos tiacídicos ha demostrado ser eficaz en estados edematosos
persistentes, y en concreto en aquellas situaciones de insuficiencia
cardiaca con respuesta insuficiente al tratamiento diurético convencional.
(12)

En situaciones que implican una disminución importante del gasto

cardiaco, el uso de inotropos o vasodilatadores, pueden ayudar a mejorar
la situación cardiológica y forzar balance negativo con diuréticos. (12)

2.7. Enfermedad renal crónica (ERC)

Los pacientes con insuficiencia renal se benefician de los diuréticos de
asa, ya que conservan su utilidad, con limitaciones, hasta un filtrado
glomerular (FG) inferior a 5 ml/min/1.73m, mientras que los diuréticos
distales teóricamente pierden su eficacia con FG 2. Sin embargo, los
diuréticos tiacídicos mantienen sus efectos sinérgicos, incluso con FG
bajos. (12)

En situación de ERC, existe una disminución del número de nefronas,

si bien las nefronas supervivientes mantienen su capacidad de respuesta
a los diuréticos. El reto está en que el diurético llegue en concentración
suficiente a la luz tubular para producir su efecto (Figura 3). En situación
de ERC estadio 5, la máxima natriuresis ocurre con una dosis de 160-200
mg de furosemida IV o dosis equivalente de torasemida, y no se
consiguen respuestas adicionales con dosis más amplias, aunque si es
necesario, esta dosis se puede repetir varias veces al día. (12)

34
 Como se ha repetido en varias ocasiones, la respuesta diurética
máxima es del 20% del Na filtrado, así en un paciente con un FG de 15
ml/min/1.73m, la dosis máxima conseguirá una excreción de 75 mEq. Si la
respuesta no es suficiente, dosis cada 4-6 horas pueden ser pautadas
para que el balance final sea el deseado. (12)

No podemos olvidar que en la ERC avanzada por retención de

hidrogeniones aparece acidosis metabólica, que limita la llegada
intratubular de los diuréticos de asa. La corrección de esta acidosis debe
ser considerada para optimizar la respuesta a los diuréticos. (12)

Figura 3. Curva dosis respuesta de los diuréticos en situación de

Insuficiencia Renal

Fuente: https://www.revistanefrologia.com/es-diureticos-fracaso-renal-agudo-articulo-
X1888970010000826

2.8. Síndrome nefrótico

La secreción tubular renal de los diuréticos no está limitada en el
síndrome nefrótico. Si bien por su alta unión a proteínas, los diuréticos
que finalmente alcanzan el túbulo se unen a las proteínas masivamente
filtradas en situación de síndrome nefrótico, disminuyendo la cantidad de
diurético, libre y por tanto activo. Sin embargo, algunos estudios sugieren
que la unión a proteínas no afecta sustancialmente a la respuesta a
furosemida. (6)

35
2.9. Hipertensión portal
Aunque el hiperaldosteronismo secundario está presente en todas las
situaciones clínicas previamente descritas, este mecanismo
compensatorio es más intenso en la hipertensión portal mediado por la
vasoconstricción arterial renal. Por ello la familia diurética de elección en
estos pacientes son los antialdosterónicos, que deberían mantenerse
incluso cuando otros diuréticos sean añadidos. (5)

Su capacidad diurética en general es muy discreta y para conseguir

una respuesta diurética suficiente suele ser necesario asociar un diurético
de asa desde el inicio. La hipertensión portal también es una situación
desfavorable para la actuación de los diuréticos de asa: al igual que en la
insuficiencia cardiaca en pacientes con cirrosis su respuesta máxima es
muy limitada (natriuresis máxima 25-30 mEq de Na, comparado con 200-
250 mEq en condiciones fisiológicas), y al igual que en situación de
insuficiencia cardiaca aumentar la frecuencia de administración de los
diuréticos de asa es la única alternativa posible. En caso de resistencia,
por supuesto se podría añadir otros diuréticos. (5)

2.10. Usos en otras indicaciones

Los diuréticos osmóticos y de asa aumentan la excreción urinaria de
Ca2+, mientras que las tiacidas y los diuréticos distales la disminuyen. La
hipercalcemia activa el receptor sensible a calcio (RSCa) en la glándula
paratiroides, que inhibe la reabsorción de agua y NaCl en el asa
ascendente de Henle y altera la concentración renal. La depleción en el
volumen extracelular consecuente limita la excreción de Ca2+ al reducir el
filtrado glomerular y aumenta la reabsorción de agua y Ca2+ a nivel
proximal. Por lo tanto, la terapia inicial de la hipercalcemia debe incluir
siempre la expansión del volumen con salino, y bisfosfonatos,
dependiendo de la causa. Los diuréticos de asa pueden prevenir o tratar
la sobrecarga de volumen, pero existe poca evidencia que apoye su uso
indiscriminado en el tratamiento de la hipercalcemi. (14)

Las tiacidas disminuyen el riesgo de formación de litiasis en paciente

con hipercalciuria o hiperoxaluria, al reducir la excreción de Ca2 + y

36
 oxalato. La disminución de la calciuria se puede reforzar con amiloride y
una dieta baja en sal. (14)

2.11. Diabetes Insípida

Las tiacidas pueden reducir hasta un 50% del volumen diurético en
pacientes con diabetes insípida central o nefrogénica. Este efecto
paradójico está en relación con la disminución del filtrado glomerular, el
aumento de la reabsorción de agua en la nefrona proximal y distal y un
aumento en la osmolaridad medular que conlleva a la reabsorción de
agua a nivel distal. Un pequeño ensayo clínico cruzado y controlado con
placebo, demostró que el amiloride previene la poliuria inducida por litio.
Este efecto se atribuye al bloqueo mediado por amiloride de la entrada de
litio por ENaC en la célula principal, donde puede infrarregular los canales
de acuaporina 2, via glucógeno sintasa quinasa 3. (14)

2.12. Efectos secundarios de los diuréticos

2.12.1. Alteraciones hidroelectrolíticas
La lista de efectos secundarios de los diuréticos es extensa.
La mayoría de ellos están relacionados con su efecto diurético,
aunque hay otros específicos de los fármacos, como las
reacciones idiosincráticas. Las alteraciones hidroelectrolíticas
son los efectos secundarios más comunes y éstas están
relación con la duración del efecto más que con la intensidad
del mismo. Así por ejemplo los diuréticos tiacídicos, tales como
la clortalidona, aunque menos potente que los diuréticos de asa
producen una hipopotasemia e hipomagnesemia más intensa,
por su mayor vida media. Las alteraciones hidroelectrolíticas
más frecuentes asociadas al uso de diuréticos son:
hiponatremia, hipo/hiperkaliemia, hiperuricemia,
hiper/hipocalcemia. (14)

2.12.2. Hiponatremia
Es un efecto secundario poco frecuente pero con
importantes complicaciones potenciales asociadas, sobre todo
en pacientes con ERC, en los que este efecto secundario
aparece con más frecuencia. Su aparición es más frecuente
37
 con el uso de diuréticos tiacídicos que con diuréticos de asa y
suele aparecer en las primeras semanas tras el uso del
diurético, aunque a veces aparece varios años después. (14)

La restricción de agua y la eliminación del diurético suele ser

suficiente para corregirlo. Si el uso del diurético es necesario, el
uso de otra familia de diurético puede evitar su reaparición.
(14)

2.12.3. Hipo/Hiperkaliemia
La hipopotasemia es inducida por los diuréticos de asa y
tiacídicos, clásicamente llamados diuréticos perdedores de
potasio y la hiperpotasemia por los diuréticos distales,
clásicamente llamados, diuréticos ahorradores de potasio
(espironolactona, eplerenona, amiloride y triamterene). (14)

El mecanismo fundamental que induce la hipopotasemia tras

el uso de diuréticos, es el incremento del flujo distal, que está
aún más aumentado en situación de alta ingesta de sodio. Por
ello, el tratamiento efectivo de la hipopotasemia inducida por
diuréticos, además de retirar/disminuir la dosis de diurético,
añadir suplementos de potasio o incluso la utilización de
diuréticos ahorradores de potasio, deben incluir la restricción
de Na. (14)

En el caso de los diuréticos ahorradores de potasio, el

mecanismo que produce hiperpotasemia es inherente a su
mecanismo de acción, el Amiloride y triamterene bloqueando
los canales epiteliales de Na, y por tanto evitando la
eliminación de hidrogeniones/potasio, la espironolactona y
eplerenona compitiendo con el receptor mineralcorticoide. Esta
complicación es más probable en situación de ERC, sobre todo
en pacientes ancianos o diabéticos, en pacientes que
concomitantemente reciben fármacos de la familia de los IECA,
ARA2 o AINES, o en aquellas situaciones predisponentes a

38
 hiperpotasemia, como la acidosis, administración de
trimetoprim-sulfametoxazol o heparina. (14)

2.12.4. Hiperuricemia
De forma general cualquier diurético puede producir
hiperuricemia por aumento de su reabsorción tubular proximal
inducida por la reducción del volumen circulante eficaz. Este
efecto puede incrementarse en el caso de los diuréticos
tiacídicos o de asa, puesto que compiten por los mismos
transportadores de aniones orgánicos. (14)

2.12.5. Hiper /Hipocalcemia

Previamente ya se ha comentado que los diuréticos
tiacídicos disminuyen la excreción de calcio en la orina y que
los diuréticos de asa lo aumentan. Por estos mecanismos, la
furosemida puede favorecer en pacientes con ERC, sobre todo
si es avanzada, el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario
y por el contrario el tratamiento con tiacidas puede producir
hipercalcemia en paciente con hiperparatiroidismo primario
asintomático hasta ese momento. (14)

2.13. Reacciones idiosincráticas

Lesiones cutáneas por sensibilidad han sido descritas para todos los
diuréticos, aunque con mayor frecuencia para los diuréticos tiacídicos.
Posiblemente este efecto está relacionado con la sensibilidad cruzada
que todos ellos tienen con las sulfamidas. Otros efectos secundarios
severos son, la pancreatitis necrótica o la nefritis tubulointersticial aguda.
(14)

Se han descrito casos de ototoxicidad con los diuréticos de asa, sobre

todo cuando estos son administrados rápidamente, alcanzando
concentraciones pico muy elevadas. En un metanálisis del uso de
furosemida en pacientes con AKI, la odds ratio para el desarrollo de
sordera fue mayor de 3 cuando la dosis de furosemida excedía 1-3 g/día.

39
En la mayoría de los casos la ototoxicidad es reversible, aunque se han
descrito casos que no lo han sido. (14)

En resumen, los diuréticos son unos fármacos de amplísimo uso en la

práctica clínica diaria. A pesar de ello, sus características
farmacodinámicas y farmacocinéticas distan mucho de ser las ideales
sobre todo cuando se usan en condiciones de sobrecarga de volumen
extracelular. En espera de que aparezcan nuevas moléculas, solo el
conocimiento de sus limitaciones y de las estrategias necesarias para
superarlas nos ayudaran a conseguir la respuesta diurética que el
paciente necesita. (14)

40
 CAPÍTULO III
DIURÉTICOS BLOQUEADORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
3.1. Antecedentes:

En 1937 H. Southworth descubrió que los pacientes bajo tratamiento

con sulfanilamida desarrollaban acidosis metabólica, mientras que
excretaban orina alcalina. Al año siguiente se mostró que esos efectos
eran debidos a la inhibición de la anhidrasa carbónica, enzima que se
encuentra revistiendo el borde luminal de las células epiteliales del túbulo
contorneado proximal en el riñón. (14)

Se notó que los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva a los

que se administraba sulfanilamida excretaban bicarbonato de sodio y se
incrementaba el volumen de la orina. (14)

Posteriores estudios revelaron que los diversos sulfonamídicos

aromáticos con un grupo sulfamilo libre (-SO2-NH2) eran inhibidores de la
anhidrasa carbónica. (14)

Figura 4. Reacción de inhibición de la anhidrasa carbónica por la

sulfanilamida.

En 1954 Richard Roblin, basados en los trabajos de Thomas H. Maren,

sintetizaron la acetazolamida mientras buscaban un diurético que pudiera
administrarse oralmente. Posteriormente llegaron reportes de que la
acetazolamida disminuía la presión intraocular causada por el glaucoma.
Bernard Becker y colaboradores descubrieron que la anhidrasa carbónica
también se puede hallar en el epitelio ciliar ocular. Lo que permitió que la

41
 acetazolamida sea utilizada en glaucoma de ángulo estrecho y abierto.
(14)

3.2. Acciones farmacológicas:

Aparte de sus indicaciones como diuréticos, los inhibidores de la

anhidrasa carbónica también son útiles en los siguientes padecimientos:

- Glaucoma
Los fármacos de esta categoría reducen en el ojo la formación del
humor acuoso disminuyendo la presión intraocular. Esta se ha
convertido en su principal indicación.

- Epilepsia:
Durante un tiempo se notó que en ciertos pacientes
con epilepsia inhibía las convulsiones y comenzó a usarse en
combinación con otros medicamentos especializados.

- Mal de montaña:
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica acortan el periodo de
aclimatación a las grandes alturas. Al inhibir la conversión de CO2 a
bicarbonato se incrementa la tensión del dióxido de carbono en los
tejidos y se reduce en los pulmones. La acidosis metabólica también
puede elevar la oxigenación durante la hipoxia.

- Perspectivas
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica han dejado de usarse como
diuréticos y han pasado al área de oftalmología y se administran en
forma oral, parenteral y tópica, como la dorzolamida.

3.3. Fármacos que inhiben la anhidrasa carbónica

3.3.1. Mecanismo de acción
Las células endoteliales de los túbulos proximales están ricamente
dotadas de la metaloenzima con zinc anhidrasa carbónica, que se
encuentra en las membranas luminal y basolateral (anhidrasa

42
carbónica tipo IV, una enzima unida a la membrana por un enlace
de glucosilfosfatidilinositol), así como en el citoplasma (anhidrasa
carbónica tipo II). (17)
La anhidrasa carbónica tiene un cometido fundamental en la
resorción de NaHCO3 y la secreción de ácido. Cuando el ion
bicarbonato se libera en el glomérulo renal y pasa a túbulo
proximal, se combina con el ion sodio para dar bicarbonato sódico.
Entonces, el catión sodio se reabsorbe a la sangre en un proceso
de transporte activo, que lleva aparejada la correspondiente
reabsorción de agua a fin de mantener la presión osmótica, y el
protón que se ha intercambiado con él, reacciona con el anión
bicarbonato para dar más ácido carbónico que, por la catálisis de la
anhidrasa carbónica situada en la membrana del túbulo, se
convierte en dióxido de carbono, que difunde pasivamente y se
hidrata de nuevo en la membrana para iniciar el proceso. (17)
El resultado es la reabsorción de bicarbonato sódico y del agua
desde el túbulo proximal. La inhibición de esta enzima supone la
retención en el túbulo renal del bicarbonato, lo que produce una
mayor diuresis. Este efecto puede, sin embargo, compensarse
cuando el filtrado renal pasa del túbulo proximal al asa de Henle, ya
que en este trayecto existen procesos muy eficaces de reabsorción
de iones sodio (y también cloruro) que no dependen del anión
bicarbonato. (17)

43
 CONCLUSIONES

1. Los diuréticos, a veces llamados "pastillas de agua", ayudan a eliminar

la sal (sodio) y el agua del cuerpo. La mayoría de estos medicamentos
ayudan a que los riñones liberen más sodio en la orina. El sodio ayuda a
eliminar agua de la sangre, lo que disminuye la cantidad de líquido que
fluye a través de las venas y arterias. Esto reduce la presión arterial.
2. Los diuréticos suelen ser seguros, los efectos secundarios incluyen
aumento de la micción y pérdida de sodio. Los diuréticos también
pueden afectar los niveles de potasio en la sangre. Si tomas un diurético
tiazídico, tu nivel de potasio puede bajar demasiado (hipopotasemia), lo
cual puede causar problemas potencialmente mortales con los latidos de
tu corazón. Si estás tomando un diurético ahorrador de potasio, puedes
tener demasiado potasio en la sangre.
3. Los diuréticos tiazídicos son eficaces para tratar la hipertensión porque
reducen la cantidad de sodio y líquido en el organismo. Los tiazídicos
son la única clase de diuréticos que dilatan (ensanchan) los vasos
sanguíneos, lo cual también ayuda a reducir la presión arterial.
4. Los diuréticos ahorradores de potasio se utilizan para reducir la cantidad
de líquido en el organismo. A diferencia de los otros diuréticos, éstos
medicamentos no ocasionan una pérdida de potasio del organismo.
5. Los diuréticos de asa actúan sobre los riñones aumentando el flujo de
orina. Esto ayuda a reducir la cantidad de líquido en el organismo lo cual
disminuye la presión arterial.

44
 RECOMENDACIONES

1. Los diuréticos tiazídicos se recomiendan como uno de los primeros

tratamientos farmacológicos para la presión arterial alta. Si los diuréticos
no son suficientes para reducir la presión arterial, el médico podría
agregar otros medicamentos para la presión arterial al plan de
tratamiento.
2. Los diuréticos, a veces llamados "pastillas de agua", ayudan a eliminar
la sal (sodio) y el agua del cuerpo. La mayoría de estos medicamentos
ayudan a que los riñones liberen más sodio en la orina. El sodio ayuda a
eliminar agua de la sangre, lo que disminuye la cantidad de líquido que
fluye a través de las venas y arterias. Esto reduce la presión arterial.
3. La eficacia de los diuréticos va disminuyendo con las dosis sucesivas, a
este fenómeno se le ha llamado tolerancia. Se han descrito dos formas
de tolerancia a los diuréticos, la tolerancia a corto plazo que se refiere a
la respuesta compensatoria funcional renal en las horas siguientes a la
administración de la primera dosis del diurético mediado por el sistema
simpático y el sistema renina-angiotensina, y la tolerancia a largo plazo,
que se refiere a una respuesta compensatoria morfológica, mediada por
la hipertrofia de los segmentos distales de la nefrona.
4. Se recomienda en la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal
crónica (IRC) el contenido de agua y Na total del organismo estable está
moderadamente aumentado, aunque la expansión de volumen de líquido
extracelular puede no ser aparente. Cuando estos pacientes ingieren un
exceso de agua y Na el control del volumen se convierte en un problema
importante y puede contribuir o agravar una insuficiencia cardíaca
congestiva, HTA, ascitis o edemas.

45
 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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x

47
ANEXOS

48
 Anexo 1. Diuréticos del ASA

Anexo 2. Diuréticos Osmóticos

49
Anexo 3. Tiazidicos

Anexo 4. Diuréticos

50