EMPAM

El indicador que mejor entrega una visión del estado de salud del adulto mayor es la
funcionalidad.

Objetivos:

- Evaluar la salud integral y la funcionalidad de la PM

- Identificar y controlar los factores de riesgo de perdida de funcionalidad
- Elaborar un plan de atención y seguimiento.

Mediciones antropométricas

- Presión arterial: 140/90

- Pulso
- Talla
- Perdida de peso: si pierde en 6 meses mas del 5% se debe derivar a medico, porque puede
ser por problemas de deglución, transtornos orales, mala dentadura, diarrea crónica o
vomitos crónicos, problemas sociales.
- IMC PM:
o Enflaquecido: menor a 23
o Normal: 23,1 a 27,9
o Sobrepeso: 28 a 31,9
o Obesidad: mayor a 32
- Circunferencia de cintura: factor de riesgo cardiovascular, tejido adiposo intra-abdominal
o Hombres: mayor o igual a 102
o Mujeres: mayor o igual a 88
- Actividad física: mayor a 3 veces a la semana por mas de 30 min

Diagnostico funcional de la persona mayor

El EFAM es un instrumento predictor de perdida de funcionalidad de la persona mayor. La

aplicación de EFAM permite detectar de forma integral los factores de riesgo de la persona. No
debe aplicarse a quien a simple vista estan discapacitados, a ese grupo se le aplica Barthel. El
EFAM permite clasificar el grado de funcionalidad: autovalente sin riesgo, autovalente con riesgo y
en riesgo de dependencia.

o Antes de tomar EFAM se debe tomar P/A

Si la persona suma

- 42 o menos: RIESGO DE DEPENDENCIA, derivar a medico y tratar factores de perdida de

funcionalidad
- 43 o mas: AUTOVALENTE, tomar parte B, para discriminar con o sin riesgo.

Parte B:

- 46 o mas: Sin riesgo  acciones de promocion y prevencion

- 45 o menos: Con riesgo  medico y/o derivar a programa
Indice de Barthel

En personas mayores que presenten perdida de funcionalidad, que usen ayuda técnica u ortesis,
pacientes con dependencia severa, personas mayores que necesitan a otra persona,
discapacitados. Permite evaluar el estado funcional global de forma ordenada. Evalua actividades
básicas de la vida diaria, proporcionando un índice de autonomía-dependencia en un breve tiempo
de administración.

- Grado de dependencia
o Total menor a 20
o Severo 20-35
o Moderado 40-55
o Leve mayor igual a 60
o Independiente 100

Riesgo de caídas

- Estación unipodal: normal mayor o igual a 5 segundos

- Timed Up and Go: normal igual o menor a 10, 11 a 20 leve, y mayor a 20 seg grave

Si tiene ambas pruebas alteradas, debe ser enviado a medico y talleres de prevención de caída, si
además presenta deterioro de la visión, benzo y/o otros sedantes e ingesta mayor a 4 farmacos
constituye una urgencia.

Exámenes

Glicemia, colesterol total y VDRL deben tomarse una vez al año

Los diagnósticos facilitan la realización del plan de atención de acuerdo a cada persona.

En caso de Mm menor a 13 puntos se debe realizar cuestionario de Pfeffer lo que complementa el

estado cognitivo con informacion obtenida de un familiar o cuidador del paciente.
 Control de Salud Cardiovascular

Factores de riesgo cardivoascular: características, exposiciones o enfermidades que aumentan la

probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular. Se clasifican en modificables y no
modificables

- Modificables:
o HTA, DM, DLP, TQ, ERC, OB ABD, TG>150, SDTO
- No modificables
o Edad mayor a 45 en hombres, mayor a 55 en mujeres, antecedentes ECV, ANT ECV
en familiar primer grado en hombres menor a 55 y mujeres menor a 65.

Riesgo cardiovascular: es la probabilidad que tiene un individuo de presentar un ECV en un plazo

definido, en general 10 años.

Compensación: es el logro de una meta terapéutica

Enfermedades cardiovasculares: son entidades clínicas que resultan del proceso ateroesclerótico,
son el factor de riesgo mas importante:

- Enfermedad coronaria: Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable, antecedentes

de angioplastia
- Enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular o ataque cerebral isquêmico
transitório
- Enfermedad arterial periférica
- Enfermedad aórtica ateroesclerotica
- Enfermedad renovascular
- Enfermedad carotídea

El modelo de salud es un proceso integral y continuo que centra su atención en las personas y sus
familias, que priorice actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y se
preocupe de las necesidades de salud de las personas y comunidades.

El objetivo de la guía es entregar recomendaciones que orienten a los equipos de salud, con el fin
de estandarizar las acciones del PSCV en la red de salud y reducir la morbimortalidad.

El objetivo del PSCV es “reducir la incidencia de los eventos cardiovasculares mediante el control y
compensación de los factores de riesgo cardiovasculares en APS, así como tambien mejorar el
control de las personas que han tenido un evento cardiovascular con el fin de prevenir la
morbilidad y mortalidad prematura, junto con mejorar la calidad de vida de estas personas”.

- Reducir el RECV de las personas bajo control

- Fomentar estilo de vida saludables
- Lograr control de los factores de riesgo: HTA, DM, DLP
- Prevención secundaria de personas con antecedentes de ECV
- Pesquisar precozmente ER
 - Abordar a la familia como unidad de apoyo
- Generar espacios de diálogos comunitarios

El ingreso al PSCV se puede dar por:

- EMPA/EMPAM
- Fx de riesgo pesquisados en programa vida sana
- Consulta servicio urgencia
- Salud de la mujer
- Consulta de morbilidad
- Dirección de transito

Criterios de ingreso
Después del ingreso al PSCV existen dos fases, la fase de compensación que tiene por objetivo el
logro de las metas establecidas, y la fase de seguimiento del paciente compensado.

Fase de compensación:

Recomendar adoptar estilos de vida saludables a todas las personas que se atiende en el PSCV

- Alimentación saludable
- Abandono de tabaquismo
- Actividad física regular
- OH moderado

Metas

Las metas de tratamiento de los factores de riesgo P/A HbA1c, col-LDL, depende del riesgo
cardiovascular, a mayor riesgo mayor es la exigencia.

En la persona mayor hay que considerar su funcionalidad HbA1c

- Saludable, independiente, pocas comorbilidades, con integridad 7-7,5%

- Frágil menor a 8%
- Estado de salud complejo menor a 8,5%

HTA

En la fase inicial desde que se indica el tratamiento farmacológico hasta que se logra la meta de
compensación de la HTA, se debe controlar cada 2 semanas, máximo 4. Alcanzar meta en máximo
3 meses, evaluar la toleración a tratamiento.

DM

El objetivo es obtener glicemias de ayuna entre 70-130 mg/dl y glicemias postprandiales menores
a 180 mg/dl. A los 3 meses de iniciado el tratamiento farmacológico evaluar con HbA1c.

DLP

El tiempo de efecto máximo de las estatinas y los fibratos, realizar perfil lipídico a 6-8 semanas
desde inicio tratamiento

Fase de seguimiento

Una vez lograda las metas de compensación para cada patología o factor de riesgo, controles
dependiendo del RCV

- RCV ALTO 3 MESES

- RCV MODERADO 6 MESES
- RCV BAJO 6-12 MESES
 Estimación del riesgo cardiovascular

1 ECV ateroesclerótica documentada: IAM, angina estable/inestable, antecedente de angioplastía y/o bypass aorto-coronario, ACV o
AIT, enfermedad aórtica ateroesclerótica, EAP. 2 HTA refractaria: no se logra la meta de PA con el uso de ≥3 fármacos antihipertensivos
en dosis máxima recomendada, de diferentes familias y acciones complementarias, uno de los cuales es un diurético, o el paciente logra
la meta con ≥ 4 o más fármacos antihipertensivos. 3 Síndrome metabólico definido por la presencia de ≥3 criterios: CC ≥90 cm en
hombres y ≥80 cm en mujeres, PA ≥130/85mmHg o en tratamiento con antihipertensivos, TG ≥150mg/dL o en tratamiento con
hipolipemiantes, HDL< 50mg/dL en mujeres, glicemia de ayuna ≥100mg/dL o en tratamiento

HTA

Es el principal factor de riesgo para enfermedad cerebrovascular y enfermedad coronaria. Tiene

uma relacion muy estrecha, continua y graduada con el desarrollo de ECV, IAM, IR, EAP y todas las
causas de muerte cardiovasculares.

Corresponde a la elevacion persistente de la presion arterial sobre limites normales, que por
convencion se há definido em PAS mayor a 140 y en PAD mayor a 90.

En la HTA primaria no hay una causa reconocible, en la secundaria si.

Diagnostico de HTA, a traves de um perfil PA, que consiste en realizar al menos dos mediciones
adicionales de presion arterial em cada brazo, separados al menos 30 segundos, em dias distintos
y en um lapso no mayor a 15 dias. Si los valores difieren por mas de 5 mmHg, se debe tomar
lecturas adicionales hasta esstabilizar los valores.

Para realizar la medicion de PA, las personas deben estar em reposo al menos 5 minutos, evacuar
vejiga em caso necesario y al menos 30 minutos si han realizado ejercicio fisico, fumado, café u
OH.

Una sola medicion de PA mayor o igual a 180/110 es dg de HTA.

El MAPA es para sospecha de HTA para confirmar diagnostico

- Sospecha de HTA del delantal blanco

- Hipertension episodica
- Disfuncion autosomica
- Resistencia a tto
- Sintomes hipotension arterial en tto

Una vez confirmado el diagnostico de HTA, corresponde realizar una evaluacion clinica integral,
con el objetivo de pesquisar otros FRCV, daño organo blanco y/o cormobilidad.

- PA, Pulso, Peso, IMC, CC, S.S hematocrito, creatinina, orina, glicemia, perfil lipidico,
potasio y ECG.

Descartar causa secundaria

- Comienzo menor a 30 años o mayor a 55 años

- PA mayor o igual a 160
- HTA resistente
- Durante el tto
o HTA refractaria a tres drogas
o Elevacion persistente de PA
o Hiperaldosteronismo

Tratamiento
El objetivo principal del tto en las personas HTA es reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad
cardiovascular, a traves del control de todos los FRCV modificables.

La meta es obtener valores de PA menores a 140/90 mmHg.

Cambios en el estilo de vida

- Dieta y ejercicio
- Reduccion ingesta de sal
- Consumo OH
- Consumo café
- TQ

El tto farmacologico es en personas con PA 160/100 y/o RCV Alto. En RCV bajo es posible esperar
cambios en estilos de vida por 3 meses.

En los menores de 55 años es mejor un IECA o ARA II, se espera por tres meses sino se agrega un
dirutico o calcioantagonista

IECA: inhiben la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II, con el consecuente efecto
vasodilatador (hipotensor). Adicionalmente, causan la acumulacion de bradicina, que ademas de
potenciar el efecto hipotensor, se le ha atribuido el orgien de la tos y el edema angioneurotico.
Otros efectos colaterales son cefalea, rash, nauseas, hiperkalemias.

ARA II: bloquean los receptores AT1 de la ang II, de esta manera interfieren en el sistema renina-
ang-aldosterona, con el consecuente efecto vasodilatador. Escasos efectos colaterales astenia,
fatiga, mareo, hipotension.

IECA y ARA II tienen efecto protector renal. Su combinacion esta restringida a indicacion de
nefrologo.

Calcioantagonistas o bloq de calcio: potente antihipertensivos y acentuan a nivel de los canales de

calcio en usculo liso vascular y musculo cardiaco. Accion corta nifedipino.

Diuretico: tiazidicos primera linea en mayores de 55.

Betabloqueador: favorecen un aumento de peso, ejercen efectos adversos sobre el metabolismo

lipidico e incrementan la incidencia de diabetes.

Antialdosteronicos: espirinolactona, antagonista de los receptores de aldosterona e inhibe la

reabsorcion de sodio a nivel de tubulo distal, con una accion diuretica ahorradora de potasio.

Inhibidores de la renina: Aliskiren: potente reductor de la presion arterial cuyo MA es inhibir

directamente la renina.

El tratamiento farmacologico de la HTA en PM, reducen su morbimortalidad cardiovascular. En

pacientes PM los farmacos antihipertensivos pueden incrementar la hipotension postural, por lo
que es necesario realizar las mediciones de PA sentado y en bipedestacion.

Crisis hipertensiva
Es la situacion clinica derivada de un alza de la presion arterial que obliga a un manejo eficiente,
rapido y vigilado de la PA.

Urgencia hipertensiva: elevacion brusca y sintomatica de la PA debe ser controlada en forma

rapida, pero no inmediata. En general no hay riesgo vital

- HTA con PAD mayor a 130mmHg no complicada

- Insuficiencia cardiaca
- Angina estable
- Crisis isquemica transitoria
- Hipertension severa
- Infarto cerebral

Tratamiento ambulatorio

Emergencia hipertensiva: la PA es de tal magnitud o las circunstancias en las que se presenta

atentan contra la integridad de la persona

- Insuficiencia ventricular izquierda

- Insuficiencia coronaria
- Aneurisma
- Eclampsia

Manejo intrahospitalario parenteral.

Tto con enalapril, labetalol, captopril.

DmNID

La hiperglicemia cronica define a la diabetes tipo 2, condicion que trae como consecuencia daño a
nivel microangiopatico (retinopatia, nefropatia y neuropatia) y macrovascular (enfermedad
isquemica del corazon, ataque cerebral y enfermedad vascular periferica).
Aumenta la probabilidad de tener DM com la edad, sobrepeso/obesidad e inactividad fisica.
Dentro de la poblacion de riesgo:

- Persona mayor de 45 años

- Menores de 45 con sobrepeso, con uno o mas factores de riesgo
o Parientes primer grado DM
o Sedentarismo
o Hipertensos
o Colesterol HDL menor a 35
o Estado de insulinoresistente
- Si el resultado de pesquisa es menor a 100 mg/dl realizar cada 3 años.

Diagnostico

- Sintomas clasicos de diabetes polidipsia, poliuria, polifagia, acompañado de uma glicemia

em cualquier momento del dia mayor a 200 mg/dl
- Glicemia em ayuna sobre 126 mg/dl x2
- Glicemia post carga de clucosa 75gr mayor a 200 mg/dl

PRE DM

- Glicemia alterada em ayuna, mayor a 100 y menor a 126 x2

- Glicemia em ayuna mayor a 100 y menor a 150 postcarga

CV

La morbimortalidad es mayor em personas com DM. Por ende la persona DM tiene um riesgo
cardiovascular alto. El objetivo del tto es reducir su riesgo cardiovascular, la prevencion de las
complicaciones cronicas microangiopaticas y de la enfermedad vascular.

TABLA

Deteccion de complicaciones

Retinopatia DM: la DM es la causa mas frecuente de perdida de vision por uma causa evitable em
personas de edad productiva. Dentro de los Fx de riesgo que se asocian al desarrollo y progresion
de la retinopatia

- Duracion de la DM
- Mal control glicemico
- Presion arterial elevada
- Microalbuminuria y proteinuria
- DLP
- Embarazo
- Anemia

Nefropatia DM: em todo paciente com DM2 se debe hacer uma busqueda intencionada de
nefropatia a traves de presencia de proteinuria como marcador de daño renal y la determinacion
de la funcion renal. El examen de orina completa permite detectar la presencia de proteinuria. Si
es positivo se debe realizar RAC proteina/creatinina em uma muestra aislada de orina matinal. Si el
examen de orina completa es negativo para proteinuria determinar la presencia de
microalbuminuria. Evaluar funcion renal com VFG. La creatinina plasmatica aislada no es um buen
indicador de funcion renal.

Pie diabetico: ulceracion, infeccion y/o gangrena del pie, asociados a neuropatia diabetica y
diferentes grados de enfermedad arterial periferica. Las lesiones pueden corresponder a
hiperqueratosis, deformidades osteoarticulares y otras.

Prevencion del pie diabetico:

- Inspeccion y examen periodico de los pies: la ausencia de sintomas no significa que los
pies esten sanos, el paciente puede tener uma neuropatia, uma enfermedad vascular
periferica o incluso ulcera sin sintomas.
- Identificacion del pie em riesgo de ulceracion
- Educacion de los pacientes, familia y equipo de salud
- Calzado apropiado: de horma ancha, no puntiagudo ni com tacos altos, idealmente com
goma y que disminuya el peso de la pisada.
- Tratamiento de patologias no ulcerativas: pacientes com callosidades, alteraciones de las
uñas o pies, deben ser tratados.

Pacientes DM de alto riesgo de ulceracion o amputacion

- Antecedentes de amputacion
- Antecedentes de ulceracion o ulcera actual
- Deformidades de pie: dedos em martillo, prominencias oseas
- Indicios visuales de neuropatia: piel seca, callosidades, engrosamiento de las uñas y/u
onicomicosis
- Signos de neuropatia periferica: callosidades plantares, perdida de sensibilidad medida
com monofilamento
- Sintomas de enfermedad arterial periferica: claudicacion intermitente, dolor de reposo,
ausencia de pulsos pedio o tibial posterior.

Tambien hay que considerar duracion de la DM mayor a 10 años, mal control metabolico,
hemoglobinas glicosiladas, sexo masculino, retinopatia DM, neuropatia DM, educacion deficiente
sobre patologia, tq y depresion.

Em pacientes Dm e HTA, la meta y el inicio de tratamiento es si la PA es 130/80. Si tienen menos

de 140/90 se debe tratar com câmbios em el estilo de vida, reducción de peso y consumo de sal
por un plazo de 3 meses.

El tto primario contempla a IECA y ARA II porque además del bloqueo de sistema RAA, tambien
protegen sobre el desarrollo y progresión del daño renal, retrasan la progresión de
microalbuminuria a maroalbuminuria. Si estos fallan se agrega un diuretico tiazídico en baja
cantidad.

En pacientes con DM y DLP, el patron lipidico mas frecuente es hipertrigliceridemia, colesterol HDL
bajo, colesterol LDL normal elevado. Además la hiperglicemia crónica provoca la glicación del
colesterol LDL, lo que aumenta su aterogenicidad. La meta en estos pacientes sin ECV es COL LDL
menor a 100 mg/dl y en pacientes con ECV es COL LDL menor a 70. Además los trgliceridos deben
estar menor a 150 mg/dl y COL HDL mayor a 40 en hombres y mayor a 50 en mujeres. El tto de
primera línea son las estatinas.

Las personas con Dm tienen alterada su funcion plaquetaria que las predispone a una mayor
activación plaquetaria y trombosis. El AAS es el agente plaquetario mas utilizado en la prevención
de eventos cardiovasculares.

Tratamiento DM

- Cambios en el estilo de vida

- Alimentación saludable
- Terapia nutricional  índice glicemia mientras mas procesado mayor índice glicémico.
- Alcohol
- Sodio
- Reducción de peso, reducción CC
- Actividad física se asocia a una reducción del riesgo de morbimortalidad
- TQ

Tratamiento farmacologico

La DM2 se caracteriza por insulino-resistencia y una declinación progresiva de la funcion de la

celula beta, lo esperable es que los niveles de glucosa en sangre se deterioren a través del tiempo.
Lo ideal es iniciar el tratamiento del diabetico con cambios del estilo de vida y si después de un
periodo de 3 meses no se logran las metas de conoctrol iniciar fármacos según IMC.

La metformina es la única droga que reduce la enfermedad cardiovascular a mediano y largo plazo.
Ante una hiperglicemia muy elevada, HbA1c mayor a 9% y un paciente sintomatico y con baja de
peso importante, habitualmente se requiere insulinoterapia.

La recomendación de utilizar metformina como agente inicial en la mayoría de los pacientes, se

basa en su efectividad en bajar la glicemia, bajos efectos secundarios, su demostrado beneficio en
pacientes con sobrepeso y la reducción del riesgo cardiovascular.

Etapa 1: inicio de tratamiento, cambio en el estilo de vida mas metformina, la que tiene un efecto
reductor de la hemoglobina entre 1 a 2 puntos porcentuales. Las sulfonilureas constituyen en la
actualidad los fármacos de primera elección en remplazo de la metformina.

Etapa 2: si después de tres meses de tratamiento inicial estando con dosis máximas de metformina
no se logra una hemoglobina bajo 7%, asociar una sulfonilurea o insulina.

- HbA1c mayor a 9%: preferir la asociación a insulina

- HbA1c entre 7-9%: asociar sulfonilurea

Etapa 3: plazo de 3-6 meses referir a especialista para intensificar el tto con insulina.

Insulinas

Monitoreo HbA1c
La hemoglobina entrega informacion sobre el nivel de glicemia de los últimos 120 dias, que
corresponde a la vida media de un glóbulo rojo. La HbA1c es actualmente el método mas exacto
para medir el control glicémico y refleja el promedio de la glicemia de los últimos 2-3 meses.

El objetivo del autocontrol es entregarle al paciente la responsabilidad del manejo de su

enfermedad. Es efectiva para tratamiento con insulina.

Fármacos

- Drogas insulino-secretoras: sulfonilureas (GLIBENCLAMIDA), meglitinidas, análogos GLP 1

- Drogas insulino sensibilizadoras: biguanidas (METFORMINA) y tiazolidinedionas
- Inhibidores de la absorción intestinal de monosacáridos.