anexoDJ Aurora

Programa Nacional para la Prevención y
Erradicación de la Violencia contra las Mujeres

e Integrantes del Grupo Familiar - AURORA
1
ANEXO 4
SOLICITUD DEL POSTULANTE
Señor (a)
Presidente de la Comisión Evaluadora
Presente.-
De mi consideración:
Yo,………………………………………………….………………identificado/a con DNI Nº ………………………..

y con domicilio en …………………………………. …………………………………………………...; solicito mi
participación como postulante en el proceso de selección para la contratación administrativa de Servicios
del Proceso CAS N°…..…-20.…-MIMP-AURORA, para lo cual declaro que cumplo íntegramente con los
requisitos y perfil mínimo establecido en la publicación correspondiente al servicio convocado, adjuntando
lo siguiente:
1. Declaraciones Juradas (Anexos 5 al 10).
Lima,………….. de……………...... de 20…..
Firma del Postulante Huella dactilar
Indicar marcando con un aspa (x), lo siguiente:
Persona con Discapacidad (SI) (NO)

Adjunto Certificado de Discapacidad (SI) (NO)
Persona licenciada de las Fuerzas Armadas (SI) (NO)
Adjunto documento oficial emitido por la autoridad competente
Que acredita la condición de Licenciado de las Fuerzas Armadas. (SI) (NO)
2
ANEXO 5
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES
Yo, ..................................................................................................................................identificado/a con DNI

Nº ……………………….. y con domicilio en................................................................................................ ;
mediante la presente solicito se me considere participar en el proceso CAS N° ……….., cuya
denominación es …………………………………………………………………………….……..; convocado por
el Programa Nacional - AURORA, a fin de participar en el proceso de selección descrito.
Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
✓ Estar en ejercicio y en pleno goce de mis Derechos Civiles.

✓ Cumplir con todos los requisitos mínimos exigidos para el puesto al cual estoy postulando.
✓ No tener condena por delito doloso. (Sentencia Firme).
✓ No estar inhabilitado e impedido Administrativa o Judicialmente para el ejercicio de la profesión
para contratar con el Estado o para desempañar función pública.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 49 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado con Decreto
Supremo N° 006-2017-JUS.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Lima, ………de……………...... de 20…..
Firma del Postulante

3
ANEXO 6
DECLARACION JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES

(Ley N° 29607)
Yo,…………………………………………….…………………..………………………… identificado/a con DNI

Nº ……………………….. y con domicilio
en……………………………..……………………………………………...
Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una
vacante según lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial “El
Peruano”.
Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada

solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Lima, ………de……………...... de 20…..

4
ANEXO 7
DECLARACION JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES Y/O ANTECEDENTES

JUDICIALES
Yo, ..................................................................................................................................identificado/a con DNI

Nº ……………………….. y con domicilio en……………………………………………………………………...
Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes Policiales y o registrar antecedentes

judiciales, a nivel nacional. Asimismo, tomo conocimiento que en caso de resultar falsa la información que
proporciono, autorizó al Programa Nacional - AURORA, a efectuar la comprobación de la veracidad de la
presente declaración jurada; según lo establecido en el Artículo 411 del Código Penal y Delito contra la Fe
Pública - Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 33° del Texto Único Ordenado de la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Lima, ………de……………...... de 20…..

5
ANEXO 8
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO

Ley Nº 26771 D.S. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM
Yo,…………………………………………………………………………..………………………….…………………,
identificado/a con DNI Nº ………………………………… y con domicilio en
…………………………………………………………………………………….
DECLARO BAJO JURAMENTO:
No tener en el Programa Nacional para la Prevención y Erradicación de la Violencia contra las Mujeres e
Integrantes del Grupo Familiar - AURORA, parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad, por razones de matrimonio, unión de hecho o convivencia, que se encuentren laborando en la
entidad y que gocen de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o que tengan injerencia
directa o indirecta en el ingreso a laborar en el MIMP - AURORA.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771, modificada por Ley
N° 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias.
Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO,
conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional - AURORA, laboran las personas cuyos apellidos y
nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo
matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a continuación:
Grado o relación de Área/Unidad Apellidos Nombres

parentesco o vínculo Orgánica
conyugal
Lima, ………de……………...... de 20…..

6
ANEXO 9
DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALES
Yo,………………………………………….……………………..………………………… identificado/a con DNI

Nº ……………………….. y con domicilio en............................................................................................... ;
mediante la presente, en mi condición de postulante CAS para el Programa Nacional - AURORA,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
✓ No ser pensionista del Estado, (en caso de resultar ganador, presentaré la Resolución de
suspensión de pensión).
✓ No estar inscrito en el Registro de Deudores Morosos.
✓ No estar Registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD.
✓ No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles -
REDERECI.
✓ Gozar de salud óptima para desempeñar el cargo o puesto al que postulo.
Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las

responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que algunos de los datos
consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior que el Programa Nacional -
AURORA considere pertinente.
Lima, ………de……………...... de 20…..

7
ANEXO 10
DECLARACION JURADA DE NO HABER SIDO DENUNCIADO O SENTENCIADO, POR VIOLENCIA

FAMILIAR Y/O SEXUAL
Yo, .................................................................................................................................identificado/a con DNI

Nº ………………………..…….. y con domicilio en……………. .................................................................. ;
mediante la presente.
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
✓ Que, no he sido denunciado por violencia familiar y sexual.

✓ Que, no he sido sentenciado por Violencia Familiar y Sexual.
Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las

responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que algunos de los datos
consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior que el Programa Nacional -
AURORA considere pertinente.
Lima, ………de……………...... de 20…..

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Programa Nacional para la Prevención y

Erradicación de la Violencia contra las Mujeres

SOLICITUD DEL POSTULANTE

Yo,………………………………………………….………………identificado/a con DNI Nº ………………………..

1. Declaraciones Juradas (Anexos 5 al 10).

Lima,………….. de……………...... de 20…..

Firma del Postulante Huella dactilar

Indicar marcando con un aspa (x), lo siguiente:

Persona con Discapacidad (SI) (NO)

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, ..................................................................................................................................identificado/a con DNI

Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

✓ Estar en ejercicio y en pleno goce de mis Derechos Civiles.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Lima, ………de……………...... de 20…..

Firma del Postulante

DECLARACION JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES

Yo,…………………………………………….…………………..………………………… identificado/a con DNI

Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Lima, ………de……………...... de 20…..

Firma del Postulante

DECLARACION JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES Y/O ANTECEDENTES

Yo, ..................................................................................................................................identificado/a con DNI

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes Policiales y o registrar antecedentes

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Lima, ………de……………...... de 20…..

Firma del Postulante

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO

DECLARO BAJO JURAMENTO:

EN CASO DE TENER PARIENTES:

Grado o relación de Área/Unidad Apellidos Nombres

Lima, ………de……………...... de 20…..

Firma del Postulante

DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALES

Yo,………………………………………….……………………..………………………… identificado/a con DNI

Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las

Lima, ………de……………...... de 20…..

Firma del Postulante

DECLARACION JURADA DE NO HABER SIDO DENUNCIADO O SENTENCIADO, POR VIOLENCIA

Yo, .................................................................................................................................identificado/a con DNI

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

✓ Que, no he sido denunciado por violencia familiar y sexual.

Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las

Lima, ………de……………...... de 20…..

Firma del Postulante

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